RADIOLOGIE CLINIQUE

MODULE NEUROLOGIE: ANATOMIE, SEMIOLOGIE

RADIOLOGIQUES ET PATHOLOGIE.

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 COURS

RADIOANATOMIE DU CRANE ET DE SON CONTENU.

Le crâne est son contenu sont explorés en radiologie par :

- La Radiographie standard
- L’échotomographie (enfant 1 an) US
- La Tomodensitométrie (TDM)
- L’Imagerie par résonance magnétique (IRM)
- L’Angiographie conventionnelle ou Numérisée

1 RADIOGRAPHIE STANDARD DU CRANE

La radiographie standard du crâne est réalisée par plusieurs incidences dont les unes sont dites
fondamentales (face, profil semi axiale, massif facial et axiale) ou analytiques. Elles sont
symétriques et bilatérales. Les autres incidences sont dites spécialisées car destinées à l’exploration de
certaines structures anatomiques (particulièrement en Ophtalmologie : canal optique ; en ORL :
l’oreille moyenne et interne).
Nous étudierons les incidences fondamentales. Elles permettent l’analyse de la boîte
crânienne et du massif faciale.

1.1 - TECHNIQUE
- INCIDENCES FONDAMENTALES
Elles sont réalisées selon deux plans de références.
- Le plan sagittal médian (OS) ou plan de symétrie du corps. Il passe par la faux du cerveau et
il est vertical.
- Le plan orbito- méatal (OM) Horizontal passant par le canthus externe de l’œil et le milieu du
conduit auditif interne (CAE) se projetant sur le tragus. C’est la ligne de REID.
Toute incidence radiographique du crâne est définie par trois paramètres :
- L’angle OM du rayon directeur (RD) contenu dans le plan OM,
- L’angle OS du RD contenu dans le plan OS,
- Le point de centrage cutané ou intracrânien du RD.
Ainsi donc toute incidence crânienne comporte une cotation angulaire (OM et OS).
et un point de centrage P, ce qui permet une analyse basée sur des critères objectifs précis.
Les incidences fondamentales du crâne sont : la face, le profil, la semi axiale, l’axiale et le massif
facial.
1.2- RADIO ANATOMIE :
La tête comprend le crâne et le massif facial.
Le crâne est une boîte ovoïde qui présente à décrire une voûte et une base. Sur les différentes
incidences fondamentales, le crâne subit une déformation géométrique due à la projection de l’image
sur le plan du film radiographique.
- La voûte est convexe marquée par l’assemblage des os plats (un frontal, 2 pariétaux,
2temporaux, 1 occipital) qui s’articulent entre eux par les sutures voir.

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Chez l’enfant jeune avant 18 mois, il existe des ouvertures entre les os :ce sont les fontanelles.
On décrit d’avant en arrière et respectivement : la fontanelle bregmatique ou grande fontanelle,
lambdatique ou petite fontanelles. Les vaisseaux laissent leurs empreintes sur la face endocrânienne de
la voûte formant les gouttières vasculaires lignes parallèles à contours flous.
- La base est formée de trois étages : l’étage antérieur formé par les toits des orbites et le jugum
sphénoïdal ; l’étage moyen formé par la selle turcique et les ailes du sphénoïde ; et l’étage
postérieur formé par le foramen magnum et l’écaille de l’occipital.
La base est formée d’un ensemble d’os denses plus ou moins complexes et creusés de cavités
pneumatiques appelées des sinus et des cellules.
- Le massif facial se superpose souvent aux structures de la base du crâne et est peu analysable.

Les structures anatomiques endocrâniennes ne sont pas visibles sur les radiographies standards sauf
quand elles sont calcifiées (faux du cerveau et épiphyse).
De nombreuses variantes anatomiques existent d’un individu à l’autre.

1.2.1Incidence de Face du Crâne

- La voûte est ovoïde et régulière.

On décrit de haut en bas et latéralement la voûte pariétale et temporale.
Les voûtes frontale et occipitale se superposent. A noter la minceur de la voûte temporale ++
Les sutures sont larges chez l’enfant, soudées chez l’adulte avec des bords condensés.
Les granulations de PACCHIONI sont les lacunes en demi-lune qui se projettent sur les voûtes
pariétales sur la ligne médiane. Elles sont le lieu de résorption du liquide céphalo rachidien (LCR).
- La base est formée par des lignes denses plus ou moins régulières et transversales.
- Etage antérieur : toits des orbites latéralement et jugum sphénoïdal sur la ligne médiane,
surmontée de l’apophyse Crista Galli en fer de lance.
- Etage moyen : les lignes de STENVERS limitent les fosses temporales et se projettent dans les
orbites.
Les bords supérieurs des rochers se raccordent en dehors avec les voûtes temporales. Dans les orbites
se projettent la grande et la petite ailes du sphénoïde qui vont délimiter la fente sphénoïdale ou fissure
orbitaire supérieure en forme de raquette où passent le III , VI et VI nerfs crâniens. Le trou grand rond
ou foramen rotundum laisse passer le V2 (nerf maxillaire supérieur).

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 - Etage postérieur : il se confond avec les rochers et le massif facial. On note la clarté des sinus
maxillaires et des fosses nasales.

- Le massif facial est marqué par les os maxillaires.

1.2.2 Incidence de Profil

- La voûte est régulière, convexe en haut. On distingue bien les 2 tables de la voûte frontale,
pariétale et occipitale. On note l’hypertransparence de la voûte temporale avec des sillons vasculaires
de l’artère méningée moyenne (AMM) et des sutures coronales et lambdatiques.
- La base
Les 3 étages sont bien dégagés :
- Etage antérieur : lame criblée de l’ethmoïde et le jugum sphénoïdal.
- Etage moyen : selle turcique creusée dans le corps du sphénoïde. Elle est
limitée d’arrière en avant par :
Les apophyses clinoïdes postérieures
Le plancher (ligne fine et courbe) formant le toit du sinus sphénoïdal.
- Etage postérieur.
Formé par la lame basilaire en avant de l’occipital ou clivus, le foramen magnum, l’écaille de
l'occipital en arrière avec la protubérance occipitale interne.
On note la projection des cellules mastoïdes et le CAE.
- Le massif facial se projette sur la base du crâne.
1.2.3 Incidence semi-axiale

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-Voûte formée par :

La calcification de l’épiphyse au centre du cliché ;

Les gouttières vasculaires des sinus latéraux qui se réunissent sur la ligne médiane pour former le
Torcular ou pressoir d’HEROPHILE ;
L’écaille de l’occipital.
- Base : l’étage postérieur est représenté en entier.
Les bords supérieurs des rochers correspondent aux apophyses mastoïdes
Les conduits auditifs internes sont superposés (CAI)
Les vestibules sont formés par les canaux sémi-circulaires.
- Massif facial : est représenté par les os maxillaires et les sinus superposés

1.2.4 Incidence Axiale

Voûte : Elle est en superposition avec la base et le massif facial: l’arcade zygomatique, la mandibule
en fer à cheval sont en avant.

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 - Base : formée par
- Etage antérieur : latéralement par le croisement des parois postéro-externes des orbites et des sinus
maxillaires.
Sur la ligne médiane, les cellules ethmoïdales et le sinus sphénoïdal sont visibles d’avant en arrière.
- Etage Moyen :
Latéralement : grandes ailes du sphénoïde et bord antérieur des rochers : répond aux fosses temporales
: apophyse ptérygoïde.
- Etage postérieur :
Masqué la superposition du rachis cervical sur le plan médian, foramen magnum.
Latéralement les rochers sont obliques en AR et en DH
NB : A l’étage moyen : le trou ovale laisse passer le V3 et le trou petit rond l’artère méningée
moyenne.

1.2.5 Incidence Massif facial (BLONDEAU)

-Voûte : aspect fuyant avec visualisation des sinus frontaux.

Base : projetée dans les limites inférieures du cliché avec visualisation des Trous déchirés
Postérieurs (TDP) en forme de raquette pour le passage des IX, X, XI paires de nerfs crâniens dans
sa partie nerveuse et la Veine Jugulaire Interne (VJI) dans la partie vasculaire.
- Massif facial : est bien dégagé de la base. On décrit : Les
sinus maxillaires
Les fosses nasales notamment le cornet inférieur
Les orbites
L’arcade zygomatique ou os malaire formant le cintre maxillo zygomatique
1.3- INDICATIONS
La radiographie standard voit ses indications de plus réduites, en plus cet examen est peu sensible car
seules les lésions osseuses sont décelables. La TDM, l’IRM et et les US trans- fontanellaire permettent
une meilleure étude du contenant / contenu +++.
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Les indications sont :
- Neurologiques (céphalées, syndrome hypertension intra-crânienne, coma)
- Traumatologique
- ORL (STENVERS Ŕ CHAUSSEE III et IV)
- OPHTALMOLOGIE (CANAL OPTIQUE ŔPLANCHER-ORBITES)

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 2 - ECHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE (ETF).

2.1 - GENERALITES :
Le contenu de la boîte crânienne peut être exploré par les US chez l’enfant avant la fermeture
des fontanelles (1 an) ou chez l’adulte à travers un trou de trépan (échographie préopératoire). On
explore ainsi le système ventriculaire et le parenchyme.
2.2 - TECHNIQUE :
Echographe temps réel mode B sonde sectorielle de 3,5 à 10,5 MHZ. Possibilité de couplage avec un
signal DOPPLER pulsé ou en couleur pour mieux étudier le flux vasculaires du polygone de Willis.
Les coupes sont réalisées à travers la fontanelle bregmatique. 7 coupes classiques sont réalisées :
- 4 coupes coronales passant respectivement en avant, au milieu, en arrière du III è
ventricule (V3 ++),
- 3 coupes sagittales et para sagittales droite et gauche.
2.3 - ECHOANATOMIE :
VUE AXIALE DU SYSTEME VENTRICULAIRE

A - ventricule latéral (VL)

1- : corne frontale
2 : carrefour ventriculaire
3 : corne temporale
4 : corne occipitale`
5 : trou de MONRO
7 : trou de MAGENDIE
B- 3è ventricule V3
6 acqueduc de Sylvius
C - 4è ventricule V4
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 Coupe 1 :
Coupe frontale passant par le toit des orbites et les cornes antérieures des VL de haut en bas.

- cornes antérieures transsonores à bord inféro externe concave marqué par

l’empreinte des noyaux caudés.
- scissure inter hémisphérique (ligne médiane) contenant la faux du cerveau. Donne des
ramifications en bas et forme le gyrus cyngulaire ou circonvolution péri calleuse On y
distingue le battement de l’artère péri calleuse.
- les thalamus sont triangulaires hypoéchogènes, situés au-dessous des cornes frontales
- le toit des orbites (hyper échogène) marque la base du crâne.

Coupe antérieure passant par

les orbites

Coupes 2 -3 :
Coupe frontale passant par le V3
- ventricules latéraux (cornes frontales) triangulaire à bord inférieur externe concave.
- le V3 fin sur ligne médiane dans le prolongement de la scissure inter hémisphérique
- thalamus arrondis hypoéchogènes
- scissure de Sylvius dans la vallée sylvienne très latéralement: battement de l’artère
cérébrale moyenne dans la fosse temporale.

Coupe passant par les cornes

frontales des VL

Coupe 4 :
Coupe frontale passant par le carrefour ventriculaire.
- les plexus choroïdes sont hyper échogène (2 structures obliques en arrière et en dehors)
- tente du cervelet (hyper échogène en V renversé)

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 Coupe moyenne passant par
les VL ; V3 et FCP

Coupe 5 :
Coupe sagittale médiane. On distingue de haut en bas
- lobes pariétaux (face interne)
- scissure cyngulaire avec l’artère péri calleuse
- le corps calleux de forme convexe en haut, surplombant l’un ou l’autre ventricule latéral.
- le V3, transsonore est polygonal ou arrondi, sa lumière est occupée par la
commissure grise antérieure hyper échogène).
- L’acqueduc de Sylvius est fin et peu visible sauf si dilatation
- en arrière du V4, on note l’aspect hyper échogène du cervelet
- le V4 est en avant du cervelet
- la citerne ambiante occupe la partie toute postéro inférieure en avant de l’occipital
hyper échogène.

Coupe postérieure passant par Coupe sagittale médiane

les plexus choroïdes (FCP)

Coupes 6 et 7 :
Coupes para sagittales Droite et Gauche passant par les ventricules latéraux.
- les ventricules latéraux sont déroulés d’avant en arrière (trans-sonore) en 1/2 lune.
- les plexus choroïdes dans la partie postérieure des VL se présentent en queue de comète.
- les thalamus sont hypo échogène de forme ovalaire.

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Coupe antérieure passant Coupe para sagittale droite Coupe para
par la SB frontale (VL) sagittale gauche

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Résumé des plans de coupes

Voie d’abord :
•Fontanelle antérieure ++
•Fontanelle postérieure ou Coupes à réaliser :
lambdoïdes • Frontales (4)
•Abord transosseux • Sagittales (3)
temporal

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Place du doppler

Indiqué dans :
� L’encéphalopathie anoxo-ischémique du nouveau-né à terme
� L’instabilité cardiorespiratoire du nouveau-né prématuré
� La suspicion de thrombose veineuse cérébrale.
Réalisé surtout au niveau de l’Artère cérébrale antérieure ++ (coupe sagittale médiane)
� On mesure :
� Les vitesses circulatoires
� L’Index de résistance

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3 - TOMODENSITOMETRIE (TDM) CRANE ET SON CONTENU.

3.1 - GENERALITES :
La TDM reste aujourd’hui l’exploration morphologique fondamentale du crâne
et de son contenu. Elle permet une meilleure analyse du contenant et du contenu quel
que soit l’état du patient. Ses indications sont multiples reléguant au deuxième plan toutes
les autres explorations radiologiques (Radiographie standard, artériographie).
En traumatologie crânio-encéphalique, en neurochirurgie, elle reste l’examen de
base.

3.2TEHNIQUES :
Tomographie axiale (transverse) du crâne et de son contenu assistée par ordinateur
avec mesure des densités. L’acquisition peu être séquentielle ou hélicoïdale permettant la
réalisation de séries de:
- coupes axiales avec inclinaison du statif de + 20° par rapport au plan OM chez
sujet en dedans.
- Coupes coronales (frontale) complémentaire + +, la tête en hyper extension (sujet
en procubitus ou en dedans).
Réalisation de 14 coupes de la base du crâne jusqu’au
vertex.
Les coupes sont jointives 5/5 dans la fosse postérieure, puis 10/10 au dessus de la tente du
cervelet. On réalise une série sans injection puis une deuxième série avec injection
de PCIHS (TELEBRIX 35) en perfusion ou en bolus.
On peut faire une reconstruction en 3D au besoin. Les images sont étudiées en
fenêtre étroite (parenchymateuse) et en fenêtre large (osseuse).

3.3 - RADIOANATOMIE :
Les coupes axiales ou coronales (frontales) ont la même configuration que les
coupes anatomiques classiques.
Il existe des variations anatomiques individuelles.
- Coupe 1 : axiale passant par la région opto chiasmatique avec injection IV
- étage antérieur :
* ligne médiane
- sinus frontaux
- faux du cerveau
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 - art. cérébrales antérieure (faux cerveau)
latéralement
- orbites (asymétriques)
- lobes frontaux

- étage moyen :
ligne médiane
- citerne supra sellaire et optochiasmatique
- artères du polygone de Willis
. cérébrale moyenne
-tronc basilaire
- pédoncules
cérébraux et
tubercules
quadrijumeaux
- canal de l’aqueduc de Sylvius
latéralement
- lobes temporaux
- cornes temporales des VL

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- étage postérieur :
- cervelet (hémisphères Droit et Gauche)
- vermis cérébelleux en V (ligne médiane)
- protubérance occipitale interne.

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 - Coupe 2 : axiale passant par les couches optiques ou thalamus avec injection IV
- étage antérieur :
* ligne médiane
- faux du cerveau
- corps calleux (genou)
- artères cérébrales antérieures
Latéralement
- lobes frontaux

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 - étage moyen :
Ligne médiane
- cornes frontales VL (concave en dehors)
- V3 dans le plan sagittal (aspect effilé)
- épiphyse (calcification ++)
Latéralement
- noyau caudé (tête) collé aux cornes frontales des VL
- thalamus
- noyau lenticulaire
- capsule interne
- vallée sylvienne
- capsule externe
- lobe temporal

- étage postérieur :
* ligne médiane
- vermis cérébelleux supérieur en V
- sinus droit
- pressoir d’Hérophile
* latéralement
-corne occipitale du VL
- plexus choroïde
- lobe occipital

- Coupe 3 frontale passant par le plancher du V4

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 -étage supra tentoriel
NC: noyau caudé (corps)
qNC: noyau caudé (queue)
6: aqueduc de Sylvius
12: fissure principale on vallée sylvienne

-étage sous tentoriel

1: pédoncules cérébelleux moyens
8: angle ponto-cérébelleux
11: pédoncules cérébelleux inférieurs
13 amygdales cérébelleuses
- Coupe 4 sagittale (IRM) passant par la ligne médiane
- fosse postérieure
Mob: moelle oblongue ou bulbe rachidien
VI: nerf moteur oculaire externe
Po: pont de Varole ou protubérance annulaire
2: V4 (quatrième ventricule)
6: aqueduc de Sylvius
**: grande citerne
3: amygdales cérébelleuses
- étage supra tentoriel
CC: corps calleux
FIV: foramen inter ventriculaire ou trou de Monro
Pin: épiphyse ou glande pinéale

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` X: chiasma optique
Hyp: hypophyse
V3 troisième ventricule

3.4 - INDICATIONS :
- Neurologie (pathologie tumorale Ŕ pathologie vasculaire ŔAVC-)
- Traumatologie (neurochirurgie)
- Infection VIH

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 COURS

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE DU CRANE ET SON CONTENU.

1 - PARAMETRES CRANIENS
Ils permettent de mesurer la morphologie du crâne sur la radiographie standard du
crâne
Ce sont:
a) l’index crânien sur les incidences de Face et de Profil
L + la + H
- CRONQVIST
X 10 = 51< N< 56
M
L: longueur ; la: largeur ; H: hauteur; M: inter mandibule
Microcrânie < 51 et Macrocrânie > 56

la
- RETZIUS X 100 = 75< N < 94
L

Brachycéphalie > 94 et Dolichocéphale < 75

- Rapport crânio-facial sur le cliché de profil
Adulte Face / crâne = 1 ou 1/2
Enfant Face / crâne = 1/3
Nouveau né Face / crâne = 1/5

2 - TRAUMATISME :
Les traumatismes crânio encéphaliques (TCE) sont en augmentation à cause
- du trafic routier 90% = AVP (moto ++)
- des accidents professionnels et domestiques par chute de hauteur (métiers du bâtiment)
Dans ces traumatismes on peut noter des lésions du contenant (spectaculaire mais peu grave) ce sont
les fractures du crâne et des lésions du contenu (lésions encéphaliques), qui sont très graves car elles
conditionnement le pronostic vital. Il n’y a pas de parallélisme entre les lésions osseuses et les lésions
encéphaliques.
Ces traumatismes surviennent souvent dans un contexte de polytraumatisé. Le rachis cervical
est souvent impliqué de même que le massif facial.

2.1 Ŕ LES FRACTURES :

Elles représentent 5% des lésions. A noter que 25% de lésions encéphaliques
(neurologiques) sont sans lésions osseuses crâniennes. On
décrit :
2.1.1- les fractures de la voûte : Elles sont très fréquentes
Aspect Radiographiques :
- Rx standard: liseré clair rectiligne ou en ligne brisée à bord net. On distingue les :
. Fractures linéaires : elles sont rectilignes
. Fractures stellaires : elles sont complexes à traits entre croisés en étoile
. Fracas de la voûte : c’et une fracture multiple parfois avec ouverture du foyer,

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 . Fractures embarrures : elles sont particulières car ce sont des fractures enfoncement
d’un fragment osseux dans la boîte crânienne suite à un traumatisme appuyé par objet contondant
pointu (masse, gourdin, arrête d’une table)
Elles sont mieux étudiées sur une incidence tangentielle + + + (Il faut tourner le patient en scopie).
On note alors :
. un décroché d’un fragment osseux de la voûte par rapport au reste de la voûte.
Sur les autres incidences on note une condensation à contours flous de la voûte. Le
diagnostic différentiel des fractures se fait quand elles sont linéaires avec :
- les sutures (en dents de scie + +)
- les gouttières vasculaires : (lacune linéaire larges à bords flous, elles bifurquent).

2.1.2 - Les fractures de la base :

La radiographie standard visualise difficilement ce type de fracture. Elles sont suspectées
cliniquement par l’écoulement de liquide anormal par les orifices naturels.
. rhinorrhée, rhinorragie, épistaxis (Etage antérieur.)
. otorrhée ou otorragie : (rochers + +)
TDM :
Elle permet leur visualisation avec précision par un trait hypo dense. On peut noter un
épanchement liquidien des sinus de la face et de la base du crâne constituant l’hémosinus. Risque :
infection car ouverture à l’extérieur.
2.1.3 - Les fractures du massif facial :
Peuvent être linéaires ou complexes. Elles peuvent s’accompagner de :
. Épanchement sanguin (hémosinus) dans les sinus frontaux, maxillaire ou
sphénoïdal.
. Rupture du cintre maxillozygomatique.

Fig : Fractures de Lefort III Fractures de Lefort I

2.2 - LES LESIONS NEURO ENCEPHALIQUES :

Elles conditionnent le pronostic vital. L’état clinique du patient (conscience) est évalué
sur l’échelle de GLASGOW.
Réponse oculaire (regard) 1 à 4 points
Réponse verbale (parole) 1 à 5 points
Réponse motrice (mouvement) 1 à 6 points. Total : Nl = 15 points ;
Pronostic mauvais = 7 - 10
Les lésions neuroencéphaliques sont explorées par la TDM ou l’IRM en urgence dans la
majorité des cas.
TDM:
* HED: hématome extra dural.

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C’est une collection de sang entre la dure-mère et la table interne. Rechercher une notion de perte de
connaissance initiale (PCI) et d’Intervalle libre. Les troubles neurologiques sont multiformes.
Rechercher un impact temporal, occipital à l’examen clinique (un choc temporal expose l’Artère
méningée moyenne alors qu’un choc au vertex expose le sinus dure-mérien supérieur). En TDM, il
s’agit de :
. Lésion hyper spontanément hyperdense périphérique, de siège temporal, occipital ou
frontal d’aspect en lentille biconvexe.
. Processus occupant de l’espace ou effet de masse par le refoulement des structures
de la ligne médiane (faux du cerveau, ventricules).

. Œdème périphérique (zone hypodense péri lésionnelle).

CAT: Il faut procéder à l’évacuation urgente de l’hématome par un trou de trépan.
* HSDA:
C’est une collection de sang veineux entre dure-mère et arachnoïde de constitution progressive. Il y’a
une notion de et PCI - Intervalle libre + / - long Ŕ avec survenue de troubles neurologiques. La TDM
montre :
. Lésion spontanément hyperdense ou hétérodense, périphérique, s’étendant du pôle frontal au
pôle occipital, d’aspect en lentille concave.
. Processus occupant ou effet de masse par refoulement des structures de la ligne médiane.
. Œdème péri lésionnel
L’hématome sous dural peut être bilatéral. Il peut surtout être chronique avec un intervalle libre long
(Les troubles neurologiques survenant 2 à 3 mois après le traumatisme). Dans ce cas la TDM montre
. Lésion spontanément hypodense, voire liquidienne, avec parfois des calcifications.

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 HSD aigu : hyper densitéou
mixte hyper/hypo en croissant HSD chronique : hypo densité
étendue de la convexité. en croissant

3 - TUMEURS :
Les tumeurs peuvent être bénignes ou malignes. Si malignes, on décrit les tumeurs
primitives et les tumeurs métastatiques. Elles siègent sur le crâne ou dans l’encéphale.

3.1 - TUMEURS DU CRANE :

Ce sont des tumeurs osseuses ou des parties molles du crâne ou du massif facial.
3.1.1 - Tumeurs bénignes :
* Ostéome de la voûte :
- Radiographie standard
Condensation homogène arrondie sur un os de la voûte, aux dépens de la table externe.

Blondeau (a), radiographie du crâne profil (b) :ostéome ethmoïdal gauche

étendu en endo-orbitaire et en intra-buccal

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** Angiome de la voûte :
Radiographie standard
Lésion mixte de condensation et de lyse d’aspect en rayons de roue sur la voûte, à cheval
sur les 2 tables
3.1.2 - Tumeurs malignes :
Les métastases et les localisations d’hématosarcomes sont de loin les plus fréquentes.
Radiographie standard :
> Chez l’ enfant :
- tumeur de Burkitt
Localisation maxillaire dans 90%. Lésion ostéolytique avec envahissement des parties molles,
destruction du maxillaire, des sinus, rupture alvéolodentaire donnant un aspect de dents flottantes.
> Chez l’adulte :
- maladie de KAHLER
Lésions ostéolytiques en carte de géographie, à l’emporte pièce, arrondies, multiples intéressant la
voûte (les deux tables).
- métastase de la voûte :
Lésion ostéolytique ou ostéo condensation localisée, intéressant la voûte ou la base. Amputation ou
effacement en coup de gomme d’une structure osseuse normale. La notion de cancer primitif peut
exister ou non.

Fig : Lésions ostéolytiques en carte de géographie, à Ostéosarcome

l’emporte- pièce, arrondies, multiples

3.2 - TUMEURS ENCEPHALIQUES :

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Elles se développent dans l’encéphale ou en périphérie sur les méninges. Leur étude est
réalisée par la TDM et l’IRM.
>Chez l’enfant :
* craniopharyngiome :
Tumeur de l’hypophyse ou de l’hypothalamus: elle peut être solide ou liquidienne, parfois
mixte.
Radio standard :
On recherche un syndrome d’hypertension intra crânienne (HIC) +++ :
. Agrandissement de la selle turcique avec déminéralisation du plancher et du dos,
. Disjonction des sutures
La tumeur apparaît comme
. Des calcifications en motte ou poudreuses ou en cercle au dessus de la Selle turcique
(ST).
TDM :
La tumeur est notée sous forme de :
. Masse tissulaire hypo, hyper ou hétéro dense sur sellaire, plancher V3
. Extension au chiasma optique
. Modification de la ST.

>Chez l’dulte :
* Méningiome : tumeur des méninges
Radio standard :
. condensation segmentaire de la table interne
. calcification en plaque ou arrondie

Épaississement du diploé avec aspect en « poils de brosse » caractéristique d’une

thalassémie évoluée

TDM :
. lésion hypod
. effet de masse ense, prise de contraste homogène ou hétérogène

** Métastases cérébrales :
TDM :
. masse nodulaire hypodense spontanément
. oedème péri lésionnel
. prise de contraste en anneau++
Le diagnostic différentiel se fait avec les abcès (toxoplasmose ++ chez VIH +)

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Lésions des NGC rehaussées, en
cocarde avec œdème important et Lésion nodulaire dans l’hémisphère cérébelleux
effet de masse gauche

4 - INFECTION HIV :
Le virus HIV est neurotrope il entraîne:
- des infections opportunistes
* Toxoplasmose ++ :
TDM :
. lésions multiples ou unique, spontanément hypodense et prenant le contraste en
anneau.
. effet de masse
- des atteintes encéphaliques non infectieuses souvent tumorales malignes:
notamment le lymphome, le sarcome de Kaposi.

Lésions hypodenses ave prise de

contraste en anneau
5 - LES AVC :
Ce sont les accidents vasculaires cérébraux. Ils peuvent êtres ischémiques ou hémorragiques. La TDM
constitue un moyen d’exploration performant. Examen sans injection IV de PCI.
- TDM :
5.1 AVC ischémique :
. Lésion spontanément hypodense, arrondie ou non; après PCIV prise de contraste de la
substance grise de façon gyriforme

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 . Hypo densité péri lésionnelle (œdème)
. Effet de masse
. Évolution vers la cavitation (porencéphalie)

5.2 AVC hémorragique (Pas de PCIV)

. lésion spontanément hyper dense arrondie ou ovalaire ou en plage
. effet de masse +++
. évolution vers calcification ou lyse du caillot avec constitution de cavité liquidienne.

- Artériographie des 4 axes : recherche de malformation vasculaire :

. anévrysme : dilatation segmentaire ou sacciforme ou piriforme MAV(malformation)

6 - SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE ELEMENTAIRE :

6.1 - hydrocéphalie : dilatation du système ventriculaire (VL, V3 et V4)
. aspect convexe du bord inféro externe
. laminage du parenchyme cérébral (épaisseur du manteau cérébral)

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6.2 - hémorragie : structure hyper échogène intra ventriculaire (hémorragie intra
ventriculaire) ou parenchymateuse (hémorragie intra-parenchymateuse) ou sous ventriculaire
(hémorragie sous épendymaire) dans la maladie anoxo-ichémique du prématuré.

6.3 - Malformations :
Holoprosencéphalie :ventricule unique avec fusion des thalamus sur la ligne médiane Syndrome de
DANDY WALKER: malformation (structure liquidienne) de la fosse
postérieure.

6.4 - INDICATIONS :
Neuro pédiatrie + + :
- augmentation du périmètre crânien (PC)
- Syndrome d’HIC,
- Maladie hémorragique du Nouveau-né,
- Méningite purulente, convulsion, souffrance fœtale.
Neuro Adulte à travers un trou de trépan en per-opératoire :
- guidage chirurgical,
- ponction sous écho (HSD ou HIC),
- repérage des tumeurs encéphaliques.

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 COURS

LE RACHIS ET SON CONTENU

GENERALITES :
Le rachis est l’empilement des vertèbres et des disques intervertébraux.
Il présente 4 courbures physiologiques dues à la station verticale de l’homme. Ce sont :
- segment cervical (concave en arrière : lordose cervicale)
- segment dorsal (concave en avant : cyphose dorsale)
- segment lombaire (concave en arrière : lordose lombaire)
- segment sacré (soudé concave en avant = Bassin) excavation pelvienne. Chaque
vertèbre comprend
. un arc antérieur formé par le corps vertébral (os spongieux)
. un arc postérieur formé par les massifs apophysaires: transverses, articulaires et
épineuse). Il protège la moelle épinière logée dans le canal vertébral (os compact).
Les différentes parties de la vertèbre présentent des variations morphologiques en fonction du
segment rachidien. Il existe des vertèbres transitionnelles qui marquent la limite des différents
segments (C7, D12, L5).
Les disques intervertébraux sont cartilagineux donc radio transparents. Ils augmentent d’épaisseur du
segment cervical vers le segment lombaire. Le disque le plus épais de l’organisme est le disque
L4-L5.
L’étude du rachis et de son contenu peut être faite en radiographie standard, en tomodensitométrie, en
IRM, en échographie (Nouveau-né ++) et en saccoradioculomyélographie opaque (SRMO).

1 - RADIOGRAPHIE STANDARD DU RACHIS

1.1 - TECHNIQUE :

Le rachis peut être étudié dans son ensemble par des grands clichés 30/90 ou 30/120 en
incidence de face et de profil (debout, couché, ou en manœuvre dynamique).
Indication dans les déviations frontales et transversales du rachis pour l’étude des différentes
angulations (cypho scoliose + + +/).
Dans la pratique quotidienne l’étude standard du rachis se fait séparément, segment par
segment. Les incidences seront faites de face, de profil et en oblique droit et gauche ou 3/4
Cette étude segmentaire peut se faire debout, assis ou couché mais il est recommandé de radiographier
le rachis en station verticale + + + car c’est la position physiologique de l’homme.
Cette étude radiologique peut être complétée par des clichés dynamiques en flexion et extension
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 1.2 - RADIOANATOMIE :
L’étude radio-anatomique sera faite segment par segment.
1.2.1 - RACHIS LOMBO-SACRE :
* Incidence de face :
- le corps vertébral est rectangulaire (aspect en cadre fait d’os spongieux au centre et d’os
compact en périphérie)
- les pédicules : clartés cerclés à contours dense correspondent aux yeux de la vertèbre
- l’arc postérieur (massif apophysaire) dessine 2 ailes de papillon : il est formé par :
. apophyse articulaire sup. et Inf.
. apophyse transverse
. apophyse épineuse en goutte de larme : ligne médiane
. les lames forment une ligne courbe à concavité supérieure.
Elles dessinent avec les apophyses articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente le losange inter-
apophyso-lamaire (hachure sur le schéma). Ce losange est déformé dans les canaux étroits congénitaux
- les disques sont radio transparents, ils sont limités par les plateaux (lignes denses des bords
supérieurs et inférieurs des corps vertébraux).
Sur une vue d’ensemble, les pédicules délimitent entre eux un espace inter pédiculaire qui s’élargit
harmonieusement de haut en bas (L1 à L5).

Cliché de De Sèze Ou Dorso-

pelvi- fémoral

**Incidence de profil :
Déroulement des vertèbres : on distingue bien l’arc antérieur et l’arc postérieur.
L’empilement des vertèbres permet de décrire d’avant en arrière :
- la ligne somatique antérieure (bord antérieur des CV) projection du LVCA
- ligne somatique postérieure (bord postérieur des CV) projection du LVCP
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- la ligne spinolaminaire (limite des apophyses épineuses et des lames) projection du ligament jaune (LJ)
. les pédicules des vertèbres adjacentes délimitent le trou de conjugaison ou foramen
(passage des racines des nerf rachidiens et des vaisseaux spinaux)
. le disque L5-S1 est plus épais en av ant qu’en arrière en raison de la transition entre la lordose
lombaire et la concavité du sacrum. Pour l’enfiler sur l’incidence de face, il faut incliner de rayon
directeur (RD) de la valeur de son angle par rapport à l’horizontale sur le cliché de profil (30 à 45°).
- Repères anatomiques charnière lombo-sacrée
. Angle d’inclinaison du disque L5-S1 = 30° à 40°

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 . Angle lombo-sacré ou sacrovertébral = 125° chez l’homme et 130° chez la
femme
Si > 135° = hyper lordose.

*** Incidence oblique ou 3/4 :

Chaque vertèbre est vue sur un angle de 45° avec dégagement des massifs apophysaires de chaque côté.
Image du petit chien de LACHAPELE.
Oreille = apophyse articulaire supérieure
Œil = pédicule
Gueule = apophyse transverse
Cou = isthme
Patte antérieure = apophyse articulaire inférieure
Patte postérieure = lame et apophyse épineuse.

Fig :Oblique ou 3/4 Page 62 sur 324

1.2.2- RACHIS CERVICAL :
* Face :
Le haut rachis cervical C1 à C3 est masqué par la projection du massif facial. Seuls sont visibles
C4 à C7. On décrit:
- les uncus (prolongement biseauté des parties latérales des plateaux vertébraux)
- masses latérales (superposition des apophyses transverses inclinées d’Avant en
Arrière)
- apophyse épineuse souvent bifide de projection médiane : ligne de symétrie du corps

Pièges :
. Projection des cartilages thyroïdes calcifiés du larynx
. Projection de la clarté aérique du défilé laryngé sur l’empilement des CV.

** incidence profil :
Visualisation de C1 et C2 (Atlas et Axis) et base du crâne (foramen magnum)
- C1 = aplati et comprend un arc antérieur et arc postérieur
- C2 = présente une apophyse odontoïde qui monte en cheminée sur l’arc antérieur au
dessus de C1. Le corps vertébral est épais.
L’empilement des vertèbres permet de décrire des repères anatomiques d’avant en arrière:
- ligne retro pharyngienne (délimite les parties molles pré cervicales marquées par le défilé
aérique laryngé : 0,5 cm d’épaisseur de C0 à C4 et 1 cm d’épaisseur de C5 à C7 (oesophage)
- ligne somatique antérieure : (projection du Ligament Vertébral Commun Aantérieur)
- ligne somatique postérieure ou mur postérieur (projection du Ligament Vertébral
Commun Postérieur)
- ligne spinolaminaire (projection du Ligament Jaune)

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Ces différents repères sont harmonieux et toute perturbation doit attirer l’attention vers une
lésion disco-somatique ou des parties molles.

*** Incidence oblique :

Double obliquité 15° ascendant (RD)
45° à 55° rotation du patient
Dégagement des foramen ou trous de conjugaison dont la limite antérieure est formée par les
pédicules et les uncus vertébraux et la limite postérieure par les apophyses articulaires.
- Dans les uncarthroses, on note un rétrécissement antérieur du foramen, et dans les arthroses
inter apophysaires postérieures, un rétrécissement postérieur du foramen.
- Dans les neurinomes on note un élargissement du foramen avec amincissement ou érosion
des structures osseuses (pédicules).
- Dans les myélopathies cervicarthrosiques on note un rétrécissement en 8 du foramen
de façon étagée.
L’incidence des 3/4 est indiquée dans les névralgies cervico brachiales (NCB + + +).

1.2.3 - CHARNIERE CERVICO-CRANIENNE ou CERVICO-OCCIPITALE :

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 * Face : cliché bouche ouverte + tomographie
Repères anatomiques : de FISCHGOLD METGER
. ligne digastrique : 1 cm pointe odontoïde
. ligne mastoïdiennes : tangente à la pointe de l’odontoïde

** Profil :
Repères : bord postérieur du palais
osseux bord postérieur du
foramen magnum
. ligne de CHAMBERLAIN : PO - Bord par FM
. ligne de MAC GREGOR PO - tangente au bord postérieur du FM
. ligne de WACKENHEIM ou basilaire tangente au clivus = tangente à la
pointe de
l’odontoïde.
- Dans les impressions basilaires (engagement du haut rachis cervical dans la base
du crâne), on note une ascension de la pointe de l’odontoïde entraînant une modification
des repères anatomiques.

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1.2 - INDICATIONS :
Traumatologie Neurologie Rhumatologie Cancérologie
Infection vertébrale (POTT).

2 - TOMODENSITOMETRIE DU RACHIS

2.1 - DEFINITION :
C’est la tomographie axiale du rachis et de son contenu assistée par ordinateur
avec
mesure des densités.
2.2 - TECHNIQUE :
L’examen est centré sur un des segments jamais le rachis en entier (Irradiation + +
+). Le segment est déterminé par la clinique, les Radiographies standard, parfois la
saccoradiculomyélographie (myéloscanner) ou par la scintigraphie.
On réalise un topogramme (cliché numérique ou scout view) du segment de profil puis
on programme les coupes.
Inclinaison du statif de façon parallèle aux plateaux et aux disques intervertébraux.
Les coupes sont jointives ou chevauchées 5/5 et 5/3 ou 3/1 centrées sur les pédicules,
les foramen et les disques intervertébraux.
Les images sont étudiées en fenêtre osseuse et fenêtre parties molles pour la moelle et
ses enveloppes.
2.3 - RADIOANATOMIE :

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 Coupe discale
Coupe pédiculaire Coupe foraminale
- Coupe pédiculolamaire :
. Os = corps vertébral, pédicule, apophyse transverse, lame et apophyse épineuse.
. Moelle = dans le canal rachidien
- Coupes discales
. Disque = 70 UH
. Graisse épidurale
. Bord postérieur concave ou rectiligne du disque
. Moelle et racines
- Coupe foramenale
. Os et moelle racine foramen.
Attention à l’obliquité des racines. une hernie discale (HD) L4-L5 peut comprimer les
racines
L4 et L5 et S1. Il existe des racines conjointes (tronc commun).

2.4 - INDICATIONS :

Rhumatologie (radiculalgie CLE)

Neurologie Traumatologie (bilan des lésions).
Tumeurs intra ou extra canalaires

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 3 - SACCO RADICULO MYELOGRAPHIE OPAQUE (SRMGO)

3.1 - DEFINITION :
Opacification des espaces sous arachnoïdiens lombo-dorso-cervicaux par PCI
hydrosoluble bien toléré par le système nerveux (IOPAMIDOL).
Aujourd’hui grâce à la tolérance des PCI non ioniques (IOPAMIDOL -IOHEXOL), l’opacification du
sac dural et des espaces péri médullaires se fait en un temps après basculement de la table pour
déplacer le PC par la pesanteur.
Saccoradiculographie = sac dural lombaire.
Myélographie = moelle dorso-cervicale
3.2 - TECHNIQUE :
3.2.1 SACCORADICULOGRAPHIE :
La plus courante et accessible partout :
- voie lombaire par PL en L4-L5
. Opacification par 15 ml d’IOPAMIRON 200, ou 10 ml IOPAMIRON 300.
. Clichés de face profil - 3/4 et dynamiques en flexion extension centrés sur le rachis
lombaire.
L’examen se termine par le basculement de la table en TRENDELEMBOURG pour opacifier
les espaces sous arachnoïdiens dorsaux et cervicaux.
3.2.2 MYELOGRAPHIE CERVICO-DORSALE :
Plusieurs voies d’abord :
- voie latérocervicale : plus usitée mais nécessite un amplificateur de luminance biplan et un
arceau La ponction est latérocervicale en C2-C3 sous scopie et opacification par 10 ou
15 ml d’IOPAMIRON 200. On réalise des clichés F / P 3/4 centrés sur le rachis cervical et
dorsal.
- voie lombaire : longue
PL en L4-L5 et opacification par 15 à 20 ml d’IOPAMIRON 200; basculement rapide de la table tête
en bas + + (- 45 à 60°). On réalise des clichés face, profil, 3/4 centrés sur le rachis lombaire dorsal et
cervical.

3.3 - RADIOANATOMIE :
3.3.1 SACCORADICULOGRAPHIE :
Le PC opacifie le sac dural qui s’arrête en L2 sur le cône terminal (renflement de la moelle
lombaire).
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On décrit:
- bord antérieur : ligne somatique postérieure (empreinte des disques)
- bord postérieur : ligne spinolaminaire (apophyses articulaires supérieures et
inférieures et LJ)
- les racines de la queue de cheval sont rectilignes; ce sont des lacunes linéaires entourées
par le PC, de direction oblique en bas et en DH.
- émergences radiculaires entourées par le recessus radiculaire qui sort du foramen de
conjugaison de la vertèbre sous-jacente.

3.3.2 MYELOGRAPHIE :
[Link] CERVICALE :
- les espaces sous arachnoïdiens sont épais (colonne opaque) entourant la moelle qui apparaît
sous forme d’un cylindre radio transparent.
- les racines sont linéaires perforant les colonnes opaques de direction oblique en bas et en DH
émergeant par les foramen de conjugaison.
[Link] DORSALE :
Les colonnes opaques entourent la moelle radio transparente. La moelle s’arrête en L1 ou L2 par un
renflement appelé cône terminal d’où partent les racines de la queue de cheval.

3.4 - INDICATIONS :
- NEUROLOGIE et RHUMATOLOGIE :
Conflit radiculaire, compression médullaire.
Canal lombaire étroit (CLE)
- TRAUMATOLOGIE :
Trouble neurologique

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 COURS

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE ELEMENTAIRE DU RACHIS

:
1 - Traumatismes :
> Radiographie standard
- Fracture :
- siège du trait
* Corps vertébraux (CV)
- trait unique ou multiple (fracture comminutive)

- tassement cunéiforme antérieur

- tassement global (vertebra plana = granulome éosinophile).

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 *Arc postérieur :
Il faut étudier le mur postérieur + + sur l’incidence de profil car risque de compression
médullaire :

> TDM dans les fractures avec signes de compression médullaire

Meilleure analyse contenant contenu avec mensuration du diamètre du canal rachidien

Burst fracture

- luxation :

- perte des repères anatomiques

- parties molles (modification

2 - Arthrose :
Affection fréquente = discarthrose:
- pincement discal segmentaire ou global
- vide discal
- ostéophytose (bec de perroquet)
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 - condensation des plateaux vertébraux

- géodes intra somatiques (pseudo pottique)

3 - Spondylolisthésis :
Siège fréquent sur le segment lombaire L4 et L5
Sur les incidences de 3/4 et profil
- décapitation du petit chien de LACHAPELE
- glissement du corps vertébral adjacent par rapport au CV sous jacent stade I à IV.

4 - Infection :
Mal de POTT ou spondylodiscite tuberculeuse: localisation fréquente = segment dorsal et lombaire
* phase évolutive
- pincement discal global régulier
- déminéralisation des CV

- géodes intra somatiques

- fuseau para vertébral (segment dorsal + + )
- destruction disco somatique et télescopage des corps vertébraux.

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Élargissement de la ligne para-médiastinale
abcès

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*Phase de reconstruction
- condensation et ossification para vertébrale
- blocs vertébraux par arthrodèse
- calcification des parties molles
- angulation fixe (gibbosité ou scoliose)

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5 Hernie discale HD en TDM
Siège fréquent : étage lombaire + + L4-L5 et L5-S1 et étage cervical +
- effacement de la graisse épidurale
- aspect convexe diffus (discopathie bombante)
- saillie segmentaire à court rayon (HD ++)
- œdème de la racine
- compression du sac dural. La
topographie (voir transparent)
La hernie peut être de topographie médiane, postéro-latérale, foraménale ou extra-
foraménale.

Fig.7 :Échographie :
Fig.8 :(a,b,c et d) : adénome. Lésion bien
6 - SRMO
6.1 - compression extra durale ou épidurale
* obstacle complet
- arrêt complet en dents de peigne
* obstacle incomplet
- amincissement d’une colonne ou les 2 (latérale, postérieure ou antérieure) de dehors en
dedans, avec un raccordement en pente douce avec le bord.
- refoulement d’un bord du sac dural.
Gamme diagnostique :
Hernie discale + + +
Épidurite néoplasique, infectieuse
6.2 - compression intra durale ou extra médullaire
* obstacle incomplet
- refoulement de la moelle avec amincissement des colonnes opaques de dehors en dedans.
* obstacle complet
- arrêt en cupule d’une colonne ou les 2
- lacune dans une colonne avec élargissement
- lacune d’un bord du sac dural avec raccordement à angle abrupt
Gamme diagnostique :
Neurinome + +
Méningiome
6.3 - compression intra-médullaire = grosse moelle
* obstacle incomplet
- élargissement de la moelle avec amincissement d’une colonne ou les 2 de dedans ou
dehors.
*obstacle complet

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- arrêt en dôme ou en cupule avec aspect effilé des colonnes opaques
- érosion des pédicules de DD en DH
Gamme diagnostique :
- tumeur médullaire : épendymome, hémangiome, lipome
- syringomyélie.

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 COURS

EXPLORATION RADIOLOGIQUE DES TRAUMATISMES CRANIO

ENCEPHALIQUES

INTRODUCTION
Intérêt :
La gravité des lésions encéphaliques conditionne le pronostic des traumatismes crânio
encéphaliques (TCE). L'examen clinique permet d'opposer les TCE graves à risques neurologiques
certains aux autres TCE qui ne nécessitent qu’une simple surveillance clinique.
Les TCE sont des traumatismes de l'extrémité supérieure du corps pouvant impliquer en dehors du
crâne, le rachis cervical et le massif facial. Ils sont en augmentation dans toutes les régions du globe
(mécanisation de la société et notamment les moyens de transports). Tous les âges sont intéressés.
Il s’agit souvent d’un contexte de poly traumatisme par accident de la voie publique (AVP) - en
voitures on en 2 roues : phénomène « zémidzan » au Togo - constituant l’élément central d'une
association de lésions viscérales (abdominales et thoraciques) et orthopédiques.
Aux USA 20% des victimes sont jeunes entre 16-20 ans. En France près de 200.000 victimes
par an dans la tranche des 16-25 ans avec près de 12.000 morts représentant 2% des décès toutes causes
confondues.
En imagerie, la TDM a révolutionné depuis les années 70 la prise en charge des TCE, reléguant la
séculaire radiographie standard du crâne aux oubliettes, tant cette dernière a consisté pendant
longtemps en une diversion fort dommageable à la survie des traumatisés crânio-encéphaliques.
L’exposé sera orienté essentiellement sur la TDM.
Quant à l’IRM, son implantation en Afrique Noire reste à l’état de projet plus ou moins avancé et le
coût de l’exploration constituera un obstacle majeur à son accessibilité surtout en urgence.
L’échographie couplée au Doppler peut aider à l’évaluation des lésions viscérale abdominales en cas
de polytraumatisme mais aussi l’études des vaisseaux cervicaux dans les séquelles post TCE. Dans
tous les cas, l’imagerie a pour buts de :
- faire le bilan initial des lésions anatomiques,
- orienter vers un traitement chirurgical en urgence,
- surveiller les lésions non opérées et évaluer les séquelles post TCE.

1 RAPPELS

1.1 Sur le plan anatomique :

La boîte crânienne est un ensemble contenant/contenu rigide et compacte formé par des os plats plus
ou moins complexes avec des enveloppes méningées qui entourent l’encéphale ; le liquide cérébro-
spinal (LCS) circule dans les ventricules jouant le rôle de système hydraulique anti choc.
Il faut noter deux zones d'intérêt :

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 - la fosse postérieure contenant le tronc cérébral qui abrite les centres
neurovégétatifs très vulnérables,
- la région pariéto-temporale présentant la zone décollable de G. MARCHAND où passe
l'artère méningée moyenne dont la rupture est à l’origine de l’hématome extra-dural (HED).
Les lésions anatomiques élémentaires sont constituées par :
o des lésions osseuses spectaculaires mais sans conséquences si isolées,
o des lésions extra cérébrales vasculaires : (hématome extra-dural, hématome sous-
dural aigu et hémorragie intra ventriculaire),
o des lésions parenchymateuses (contusions corticales, lésions axonales diffuses et lésions
des noyaux gris de la base). Seules les lésions vasculaires et parenchymateuses conditionnent la gravité
du pronostic vital du patient à court ou long terme.
Dans la boîte crânienne l'espace est compté ; toute lésion élémentaire s’accompagne d’effets
secondaires qui sont :
l’effet de masse entraînant le phénomène d’engagement de siège sous falcoriel,
transtentoriel, ou amygdalien) ;
l’œdème réactionnel périlésionnel ou diffus ;
la mort cérébrale plus ou moins rapide.
L’évolution des lésions peut se faire vers la constitution de séquelles plus ou moins graves si le patient
survit à son traumatisme : (atrophie, dégénérescence Wallérienne, démyélinisation, cavitation et gliose)
dont l’expression clinique peut être, un déficit sensoriel ou fonctionnel.

1.2 Sur le plan clinique :

L’imagerie chez un TCE est indiquée dans les groupes 2 et 3 de MASTERS et dans le
score de l’échelle de GLASGOW = ou < 12 (tableau I).
Une notion d'intervalle libre avant l'apparition de signes neurologiques ou neuro-psychiques est
évocatrice d'hématome.
TABLEAU I : Echelle de Glasgow et groupes de Masters

A - ECHELLE DE GLASGOW REPONSE

OCULAIRE (E) là4
REPONSE VERBALE (V) 1à5
REPONSE MOTRICE (M) là6

MINIMUM = 3 (MAUVAIS) MAXIMUM = 15 (BON)

5 = COMA GRAVE 10 = OBNUBILATION.

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 B - GROUPES DE MASTERS

GROUPE 2 GROUPE 3
GROUPE 1

RISQUES BENINS RISQUES MODERES RISQUES GRAVES

Pas de troubles de la conscience Obnubilation Coma
• Patient asymptomatique • Modification de la
• Céphalées conscience au moment de • Altération du niveau
• Sensations ébrieuses l'accident ou dans les suites de conscience (à
• Hématome, blessure, contusion immédiates l'exclusion d'une cause
ou abrasion du scalp • Céphalées progressives toxique,
• Absence de signe des groupes • Intoxication (drogues, d'une cause
2 et 3 alcool) métabolique, d'une
• Histoire peu fiable des comitialité)
circonstances de l'accident • Signes
• Crise comitiale après neurologiques focaux
l'accident • Diminution
• Vomissements progressive
• Amnésie post- de l'état de
traumatique conscience
• Polytraumatisme • Plaie pénétrante
• Lésions faciales sévères • Embarrure probable
• Signes de fracture
basilaire
• Possibilité de fracture avec
dépression ou lésion
pénétrante
• Enfant de moins de 2 ans ou
suspicion de maltraitance

2 - TECHNIQUES D’IMAGERIE :

2.1 Traumatisme crânien récent (dans les 24 premières heures)

> TDM :

Elle reste l’exploration de base. Elle est faite en urgence. Sa technique de réalisation doit être
rigoureuse et déborder sur les régions anatomiques suspectes en cas de polytraumatisme.
2.1.1 Coupes axiales :
* Le mode radio doit être élargi pour l'étude du rachis cervical de profil en cas de coma,
ou de notion d’impact occipital. Il recherche les traits de fractures de la voûte crânienne.
* Les coupes sont jointives à 2,5 mm d'épaisseur et d’incrément de lit dans la fosse postérieure
et de 5 mm à l'étage sus tentoriel. On réalise une série sans injection, étendue du foramen magnum
au vertex.

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 * L’étude des images se fait à la console de lecture en fenêtre étroite et en fenêtre large à la
recherche de lésions encéphaliques ou vasculaires, de fractures ou de corps étrangers (métalliques
ou en verre). L’utilisation de fenêtres moyennes (200 à 300 UH) est recommandée afin de ne pas
méconnaître des collections aériques (pneumencéphale).

2.1.2 Coupes coronales ?

Les coupes coronales sont obtenues seulement par reformation multi-plan (hélice ou multibarettes),
éventuellement après programmation de coupes complémentaires plus fines dans le plan axial.
L'étude précise des rochers ou de l'étage antérieur dans le plan coronal est différée dans le temps. Seuls
les patients présentant un traumatisme facial isolé, sans aucun signe neurologique, et après examen du
rachis cervical en mode radio de qualité, peuvent être placés en déflexion de la tête.
3.1.3 Injection intraveineuse de produit de contraste ?
Les indications sont exceptionnelles :
- En cas de suspicion d'hématome sous dural isodense uni ou bilatéral évoqué devant l'aspect de
petits ventricules en «oreilles de lapin». La substance grise apparaît épaisse correspondant à la
substance grise elle-même et à l'hématome iso dense. La substance blanche des centres semi-ovales
est amincie. L'injection IV renforce les densités de la substance grise et éventuellement souligne
dans l'image iso dense la limite entre l'encéphale et la collection liquidienne;
- En cas d’embarrure du vertex : appréciation en préopératoire de l'importance de
l'embarrure et de la perméabilité du sinus longitudinal supérieur;
- En cas de suspicion clinique de fistule carotides-caverneuse : éventuel Angioscanner centré
sur les sinus caverneux et les orbites dans le plan axial et dans le plan coronal préliminaire à
l'angiographie.
Lorsque l'indication d'une injection est retenue, celle-ci est effectuée en utilisant un produit de contraste
hypo osmolaire en raison des éventuelles extravasations liées au traumatisme cérébral.
> IRM : son accès en urgence reste difficile.
Cet examen doit être réalisé en antenne tête, et nécessite une étude dans au moins 2 plans (axial
transverse toujours recommandé) et selon 3 séquences : écho de spin ou de gradient pondéré T1, écho
de spin pondéré T2, écho de gradient pondéré Rho ou Rho -T2* avec un TE long pour privilégier
l'effet de susceptibilité magnétique, au mieux en technique 3 DFT avec 60 à 120 coupes jointives de 1
à 2 mm d'épaisseur.
En phase aiguë, les séquences en écho de gradient en pondération Rho ou Rho-T2* montrent des
foyers hémorragiques intraparenchymateux non visualisés en TDM. Les foyers hémorragiques
apparaissent avec un hyposignal traduisant la présence de désoxyhémoglobine paramagnétique, surtout
à haut champ. Les foyers œdémateux sont en hypersignal mais moins bien vus qu'en séquence d'écho
de spin pondéré T2.
> US Doppler : L'échographie couplée au Doppler est indiquée pour l'étude des
vaisseaux du cou et rechercher une éventuelle dissection carotidienne en particulier.
> L'artériographie est de moins en moins indiquée à titre diagnostique, du fait de la
substitution par l'angio-RM.
2.2 Imagerie en coupes du polytraumatisé
La TDM plus accessible est réalisée elle est effectués en un seul temps et donc après consultation des
divers médecins spécialistes : massif facial, thorax, abdomen.
En dehors des indications d'un examen TDM crânio-encéphalique en extrême urgence,
l’exploration doit être différée afin d’étudier dans le même temps le rachis (cervical, dorsal ou
lombaire), le thorax et/ou l'abdomen.

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Compte tenu du brancardage difficile de ces patients, l'ensemble du bilan radiographique doit par
ailleurs être programmé en un seul temps : radiographies standards, échographie.

3 - RESULTATS

3.1 - TCE RECENT ET TDM EN URGENCE

3.1.1 Lésions extra-cérébrales

[Link] Lésions osseuses ou sinusiennes :

Ce sont les fractures. A la voûte le trait est linéaire ou complexe, une embarrure ou une
disjonction des sutures. A la base, les traits peuvent communiquer avec l’extérieur par les orifices
naturels (cavités pneumatiques et oreille) exposant à des complications infectieuses. La TDM :
- précise la topographie des embarrures par rapport aux sinus dure-mériens,
- recherche des densités des cavités pneumatiques ethmoïdales, sphénoïdales et pétro-
mastoïdiennes correspondant à des épanchements hématiques (hémosinus) frontaux, maxillaires ou
sphénoïdal.

[Link] Lésions cisternales:

On peut noter une hyperdensité ou isodensité des citernes par hémorragie méningée post
traumatique ;
Une pneumatocèle : bulles d'air observées dans la région rétro-clivale par lésion du rocher, ou la
région frontale par fracture des sinus ou de l'étage antérieur.

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 [Link] Hématomes de la convexité cérébrale
La densité des hématomes extra cérébraux est homogène ou éventuellement hétérogène (caillots en
voie de réorganisation ; patient présentant des troubles de la coagulation ; des traumatismes itératifs ;
ou encore scanner chez « l'enfant battu »). Un niveau horizontal entre hyper et isodensité peut alors être
observé.

TABLEAU II : Aspects TDM de l’hématome extra dural (HED).

HEMATOME EXTRA-DURAL (HED)

- lentille hyperdense homogène périphérique, biconvexe, localisée, adjacente à un trait de
fracture
- zone décollable (temporo-pariétale) de Gérard Marchand
- éventuelle bulle gazeuse si ouverture
- décollement possible du sinus longitudinal supérieur et du sinus latéral
- effets de masse : refoulement ventriculaire et faux du cerveau.

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TABLEAU III : Aspects TDM de l’hématome sous dural aigu (HSDA).

HEMATOME SOUS-DURAL AIGU (HSDA)

- lentille hyperdense, biconcave étendue du vertex à la base du crâne,
- pas de trait de fracture
- extension à la tente à l'espace inter-hémisphérique
- lésion plus hétérogène - ne décolle pas les sinus veineux
- souvent bilatéral, symétrique ou asymétrique
- décalage global des structures médianes,
- petits ventricules par œdème cérébral associé.

3.1.2. Lésions parenchymateuses.

[Link] Contusions, lésions axonales diffuses, lésions des noyaux gris de la

base.
Ce sont les lésions le plus fréquemment observées chez les traumatisés graves. Elles sont responsables
des troubles de la conscience. Elles sont petites, nodulaires, ovalaires, mesurant quelques mm. Elles
prédominent dans la substance blanche à la jonction substance blanche-substance grise en
épargnant le cortex. 80 % d'entre elles ne sont pas hémorragiques et 20 % présentent des pétéchies
hémorragiques en leur centre. Elles sont observées en substance blanche superficielle pour 70 %
d'entre elles : dans les centres semi ovales, en périphérie des cornes ventriculaires temporales, parfois
en capsules externe et interne ou dans le cervelet. 20 % d'entre elles sont situées dans le corps
calleux, surtout dans le splénium et sont alors parfois associées à des hémorragies intraventriculaires.

>L'IRM est beaucoup plus sensible montrant des nodules ovoïdes de signal élevé en
séquence pondérée T2 ou sans signal si elles sont hémorragiques, grâce à l'effet de susceptibilté
magnétique de la désoxyhémoglobine, surtout en séquence d'écho de gradient à TE long. Mais les
2 techniques TDM et IRM sous estiment les lésions uniquement décelées lors de l'examen
anatomo-pathologique microscopique.

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 [Link] Hématome intra parenchymateux.
Hyperdensité plus ou moins limitée intraparenchymateuse avec effet de masse. Eventuelle vidange
partielle de l’hématome dans le système ventriculaire entraînant une inondation ventriculaire ou
seulement la présence de caillots sanguins déclives dans les cornes occipitales.
Ce dernier signe peut constituer à posteriori un élément en faveur du diagnostic de lésion traumatique.
En l'absence d'une anamnèse significative il peut être difficile de faire la part entre d'une part un
hématome spontané ou par rupture anévrismale

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 [Link] - L'hémorragie méningée est diffuse ou localisée, le plus souvent secondaire à une
hémorragie parenchymateuse corticale (figure 7). Le sang s'insinue dans les citernes, les vallées et les
sillons en dessinant le cerveau en négatif. Elle peut être difficile à détecter si elle est de faible
abondance ou si l'hématocrite est bas. Elle est plus facile à mettre en évidence en TDM qu'en IRM.

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 [Link] - L'hémorragie intraventriculaire est secondaire à une hémorragie parenchymateuse
périventriculaire ou à un cisaillement des veines sous-épendymaires. Le risque ultérieur est l'apparition
d'une hydrocéphalie. Elle peut être abondante ou limitée aux régions déclives, dans les cornes
occipitales des ventricules latéraux ou dans la partie postérieure du troisième ventricule en position de
décubitus, avec image de niveau liquide. Son diagnostic est facile en TDM et en IRM car la densité du
sang et son signal sont toujours inverses à ceux du LCS.

3.1.3 Conséquences des lésions sur les structures normales.

Il s’agit de l’œdème cérébral responsable du phénomène d’engagement sous-falcoriel, sous- tentoriel,
cérébelleux, hypocampique ou amygdalien.
La TDM ou l’IRM ont un intérêt majeur dans l'étude des déviations des structures médianes (troisième
ventricule, épiphyse, pédoncule cérébral). La déviation des structures médianes conditionne le
pronostic vital. Toute déviation des structures médianes de plus de 8 mm devant être considérée grave
et éventuellement mener à une intervention neurochirurgicale. À noter que les lésions traumatiques
importantes et bilatérales peuvent s'équilibrer et maintenir en place les structures médianes.
Exceptionnellement, il peut être mis en évidence une dilatation ventriculaire aiguë par blocage
de l'aqueduc de Sylvius, du trou de Magendie ou encore d'un trou de Monroe par un caillot sanguin.
3.1.4 Cas particuliers
* Il s’agit de l’association d'une lésion encéphalique pré existante à un TCE :
- Les tumeurs cérébrales, le kyste de la vallée sylvienne, l’hydrocéphalie à pression normale,
l’anévrysme artériel, l’accident vasculaire cérébral hémorragique sur hypertension artérielle. Ces
lésions fragilisent les structures encéphaliques et peuvent être découvertes à l'occasion du TCE. À
l'inverse une atrophie cérébrale limite l'importance des signes indirects notamment d’engagement.
* Il s’agit également de mécanismes complexes avec lésions intriquées de
l’encéphale, du rachis cervical, du massif facial ou du rocher :
- Les lésions du rachis cervical sont recherchées sur le topogramme de profil du
rachis.
- Les lésions de l'étage moyen et du rocher sont recherchées par les coupes

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millimétriques qui montrent le trait de fracture et le comblement des cavités pneumatiques (collection
sanglante). Dans les fractures de l'oreille interne, une bulle d'air est souvent retrouvée dans le vestibule
ou la cochlée. Les fractures et déplacement des osselets sont aisément mis en évidence.
- Les lésions du massif facial et la rhinorrhée ou l’épistaxis sont mises en évidence par
le scanner en montrant la brèche osseuse.
Dans tous ces cas les coupes millimétriques en acquisition continue avec une hélice
multibarrette :
- permettent la reconstruction en 2D ou 3D du massif facial et l‘étude des canaux optiques,
- recherchent en angioscanner une fistule carotido-caverneuse et
- précisent les types de fractures.

3.2 - TCE ET TDM/IRM DIFFEREE (J2 à J10)

L'ensemble des signes décrits ci-dessus peuvent être observés secondairement. Certaines lésions sont
toutefois d'apparition secondaire ou se modifient avec le temps :
- Hématome sous dural en cours de résorption et donc isodense, en particulier dans la période

du 5e-10e jour, chez le patient éthylique ou le sujet âgé.

- Exceptionnellement, développement secondaire d'un empyème sous dural ou d'un abcès

cérébral d’où l’intérêt d'une série de coupes TDM après injection intra-veineuse de produit de
contraste.
- Otorrhée et rhinorrhée: étude en coupes coronales des rochers et de l'étage antérieur à
la recherche de traits de fracture ou d'une densité localisée des cellules ethmoïdales ou du sinus
sphénoïdal. Intérêt éventuel de rechercher une fistule par injection sous arachnoïdienne de produit de
contraste non ionique (Iopamidol) en cisternographie- TDM.

Au-delà du 10è jour, on peut noter des séquelles :

- fistule carotido-caverneuse: signalée cliniquement par une exophtalmie, un
chémosis, un souffle intra-crânien, une paralysie des nerfs crâniens. Le scanner met en évidence la
dilatation d'un ou des deux sinus caverneux et des veines efférentes ophtalmiques.
- cavité porencéphalique ou calcification par liquéfaction ou concrétion de la matière cérébrale.

3.3 Ŕ TDM/IRM ET SEQUELLES POST TCE

A distance du TCE (au-delà de six mois), la survenue de manifestation cliniques telles que les
céphalées, les troubles de la mémoire voire du comportement, mais aussi les troubles sensoriels
(visuels ou auditifs), doit faire rechercher des séquelles.
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 Ce sont les lésions d'atrophie, de dégénérescence Wallérienne, de démyélinisation, de
cavitation et de gliose.
L’IRM au mieux ou la TDM à défaut, recherchent des collections liquidiennes plus ou moins
individualisées ou mal limitées avec signe de perte de volume (atrophie cérébrale) associées à des de
calcification.
Les calcifications sont mieux vues par la TDM (hyperdensité > 100 UH groupée, ou en plage
ou nodulaire) alors que l’IRM montre mieux les lésions atrophiques et la gliose cicatricielle
(hyposignal en T1 et en T2 inchangée après injection de Gadolinium).
Dans la fistule-carotido caverneuse, l’angioscanner ou l’IRM (avec injection de
Gadolinium) recherchent la communication précoce entre le sinus caverneux et la carotide.

4 DEMARCHE PRATIQUE
La TDM et l’IRM jouent un rôle fondamental dans la prise en charge des TCE, mais leur apport doit
être exploité à bon escient pour éviter les sur consommations d’examens. Ainsi leur mise en œuvre
dans les TCE se fera en fonction des situations suivantes du Tableau IV : Démarche pratique.

CONCLUSION
La TDM a révolutionné la prise en charge des TCE en permettant de faire le bilan initial
des lésions anatomiques. Elle reste cependant insuffisante dans la détection des lésions axonales
diffuses et des contusions du tronc cérébral, causes des 50 % de morts dans les TCE ; l’apport de
l’IRM est supérieur à la TDM dans la détection des lésions parenchymateuses grâce au
développement technologique (appareil compacte à bas champ magnétique) qui permet aujourd’hui
d’accéder à des séquences rapides.

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 4.1- TCE bénin sans trouble de conscience (Groupe 1 de Masters, Glasgow = 15) :

Pas de TDM Surveillance à domicile si possibilité de communication ou famille.

4.2- TCE avec troubles de conscience modérés (Groupe 2 de Masters, Glasgow

= ou <12) :
TDM/IRM en urgence
Si collections extra-cérébrales (HED ou HSDA) Neurochirurgie en
urgence.
Si pas de collection extra-cérébrales Surveillance en
réanimation
Nouvel examen TDM ou IRM si aggravation des signes cliniques.

4.3- TCE avec troubles de conscience graves (Groupe 3 de Masters, et

Glasgow < 10) :

TDM/IRM en urgence et transfert en milieu spécialisé neurochirurgical quel que soit le

résultat.

4.4- Fracture embarrure :

En fonction du degré de décalage : TDM immédiat : Levée de l’embarrure

4.5- TCE avec écoulement par les orifices naturels, surdité :

TDM/IRM différé en coupes millimétriques sur le rocher ou l’ethmoïde, reconstruction

2D ou 3D.

4.6- TCE et séquelles (céphalées, troubles de la mémoire, déficit sensorio

fonctionnel)

TDM/IRM, US Doppler cervical Prise en charge médico-chir ou réadaptation.

4.7-Enfant battu :

TDM/IRM crâne, abdomen, thorax : Prise en charge médico-légale et

psycho-sociale.

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 COURS

RADIOLOGIE DES TRAUMATISMES DU RACHIS

------------------------------------

INTRODUCTION :
Les traumatismes du rachis sont fréquents et de causes diverses (polytraumatismes par AVP ou chute).
Ils vont entraîner des lésions osseuses et médullaires parfois graves d'emblée et qui peuvent évoluer
vers des séquelles handicapantes à vie (paraplégie +++). La gravité des lésions médullaires dépend de
la stabilité des lésions osseuses qui sont au premier plan. Les segments mobiles (cervical et lombaire)
sont les plus vulnérables. La prise en charge thérapeutique dépendra du bilan des lésions que la
radiologie va réaliser en mettant en évidence les factures de gravité (compression médullaire) dont
la décompression doit se faire en urgence +++.
1 - GENERALITES
1.1 - Anatomie stabilité du rachis.
Elle est assurée par un ensemble de structures anatomiques formant des superstructures verticales ou
transversales: empilement des vertèbres et des disques; ensemble ligamentaire (LCVA, LCVP,
ligament inter épineux); capsules articulaires interapophysaire). L'ensemble forme les repères
anatomiques ou lignes spinales: antérieure (LCVA), ligne spinale postérieure (LCVP), ligne spino
laminaire (LS). Les traumatismes vont tendre à rompre cet ensemble de stabilité du rachis.

1.2 - Etiopathogénie
Les causes sont multiples et variées
- choc direct appuyé (arme à feu ou objet contondant)
- poly traumatisme (AVP +++ chute d'une hauteur +)
Les mécanismes de ces traumatismes sont complexes : compression / flexion / extension rotation /
décélération (ceinture sécurité)

1.3 - Clinique
L’examen clinique permet de statuer :
- douleur exquise localisée à un métamère
- troubles neurologiques déficitaires +++ (paraplégie ou quadriplégie)
- parfois tableau clinique complexe dans les polytraumatismes.
Le problème dans ces polytraumatismes est de savoir sérier la gravité des différentes lésions viscérales
ou orthopédiques (réanimation ++) et de n'explorer radiologiquement qu'un patient pouvant le
supporter.

2 - EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
2.1 - METHODES
L’exploration radiologique doit se faire en mobilisant le moins possible le patient ++ risque de
déplacement des lésions.
Radiographie standard :
Faire des clichés de débrouillage dans la coquille ou le brancard (face et profil avec rayon horizontal
++) en commençant par le segment cervical ++ (traction sur les membres ++). Peut être complété
par des clichés en obliques et des tomographies bouche ouverte). Tout le

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rachis doit être exploré possibilité de # double foyer ++ : clichés dynamiques en différé
(flexion extension ++) à la recherche d'une lésion ligamentaire.
Tomographie :
Coupes sagittales ou frontales (fracture complexe ou non)
La radio standard suffit pour analyser l'os, les parties molles pré et para rachidiennes.

TDM / IRM dans les troubles neurologiques et lésions complexes à la recherche de

compression médullaire +++. IRM non en urgence.
Myélographie opaque cervico dorsale ou saccoradiculomyélographie dans les troubles
médullaires. Recherche de signe de compression.

2.2 - SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE ELEMENTAIRE

2.2.1 Fractures :
On distingue : les tassements vertébraux (CV) et les # linéaires (apophyses de l'arc
postérieur)
Ils s'accompagnent de :
* raideur rachidienne (effacement des courbures)
* œdème des parties molles péri rachidiennes
* perte du parallélisme du corps vertébral avec condensation
* bâillement post des épineuses
* désalignement des repères anatomiques
2.2.2 Luxations :
Décrochage des apophyses articulaires (direction antéro postérieure, ou transverse) - risque de lésions
neurologiques car elles s'accompagnent de :
* œdème des parties molles para rachidiennes
* raideur rachidienne
* désalignement des repères anatomiques
* anté, retro ou latéro listhésis
Dans les subluxations, les clichés dynamiques (flexion, extension) à distance de l'épisode
douloureux permettent le diagnostic des lésions ligamentaires (blocs fonctionnels).

2.2.3 Lésions médullaires, radiculaires et discales :

Elles sont représentées par les contusions, les hématomes, les avulsions radiculaires et les hernies
discales traumatiques : les explorations RX montrent des signes de compression: grosse moelle et arrêt
++ en myélographie opaque ++, lésion hyperdense ou hypersignal en TDM et IRM.

3- ASPECTS RADIOLOGIQUES

3.1 Charnière occipito cervicale : atteinte fréquente

AXIS
* fracture de l'apophyse odontoïde : pointe, col ou base = instabilité +
** fracture du corps de l'axis
peut intéresser les masses latérales, l'arc postérieur ou peut être parcellaire.
*** fracture séparation des apophyses articulaires
**** les lésions ligamentaires sont souvent associées = instabilité ++

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 ATLAS
* fracture arc antérieur, arc postérieur ou masse latérale
** fracture luxation divergente de C1 ou fracture de JEFFERSON intéressant les
masse latérales +++). Aspect bavant des masses latérales de C1 de face (TDM ++)
*** dislocation transverse C1/C2 : luxation par rotation axiale de C1/C2 entraînant une
asymétrie des interlignes C1/C2 sur le cliché de face
3.2 Sur le rachis cervical moyen et inférieur
Les fractures peuvent intéresser l'arc antérieur, l'arc postérieur ou les massifs apophysaires.
Elles peuvent être comminutives ou parcellaires. L'étude du mur postérieur permet de suspecter les
risques de lésion neurologiques.

3.3 A l'étage dorsolombaire

Les lésions de fractures ou de luxation n'ont rien de particulier. L'atteinte des parties molles
donne des fuseaux para vertébraux. A signaler la fracture de Chance (lésion de la ceinture de sécurité)
qui est une fracture transverse du corps vertébral et de l'arc postérieur.

3.4 - Lésions associées :

Elles se rencontrent dans les polytraumatismes. Ce sont les lésions viscérales (abdomen, foie,
reins, rate, thorax, plèvres, bronches, gros vaisseaux), les lésions cérébrales (trauma crânien), les
lésions orthopédiques (bassin membres).

4- CONDUITE PRATIQUE
L'examen clinique minutieux du traumatisé du rachis permet de suspecter les lésions du rachis
et d'orienter les examens RX.

>> S'il s'agit d'un traumatisme sans signe neurologique

Les radio standards du rachis cervical F/P puis dorso lombaire recherchent les lésions osseuses.
La tomographie peut être utile si fracture complexe

>>Si trouble neurologique

TDM après radio standard pour déterminer l'étage concerné
IRM si possible +++ mais difficile d'accès en urgence
Si pas de TDM, la myélographie opaque est utile à la recherche d'une compression : levée en
urgence +++
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>> Si polytraumatisme
La TDM permet d'explorer complètement ce patient (crâne, thorax, abdomen, pelvis).
L'échographie abdominopelvienne et la myélographie sont utiles si pas de TDM.

CONCLUSION :
Les traumatismes du rachis sont fréquents et leur exploration radiologique se fera en fonction des
résultats de l'examen clinique.
La radiographie standard suffit souvent à mettre en évidence les lésion osseuses et à apprécier
sa stabilité (mur postérieur ++). La TDM et la myélographie étudient les lésions médullaires associées.
La prévention passe par le respect du code de la route et des mesures de sécurité (alcool, port du
casque et de la ceinture de sécurité).

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 COURS

IMAGERIE D'UNE HERNIE DISCALE LOMBAIRE

---------------------
INTRODUCTION:
La hernie discale (HD) est une saillie postérieure du disque intervertébral qui comprime le sac
dural et son contenu. Le disque L4 L5 est la plus fréquente localisation des HD. En pratique la HD va
poser le problème :
- clinique d'une sciatique L5 ou S1 à explorer,
- thérapeutique (médical dans la majorité des cas mais aussi chirurgical) car chronicité du
tableau.
Après un examen clinique minutieux les explorations radiologiques permettent de :
- confirmer le diagnostic des HD (Diagnostic différentiel=sciatique non discale)
- rechercher des facteurs associés qui aggravent la HD et dont Le traitement doit tenir compte.
En Afrique les travaux de Carayon à Dakar ont confirmé la fréquence de l'étroitesse constitutionnelle
du canal lombaire dans la population générale et les travaux champêtres rudes sont des facteurs
déclenchants mécaniques.

1 GENERALITES :
1.1 - Anatomie et anatomie pathologique
La hernie discale L4 - L5 va créer un conflit entre le sac, le canal rachidien et les racines nerveuses.
Sur le plan anatomique le contenant est constitué par l'empilement des vertèbres et des disques
lombaires. Il est solidarisé par le ligament vertébral commun postérieur (LVCP). Celui ci est
épais sur la ligne médiane et présente des digitations latérales (zones de faiblesse) où vont
apparaître les hernies. Le disque est formé d'une partie centrale (le nucléus pulposus (riche en
eau) et d’un anneau fibreux périphérique ou annulus. Le disque occupe le 1/3 du corps vertébral et
L4/L5 est le plus épais. Les mouvements de flexion et d'extension vont tendre à chasser le nucléus en
arrière ou en avant mais il est contenu par le ligament vertébral commun postérieur (LVCP). On
parle de hernie quand le matériel du noyau est chassé dans l'espace épidural à travers l'annulus.
Le contenu est constitué par le sac dural (enveloppes) contenant les racines de la queue de cheval et le
LCR. Quel que soit le mécanisme, on note une saillie du disque en arrière dans l'espace épidural
réduisant de ce fait le calibre du canal lombaire et entraînant un conflit discoradiculaire. Les racines de
la queue de cheval cheminent verticalement dans le canal rachidien de part et d'autre du fourreau
dural, dans le recessus latéral, puis oblique en dehors et en bas et sortent du rachis par le foramen
de conjugaison. Chacun des segments du trajet peut être le siège de la compression discale. Une hernie
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L4 peut s'exprimer par une cruraralgie L4 , ou une sciatique L5 ou S1.
Sur le plan anatomopathologique on décrit :
- la protusion discale : saillie globale du disque ("bulging disc") par discarthrose ou discopathie
dégénérative.
- la HD sous ligamentaire : limitée en dedans du LVCP
- la HD migrée vers l'étage en dessous ou en dessus
- la HD exclue (séquestrée) qui perd toute attache avec le reste du disque et le
métamère considérés. Les coupes axiales permettent de reconnaître les HD médiane, postérolatérale,
foraménale et extraforaménale.

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 1.2 CLINIQUE :
La HD L4/L5 va s'exprimer dans la majorité des cas par une sciatique commune L5 ou S1 Il n'y a pas
de parallélisme entre le volume de la hernie et sa symptomatologie.
- sciatique L5 : douleurs impulsive à la toux, irradiation face postérieure de la Cuisse, jambe,
dos du pied et gros orteil.
- sciatique S1: douleurs impulsive à la toux, irradiation face postérieure de la Cuisse, jambe,
plante du pied et dernier orteil. Parfois le tableau est trompeur: atteinte motrice (parésie ou paralysie
dans le territoire L5: releveur du pied; dans le territoire S1 : triceps sural)
- cruralgie L4 : douleur de la face antérieure de la cuisse.
Le tableau peut être inquiétant : le syndrome de la queue de cheval marquée par une anesthésie en selle
du périnée, des troubles urinaires ++ (rétention), des troubles sexuels (impuissance).
Enfin le tableau peut être bâtard marqué par un lumbago (lombalgie aiguë avec blocage). Il existe des
formes asymptomatiques.

1.3 - TRAITEMENT :
Médical = repos + réeducation dans 90% des cas.
Chirurgie radicale (laminectomie - discectomie avec arthrectomie par radiologie
interventionnelle (nucléolyse).

2 TECHNIQUES D'IMAGERIE

2.1 Radiographie standard du rachis

- grand cliché d'ensemble debout de face (de Sèze) et de profil voire 3/4
-petits clichés centrés sur L5 S1 complétés parfois par la tomographie permettent de
rechercher des signes présomptifs de la HD; d'éliminer ce qui n'est pas HD (spondylodiscite, tumeur,
spondylolisthésis) entrant dans le cadre des sciatiques non discale; de rechercher les facteurs associés
constitutionnels (CLE ) ou acquis (arthroses).
2.2 Saccoradiculo myélographie opaque

Opacification du sac dural et de la moelle par un PCIHS non ionique (IopamironR /

OmnipaqueR). Cliché de F et P 3/4 avec clichés dynamiques (flexion extension); donne une vue
d'ensemble du sac dural, des racines et du contenant disco somatique. Peut être couplé au Scanner
(Myéloscanner).
2.3 Tomodensitométrie ou Scanner
Coupes axiales sans injection parallèle au plan des disques et corps vertébraux.
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 Etudes du corps vertébral (pédicule) du disque et du foramen (pour le contenant) mais aussi le
contenu (sac dural et racines). Coupes métamériques 2 tous les 3 mm.
2.4 Autres examens :
Ce sont: l'IRM, séduisante par le contraste naturel et les coupes axiales, sagittales et
frontales qu'elle permet de réaliser mais son accès est difficile (coût et parc de machines limité : pas en
Afrique). Dans les pays avancés examen de première intention.
- La phlébographie, utilisée auparavant, actuellement abandonnée au profit de la
saccoradiculomyélographie aux hydrosolubles.
- La discographie (opacification du disque), examen préalable à un geste de radiologie
interventionnelle (nucléolyse ou nucléotomie)
- L'arthrogragraphie postérieure à la recherche de pathologie associée

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3 - ASPECTS RADIOLOGIQUES
3.1 Radiographie standard
Signes évocateurs d'une HD
- anomalie discale
* pincement latéral
* bâillement presté rieur
* ostéophytose marginale
* phénomène de vide discal
- trouble statique
* cyphose ou attitude scoliotique
- facteur associé
* CLE (diamètre AP < 11 mm

3.2 TDM
* effacement de la graisse épidurale antérolatérale
* saillie focale du bord post. Du disque L4/L5
* refoulement du sac dural
* refoulement ou effacement d'une racine
* œdème de la racine (grosse racine) à différencier d'une racine conjointe
La TDM ne peut pas différencier une HD sous ligament d'une HD extra ligamentaire. Si HD exclue :
difficulté : structure hypodense intra canalaire entourée d'un espace graisseux épidural.
- les hernies para médianes sont les plus fréquentes
- les hernies foraménales ou extraforaménales sont rares (5%). Dc # :
métastases épidurales et neurinomes
- certaines hernies peuvent être calcifiées
- d'autres comportent une collection gazeuse épidurale ou un vide discal
- Il existe des faux négatifs: coupe ne passant pas par la HD,, HD mobile
(réduction posturale).
- Il existe des faux positifs : mauvaise technique, kyste synovial, racine
conjointe.

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d HD paramédiane

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 3.3 Saccoradiculomyélographie opaque (SRMO)
Hernie peu volumineuse
* empreinte épidurale sur le bord antérieur du sac en regard de L4/L5
* refoulement d'une racine
* déviation d'une racine
* œdème de la racine (signe du tromblon)
Hernie volumineuse:
* arrêt de type épidural en dent de peigne ou signe du rideau
*arrêt incomplet (opacification tardive du sac dural). La S R
M O peut être normale
- Diagnostic différentiel
* spondylolisthésis (glissement d'un CV sur un autre avec cisaillement du sac dural :
dans les arrêts complets ou non)
* tumeur du cône terminal

3.4 IRM
* saillie localisée du disque L4/L5
- HD sous ligamentaire
* saillie localisée bordé par fin liséré hypo intense
- HD extra ligamentaire
* interruption du liséré hypo intense
* les fragments herniaires ont un signal intermédiaire en T1
* compression du sac dural (coupe sagittale effet myélographique enT2)
* meilleure visualisation des HD foraménale et extra foraménale en coupe axiale
et frontale en T1.
Cas du patient opéré
Chez le sujet opéré la survenue d'un sciatique ou d'une cruralgie peut correspondre à une
récidive de HD ou une séquelle fibreuse post opératoire.
L'IRM et la saccoradiculomyélographie peuvent être utilisées en montrant soit une
récidive, soit une fibrose, soit une arachnoïdite.

4 - DEMARCHE PRATIQUE
La HD L5/L5 peut être asymptomatique. Elle se révèle le plus souvent par une
radiculalgie (cruralgie ou sciatique) traduisant un conflit disco radiculaire. L'évolution de cette HD se
fait souvent vers la rémission des douleurs sous traitement antalgique, anti inflammatoire et repos sur
plan dur en 1 à 2 semaines. Page 100 sur 324
Le bilan radiologique entrepris au bout de 6 semaines si traitement inefficace doit comprendre :
- RX rachis lombaire F P 3/4 localisé pour éliminer une pathologie plus grave
(spondylodiscite, néoplasme etc)
SI sciatique hyperalgique, paralysante on fera la TDM ++
Si TDM insuffisante on fait une IRM ou la saccoradiculyélographie couplée au
Scanner.
Si sujet opéré (récidive ou cicatrice on fait IRM ou Myélo Scanner
La radiologie interventionnelle permet de réaliser après discographie et arthrographie une
nucléolyse.
CONCLUSION
Les explorations radiologiques et d'imagerie permettent grâce à leur apport d'améliorer la prise en
charge des sujets souffrants de HD L4/L5.
Elles doivent être utilisées à bon escient en fonction du plateau technique de chaque
formation sanitaire pour éviter les abus de tout genre.

Page 101 sur 324

 C OU R S

APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES AVC.

INTRODUCTION
Les AVC (Accidents Vasculaires Cérébraux) sont un ensemble nosologique constitué par des
lésions déficitaires sensitivomotrices plus ou moins systématisés par souffrance neurologique due à un
trouble de la perfusion sanguine de l’encéphale.
On décrit trois types d’AVC:
- L'accident ischémique transitoire (AIT) est une lésion déficitaire transitoire qui régresse
complètement dans les 24 heures. C’est un coup de semonce, sans dégât, qui ne doit pas être négligé.
Les investigations étiologiques qui permettront d'instituer une prévention médicamenteuse doivent
être rapidement menées.
- Les accidents vasculaires ischémiques constitués (AVCI) sont ceux pour lesquels le
déficit atteint son maximum en moins d'une heure et dure plus de 24 h.
Les AVCI doivent être considérés comme une urgence et faire pratiquer le plus rapidement possible un
scanner sans injection afin de préciser la nature ischémique de la lésion pour débuter sans retard
l'enquête étiologique qui permettra d'instaurer le plus tôt possible les mesures appropriées de
prévention secondaire. Les AVCI représente 80 à 90 % des AVC.
- Les AVC hémorragiques (AVCH) sont des effractions vasculaires encéphaliques et
comprennent les hémorragies méningées et les hématomes cérébraux. Les AVCH représentent 10 à
20% des AVC.
L’intérêt de l’exploration radiologique des AVC, réside dans le fait que la mise en route
du traitement doit être précoce et l’imagerie joue un rôle fondamental dans le diagnostic.
Ces affections sont caractérisées par le fait que:
- leur fréquence augmente dans la population avec l’âge et le mode de vie (stress, alimentation),
- leur pronostic est grave à cause de ce que :
. un décès survient à court terme dans les 6 premiers mois,
. à long terme un décès peut survenir par accident cardiaque ou surtout par nouvel accident
vasculaire,
. il s’installe une invalidité permanente, ou une incapacité majeure neurologique,
cognitive voire comportementale.
1 - RAPPEL ANATOMIQUE

Page 102 sur 324

Systématisation de la vascularisation de l’encéphale:
L’encéphale est vascularisée par deux systèmes artériels, l’un antérieur carotidien et l’autre postérieur
vertébro-basilaire. Les deux systèmes décrivent un cercle artériel à la base du crâne (le polygone de
WILLIS). Chaque artère cérébrale a une systématisation territoriale superficielle et profonde.
La carotide interne donne:
l’artère cérébrale antérieure destinée au lobe frontal et les 7 / 8 è du corps calleux.
l’artère cérébrale moyenne destinée aux lobes pariétal et temporal, les noyaux gris
centraux (putamen, thalamus et noyau caudé), les capsules interne et externe.
Le tronc basilaire se bifurque en donnant deux artères cérébrales postérieures destinées aux lobes
occipitaux.

Page 103 sur 324

2 Ŕ APPORT DE L’IMAGERIE
2.1 BUTS
- Diagnostic positif en urgence de l’AVC constitué avec une bonne sensibilité et
spécificité,
- Différenciation entre un AVC I et un AVCH car thérapeutique différente,
- Suivi des lésions sous traitement.
2.2 MOYENS
*LE SCANNER: examen fondamental +++
à visée diagnostique : le scanner a transformé le diagnostic positif en urgence des accidents
vasculaires cérébraux permettant de distinguer, dans la majorité des cas un AVC ischémique
(scanner normal ou hypodensité) d'un AVC hémorragique (hyperdensité spontanée).
a) Technique
A la phase aiguë de l'AVC le scanner doit être effectué sans injection intraveineuse de produit
de contraste.
** AUTRES EXAMENS
à visée étiologique:
Quel que soit le caractère constitué, transitoire ou régressif de l'accident vasculaire
ischémique, l'enquête étiologique est à entreprendre. Ce sont:
> ECHO-DOPPLER (pulsé ou couleur) :
* des troncs supra aortiques : étude des flux vasculaires au niveau des vaisseaux du cou à la
recherche de sténose, d’obstruction ou de plaques d’athérome
** cardiaque pour rechercher les anomalies valvulaires.
> L'ANGIOGRAPHIE par Résonance Magnétique : l'ARM est une technique nouvelle
d'exploration morphologique des structures vasculaires qui permet l'extraction du signal des protons
circulants en supprimant le signal des protons tissulaires immobiles. On obtient une image des
vaisseaux cervicaux et intra crâniens.
> L'ANGIOGRAPHIE ARTERIELLE NUMERIQUE des troncs supra-aortiques est
réalisée par voie fémorale (ou humérale), sous neuroleptanalgésie vigile, procède en l'injection globale
(gerbe aortique en incidence oblique antérieure gauche) et en l'injection sélective des 4 axes vasculaires
à destinée encéphalique (carotides internes et artères vertébrales de chaque côté) après vérification de
leur ostia et avec étude de leur trajet extra et intracrânien.

3 - ASPECTS RADIOLOGIQUES (TDM)

Page 104 sur 324

3.1 - LES AVCI ou Infarctus

3.1.1 - AVCI en fonction de l’évolution:

Le tableau clinique est dominé par une hémiplégie massive d’installation progressive
associée à des troubles de vigilance plus ou moins graves.
[Link] A la phase aiguë (J1-J2)
- Hypodensité parenchymateuse à la TDM :
Elle correspond à un œdème cytotoxique. Il s'établit un gradient osmotique entre le tissu extra-cellulaire
et l'espace intravasculaire entraînant une transsudation de l'eau des capillaires vers le tissu
interstitiel. La rupture de la barrière hémato-encéphalique (BHE) n'apparaît qu'après 12 à 24 heures. Il
se produit un œdème vasogénique qui se traduit par une hypodensité et un effet de masse.

Page 105 sur 324

L’IRM est plus sensible que le scanner dans la détection des lésions ischémiques à la phase
aiguë.
Les modifications précoces les plus fréquemment retrouvées dans les infarctus
cérébraux
intéressant le territoire de l'artère cérébrale moyenne
sont :
- l'effacement ou la disparition partielle du noyau lenticulaire,
- l'effacement du ruban insulaire,
- l'effacement des sillons corticaux,
- la perte de la différenciation substance blanche/substance grise,
- une visibilité spontanée de l'artère cérébrale moyenne, qui traduit soit la présence
d'un thrombus endo-luminal (le plus souvent par migration embolique) soit d'un hématome
intrapariétal par dissection spontanée.
[Link] A la phase intermédiaire (J3-J8)
Les phénomènes œdémateux sont alors maximum et produisent un effet de masse d'autant
plus marqué que l'infarctus est étendu. La topographie de l'hypodensité permet de préciser
le territoire vasculaire intéressé. L'hypodensité diminue au cours des 2ème et 3ème
semaines évoluant parfois vers l'isodensité (atténuation progressive de l’œdème).
Lorsqu’on injecte à ce stade de l’évolution, la prise de contraste peut revêtir
différents aspects :
- gyriforme, reproduisant le relief
cortical,
- nodulaire, en anneau.
L'injection d'iode, responsable d'aggravation transitoire de la symptomatologie déficitaire,
doit être discutée. Elle est indispensable à réaliser lorsque les lésions ischémiques sont
strictement isodenses (10 % des cas) et peut s'avérer utile chez un patient présentant
plusieurs lésions ischémiques artérielles pour préciser le caractère récent ou ancien des
lésions.
[Link] A la phase séquellaire (à partir de un mois).
La séquelle de l'infarctus apparaît soit sous la forme d'une hypodensité liquidienne
correspondant à une cavité encéphalomalacique ou porencéphalique ou sous l'aspect d'une
dilatation localisée des sillons et/ou d'un ventricule traduisant l'atrophie sous-jacente.
3.1.2 AVCI en fonction de la topographie

Page 106 sur

324
 On distingue les accidents vasculaires ischémiques territoriaux, ceux de la jonction et les
lacunes.
[Link] accidents territoriaux
Les territoires de distribution des artères cérébrales antérieure, moyenne et postérieure sont
constants. On distingue un territoire superficiel et un territoire profond.
Les infarctus du territoire superficiel peuvent être partiels ou complets. En cas d'occlusion
proximale de l'artère, le caractère partiel de la lésion ischémique territoriale s'explique par
la mise en jeu des anastomoses piales à la distalité du territoire artériel.
[Link] infarctus jonctionnels
Un infarctus est jonctionnel lorsqu'il survient à la limite de deux territoires artériels.
La distribution des lésions ischémiques est sectorielle, corticale et sous-corticale.

[Link] infarctus lacunaires

Les lacunes sont des infarctus de taille limitée (inférieure à 1 cm) siègeant au niveau des
territoires profonds (noyaux gris centraux, substance blanche des centres ovales, des capsules
interne et externe ou dans la protubérance). S’observent dans l'hypertension artérielle par
lipohyalinose artériolaire. Plus rarement, les lacunes seraient liées à de petites hémorragies
par rupture de micro-anévrysmes des branches perforantes, ou répondraient des lésions
ischémiques soit par athérosclérose des vaisseaux intracrâniens ou embolies d'origine
cardiaque (10 % des cas).
3.2 LES AVCH
(hémorragiques)
3.2.1. Hémorragie méningée
C’est l’épanchement de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens péri-encéphaliques.
C'est une affection grave (50 % de décès à 6 mois) mais plus rare que les autres AVC
(1%). C’est une urgence neurologique. Le tableau clinique est dominé par les céphalées et
le syndrome méningé.
> TDM sans injection montre la présence de sang dans les espaces
sous- arachnoïdiens sous forme d'une hyperdensité :
- prédominant au niveau des citernes de la base dont l'abondance est un
corollaire pronostique de la gravité;
- diffuse ou localisée, le siège de prédilection du saignement fournissant un élément
d'orientation sur la localisation possible de l'anévrysme en cause,
- isolée ou associée à un hématome intraparenchymateux, une hémorragie
Page 107 sur
324
 intraventriculaire ou de manière plus exceptionnelle à un hématome sous-dural aigu.
Si le scanner est effectué dans les 3 premiers jours suivant l'installation des symptômes il
est positif dans 95 % des cas. Au-delà du 3ème jour et pour des saignements peu abondants
le scanner peut être négatif.
3.2.2 Hémorragie intracérébrale
Les hématomes intracérébraux représentent 10 % des AVC. L'âge moyen de survenue est
de 56 ans, pour un âge moyen de 65 ans pour les accidents ischémiques.
> TDM:
L'hématome intracérébral se
traduit :
- à la phase aiguë (J1-J2) : hyperdensité spontanée directement corrélée au taux de
l'hématocrite. Cette hyperdensité d'apparition immédiate (extravasation sanguine et
formation du caillot) est bordée à partir du 4ème jour d'une collerette hypodense
d'œdème, traduisant l'existence de phénomènes ischémiques à la périphérie de
l'hématome.
- à la phase subaiguë (1-3 mois), l'hyperdensité diminue progressivement de la
périphérie vers le centre (signe du glaçon). L’hyperdensité fait place à une
hypodensité correspondant aux phases de rétraction et de lyse du caillot. L'injection
de produit de contraste montre une fixation en couronne ou en anneau dessinant
les parois de l'hématome en voie de résorption.
- à la phase tardive (six mois), le siège de l'hématome se présente selon la taille
initiale du saignement sous l'aspect d'une cavité détergée, d'une fente ou d'une
"lacune" dont les parois ne sont pas modifiées par l'injection IV de contraste.

> IRM
Le signal de l'hémorragie intracérébrale présente une évolution complexe liée aux
propriétés para-magnétiques des produits de dégradation de l'hémoglobine.
Tableau de l’Evolution du signal IRM des
hématomes.

Page 108 sur

324
 3.2 3 Infarctus hémorragiques
En règle générale la transformation hémorragique d’un infarctus est notée après la 48ème
heure ou plus rarement différée à la première ou à la deuxième semaine après le début
clinique. Elle résulte d'une diapédèse des globules rouges dans le parenchyme cérébral par
rupture de la barrière hémato-encéphalique. Elle peut prendre l'aspect d'hémorragies
pétéchiales (le plus souvent sans traduction clinique) ou plus rarement celles d'un hématome
collecté.
Les facteurs prédisposant à une transformation hémorragique
sont :
- la taille importante de l'infarctus,
- une anti-coagulation à forte dose,
- un traitement thrombolytique.
L’IRM est plus sensible que le scanner pour mettre en évidence les
suffusions hémorragiques au sein du foyer ischémique à la phase subaiguë. Les séquences
pondérées T1 mettent en évidence un hypersignal d'aspect serpigineux et de distribution
gyriforme.

3.2.4 Hémorragies intratumorales

Les hémorragies intratumorales représentent 10 % des hémorragies cérébrales et

Page 109 sur

324
surviennent pour 1 % des tumeurs cérébrales. En règle générale il s'agit de tumeurs
malignes primitives (astrocytome anaplasique, glioblastome multiforme) ou secondaires
(métastases de cancers bronchogéniques, thyroïdiens, rénaux, mélanomes ou
choriocarcinomes).
La mise en évidence de foyers hémorragiques multiples, irréguliers, mal définis et de siège
atypique (corps calleux), doit faire évoquer l'hypothèse d'une tumeur sous-jacente.

3.2.5 Thrombose veineuse

Une pathologie veino-occlusive cérébrale doit être évoquée devant une hypertension
intracrânienne (38 %), un déficit focalisé, un déficit à bascule (59 %), associés ou non à une
comitialité (29 %).

> TDM: l'infarctus veineux se traduit par une plage hypodense sans distribution
territoriale, avec possibilité de transformation hémorragique (hémorragies pétéchiales
ou hématome collecté) de distribution unifocale ou bilatérale.

4-DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
La recherche de l’étiologie d’un AVC est souvent fastidieuse en dehors de facteurs
de risques évidents.
4.1. Athérosclérose des vaisseaux du cou
Cause dominante de l'ischémie cérébrale, l'athérosclérose est une lésion focale de la paroi
des artères de gros et moyen calibre: C’est un épaississement localisé de l'intima, formant
une plaque où se forment des dépôts graisseux (plaque athéromateuse). L’ulcération de la
plaque entraîne la formation d’un thrombus qui peut s'organiser et s’incorporer au sein de
la plaque entraînant la sténose. Le thrombus peut se détacher et aller emboliser une artère
cérébrale.
> L’écho-doppler montre une augmentation des résistances due à la sténose avec
épaississement voire des calcifications pariétales.

4.2. Dissection spontanée des artères cervicales et cérébrales

C’est une complication des anévrysmes par clivage de la paroi de l'artère par un hématome
disséquant de siège sous-intimal, entre limitante élastique interne et média (dissection

Page 110 sur

324
 intracrânienne) ou sous-adventitielle entre média et adventice (dissection extra-crânienne).
> L'écho-doppler montre un élargissement du calibre artériel et recherche une double
lumière.
> L'IRM en séquences pondérées T1 montre l'hématome intramural qui se traduit
par un hypersignal en croissant sur les coupes axiales ; la lumière artérielle résiduelle est
visible sous la forme d'un hyposignal excentré.

4.3. Anomalies non athéromateuses de la paroi des artères cervicales et

cérébrales
Ce sont:
* les atteintes artérielles inflammatoires : dans le cadre d'une maladie
systémique (lupus érythémateux disséminé, maladie de Behçet, sclérodermie...) ou de
manière isolée sur les vaisseaux cervico-céphaliques: maladie de Takayashu et maladie de
Horton.
** les atteintes artérielles infectieuses : dans les méningites bactériennes à
germe banal, la méningite tuberculeuse, la neurosyphilis, la maladie de Lyme, la
mucormycose, le zona ophtalmique et le virus HIV
*** le syndrome de Moya-Moya: dont la définition est angiographique,
caractérisé par une sténose progressive et bilatérale de la terminaison carotidienne,
présentant une extension variable aux artères cérébrales moyenne et antérieure associé à une
circulation de suppléance dans la région des noyaux gris centraux (Moya-Moya basal et
ethmoïdal).
**** la dysplasie fibro-musculaire: l'atteinte cérébrale est la deuxième en
fréquence après l'atteinte de l'artère rénale. Elle se caractérise histologiquement par une
hypertrophie fibreuse des trois couches de la paroi artérielle avec hyperplasie musculaire
lisse.
Les aspects angiographiques sont caractéristiques avec des images en "collier de perles", en
"pile d'assiettes", de sténoses tubulaires, en diaphragme ou de diverticules anévrysmaux.
La dysplasie fibro-musculaire atteint surtout l'artère carotide interne en aval de la bifurcation
carotidienne.

4.4. Accidents vasculaires cérébraux emboliques d'origine cardiaque

On estime qu'environ 15 à 20 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont la
conséquence probable ou certaine d'une embolie d'origine cardiaque.

Page 111 sur

324
 * les cardiopathies emboligènes en cause sont : les cardiopathies valvulaires
(retrécissement mitral, endocardites infectieuses, insuffisance mitrale, prothèse valvulaire,
prolapsus mitral); les cardiopathies ischémiques (infarctus du myocarde à la phase aiguë,
anévrysme ventriculaire); les cardiomyopathies primitives et les tumeurs cardiaques.
** les troubles du rythme emboligène. Le principal trouble du rythme
emboligène est représenté par la fibrillation auriculaire.
Le diagnostic d'AVC cardio-embolique reste toutefois difficile car il n'existe pas de critères
cliniques spécifiques d'un tel mécanisme. La mise en évidence d'une source potentielle
cardiaque d'embolie n'est pas suffisante à elle seule pour affirmer l'origine cardiaque de
l'accident vasculaire cérébral.
4.5. Autres causes
Ce sont les coagulopathies : déficit en antithrombine III ou en facteur de la
fibrinolyse
(Protéine C, Protéine S) et les complications des
oestroprogestatifs.

CONCLUSION
Les AVC sont de plus en plus rencontrés dans nos pays à cause de l’évolution sociale et
technologique Leur prise en charge aujourd’hui est mieux codifiée grâce à la disponibilité
du scanner et des médicaments. Leur évolution à long et moyen termes est cependant
grevée d’un taux de létalité important.

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