10/02/2024 10/02/2024

M-MEDIS BLOC 4 - Unité de Psycho- Historique

psychiatrie MEDI-G-4120

Partie 5: Troubles de l'usage de

substance
Pr. M. Hein
Service de Psychiatrie et Laboratoire du sommeil
Hôpital Erasme

1 2

1 2
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Critères diagnostiques Critères diagnostiques

• Changement conceptuel entre la première édition du DSM • DSM IV: différents diagnostics (abus, dépendance)
(1952) et la version actuelle (2013)

• DSM V: un seul diagnostic avec différents degrés de sévérité

Tolérance Aspects
Sevrage compulsifs - Trouble de l’usage de substance (abus/dépendance)

- Troubles induits par une substance (intoxication/sevrage)

- Troubles liés à une substance non spécifié

3 4

3 4
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Critères diagnostiques – DSM 5 Critères diagnostiques – DSM 5

• Critères 1-4: Diminution du contrôle

• Critères 5-7: Atteintes des habilités sociales

• Critères 8-9: Comportements à risque

• Critère 10-11: Critères pharmacologiques

5 6

5 6
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Critères diagnostiques – DSM 5 Critères diagnostiques – DSM 5

• Le nombre de critères atteints indique la sévérité du trouble • Existence de spécificateurs pour le sevrage de l’usage de
de l'usage de substance substances

- 2-3 critères: léger - Rémission Précoce: rémission d’une durée de 3-12 mois

- Rémission Durable: rémission d’une durée de plus de 12 mois

- 4-5 critères: modéré
- Traitement de maintien: réception d’un traitement pour le maintien
- 6 critères et plus: sévère
de l’abstinence (méthadone/suboxone)

- Dans un environnement contrôlé: centre de thérapie, incarcération,...

7 8

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Classes de substances – DSM 5 Classification des substances

• 10 classes de substances
- Alcool
- Caféine
- Cannabis
- Hallucinogènes (phenylcyclidine/autres hallucinogènes)
- Substances inhalées
- Opiacés
- Sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques
- Stimulants
- Tabac
- Autres (ou inconnues)

9 10

9 10
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Classification des substances Classification des substances

• Les stimulants (stimulation physique et mentale) • Les perturbateurs ou hallucinogènes (altération des
- Cocaïne et crack perceptions et du jugement)
- Amphétamines - Cannabis
- Ecstasy - Hallucinogènes
- Café - LSD
- Tabac - Solvants et inhalants
- Boissons énergisantes,… - Drogues de synthèse,…

11 12

11 12
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Classification des substances Pouvoir addictif des substances

• Les dépresseurs (apaisement physique et mental)
- Opium et dérivés

- Morphine

- Héroïne

- Médicaments (tranquillisants, somnifères, analgésiques)

- Alcool,…

Anthony et al., 1994

13 14

13 14
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Pouvoir addictif des substances Nocivité des substances

15 16

15 16
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Risque de sevrage à l’arrêt

Substances Sevrage dangereux Traitement de substitution

Alcool Oui (risque de délirium Benzodiazépines pour le
tremens et de crise sevrage
d’épilepsie de sevrage)
Benzodiazépines Oui (risque de crise Benzodiazépines ou
d’épilepsie de sevrage) anticonvulsivants pour le
sevrage
Stimulants Non Non
Opiacés Non Méthadone ou Suboxone
Cannabis Non Non

17 18

17 18
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Addiction: détection urinaire Progression de l’addiction

• Dosages semi-quantitatifs • L’effet aigu des drogues procurent une récompense
- Suivi des dosages: prendre en compte la
créatinine urinaire • En cas d’administration répétée, survenue de modifications au
Substances Substances recherchées Seuils de détection Durée de positivité niveau de l’expression génomique qui changent la
Amphétamines D-amphétamine
D-methamphétamine
1000 ng/ml 2-4 jours conformation et la sensibilité des récepteurs cérébraux
Cocaïne Benzoylecgonine 300 ng/ml 2-4 jours

Opiacés Morphine 300 ng/ml 1-2 jours • Le stress augmente la sensibilité du système nerveux central
Méthadone Méthadone 300 ng/ml 7 jours
aux propriétés renforçatrices des drogues
Cannabis delta-9-THC (THC) 50 ng/ml Usage occasionnel
11-carboxy-THC (THC-COOH) 3 à 5jours
Usage régulier
30 à 70 jours

19 20

19 20
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Progression de l’addiction Maintien de l’addiction

• L’accumulation de modifications neuronales modifie l’usage • La poursuite des comportements addictifs indépendamment
de la substance psychoactive en le transformant des conséquences négatives s’explique par la perturbation des
d’intentionnel à compulsif avec perte de contrôle fonctions exécutives frontales (difficulté à inhiber les
comportements automatiques)
• Au bout d’un temps variable selon les individus et les
circonstances (accélération de la sensibilisation par le stress), • Lorsque la drogue est retirée, la diminution de l’activation du
les modifications deviennent irréversibles (mémoire circuit de la récompense entraîne une dysphorie
permanente des effets de la drogue au niveau du cerveau) (renforcement négatif)

21 22

21 22
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Maintien de l’addiction Etapes de l’addiction

• Mais cette dysphorie n’explique pas la persistance de la
• Variables génétiques
dépendance même des années après arrêt (présence d’une • Facteurs environnementaux
• Stress
• Conditionnement
mémoire permanente via des modifications des circuits
limbiques et préfrontaux)

Consommation Augmentation Dépendance Sevrage Abstinence

sociale de la
Renforcement aigu consommation

Rechute

23 24

23 24
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Facteurs de risque Facteurs de risque

• Individuels • Environnementaux
- Prédisposition génétique - Disponibilité des drogues

- Manque de connaissance - Pauvreté, chômage et urbanisation

- Age: jeunes - Changements sociaux, guerres, conflits armés et déplacements

- Maltraitance durant l’enfance - Influence de la culture des pairs

- Maladies physiques chroniques et pathologies psychiatriques - Normes et attitudes culturelles

- Structure familiale perturbée - Publicités

- Exclusion sociale et mauvais résultats scolaires - Politiques concernant les drogues, tabac et alcool

- Dépendance à une autre substance

Lloyd et al, 1998 Lloyd et al, 1998

25 26

25 26
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Facteurs de protection Facteurs de protection

• Individuels • Environnementaux
- Perception des risques - Situation économique

- Capacité à résister à la pression sociale - Soutien social

- Adoption de comportements favorables à la santé - Intégration sociale

- Accomplissement personnel - Événements positifs de la vie

- Optimisme - Prix élevé des substances légales (alcool, cigarettes,…)

Lloyd et al, 1998 Lloyd et al, 1998

27 28

27 28
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Impact des addictions

• Mortalité: x10-20 par rapport à la
population générale (contrôlé pour
le genre et l’âge)

29 30

29 30
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Conséquences des addictions Conséquences des addictions

• Dépendance/surdose • Entrave au développement personnel

• Lésions physiques et troubles psychiques • Échecs et abondons scolaires

• Tentatives de suicide • Échecs dans les relations sociales et professionnelles

• Comportements dangereux • Difficultés socio-professionnelles (incapacités,…)

• Mort prématurée (accidents, suicides,…) • Problèmes familiaux, abandon du foyer familial ou de sa

propre famille
• Implication dans des réseaux de délinquance

31 32

31 32
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Addictions et troubles psychiatriques Addictions et troubles psychiatriques

• Les patients avec pathologies psychiatriques ont un risque

plus élevé de trouble de l’usage de substance
Prévalence trouble Prévalence trouble de OR
psychiatrique l’usage de substance
Schizophrénie 1.5% 47% 4.6
• Les patients avec trouble de l’usage de substance ont un plus Antisocial 2.6% 83.6% 29.6

grand risque d’avoir un autre trouble psychiatrique Troubles anxieux 14.6% 23.7% 1.7
TOC 2.5% 32.8% 2.5
Troubles d’humeur 8.3% 32% 2.6

30-50% de «Dual Disorder» (trouble mental sévère + trouble de

l’usage de substance)
Données canadiennes

33 34

33 34
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Addictions et troubles psychiatriques Addictions et troubles psychiatriques

• Conséquence négatives du « Dual Disorder »

Suggestifs d’un diagnostic de trouble Suggestifs d’un trouble de l’usage de - Rechutes
psychiatrique substance induisant des symptômes de
trouble psychiatrique - Hospitalisations
1er épisode survient avant le début des Les symptômes sont associés avec le début,
- Incarcérations
consommations l’augmentation ou l’arrêt des consommations
Symptomatique durant les périodes NON symptomatique durant les périodes - Violence
d’abstinence d’abstinence
Les symptômes persistent plus de 2 semaines Les symptômes se résolvent dans les 2
- Précarité sociale
post-arrêt des consommations semaines suivant l’arrêt des consommations
- Problèmes somatiques

35 36

35 36
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Complications psychiatriques et Prise en charge générale des troubles

substances de l’usage de substance
Sevrage Démence Psychose Tr humeur Tr anxieux Tr sexuels Tr sommeil • Histoire de la consommation
Alcool
+ + + + + + + - Historique de chaque substance utilisée
Amphétamines
+ - + + + + +
- Moment et circonstances du début de la consommation
Cannabis
+ - + - + +/- +/-
Moment où la consommation est devenue
Cocaïne
+ - + + + + + régulière/problématique
Opiacés
+ - - + - + +
Anxiolytiques - Périodes d’abstinence et/ou tentatives d’abstinence
+ +/- + + + + +

37 38

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Prise en charge générale des troubles Prise en charge générale des troubles
de l’usage de substance de l’usage de substance
• Histoire de la consommation • Histoire de la consommation

- Conséquences de la consommation - Antécédents de complications de sevrage ou d’abus:

• médicales (overdose, infections cutanées, infections virales, convulsions, délirium, hallucinose, Wernicke, psychose
malnutrition)

• interpersonnelles (ruptures amoureuses, pertes d’amis, isolations) - Fréquence dans les 7 derniers jours et moment de la
• activités illicites (vols, prostitution, judiciarisation) dernière consommation
• financières (dettes légales et « illégales », perte d’emploi)

39 40

39 40
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Prise en charge générale des troubles Prise en charge générale des troubles
de l’usage de substance de l’usage de substance
• Anamnèse générale • Examen physique complet et ciblé sur les stigmates des

- Antécédents personnels/familiaux médicaux et substances utilisées

psychiatriques - Apparence générale: état nutritionnel, stigmate de maladie hépatique,

ecchymoses, état mental
- Comorbidités psychiatriques - Signes d’intoxication ou sevrage: symptômes végétatifs,
tremblements, sudation, anxiété
- Milieu de vie (statut civil, famille, réseau social)
- Atteinte d’organes cibles: démarche, coordination, nystagmus,
- Vision du problème, autocritique, ambivalence, état mouvements oculaires, signes de maladie hépatique
motivationnel et objectifs et attentes du patient

41 42

41 42
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Prise en charge générale des troubles Prise en charge générale des troubles
de l’usage de substance de l’usage de substance
• Examens paracliniques selon la condition du patient, les • Evaluation de la motivation
substances utilisées et les méthodes d’utilisations - James Prochaska (1992) a publié un article sur le cheminement qu’une

- Bilan sanguin (formule sanguine complète, fonction rénale et fonction personne fait pour changer de comportement

hépatique) • Précontemplation, contemplation, décision/action, maintien et

- Dépistage des infections transmissibles par la consommation rechute

intraveineuse (VIH, hépatite B/C) - Couramment utilisé dans l’approche de l’arrêt du tabac

- Recherche de signe d’endocardite en cas de consommation

intraveineuse

43 44

43 44
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Prise en charge générale des troubles Prise en charge générale des troubles
de l’usage de substance de l’usage de substance
• Interventions psychosociales

- Appropriées pour les troubles de l’usage de substance

légers stables médicalement et émotionnellement avec un
support social soutenant

- L’entretient motivationnel est souvent utilisé pour aider les

patients avec trouble de l’usage de substance

45 46

45 46
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Prise en charge générale des troubles Prise en charge générale des troubles
de l’usage de substance de l’usage de substance
• Suivi médical ambulatoire • Hospitalisation

- Nécessaire pour le trouble de l’usage aux opiacés, aux - Indiquée pour les troubles de l’usage de substance
benzodiazépines et à l’alcool sévères, pour les patients ayant des comorbidités

- Nécessaire pour les troubles de l’usage de substance médicales ou pour les sevrages compliqués

modérés à sévères - Rarement nécessaire pour les sevrages de cannabis,

- Peut être accompagné d’un traitement pharmaceutique d’opiacés ou de stimulants

47 48

47 48
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Substances licites Alcool

49 50

49 50
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Epidémiologie Epidémiologie
• L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en
Belgique
- 76.6% des belges adultes (>15 ans) ont consommé d’alcool au cours des 12
derniers mois

- 23.4% des belges adultes (>15 ans) n’ont pas consommé d’alcool au cours des
12 derniers mois

• 16.8% n’ont jamais bu d’alcool

• 6.6% étaient des ex-consommateurs

- Les hommes (83.4%) consomment plus fréquemment que les femmes (70.1%)

51 52

51 52
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Epidémiologie Epidémiologie
• L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en • L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en
Belgique Belgique
- 9.7% des belges adultes (>15 ans) ont présenté une consommation - 5.9% des belges adultes (>15 ans) ont présenté une surconsommation d’alcool
quotidienne d’alcool au cours des 12 derniers mois au cours des 12 derniers mois (>14 verres/semaine pour les femmes et >21

- 40.6% des belges adultes (>15 ans) boit au moins une fois par semaine (mais verres/semaine pour les hommes)

pas chaque jour) au cours des 12 derniers mois - 14.0% des belges adultes (>15 ans) ont présenté une consommation à risque

- La consommation quotidienne d’alcool est 2x plus fréquente chez les hommes d’alcool au cours des 12 derniers mois (>10 verres/semaine)

(13.5%) que chez les femmes (6.1%)

- La consommation quotidienne d’alcool est rare parmi les jeunes de 15-24 ans
(0.6%) et devient de plus en plus courante en vieillissant (17.7% des >75 ans)
(Homme>Femme)

53 54

53 54
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Epidémiologie Epidémiologie
• L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en • L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en
Belgique Belgique
- Les hommes boivent en moyenne 11.0 verres/semaine de boissons alcoolisées - 19.8% des belges adultes (>15 ans) ont présenté au moins une à plusieurs
contre 7.1 verres/semaine pour les femmes hyper-alcoolisations par mois au cours de la dernière année (6 verres standard

- 7.6% des hommes sont surconsommateurs contre 4.3% pour les femmes ou plus de boissons alcoolisées au cours d’une même « occasion »)

- 21.4% des hommes consomment plus de 10 verres/semaine contre 7.1% pour - 7.1% des belges adultes (>15 ans) ont présenté au moins un à plusieurs

les femmes épisodes de « binge drinking » par mois au cours de la dernière année (6

- Le tranche d’âge des 55-64 ans présentaient la plus grande proportion de verres en moins de 2 heures pour les hommes ou 4 verres en moins de 2

surconsommateurs (10.6%) (Homme>Femme) heures pour les femmes)

55 56

55 56
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Epidémiologie Epidémiologie
• L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en • L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en
Belgique Belgique
- Hyper-alcoolisation: 58.8% des hommes contre 35.0% des femmes au cours - 12.6% des belges adultes (>15 ans) ont présenté une consommation d’alcool
des 12 derniers mois problématique (lifetime)

- La proportion d’hommes qui s’hyper-alcoolisent toutes les semaines est trois - 7.0% des belges adultes (>15 ans) ont présenté une consommation d’alcool
fois supérieure à celle des femmes (11.5% versus 3.9%) problématique au cours des 12 derniers mois

- L’abus d’alcool au cours d’une même occasion est plus fréquent dans les
groupes d’âge les plus jeunes (37.3% des 15-24 ans et 32.5% des 25-34 ans
s’hyper-alcoolisent au moins une fois par mois)

57 58

57 58
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Epidémiologie Verre standard d’alcool

• L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en
Belgique
- L’usage problématique de l'alcool est plus courant chez les hommes que chez
les femmes: vie entière (17.4% vs 8.1%) et au cours des 12 derniers mois (9.5%
vs 4.7%)

- Consommation problématique d’alcool plus fréquente chez les <55 ans

(Homme>Femme)

59 60

59 60
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Alcool
Recommandation
de • Dépresseur du système nerveux central avec action principale
consommation
sur les récepteurs GABA et sur l’inhibition du glutamate

• Plusieurs formes/sources: fermentation (vins et bières) et

distillation (whisky, rhum, gin, vodka)

61 62

61 62
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Effets de l’alcool Effets de l’alcool

• A faibles doses, l’alcool affecte préférentiellement les • A doses plus élevées, installation de troubles cognitifs
récepteurs inhibiteur => effet de stimulation sur le (mémoire) et d’un changement de personnalité
comportement

• Dysphorie et hallucinations peuvent survenir

• A toutes doses, il y a une diminution de la coordination et du - Plutôt dépendantes des individus
temps de réaction - Non reliées nécessairement au dosage d’alcool ingéré

63 64

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Conséquences de la consommation
Effets de l’alcool en fonction de la dose
d’alcool
• L’alcool est la 4ème cause de mortalité et de morbidité chez les
personnes âgées >15 ans en Belgique

• L’alcool présente un risque d’addiction

• L’alcool a un impact sur les accidents de la route, à la maison

et au travail ou divers problèmes familiaux et sociaux

• Les hommes courent plus de risques aigus et de mort violente

tandis que les femmes sont plus vulnérables aux maladies
(risque hépatique, AVC, cancer,...)

65 66

65 66
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Complications médicales de l’alcool Complications médicales de l’alcool

• Augmentation du risque de cancer • Complications neurologiques: polynévrite, Wernicke-Korsakoff
(Wernicke: confusion, désorientation, ataxie, nystagmus –

• Augmentation du risque de maladies cardio-vasculaires Korsakoff: trouble de mémoire antérograde et confabulation),

démence alcoolique

• Complications digestives: cirrhose, ulcère gastrique,

oesophagite, pancréatite • Complications en cas de grossesse sous alcool: syndrome
alcoolique fœtal avec retard de croissance, dysmorphie faciale
et retard mental

67 68

67 68
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Mécanismes du sevrage à l’alcool Complications du sevrage à l’alcool

• Alcool: agoniste du GABA => down regulation des récepteurs • Sevrage commence 6-8 heures après le dernier drink et est
GABA maximal après 24 heures: tremblements, sudation,

• Alcool: antagoniste NMDA => régulation des récepteurs tachycardie, nausées, vomissements, anxiété, agitation

NMDA

• Crises d’épilepsie (5-15% des patients) surviennent

A l’arrêt de l’alcool => Rupture de l’équilibre (hyperexitabilité des typiquement dans les 24-48 heures après arrêt de l’alcool

récepteurs NMDA et hypoexitabilité des récepteurs GABA)

69 70

69 70
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Complications du sevrage à l’alcool Traitement de sevrage

• Délirium tremens survient dans les 2-4 jours après arrêt et • Pour ceux nécessitant un traitement médical pour cesser leur
durent en général moins d’une semaine: tremblements, consommation d’alcool, la pierre angulaire du traitement
fièvre, agitation, désorientation, hallucinations auditives et repose sur l’utilisation des benzodiazépines
visuelles (zoopsies)
• Le lorazépam et le diazépam sont les 2 benzodiazépines les
- 5% des dépendants à l’alcool
plus utilisées
- 20% de mortalité sans traitement adéquat
- Diazépam agit rapidement et dure longtemps

- Lorazépam plus sécuritaire chez insuffisants hépatiques

71 72

71 72
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Sevrage avec médication Autres traitements

• 3 régimes de traitement possible • Vitamine B (thiamine) pour prévenir le syndrome de

- Doses fixes Wernicke-Korsakoff et les polyneuropathies alcooliques

- Selon les symptômes

- Front Loading: Larges doses en début avec schéma

dégressif

Les données supportent l’utilisation d’un schéma de médication

de sevrage selon les symptômes du patient

73 74

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Rechute après sevrage Stratégies de prévention des rechutes

• Taux de rechute sont importants après sevrage => +/-20% • Prévention

restent abstinents à 1 an • Changement d’environnement

• Renforcement du support social

• Pronostic plus sombre • Mise en place de plaisirs alternatifs
- Statut socio-économique faible • Buts à long terme
- Comorbidités psychiatriques • Médications
- Manque de support familial et social • Modifications de la mémoire automatique par traitement
neuropsychologique

75 76

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Stratégies de prévention des rechutes Stratégies de prévention des rechutes

• Prévention • Médications

- Supprimer la publicité pour l’alcool - Disulfiram (antabuse)

- Limiter l’usage chez jeunes • Inhibe l’aldéhyde déshydrogénase => accumulation d’acétaldéhyde
avec réaction toxique (effet « antabuse »: flush, tachycardie,
- Supprimer les facilités (magasins 24h/24)
nausées, vomissements, malaise)
- Augmenter le prix de l’alcool • Prise supervisée est intéressante

• Pas utilisable en cas de cirrhose/pathologie cardiaque

• Cas de réaction sévère ou mortelle (perte de connaissance, crise

d’épilepsie, défaillance cardiaque)

77 78

77 78
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Stratégies de prévention des rechutes Stratégies de prévention des rechutes

• Médications • Médications

- Acamprosate (Campral) - Naltrexone

• Rétablisssement de l’équilibre entre le système excitateur • Antagoniste des récepteurs opioïdes
glutamatergique et le système inhibiteur GABA
• Réduction du craving
• Réduction du craving et du syndrome de post-sevrage: insomnie, anxiété,
• Réduction du nombre de rechutes de +/- 15%
dysphorie, nervosité
• Contre-indications: insuffisance hépatique et traitement par
• Diminution du nombre total de jours de boisson
opiacés
• Augmentation de la compliance du patient au programme thérapeutique

• Réduction du nombre de rechutes de +/-15%

• Variante = Nalméfène (selincro)

• Contre-indication: insuffisance rénale sévère

79 80

79 80
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Traitement en 12 étapes Participation à groupe hebdomadaire. Groupe est

Alcooliques Anonymes constitué uniquement de patients. Soutien individualisé
Stratégies de prévention des rechutes Narcotiques Anonymes par un parrain
Traitement cognitivo- Focalisation sur les pensées et croyances inadaptées qui
comportemental sous-tendent les comportements. Prévention de la
• Médications rechute en identifiant les comportements à risque et en
y préparant des réponses adaptées
- Baclofène Traitement motivationnel Approche centrée sur le client qui se veut non
(entretien motivationnel) confrontante. Accent mis sur reconnaissance
• Agoniste d’un type de récepteurs GABA ambivalence avec pour but une augmentation de
motivation
• Controversé pour la dépendance à l’alcool (utilisation off-label en Traitement de réseau Inclus famille, amis, réseau pour avoir approche
Belgique) cohérente inspirée de TCC. Usage disulfiram (antabuse)
dans ce contexte
• Syndrome de sevrage similaire à l’alcool en cas d’arrêt brutal Traitement systémique Rôle du conjoint ou de l’entourage comme co-alcoolique
• Contre-indications: trouble psychotique, état confusionnel,
insuffisance rénale et grossesse Réhabilitation Sur défaut d’inhibition, flexibilité mentale, impulsivité,…
neuropsychologique

81 82

81 82
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Généralités
• Les benzodiazépines sont des médicaments anxiolytiques

Benzodiazépines • Les benzodiazépines potentialisent et renforcent la liaison du

GABA sur les récepteurs GABA => augmentation de l’effet
inhibiteur du GABA sur l’activité du système nerveux central

83 84

83 84
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Classification des benzodiazépines Classification des benzodiazépines

85 86

85 86
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Classification des benzodiazépines Classification des benzodiazépines

87 88

87 88
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Classification des benzodiazépines Épidemiologie

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Indications des benzodiazépines Prescription de benzodiazépines

• Épilepsie • L’indication de la prescription doit être claire et l’utilisation

• Insomnie doit être pour une courte période

• Symptômes d’anxiété
• Le choix de benzodiazépine est important car le potentiel
• Attaques de panique
d’abus est plus élevé chez les personnes qui utilisent les
benzodiazépines à courte action

• De plus, les benzodiazépines à courte action sont associées à

un plus grand risque de surdose et de mortalité

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Prescription de benzodiazépines Effets des benzodiazépines

• L’indication d’une utilisation a long-terme de benzodiazépines • Diminution d’anxiété
est peu supportée par la littérature • Relaxation Musculaire

• Le facteur qui est le plus associé avec une utilisation a long- • Somnolence
terme de benzodiazépines est le fait d’avoir déjà reçu des
benzodiazépines! Avec l’usage continu, l’effet sur le sommeil devient de moins en

• Une fois qu’une personne débute des benzodiazépines, il est moins efficace

difficile pour elle de cesser et de vouloir cesser de prendre

des benzodiazépines

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Effets des benzodiazépines Effets des benzodiazépines

• En cas de surdose, les benzodiazépines sont associées à un • L’utilisation à long-terme de benzodiazépines peut être
excès de somnolence mais rarement à des décès sauf en cas associée à des risques de chutes avec fractures de hanches,
de combinaison avec un autre dépresseur du système nerveux d’accidents de voiture, de démence et de troubles cognitifs
central (alcool, opiacé ou un barbiturique) (surtout chez les personnes âgées)

Benzodiazépine + Personnes âgées: Mauvaise combinaison!

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Sevrage des benzodiazépines Sevrage des benzodiazépines

• La survenue des symptômes de sevrage varie selon la demi- • Le sevrage des benzodiazépines est souvent difficile et les
vie des benzodiazépines patients ne sont pas toujours réceptifs à l’idée de cesser leur
usage!!!

• Les symptômes de sevrage

- Anxiété de rebond • Intérêt de l’approche motivationnelle pour les faire cheminer
- Insomnie vers l’acceptation d’un sevrage
- Convulsions (surtout si utilisé avec alcool)

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Options thérapeutiques pour le Options thérapeutiques pour le

sevrage des benzodiazépines sevrage des benzodiazépines
• L’option la plus commune est le sevrage graduel du dosage • Pour les cas les plus sévères (doses de benzodiazépine très
des benzodiazépines élevées, contexte de polypharmacie ou comorbidités

• Si la benzodiazépine en question a une courte demi-vie, elle associées), l’option d’un sevrage intra-hospitalier doit être

doit être substituée pour une benzodiazépine ayant une plus envisagée

longue demi-vie
• De plus, il se peut que l’arrêt complet ne soit pas possible et
• La diminution de la dose peut se faire de différentes façons,
pour les populations a bas risque, il se peut qu’un maintien à
mais peu importe le taux de diminution choisi, les derniers
la plus petite dose possible soit la seule option
25% seront les doses les plus difficiles à sevrer

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Généralités
• Dans l’Union européenne, 28.9 % des personnes âgées de 15
à 64 ans auraient déjà consommé des drogues illicites au
Substances illicites cours de leur vie

• Les hommes sont plus nombreux que les femmes à déclarer

cette consommation

• La drogue illicite la plus couramment consommée est le

cannabis

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Généralités
• 16.9% des jeunes adultes (de 15 à 34 ans) auraient consommé
des drogues au cours de l’année écoulée (principal moteur de
la consommation sur les 12 derniers mois) Cannabis

• Les hommes (21,6 %) étaient +/- 2x plus nombreux que les

femmes (12,1 %) à rapporter ce comportement

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Epidémiologie Epidémiologie
• 1,8 % des adultes âgés de 15 à 64 ans dans l’Union
européenne sont des usagers quotidiens ou quasi quotidiens
de cannabis (ayant consommé cette drogue pendant 20 jours
ou plus au cours du dernier mois)

• La plupart d’entre eux (61 %) avait moins de 35 ans

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Epidémiologie Cannabis-THC
• Marijuana ou cannabis est une plante dont l’ingrédient
psychoactif est le tetrahydrocannabinol (THC)

• L’utilisation de la marijuana se fait habituellement par

inhalation mais peut aussi être ingérée

• Une autre composante de la marijuana (cannabidiol) n’a pas

de propriétés psychoactives mais pourrait avoir un rôle dans
l’analgésie

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Cannabis-THC Neurobiologie du cannabis

• Action
- Activation du CB1 des interneurones GABA au niveau de l’aire
tegmentale ventrale et de la substance grise péri-aqueducale

• Tolérance
- Down-régulation de CB1

• Sevrage
- Diminution de l’activité dopaminergique méso-cortico-limbique

- Augmentation du CRF dans l’amygdale

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Effets du cannabis Effets du cannabis

Physiologiques Psychologiques /Comportementaux

Antispasmodique Euphorie, relaxation

Augmentation de l’appétit Relachement des associations
Vasolidatation Modification perception du temps
Broncho-dilatation Trouble de concentration
Anti-convulsivant Trouble du langage et coordination motrice
Sensation de froid Attaque de panique
Cardiovasculaire: tachy ou bradycardie Symptômes psychotiques

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Effets du cannabis Effets du cannabis

• Le début de l'effet dépend de la voie d’administration
- Variation de quelques minutes lorsqu’il est fumé à plusieurs heures
THC CBD
Psycho-actif Anticonvulsif lorsqu'il est ingéré
Anti-vomitif Analgésique
Augmentation de l’appétit Anxiolytique • L'effet euphorisant se dissipe en 1 à 2 heures selon la
Myorelaxant Antipsychotique
Neuroprotecteur préparation

• Le fonctionnement cognitif peut être affectée pendant 6

heures avec des effets résiduels parfois perçus pendant 20
jours après le dernier usage

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Complications du cannabis Complications du cannabis

• Addiction (9% des utilisateurs – 17% des utilisateurs précoces) • Augmentation du risque de développer un trouble
psychotique
• Troubles cognitifs
• Risque en cas de grossesse (diminution de la croissance
• Syndrome amotivationnel fœtale et troubles comportementaux/cognitifs chez l’enfant)

• Maladies pulmonaires (cancer du poumon,…)

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Cannabis et trouble psychotique Sevrage au cannabis

• Corrélation entre consommation de cannabis et trouble • Symptômes les plus courants de sevrage du cannabis
psychotique - Humeur dysphorique (anxiété, irritabilité, humeur dépressive ou
Hypothèse causale Le cannabis vient interférer avec les processus Difficulté de mesure (dose, agitation)
de maturation à l’adolescence (développement temps)
du cortex pré-frontal, pruning synaptiques) - Troubles du sommeil

- Symptômes gastro-intestinaux (inappétence ou crampes abdominales)

Hypothèse de l’auto- Les patients fument du cannabis pour Les patients fument par plaisir
médication compenser les prodromes d’un troubles
psychotiques CBD aurait des propriétés
- Tremblements, sudation, frissons ou céphalées
antipsychotiques

Hypothèse des gènes Les patients qui ont une prédisposition Relation bi-directionnelle
partagés génétique à la schizophrénie ont également un possible
risque plus important de consommer du
cannabis

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Sevrage au cannabis – options

Sevrage au cannabis
thérapeutiques
• La plupart des symptômes commencent au cours de la • Traitement médicamenteux
première semaine de l'abstinence et se résolvent après - Ciblé sur les symptômes de sevrage (Quétiapine, Gabapentine,…)

quelques semaines - Comorbidités psychiatriques (antidépresseurs, neuroleptiques,…)

• Sevrage tabagique
• Bien que bénin, le sevrage de cannabis (affectant jusqu’à 50%
des consommateurs chronique) devrait être un objectif du • Le traitement non médicamenteux

traitement car il peut servir de renforcement négatif pour - Thérapie de groupe

- Thérapie de soutien
l’arrêt et augmenter les risques de rechute
- Psychothérapie

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Epidémiologie

Psychostimulants

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Epidémiologie Cocaïne
• Autres noms: coke, poudre, neige, base, crack, freebase,
roche

• Apparence: poudre blanche, roches ou cristaux

• Le sel (chlorhydate de cocaïne): poudre cristalline blanche

sans odeur et à saveur anesthésique (consommation par voie
nasale ou intraveineuse)

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Cocaïne Cocaïne
• Freebase: roche (solide) cireuse blanchâtre contenant du
bicarbonate (consommation par inhalation)

• Crack: roche (solide) cireuse jaunâtre contenant de

l’ammoniac (consommation par inhalation)

• Voie de consommation: nasale (prisé, sniffé), inhalation

(fumé, puffé), intraveineuse (injecté, shooté)

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Epidémiologie Epidémiologie

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Epidémiologie Amphétamines
• Autres noms: crystal, ice, meth, speed, upper, crank, dex,
glass, peanut

• Apparence: comprimés, capsules, liquides, poudre

• Voie de consommation : ingestion (oral – avalé), nasale (prisé

– sniffé), inhalation (fumé – puffé), intraveineuse (injecté –
shooté)

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Amphétamines Neurobiologie des psychostimulants

• Augmentation de la concentration de monoamines dans la

fente synaptique

• Blocage de la recapture

- Cocaïne: sérotonine > dopamine > noradrénaline

- Amphétamine: noradrénaline > dopamine > sérotonine

• Perturbation du stockage des monoamines

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Neurobiologie des psychostimulants Effets des psychostimulants

• Psychostimulants: l’activité phasique de la dopamine x10
Physiologiques

• Effets « renforçateur » lié à la voie mésolimbique Augmentation tension artérielle

Augmentation rythme cardiaque
Dilatation bronchique
• Lien avec l’axe HPA: activité dopaminergique augmentée par
Mydriase
le cortisol Vasoconstriction locale
Anesthésie locale

• Seuil d’activation du système de la récompense augmente

après consommation répétée

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Effets des psychostimulants Effets des psychostimulants

• Euphorie suivie d’une période de dysphorie
Psychologiques / Comportementaux

Diminution de la fatigue • Cycle de consommation

Sentiment de bien-être
Augmentation de l’énergie • Tolérance aux effets euphorisants mais sensibilisation
Agitation
aux effets sur la paranoïa et les comportements
Anxiété
stéréotypés
Diminution de l’appétit
Symptômes psychotiques
• Tolérance et sensibilisation dépendants des voies
d’administration

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Complications des psychostimulants Complications des psychostimulants

• Administration chronique: état psychotique paranoïde qui • Complications médicales

peut persister même en l’absence de nouvelles - Cocaïne: infarctus myocardique (vasoconstriction
consommations coronaires)

- Amphétamines: infarctus myocardique, arrythmie

• Risque de passage à l’acte violent dans les crises de paranoïa
cardiaque, AVC et hémorragie cérébrale (même chez les
jeunes)
• Augmentation conduites sexuelles et autres à risque

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Complications des psychostimulants Sevrage aux psychostimulants

• Toxidrome (surdose): agitation/agressivité, hallucinations,
délires, confusion, convulsions, arythmies, syndrome
coronarien aigu, mydriase en état d’intoxication

• Syndrome de sevrage (dans les jours suivant la

consommation): anxiété, labilité thymique, humeur
dépressive, anhédonie, insomnie, trouble de concentration,
fatigue, nausées, augmentation de l’appétit

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Sevrage aux psychostimulants Sevrage aux psychostimulants

• Traitement: la pierre angulaire est le traitement psychosocial • Surveillance de l’état psychologique du patient pendant le
sevrage pour déceler l’émergence d’une dépression majeure
• Aucun agent efficace disponible pour réduire la plus sévère ou persistant plus de 14-28 jours après l’arrêt
consommation (pas d’agent de substitution)

• La gestion du sevrage vise à réduire l’insomnie, l’irritabilité et

l’agitation => utilisation de neuroleptiques atypiques (pour
une courte durée – usuellement jusqu’à 14 jours)

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Rechutes
• Taux de persistance à 1 an
- 23-46%
Opioïdes
• Facteurs de risque de rechute
- Sévérité au début du traitement

- Type de traitement pour le sevrage (résidentiel long terme,

programme de jour, hospitalisation courte)

- Durée de prise en charge dans le programme

Simpson et al, 1999

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Epidémiologie Epidémiologie

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Opioïdes Opioïdes
• Opioïdes

- Substances naturelles et synthétiques qui agissent sur l’un Opiacés Semi-synthétiques Synthétiques

des 3 récepteurs principaux pour les opioïdes dans le Morphine Hydromorphone Méthadone
Codéine Oxycodone Buprénorphine
système nerveux central (mu, kappa, delta)
Héroïne Meperidine
Fentanyl
Tramadol
• Opiacés

- Substances dérivées directement de l’opium

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Opioïdes – activité sur les récepteurs

Opioïdes
mu

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Neurobiologie des opoïdes Neurobiologie des opoïdes

• Premières prises: effet renforçateur • Sevrage

- VTA et Nucleus Accumbens - Excès d’AMPc

- Voies dopaminergiques et non dopaminergiques - Diminution de l’activité dopaminergique

- Diminution du signal de régulation de l’excitabilité des

• Tolérance et dépendance physique neurones

- Désensibilisation et internalisation des récepteurs opioïdes - Rôle du CRF et de la noradrénaline

- Up-régulation de l’AMPc

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Signes évocateurs d’un mésusage des

Indications des opioïdes médicaux
opioïdes médicaux
• Indication analgésique • Modification de la voie d’administration

• Multiples sources d’approvisionnement

• Pour la douleur chronique, utilisation de stratégie de • Augmentation des doses

coanalgésie • Recherche de médicaments
- Combinaison des opioïdes avec des traitements non- - Perte d’ordonnance

pharmacologiques (psychothérapie, physiothérapie) - Renouvellements précoces

- Insistance auprès du personnel

- Rien d’autre ne fonctionne

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Signes évocateurs d’un mésusage des

Effets des opioïdes
opioïdes médicaux
• Autres dépendances concomitantes Euphorie

Relaxation
• Détérioration de la condition ou du fonctionnement
Analgésie

• Forte opposition à une diminution des doses ou à un Sédation

changement d’opioïde
Bradycardie

• Préférence marquée pour les médicaments à action brève Hypothermie

Dépression respiratoire

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Conséquences des opioïdes Sevrage aux opioïdes

• Effets secondaires: constipation, effets cognitifs/sédatifs, • Apparition
- Héroïne = 4h
prurit, dépression respiratoire, hypogonadisme
- Méthadone = 36h
• Risque de développer un trouble de l’usage
• Durée
• Complications médicales (consommation intraveineuse): VIH,
- Héroïne = 4 jours
hépatite B, hépatite C, endocardites
- Méthadone = 7 – 10 jours
• Overdose: dépression respiratoire potentiellement mortelle
(utilisation de la naloxone pour antagoniser les effets des • Dépendant de la demi-vie d’élimination

opioïdes)

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Sevrage aux opioïdes Sevrage aux opioïdes

• Symptômes physiques et psychologiques • Sevrage pénible mais non risqué
- Rhinorrhée, larmoiement, éternuements
- Majorité des signes physiques disparaissent dans les 7
- Diarrhées, nausées, vomissements, crampes abdominales
- Crampes musculaires, douleurs articulations premiers jours
- Bâillements - L‘état de manque, les troubles du sommeil et de l’humeur
- Angoisses, agitation, insomnie
- Tachycardie >100/min persistent plusieurs semaines
- Mydriase - Un stimulus environnemental peut le déclencher
- Motricité perturbée
- Chaire de poule

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Traitements de substitution aux Traitements de substitution aux

opioïdes opioïdes
Suboxone Méthadone • Indications urgentes du traitement assisté par la méthadone
Agoniste partiel Agoniste
ou le suboxone
Arrêt respiratoire difficile sauf si Arrêt respiratoire facile
BZD - État de santé précaire (sepsis, endocardite, VIH)
Connotation neutre Connotation négative
Pas d’effet en IV Abus IV (abcès, phlébite,…) - Comportements à risque, risque vital
Peu de valeur marché noir Se revend facilement
- Grossesse
Start complexe Start facile
Prise sublingual absolue Prise per os - Condition psychiatrique instable
Gout amère/citron Gélule possible
- Parents de jeunes enfants
Alliance thérapeutique importante Alliance thérapeutique peu important
Sevrage plus facile Sevrage long

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Traitements de substitution aux Efficacité des traitements de

opioïdes substitution aux opioïdes

Bao et al, 2009

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Opioïdes: sevrage programmé Opioïdes: sevrage programmé

• Passage de l’héroïne vers une substitution puis schéma • En pratique: Catapressan 0,15mg
dégressif ou Schéma dégressif du traitement de substitution - Si TA >12/6 et RC > 60: 2cp

- Si TA >10/5 et RC >50: 1cp

• Clonidine
• Maximum 10cp/j
- Agoniste alpha2-adrenergique

- Agit sur les auto-récepteur alpha2 au niveau du locus coeruleus

- Diminution de l’activité orthosympathique liée au sevrage: insomnie,

rigidité, douleur musculaire, nervosité

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Modification de paradigme dans la prise en

Opioïdes: sevrage programmé charge du mésusage des opioïdes
Symptômes Traitement Posologie Commentaires
Insomnie Trazodone 50-200mg au coucher Peut provoquer des cauchemars
Dominal 80mg au coucher
Etumine 40mg au coucher
Nozinan 25-100mg au coucher
Lormetazepam 1-2mg au coucher Si patient non-naïf BZD (jusqu’au 5ème jour après
arrêt opiacé)
Crampes abdominales Buscopan 20mg 3x/j maximum
Diarrhée Enterol 2 gellules 2x/j
Imodium 2mg (max 16mg/j) 4mg, puis 2mg après chaque selle liquide
instant
Nausée/ Vomissement Primperan 10mg 3x/j
Douleur Paracetamol 1g 4x/j max
Ibuprofen 400mg 3x/j max
Anxiété / Agitation Trazodone 25mg 4x/j
Diazepam 5mg 3x/j
Crampes musculaires Tizanidine Start 4mg 3x/j (max Comme alternative à la clonidine si TA trop basse
36mg/j) ou si pas assez efficace
Baclofène
Début à 10mg/j (max
60mg/j)

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Effet des salles de consommation à

moindre risque en Suisse

Contact avec des consommateurs vulnérables et

Nouvelles substances
difficiles à atteindre

Accès aux soins psychoactives

Partage de matériel et des infections transmissibles

Consommation dans l’espace public

Crime et mortalité liées à l’héroïne

N’augmente pas le nombre de consommateurs

Hedrich et al, 2010; Wood et al, 2006

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Nouvelles substances Nouvelles substances psychoactives

psychoactives

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Nouvelles substances psychoactives

Décès dus aux drogues

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Décès dus aux drogues Epidémiologie

• En 2019, le taux de mortalité due aux surdoses dans l’Union européenne
est estimé à 14.8 décès par million d’habitants âgés de 15 à 64 ans

• Plus des trois quarts (77 %) des décès par surdose sont survenus chez les
hommes (taux de 23.7 cas par million d’hommes)

• Parmi les hommes, ceux âgés de 35 à 39 ans ont été les plus touchés avec
un taux de 37,7 décès par million (plus du double de la moyenne observée
pour tous les autres âges)

175 176

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La lutte contre la drogue et la

toxicomanie
• Deux axes

Stratégies de santé publiques

concernant les substances - La réduction de l'offre

psychoactives
- La réduction de la demande

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Réduction de l’offre Réduction de la demande

• Approches politiques • Amener les personnes à faire des choix favorables à la santé

- Mesures réglementaires et juridiques

• La prévention peut être menée à trois niveaux

• Mesures répressives - Primaire

- Secondaire

• Alternatives de développement pour les pays producteurs - Tertiaire

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Réduction de la demande Réduction de la demande

• Prévention primaire • Prévention secondaire

- But: Vise à intervenir à un stade où l'individu n'est pas - But: Vise à prévenir l'aggravation d'une situation plus ou moins
détériorée => Elle a pour but d'éviter qu'une utilisation occasionnelle
encore entré en contact avec la drogue ou n'a pas
se transforme en une utilisation chronique et que si c’est le cas, cette
développé une série d'attitudes risquant de l'y conduire
consommation puisse s’arrêter
- Cibles: âges et groupes à risques (adolescents, jeunes - Cibles: consommateurs réguliers, personnes dépendantes
adultes) - Méthodes: counselling (soutien psychosocial), cures de

- Méthode d'intervention: information, éducation, désintoxication, alternatives aux drogues

sensibilisation des familles

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Réduction de la demande Pour en savoir plus…

• Prévention tertiaire • Sciensano. Enquête de santé 2018: Consommation d'alcool. 2019.

• Conseil Supérieur de la Santé. Risques liés à la consommation d’alcool.

- But: Vise à enrayer ou à retarder l’évolution d'un trouble
2018.
ou d'un problème et de ses séquelles, alors même que
• Observatoire européen des drogues et des toxicomanies. Rapport
persiste la situation qui l'a suscité
européen sur les drogues: Tendances et évolutions. 2021.
- Méthodes: soins des complications, cure (sevrage) et • Centre de réadaptation en dépendance de Montré[Link] troubles liés à
postcure, réinsertion socioprofessionnelle, substitution l’utilisation de substances psychoactives: Prévalence, utilisation des
services et bonnes pratiques. 2015

183 184

183 184
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Pour en savoir plus… Pour en savoir plus…

• de Ternay J, Menecier P, Rolland B. Mésusage d'alcool: principes de • Kebir O, Laqueille X. Addictions iatrogènes. EMC Psychiatrie. 2019. [37-
repérage et d'intervention. EMC Psychiatrie. 2020. [37-396-A-05] – Doi: 396-A-18] – Doi: 10.1016/S0246-1072(19)83222-4.
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