SYNDROME CORONARIEN
AIGU ST+
Pr .Ag M-A BOURAGHDA
ST
pThrombus riche en fibrine
L’efficacitédu traitement de
reperfusion en phase aigue de l’IDM
dépend essentiellement de la précocité
de son initiation.
Terrain:
-âge, sexe,
-FDRC: Tabac, diabète……
Caractéristiquesde la douleur: Type,
siège, durée, facteurs déclenchant,
facteurs de sédation
Caractères de la douleurs:
Constrictive
Retrosternale
Prolongée>20min
Irradiations typiques Résistante à la TNT
Chronologie pathognomonique
Sur deux dérivations contiguës
Convexe vers le haut
> 1 mm dans les dérivations frontales
> 2 mm dans la dérivations précordiales
englobe l’onde T
Sous décalage du segment ST dans les dérivations
opposées à l’IDM
Durée > 0.04 sec et amplitude = ¼ de l’onde R
Dérivations Territoires
D1 – VL Antéro-latéral
Inférieur (ou postérieur, ou
D2 – D3 – VF
diaphragmatique )
Antéro-septal ( +V4 – V5 = antéro-
V1 – V2 – V3....
septo-apical)
à partir de ces territoires, il est possible de faire des combinaisons
D1 – VL + V1 – V2 – V3.... Antérieur étendu
D2 – D3 – VF + V1 – V2 – V3 Septal profond
D2 – D3 – VF + D1 – VL Postéro-latéral
D1 à D3 + VL – VF + V1 à V6 Circonférentiel
V7 – V8 – V9 Postérieur vrai
ST
pThrombus riche en fibrine
Antiaggrégants plaquettaires associés à
la thrombolyse
Aspirine: 250mg IV ou per os
ISIS 2: diminution 43% de la mortalité
(SK+Asp)
Clopidogrel :
300 mg si>75ans
600mg si<75ans
étude CLARITY
étude COMMIT chinoise
Le Clopidogrel à amélioré la
Perfusion coronaire
25 36% reduction*
(%)
p <0.001
21.7
CRITERES DE JUGEMENTPRINCIPAL*
20
15.0
15
10
Clopidogrel Placebo
(n=1,752) (n=1,739)
*Based on odds of an occluded infarct-related artery (TFG 0/1), death
or MI by angiography for clopidogrel versus placebo (odds ratio: 0.64
[0.53-0.76]; p <0.001)
1. Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 1179–1189.
HBPM-HNF
HNF :
¡ Effet anticoagulant/anti-Xa et IIa:
¢ 60ui/kg en bolus en début de thrombolyse avec altéplase,
puis 12ui/kg/h avec TCA 1,5 à 2fs le témoin
¢ Ttt pdt 48h, plus longtemps si sur- risque thrombo-
embolique
¡ Écueils:
¢ Nécessité de monitorage du TCA
¢ Risque de thrombopénie
HBPM:
¡ Meilleurs ratio anti Xa/anti IIa
¡ Simplicité d’administration
¡ Pas de monitorage car effet plus prévisible et plus
grande biodisponibilité.
Timeis muscle -
Muscle is time
Reperfusion dans le
SCA avec sus ST
Attitude invasive ou
thrombolyse ?
La thrombolyse IV diminue la mortalité des
patients traités pendant les premières heures
de l ’IDM lorsque l ’ECG initial montre un sus
décalage du segment ST ou un BBG supposé
récent. (GUSTO I)
thrombolyse
plasminogéne
fibrinolytiques
plasmine
Dégradation de la fibrine
Dissolution du thrombus
Avantages de la thrombolyse
Traitement facilement applicable sans moyens
sophistiqués.
si traitement durant la 1ère heure (golden hour), l’IDM
sera évité dans 15% des cas (IDM avorté).
l ’avènement des thrombolytiques utilisables en bolus
facilite un usage préhospitalier.
Les essais thérapeutiques
Thrombolytic sur la thrombolyse
trials show consistent benefit
ont démontré un bénéfice évident
Trial Experimental treatment Control treatment Death Myocardial Intracranial
reinfarction haemorrhage
GUSTO I Front-loaded alteplase Streptokinase
GUSTO III rPA Front-loaded alteplase
ASSENT-2 TNK-tPA Front-loaded alteplase
InTIME-2 Lanoteplase Front-loaded alteplase
GUSTO V rPA + abciximab rPA
ASSENT-3 Half-dose TNK-tPA + abciximab TNK-tPA
HERO-2 Streptokinase + bivalirudin Steptokinase + UFH
ASSENT-3 TNK-tPA + enoxaparin TNK-tPA + UFH
Exp. better
Ctrl. better
Exp. better
Ctrl. better
Exp. better
Ctrl. better
Adapted from: Boersma et al Lancet 2003 29
Pathophysiology Epidemiology & costs Management Fibrinolytic therapy Fibrinolytic trials Clinical questions - a) - b) - c) - d) - e)
Lathrombolyse IV diminue la mortalité
des patients traités dans les 6 à
12premières heures d’un IDM lorsque la
douleur persiste et que l’ECG initial
montre un sus décalage persistant du ST
ou un BBGC récent
-TAMI 2 (92)
-EMERAS (93)
-LATE (93)
Thrombolyse préhospitaliére:
-TEAHT(90)
-MITI(93)
-GREAT(94)
-EMIP(93)
Thrombolyse pré-hospitalière
• Diminuer la mortalité, secondaire à la
survenue d’évènements cardiaques
majeurs
• un gain de temps d’environ 1heure\mme
TRT en hospitalier
• Etude EMIP
• Méta-analyse de MORISSON (réduction de
19%de mortalité)
4 thrombolytiques ont actuellement l’AMM:
-stréptokinase
-altéplase (tpa)
-rétéplase (rtpa)
-tenecteplase (tnt-tpa)
Les différents thrombolytiques
Streptokinase 1.5 M UI en 30 à 60mn GISSI 1 – ISIS 2
15mg en bolus IV +
rt-PA 0.75mg/kg en ASSET
30min+0.5mg/kg en
60mn
Rétéplase 2 bolus de 10UI à IN-TIME
30mn d’intervalle
ténéctéplase 1seul bolus en fonction ASSENT 2
du poids
En terme d’efficacité, le taux de reperfusion
estimé par un flux TIMI 3 n’est que de 60% .
Risque de réocclusion élevé dans la 1ère
semaine (de l ’ordre de 15 à 20%),
augmentant 3 fois le taux de mortalité
Inconvénient
Le risque d’hémorragies graves notamment intracérébrales est
présent même en respectant scrupuleusement les contre-indications:
- 0,3- 0,5 % dans les études randomisées .
- sûrement plus élevé dans « le monde réel ».
- Les facteurs prédictifs sont :
l’âge supérieur à 75 ans, le poids inférieur à 70 kg, l’HTA.
1. Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 1179–1189.
2. Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288–293.
3. Antman EM et al. 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. Available at:
[Link]/clinical/guidelines/stemi/[Link]. Accessed February 2005.
Hémorragie cérébro-méningée
AVC ischémique < 6 mois
Malformation vasculaire ou tumeur cérébrale.
Traumatisme crânien < 1 mois
Traumatisme ou chirurgie majeure datant de
moins de 21 jours
Saignement gastro-intestinal datant de moins
d'1 mois.
Coagulopathie connue, Pathologie de
l'hémostase
Dissection aortique
Relatives :
- AVC ischémique > 6mois
- Traitement par AVK
- Grossesse ou post partum < 1 semaine
- Point de ponction non compressible
- HTA réfractaire PAS > 180 mm Hg
- IHC
- Endocardite infectieuses
- UGD actif
- Rétinopathie avec lésions hémorragique( ATCD)
Clinique
Electrique
Biologique
Angiographique
Re thrombolysé ou ???
PTCA CONSERVATIVE P
30-d LVEF, %
Rest 40 +/-11 39+/-12 .49
Excercise 43 +/-15 38+/-13 .04
30-d Outcome,%
(Death or CHF) 6.4 16.6 0.5
Ellis et al, Circulation 1994;90:2280-4
L ’angioplastie primaire
•C ’est une désobstruction mécanique avec ou sans
mise en place d ’un stent de l ’artère responsable de
l ’IDM.
Avantages
•Le taux de recanalisations coronaires en
terme de flux TIMI 3 est de l ’ordre de 90%.
Avantages
•Le risque d ’hémorragie est significativement
plus faible que sous thrombolyse.
Inconvénients
•Nécessite une structure lourde avec un personnel expérimenté.
vite en salle de KT ...!!!
Difference absolue en décès (%)
P=0.006
62 min.
Délai par rapport à la thrombolyse (door-to-door or door-to-needle) (min)
Pour chaque retard de 10 min., le bénéfice de l’angioplastie par
rapport à la thrombolyse diminue en valeur absolue de 1%.
Nallamothu et al. Am J Cardiol. 2003;92:824-826.
le taux de succès de l ’ATC est variable selon
l ’expérience du praticien
L’orage thrombotique
Thrombus