Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
Auteur : Adjia KACHENOURA
Fonction de l’auteur : Faculté de Médecine de Bejaia
Année de réalisation du document : 2019/2020
Cours pour étudiants en 4ème année
L'électrocardiogramme normal
de repos
Objectifs pédagogiques
01- Décrire les étapes de l’activation électrique du coeur
02- Identifier les différentes composantes du tracé ECG
03- Enumérer les paramètres qui doivent figurer dans l’analyse du tracé ECG
04- Enumérer les valeurs normales de mesure des différentes composantes de l’ECG
05- Décrire la méthode d’évaluation d’un axe électrique et des principaux indices
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
Plan du cours
1 Les principes de base
2 Enregistrement de l'ECG
3 Le parallèle anatomo-électrique
4 Interprétation de l'ECG
5 ECG normal
5 . 1 Rythme et fréquence
5 . 2 Onde P : dépolarisation auriculaire
5 . 3 Intervalle PR ou PQ : conduction auriculo-ventriculaire
5 . 4 Complexe QRS
5 . 4 . 1 Morphologie
5 . 4 . 2 Axe dans le plan frontal
5 . 4 . 3 Amplitude du QRS
5 . 4 . 4 Durée du QRS
5 . 4 . 5 Délai d'apparition de la déflexion intrinsécoïde
5 . 5 Segment ST
5 . 6 Onde T
5 . 7 Intervalle QT
5 . 8 Onde U
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
[Link] PRINCIPES DE BASE
L’ECG est l’enregistrement en temps réel de l’activité électrique du cœur.
Les cellules cardiaques sont entourées d'une membrane siège de mécanismes actifs de passage
de différents ions aboutissant à des différences de concentration ionique de part et d'autre de la
membrane cellulaire. Ainsi le sodium est 10 fois plus concentré à l'extérieur qu'à l'intérieur de la
cellule; la concentration intracellulaire de potassium est 30 fois supérieure à sa concentration
extracellulaire; la concentration extracellulaire de calcium est très supérieure à sa concentration
intracellulaire.
Les différences de concentration de ces particules chargées électriquement aboutissent à des
différences de potentiel entre l'intérieur et l'extérieur de la membrane cellulaire.
Au repos, l'intérieur de la cellule est chargé négativement et sa surface positivement réalisant
une différence de potentiel de -90mV : c’est le potentiel transmembranaire de repos.
Lorsque la cellule est excitée par un stimulus mécanique, chimique ou électrique la surface de
la cellule par un jeu de mouvements ioniques (entrée de sodium et calcium, sortie de
potassium) se négative : c’est la dépolarisation. Ce changement de polarité rapide (de l’ordre de
la milliseconde) constitue la phase 0 du potentiel d’action à laquelle se succèdent :
● la phase 1 de repolarisation initiale
● la phase 2 de dépolarisation maintenue ou plateau
● la phase 3 de repolarisation où la cellule redevient positive à sa surface
● la phase 4 de polarisation stable (sauf pour les cellules automatiques)
L’ensemble de ces phases constituent le potentiel d’action permettant la contraction de la
cellule.
Figure 1 : Potentiel d'action
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
Lors de la dépolarisation de la cellule, il existe une variation du champ électrique entourant la
cellule. Comme la dépolarisation se propage d’un point à un autre on assimile cette variation
de champ électrique à un vecteur électrique instantané élémentaire.
Figure 2 : Vecteur instantané de dépolarisation
Lorsque ce vecteur se dirige vers l’électrode exploratrice, une déflexion positive est enregistrée
sur l’ECG.
Lorsque ce vecteur s’éloigne de l’électrode exploratrice, une déflexion négative s’inscrit.
Figure 3 : Déflexions positive et négative
Lorsque plusieurs cellules sont dépolarisées simultanément, l’ensemble des vecteurs élémentaires
donne un vecteur résultant qui déterminera l’axe électrique de l’onde P, du QRS et de l’onde T.
Afin d’enregistrer l’activité électrique du cœur de manière globale un certain nombre d’électrodes
sont nécessaires. On distingue ainsi les électrodes unipolaires et les bipolaires.
• Les électrodes bipolaires enregistrent les variations de potentiel entre deux électrodes
placées à la surface du corps. Elles étudient l’activité électrique du cœur selon un plan frontal et
sont au nombre de 3 :
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
● DI : entre le bras droit et le bras gauche
● DII : entre le bras droit et la jambe gauche
● DIII : entre le bras gauche et la jambe gauche
La ligne théorique reliant 2 électrodes est appelée ligne de dérivation. Ainsi les trois lignes de
dérivation constituent les côtés d’un triangle équilatéral dont le centre est occupé par le cœur
constituant le triangle d’Einthoven.
Figure 4: Triangle d'Einthoven
• Les électrodes unipolaires enregistrent les variations de potentiel entre une électrode
positive placée à la surface du cœur et reliée à une borne centrale de potentiel. On distingue les
dérivations des membres et les précordiales.
- Les dérivations périphériques enregistrent l’activité selon un plan frontal Pour
obtenir un tracé d’amplitude similaire aux autres dérivations, il faut les amplifier d’où leur
dénomination. Elles sont au nombre de 3:
- aVR (augmented Voltage Right arm) entre le bras droit et la borne centrale
- aVL ( augmented Voltage Left arm) entre le bras gauche et la borne centrale
- aVF (augmented Voltage Foot) entre la jambe gauche et le borne centrale
La ligne de ces trois dérivations passe par un sommet du triangle et son centre.
Si on translate l’origine des 6 lignes de dérivations décrites on obtient ceci :
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
Figure 5 : Dérivations périphériques
● les dérivations précordiales enregistrent l’activité selon un plan quasi horizontal.
Leur localisation doit être précise afin de pouvoir comparer les ECG successifs. Elles sont au
nombre de 12 mais souvent seules les 6 premières sont mises en place.
V1 : 4ème espace intercostal droit au bord droit du sternum
V2 : 4ème espace intercostal gauche au bord gauche du sternum
V 3 : à mi-distance entre V2 et V4
V4 : 5ème espace intercostal gauche au niveau de la ligne médio-claviculaire gauche
V5 : sur la ligne axillaire antérieure à la hauteur de V4
V6 : sur la ligne axillaire moyenne à la hauteur de V4
V7 : sur la ligne axillaire postérieure à la hauteur de V4
V8 : à la pointe de l’omoplate à la hauteur de V4
V9 : au bord gauche du rachis à la hauteur de V4
V3R : symétrique de V3 sur l’hémithorax droit
V4R : symétrique de V4 sur l’hémithorax droit
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
Figure 6 : Dérivations précordiales
II. ENREGISTREMENT D’UN ECG
Il faut demander au patient de s’allonger et de se détendre de manière à réduire les interférences pouvant
provenir des muscles squelettiques. Avant de fixer les électrodes on peut être amené à raser les poils en excès
afin d’assurer un bon contact électrique.
Une fois les électrodes correctement fixées, il faut vérifier que les paramètres de l’appareil sont
bien réglés : la vitesse de déroulement du papier est habituellement de 25 mm/s soit 1 mm
représentant 0,04 s. et l’étalonnage habituellement utilisé est de 10 mm pour 1mV. Le papier
utilisé pour l’impression de l’ECG est un papier millimétré avec des petits carreaux de 1 mm de
côté réalisant de plus grands carreaux de 5mm de côté délimités par des lignes en gras.
Enfin avant d’interpréter un ECG il est important de s’assurer de sa qualité : absence de défaut
d’étalonnage, stabilité de la ligne de base, absence d’interférence, cohérence du tracé (absence
d’inversion des électrodes).
L’activité électrique naît au niveau du nœud sinusal (nœud de Keith et Flack) situé à la partie
supérieure de l’oreillette droite dont les cellules ont la propriété de se dépolariser spontanément.
Cette dépolarisation survient environ 60 à 100 fois par minute. La dépolarisation du nœud sinusal ne
provoque aucune onde identifiable sur l’ECG.
l’onde P, c’est la première onde détectable, apparaît quand l’influx se propage au myocarde
auriculaire, dépolarisant les oreillettes. L’électricité se dirige vers la plupart des électrodes créant
une déflexion positive à l’exception d’aVR qui voit s’éloigner le courant créant ainsi une onde P
négative.
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
Figure 7 : Onde P
L’influx atteint ensuite le nœud auriculo-ventriculaire dit d’Aschoff-Tawara à la jonction oreillette
et ventricule droits, proche de la valve septale tricuspide et de l’abouchement du sinus coronaire.
L’activation de ce nœud tout comme le nœud sinusal ne provoque aucune onde identifiable sur
l’ECG et se traduit par un retour à la ligne isoélectrique avant l’onde suivante R ou Q.
L’intervalle PR correspond ainsi à l’espace entre le début de l’onde P et le début de l’onde
suivante R ou Q et traduit le temps nécessaire à l’influx pour traverser les oreillettes et le nœud
auriculo- ventriculaire.
Figure 8 : Intervalle PR
Après la traversée du nœud auriculo-ventriculaire l’influx atteint le faisceau de His : le tronc puis
les branches droite et gauche jusqu’au réseau de Purkinje. La traversée du faisceau de His est à
l’origine de la dépolarisation septale et des deux ventricules.
Figure 9 : Dépolarisation septale
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
La dépolarisation septale se fait selon un vecteur initial (dit vecteur septal) allant de la gauche vers
la droite et le bas donnant une première déflexion positive appelée onde R (comme en V1) ou
négative appelée onde Q (comme en V6) en fonction de la localisation de l’électrode exploratrice.
Puis la dépolarisation se fait selon un vecteur en direction apicale (dit vecteur apical) puis en
direction pariétale ventriculaire gauche (vecteur pariétal) puis en direction basale (vecteur basal)
vers l’arrière et le haut donnant le complexe QRS.
Par nomenclature, les ondes de grande amplitude sont en majuscule. La première déflexion
négative est une onde Q, la première déflexion positive une onde R, toute onde négative suivant
une onde R une onde S et toute onde positive survenant après une onde S est dite onde R’ d’où
la possibilité de complexes de morphologie différentes :
La branche droite du faisceau de His conduit l’influx au ventricule droit tandis que la branche
gauche du faisceau de His se divise en hémibranches antérieure et postérieure conduisant l’influx au
ventricule gauche. Les voies de conduction se terminent par les fibres du réseau de Purkinje qui
conduisent l’onde de dépolarisation rapidement à travers les deux ventricules. Le complexe QRS
enregistré correspond à la dépolarisation des 2 ventricules. Il est positif ou négatif selon que l’onde
R ou S est dominante.
Le ventricule gauche ayant une masse musculaire plus développée que celle du ventricule droit,
le voltage généré par sa dépolarisation déterminera la forme du complexe QRS. Ainsi, les
dérivations situées à droite verront une quantité de voltage relativement faible se diriger vers elles
lors de la dépolarisation du ventricule droit et une quantité plus importante s’en éloigner lors de
la dépolarisation du ventricule gauche d’où un complexe à prédominance négative et inversement
pour les dérivations situées à gauche.
Figure 10 : Zone de transition
Le segment ST correspond à la période transitoire pendant laquelle aucun influx ne pourra
traverser le myocarde. Il débute à la fin de l’onde S jusqu’au début de l’onde T.
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
Enfin l’onde T représente la repolarisation du myocarde ventriculaire. La repolarisation se fait de
l’épicarde vers l’endocarde et correspond à la repositivation de la surface des cellules myocardiques.
L’espace QT peut être mesuré entre le début de l’onde Q et la fin de l’onde T.
Figure 11 : Espace QT et segment ST
[Link] DE L’ECG
L’analyse doit être méthodique et systématique. Elle comporte l’étude de :
● la fréquence et le rythme
● l’onde P : durée et amplitude
● l’intervalle PR : durée
● le complexe QRS : morphologie, durée, axe
● l’intervalle ST : morphologie, durée· l’onde T : morphologie, amplitude, durée
● l’espace QT : durée et morphologie
IV. ECG NORMAL
IV.1 RYTHME ET FRÉQUENCE
Pour étudier le rythme, il faut examiner une dérivation ayant un tracé avec au moins 12
complexes (DII souvent). Le rythme cardiaque normal est le rythme sinusal dans lequel le nœud
sinusal initie la contraction cardiaque en délivrant des impulsions à la fréquence de 60 à 100
battements par [Link] principales caractéristiques du rythme sinusal sont :
1. Une fréquence cardiaque comprise entre 60 et 100 bpm
2. Chaque onde P suivie d’un complexe QRS et inversement
3. Une onde P positive en DII et négative en aVR
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
Quand on parle de fréquence cardiaque on parle en fait de la fréquence ventriculaire. Elle se
mesure donc en comptant le nombre de complexes QRS par minute. Soit on peut s’aider d’une
règle graduée, soit de manière plus approximative en divisant 300 par le nombre de grands carrés
séparant 2 complexes QRS.
Figure 12 : Calcul simplifié de la fréquence cardiaque
La fréquence normale est entre 60 et 100 bpm. Une fréquence inférieure à 60 bpm est
appelée bradycardie, supérieure à 100 bpm est appelée tachycardie.
IV.2 ONDE P : DÉPOLARISATION AURICULAIRE
Sa durée est inférieure à 0,10 s. et son amplitude inférieure ou égale à 2,5 mm maximale en DII
et V1. L’onde P sinusale est toujours négative en aVR et positive en DI et DII.
Figure 13 : Onde P
IV.3 INTERVALLE PR OU PQ : CONDUCTION AURICULO-VENTRICULAIRE
Entre le début de l’onde P et le début du complexe QRS. Il est isoélectrique et sa durée est
comprise entre 0,12 et 0,20 s. Il diminue si la fréquence cardiaque augmente et augmente avec
l’âge.
Figure 14 : Intervalle PR
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
IV.4 COMPLEXE QRS
IV.4.1 Morphologie
L’onde R croît de V1 à V6 où elle est habituellement maximale. La dérivation où
les ondes R et S ont la même amplitude est dite zone de transition.
IV.4.2. Axe dans le plan frontal
L’axe moyen du QRS est la résultante de tous les vecteurs instantanés résultant de la
dépolarisation ventriculaire. Le vecteur moyen du QRS se dirige vers le bas et la gauche
du malade.
Figure 15 : Axe moyen du QRS
Pour déterminer la direction du vecteur, il faut imaginer une sphère centrée sur le
nœud auriculo-ventriculaire :
On y figure la dérivation DI réalisée en plaçant une électrode positive au niveau du bras
gauche et négative au niveau du bras droit. Ainsi on peut déterminer que la moitié droite de
la sphère est négative et la moitié gauche positive.
Lorsqu’une onde positive de dépolarisation se dirige vers une électrode positive, on
enregistre une déflexion positive à l’ECG. Donc si le complexe QRS est positif en DI le
vecteur résultant se dirige vers la moitié gauche de la sphère.
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
Figure 16 : Calcul de l'axe
Figure 17 : Calcul de l'axe
De la même manière, on y figure la dérivation aVF réalisée en plaçant une électrode
positive au niveau du pied gauche. Ainsi on peut déterminer que la moitié supérieure de la
sphère est négative et la moitié inférieure positive.
Lorsqu’une onde positive de dépolarisation se dirige vers une électrode positive, on
enregistre une déflexion positive à l’ECG. Donc si le complexe QRS est positif en aVF le
vecteur résultant se dirige vers la moitié inférieure de la sphère.
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
Figure 18 : Calcul de l'axe
En associant les deux on obtient donc un vecteur dirigé vers le bas et la gauche soit dans
la zone normale.
Figure 19 : Mesure de l'axe : vecteur
final
Le quadrant situé entre 0°et 90° est dit normal. En dehors de ce quadrant on parle de
déviation axiale gauche si le vecteur est situé dans le quadrant supéro-gauche et de
déviation axiale droite lorsque le vecteur est situé dans les deux quadrants droits.
Figure 20 : Déviations
axiales
Lorsque la dépolarisation se fait dans une direction perpendiculaire à une dérivation
donnée, la déflexion est isoélectrique c'est-à-dire que les portions positives et négatives du
complexe QRS sont à peu près égales. Afin d’affiner la direction du vecteur, il faut
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
rechercher une dérivation dans laquelle le QRS est isoélectrique. Ainsi on prendra la
perpendiculaire à cette dérivation que l’on reportera dans le quadrant déterminé grâce à aVF
et DI.
Ainsi quand l’axe est dans la zone normale,
● si DIII est isoélectrique, l’axe est à +30°
● si aVL est isoélectrique, l’axe est à +60°
● si aVF est isoélectrique, l’axe est à 0°
● si DI est isoélectrique, l’axe est à +90° .
Quand il y a une déviation axiale droite,
● Si DI est isoélectrique, l’axe est à +ou –90°
● Si aVR est isoélectrique, l’axe est à +120°
● Si DII est isoélectrique, l’axe est à +150°
● Si aVF est isoélectrique, l’axe est à + ou -180°
● Si aVL est isoélectrique, l’axe est à -120°
● Si DIII est isoélectrique, l’axe est à -150°.
Quand il y a une déviation axiale gauche,
● Si aVF est isoélectrique, l’axe est à 0°
● Si DII est isoélectrique, l’axe est à -30°
● Si aVR est isoélectrique, l’axe est à -60°
● Si DI est isoélectrique, l’axe est à -90°.
IV.4.3. Amplitude du QRS
Dans les dérivations frontales, elle est très variable, ne dépassant pas 15mm en DI et
12mm en aVL. On parle de microvoltage lorsque dans ces dérivations l’amplitude est
inférieure à 5mm.
Dans les dérivations précordiales, on utilise des critères :
● Indice de Sokolov-Lyon: SV1 + RV5 (normale < 35 mm sauf chez le sujet jeune) au-
delà le tracé est compatible avec une hypertrophie ventriculaire gauche
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
● Indice de Lewis: (RDI-RDIII) + (SDIII-SD1) (normale comprise entre - 14 et + 17).
Les valeurs < -14 traduisent une hypertrophie ventriculaire droite et supérieures à
+17 une hypertrophie ventriculaire gauche.
● Indice de Cornell : SV3 + RaVL. (valeurs normales: < 20 chez la femme et < 28 chez
l'homme).
IV.4.4. Durée du QRS
Elle est inférieure ou égale à 0,10 s. Au-delà, ile existe un trouble
conductif intraventriculaire.
V.4.5. Délai d'apparition de la déflexion intrinsécoïde
La déflexion intrinsécoïde se mesure sur les dérivations précordiales en regard des
ventricules : précordiales droites V1 - V2 pour le calcul de la déflexion intrinsécoïde du
ventricule droit ; précordiales gauches V5 - V6 - V7
Pour le calcul de la déflexion intrinsécoïde du ventricule gauche. La mesure de la
déflexion intrinsécoïde se fait du début de QRS (pied de l'onde q ou pied de l'onde R
en l'absence d'onde q) jusqu'au sommet de l'onde R. Il est inférieur ou égal à 0,03
seconde dans les dérivations explorant le ventricule droit (en V1), et à 0,05 seconde
dans les dérivations explorant le ventricule gauche (en V6). Cette différence entre les
ventricules droit et gauche s'explique par la différence d'épaisseur de leur paroi
musculaire.
V.5 SEGMENT ST
C’est la portion horizontale de la ligne de base séparant le complexe QRS de l’onde T.
Le segment ST va du point J, fin du complexe QRS, au début de l'onde T. Le segment
ST correspond à la phase de la repolarisation ventriculaire pendant laquelle les cellules
ventriculaires sont toutes dépolarisées : il n'y a donc a priori pas de propagation
électrique, le segment est alors isoélectrique.
Figure 21 : Segment ST et point J
Pr : Kachenoura A Faculté de Médecine de Bejaia
IV.6 ONDE T
L'onde T correspond au courant de repolarisation des ventricules. Cette onde succède
au complexe QRS après retour à la ligne isoélectrique. Chez l'adulte sain, l’onde T est
positive en D I , D II , de V 4 à V 6 et négative en aV R. Son aspect est
asymétrique avec une pente ascendante lente et descendante raide. Son amplitude est
inférieure à 5 mm en périphérie et 10 mm en précordial.
Figure 22 : Onde T :
caractéristiques
IV.7 INTERVALLE QT
Cet intervalle correspond au temps de systole ventriculaire, c’est à dire de l'excitation
des ventricules jusqu'à la fin de leur relaxation. Sa durée normale varie avec la
fréquence cardiaque. Le QT se mesure du début du complexe QRS à la fin de l'onde T
(dit QTm, m pour mesuré).
Le QTc ou QT corrigé se calcule soit par la formule de Bazett QTc = QTm/ soit à l'aide
d'une règle à ECG (QTc donné pour chaque fréquence cardiaque). Le rapport maximal
toléré (QTm/QTc) est de 120%.
Pour une fréquence cardiaque à 60 bpm, sa durée avoisine 400 millisecondes.
Figure 23 : Intervalle QT