CADRE RÉSERVÉ À FORTUNEO
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SITUATION PERSONNELLE SITUATION PERSONNELLE
CIVILITÉ : n
M. Mme n Mlle n CIVILITÉ : n
M. Mme n nM lle
Nom d'usage KOFFI Nom d'usage
Prénom AHOUSSOU JEAN CHARLES LOIC Prénom
Adresse de résidence 120 RUE RAMBUTEAU Adresse de résidence
Code postal 75001 Code postal
Ville PARIS Ville
Pays FRANCE Pays
Adresse de résidence fiscale 120 RUE RAMBUTEAU Adresse de résidence fiscale
Code postal 75001 Code postal
Ville PARIS Ville
Pays FRANCE Pays
Numéro fiscal (uniquement si résident fiscal étranger) Numéro fiscal (uniquement si résident fiscal étranger)
Pays de résidence fiscale secondaire Pays de résidence fiscale secondaire
Numéro fiscal secondaire Numéro fiscal secondaire
Si plusieurs pays de résidence fiscale, reportez la totalité sur papier libre, daté et signé. Si plusieurs pays de résidence fiscale, reportez la totalité sur papier libre, daté et signé.
CAPACITÉ JURIDIQUE Majeur capable CAPACITÉ JURIDIQUE
SITUATION FAMILIALE Célibataire SITUATION FAMILIALE
Nom de naissance Nom de naissance
Date de naissance 08/07/1992 Date de naissance
Lieu de naissance Abidjan Lieu de naissance
Département Pays COTE D'IVOIRE Département Pays
Nationalité COTE D'IVOIRE Nationalité
COORDONNÉES COORDONNÉES
Téléphone domicile Téléphone domicile
Téléphone mobile 0605594055 Téléphone mobile
E-mail thetoxiclolo225@[Link] E-mail
SITUATION PROFESSIONNELLE SITUATION PROFESSIONNELLE
PROFESSION Community Manager PROFESSION
SITUATION PROFESSIONNELLE Commerçant SITUATION PROFESSIONNELLE
SECTEUR D’ACTIVITÉ COMMUNICATION, DOCUMENTATION, INFORMATION, MARKET. SECTEUR D’ACTIVITÉ
STATUT PROFESSIONNEL ACTIF STATUT PROFESSIONNEL
SITUATION FINANCIÈRE ET PATRIMONIALE SITUATION FINANCIÈRE ET PATRIMONIALE
REVENUS NETS MENSUELS 450 REVENUS NETS MENSUELS
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*210015P01* Fortuneo est une marque commerciale d’Arkéa Direct Bank. Arkéa Di-
rect Bank, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au
capital de 89 198 952 euros. RCS Nanterre 384 288 890. Siège social
: Tour Trinity - 1 bis, place de la Défense 92400 Courbevoie. Courtier
en assurance n° ORIAS 07 008 441. [Link] 1
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Type de compte choisi : n Simple n Joint Origine des fonds* pour tout versement supérieur ou égal à
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* Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 euros, nous vous demandons de bien
- Montant (€) 300 vouloir nous joindre un justificatif.
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Relevés de comptes : Mode de communication Electronique
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TYPE DE CARTE
CARTE(S) BANCAIRE(S)(2) ET SERVICE(S) TITULAIRE 1 TITULAIRE 2
TYPE DE CARTE CHOISIE FOSFO Mastercard de débit
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nous ne vous conseillons donc pas l'assurance moyens de paiement complète.
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Cotisation annuelle de 18 € pour le 1er titulaire et de 12 € pour le 2nd titulaire(3) n Oui n Non (4)
n Oui n Non
(4)
(1) Droit à découvert d’un maximum de 200 € dont les conditions de fonctionnement sont mentionnées dans les Conditions Générales Fortuneo et les conditions financières dans la Ta
rification Fortuneo en vigueur. (2) Délivrance soumise à l'acceptation de la demande par Fortuneo et sous réserve de remplir les conditions d'octroi en vigueur. Gratuité sous ré
serve de remplir les conditions d'usage précisées dans les conditions tarifaires. En l’absence d’une opération carte par mois (pour les cartes CB Mastercard, FOSFO Mastercard et Gold
CB Mastercard) ou de non respect de la condition de flux mensuel (pour la CB World Elite Mastercard), des frais seront appliqués. Fortuneo se réserve le droit de ne pas renouveler la
carte. Fortuneo se réserve également le droit de modifier les conditions tarifaires applicables à la carte. Plafonds standards et Conditions Générales des notices d’assurance et d’assis
tance des cartes bancaires valant notices d’information, en vigueur, disponibles sur [Link]. (3) Tarification en vigueur, susceptible de modification, prélevée directement sur votre
compte. (4) Après avoir été informé(e) des caractéristiques et de l’intérêt de souscrire l'assurance moyens de paiement complète Fortuneo (cette assurance est adaptée à votre situa
tion si vous ne détenez pas par ailleurs une assurance similaire garantissant vos moyens de paiement), celle-ci restant facultative et à mon entière discrétion, je déclare adhérer à ladite
assurance celle-ci étant adaptée à ma situation et reconnais avoir pris connaissance, avant tout engagement de ma part, de la notice d’information du contrat d’assurance collective
n° FB062013-01 contenue dans les Conditions Générales de Fortuneo. La cotisation annuelle sera prélevée sur le compte courant à ouvrir dans le cadre de la présente demande.
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Type de compte choisi : n Simple n Joint Origine des fonds pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 € :
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Taux promotionnel ** nous joindre un justificatif.
Versement initial :
Relevés de comptes :
- Montant (€) (Dépôt minimum de 10 €)
Mode de communication Electronique
- Nature du versement
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- Référence de la transaction
- Compte à prélever
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capital de 89 198 952 euros. RCS Nanterre 384 288 890. Siège social
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n Je (Nous) demande(ons) l’exécution immédiate du contrat avant l’expiration dudit délai.
n Je (nous) demande(ons) à bénéficier dudit délai.
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