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FICHE DE RENSEIGNEMENT DU TRAVAILLEUR
I. INFORMATIONS GENERALES
NOM & POST-NOM : Mbangu moko
……………………………………………….………. Ruth
PRENOM : ……………………................
Kinshasa 8 12
LIEU ET DATE DE NAISSANCE : …………………………………… LE……../……/……….. 1990
SEXE : MASCULIN FEMININ Célibataire
ETAT CIVIL : …………………………...…..…..
Manzasy Bagata
TERRITOIRE D’ORIGINE : ………………………………………… DISTRICT D’ORIGINE : ……...…………..…….
Kwilu
PROVINCE D’ORIGINEP : ..…………………………………………………….….
P
H
LIEU ET DATE D’ENGAGEMENT Kwulungongo
H
: ……………………………………….. 13 04 22
………../……./20……..
O Opératrice O
FONCTION : ………………………………………………………………………………………………………………..…
Opération
T T
DEPARTEMENT : ……………………………………………………………………………………………………………
OMpela O
NOM DU PERE : ……………………………………………………………………………………….…………………….
Kambamba
NOM DE LA MERE : ..………………………………………………………………………………….…………………….
Tadi belly
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE (Nom, Téléphone, Adresse) : ………..……….……..............
+243820887592
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
1
NOMBRE DE PERSONNES EN CHARGE : …………
Nduni n2 Q/bibwa. C/ Nsele
ADRESSE COMPLETE : ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
+243817666728, 0999923012
NUMEROS DE TELEPHONE : ……………………………………………………………………………………………..
Ruthmbangu2015@[Link]
E-MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………….
II. INFORMATIONS GENERALES
Science infirmière
DOMAINE D’ETUDES : …………………………………………………………………………………………….………..
Science infirmière orientation pédiatre
DIPLOME OBTENU : ………………………………………………………………………………………………………
Institut supérieur de technique médicale
NOM DE L’UNIVERSITE OU INSTITUT SUPERIEUR : …………………………………………………………………
LIEU Kinshasa
……………………………………………….. ANNEE ACADEMIQUE : …………………………………………… 2013 - 2014
III. FORMATIONS SUIVIES
Auto école
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
IV. COMPOSITION FAMILIALE
LIEU ET DATE DE
N° NOMS ET POST-NOMS PRENOMS SEXE NAISSANCE OBSERVATION
N.B : Cette composition familiale doit être soutenue par un document légal (ex. pour le (la) conjoint(e) : Acte de
mariage et pour les enfants les actes de Naissance).
Je certifie sur mon honneur que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et sincères.
Kinshasa
Fait à ………………………………………, 19 24
le …../……/20…
Nom, Post-Nom & Signature du Travailleur
Mbangu moko