PRESENTATION DU SOMMET
Pr Serigne M. K. GUEYE
UFR S - UASZ
OBJECTIFS
1. Définir la présentation du sommet (PS)
2. Décrire les particularités de la PS
3. Décrire les éléments cliniques du diagnostic de la PS
4. Décrire la marche de l’accouchement de la PS dans la variété
OIGA
5. Décrire la prise en charge de l’accouchement dans la PS
PLAN
I) GENERALITES
1. Définition
2. Particularités
II) DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic différentiel
III) MARCHE DE L’ACCOUCHEMENT
1. Phénomènes mécaniques
2. Phénomènes dynamiques
3. Phénomènes plastiques
IV) CAT DEVANT UN ACCOUCHEMENT NORMAL
1. accueil et examen
2. Diagnostic du travail
3. Conduite au cours du travail
4. Conduite au cours de l’expulsion
5. Conduite au cours de la délivrance
CONCLUSION
I. GENERALITES
1. DEFINITION
Présentation de la tête en FLEXION maximale, de telle
sorte que le menton vient au contact du tronc
au moment où la tête prend contact avec le détroit
supérieur
Détroit supérieur
Présentation du
sommet
I. GENERALITES
2. PARTICULARITES
Présentation EUTOCIQUE
Fréquence : 95%
Repère : OCCIPUT
Diamètres
Sous - Occipito Frontal (SOF) = 12 cm
Occipito Frontal (OF) = 11,5 cm
Sous – Occipito Bregmatique ( SOB) = 9, 5 cm
Bi – pariétal (BIP) = 9,5 cm
I. GENERALITES
2. PARTICULARITES
Positions / Variétés de position
Antérieures
Occipito-iliaque-Gauche-Antérieure OIGA (57%)
OIDA (4%)
Postérieures
OIDP (37%)
OIGP (2%)
AV
D G
AR
Variétés de position antérieures
II. DIAGNOSTIC
[Link]
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Inspection : utérus à grand axe longitudinal
Palpation : méthodique
Sus pubien
Fond utérin
Bords latéraux
II. DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POSITIF
1. Palpation : méthodique
Sus pubien : pôle céphalique = masse arrondie , dure,
régulière, ballotante
Fond utérin : pôle pelvien = masse arrondie, molle,
irrégulière, non ballotante
II. DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Bords latéraux :
Manœuvre de BUDIN
Dos
Membres
II. DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Auscultation
Foyer : au dessous de l’ombilic et en dehors de la ligne
médiane du côté du dos
Toucher vaginal
Confirme la nature céphalique
Apprécie la hauteur de la présentation
Permet chez la femme en travail
Diagnostic de Sommet
Diagnostic de la variété de position
II. DIAGNOSTIC
2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Présentation transversale
moignon de l’épaule mou
Présentation du siège
deux renflements
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
1. Phénomènes mécaniques
2. Phénomènes dynamiques
3. Phénomènes plastiques
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
1. Phénomènes Mécaniques
1.1 Variétés antérieures
1.1.1. Accouchement de la tête (OIGA)
* ENGAGEMENT
* DESCENTE + ROTATION INTRA PELVIENNE
* DEGAGEMENT
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
* ENGAGEMENT : franchissement DS
- Orientation
Diam. OF // Diam oblique Gauche du bassin
- Amoindrissement
Complément de flexion: Diam. OF Diam SOB
- Engagement proprement dit
AV
D G
Orientation
AR
Détroit supérieur
Amoindrissement par flexion complémentaire
= Complément de flexion:
Diam. OF Diam SOB
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
- Engagement proprement dit
. Présentation orientée et fléchie
. Passage des 2 bosses pariétales à travers l’aire du
Détroit Supérieur (DS)
. Peut être synclite ou asynclite
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
* DESCENTE + Rotation IntraPelvienne :
franchissement DM
- Descente
Axe ombilico - coccygien
- Rotation IntraPelvienne (RIP)
OIGA : 45° = 1/8 cercle Occipito-pubien
OIGA : 135° = 3/8 cercle Occipito-Sacré
AV
D G
OIGA OP
45°
AR
AV
D G
OIGA OS
135°
AR
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
* DEGAGEMENT : franchissement DI
- Axe
Oblique en haut et en Avant
- Variétés de position
En Occipito-Pubien (OP)
En Occipito-Sacré (OS)
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
* DEGAGEMENT : franchissement DI
- 3 processus
ampliation du périnée
changement de direction
changement d’attitude de la tête
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
- 1er temps
ampliation du périnée
par les poussées de la tête foetale
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
- 2ème temps
changement de direction
par la concavité du sacrum et du coccyx
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
- 3ème temps
changement d’attitude de la tête
Occiput calé sous la symphyse pubienne
Déflexion de la tête par mouvement de pivot sous le
pubis
« l’ enfant naît en regardant en bas »
En somme,
Engagement Descente-Rotation Dégagement
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
1. Phénomènes Mécaniques
1.1 Variétés antérieures
1.1. 2 Acc des épaules et du siège
Épaules : même processus que la tête
Engagement / même diamètre Oblique
Descente + Rotation intrapelvienne : idem
Dégagement : dorso transverse (Gauche
OIGA)
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
1. Phénomènes Mécaniques
1.2 Variétés postérieures : OIDP et OIGP
Flexion moins importante
Accommodation céphalo-pelvienne moins favorable
D + RIP
Souvent de 45° en AR +++ : dégagement en OS
Parfois de 135° en AV : lent
TRAVAIL PLUS LONG
PERINEE PLUS MENACÉ
Dégagement en OP
Dégagement en OS
III. MARCHE de l’ACCOUCHEMENT
2. Phénomènes dynamiques
Accouchement eutocique ; surtout / variétés
antérieures
Dynamique normale (OIGA)
3. Phénomènes plastiques
Bosse séro-sanguine : OCCIPUT
Chevauchement des os du crâne
IV. CAT DEVANT UN
ACCOUCHEMENT NORMAL
Pr Ag. Serigne M. K. GUEYE
UFR S - UASZ
ACCOUCHEMENT
DÉFINITION
Ensemble des phénomènes mécaniques et
dynamiques qui, après 22 SA, concourent à
l’expulsion du fœtus et de ses annexes hors des
voies génitales maternelles
Peut être normal (eutocique) ou avec difficultés
(dystocie)
IV. CONDUITE A TENIR
AU COURS DE L’ACCOUCHEMENT
1. Accueil et examen
2. Diagnostic du travail
3. Surveillance du travail
4. Prise en charge de l’expulsion
5. Prise en charge de la délivrance
1. A l’arrivée en salle de travail
Accueillir
Installer
Consulter le carnet de grossesse
Toilette
Lavement
Examen==> pronostic de l’accouchement
49
1. Accueil et examen
Examen
Constantes : Taille – Poids – TA
morphotype, la marche
Recherche d’œdèmes (MI, visage) – albuminurie
Mesure de la hauteur utérine (HU)
Appréciation des CU : nombre en 10 min
Auscultation des bruits du cœur fœtal : 110 – 160 bpm
Toucher vaginal : dilatation du col, poche des eaux et
niveau de la présentation
Pelvimétrie
50
1. Accueil et examen
Pelvimétrie
Mesurer le diamètre pré pubien de Trillat
mesurer les diamètres du losange de Michaelis
Mesurer le diamètre bi ischiatique
Mesurer le diamètre promonto rétro pubien (PRP)
évaluer les lignes innominées, les épines
sciatiques et la pédale coccygienne
1. Accueil et examen
Diamètre pré pubien de Trillat
Distance entre les 2 plis inguinaux
Mesurée à hauteur de la symphyse pubienne
Valeur normale : 12 cm
52
1. Accueil et examen
Diamètre bi ischiatique
Diamètre transversal du détroit inférieur
Distance entre l’intérieur des doigts + 1,5 cm
= 11 cm
53
1. Accueil et examen Apophyse 5ème V
11cm
losange de EIPS
10cm
EIPS
Michaelis
Sommet pli interfessier
54
1. Accueil et examen
Diamètre promonto rétro pubien
Diamètre antéro-postérieur
Promonto sous pubien – 1,5 cm
= 10,5 cm
Si <10,5 cm, référence
PRP
55
IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
2. Diagnostic du travail; c’est l’association de :
Expulsion du bouchon muqueux
CU régulières
Modifications cervicales
Raccourcissement : effacement
Ouverture : dilatation
[Link] de travail
Expulsion du bouchon muqueux : écoulement par la vulve
de glaire épaisse et brunâtre parfois sanguinolentes
Contractions utérines : elles sont
Involontaires
Intermittentes et rythmées
Progressives
Totales
Douloureuses
Efficientes
57
[Link] du travail
Modifications du col :
Effacement : le col se raccourcit et finit par s’effacer,
s’incorporant à la partie basse du segment inférieur
Dilatation: ouverture progressive de l’orifice interne
Chez la primipare : col s’efface avant de se dilater
Chez la multipare : col s’efface et se dilate en
même temps
58
Effacement
Dilatation chez la
primipare et chez la
multipare
[Link] de travail
Différences entre vrai et faux travail
Signes cliniques Vrai travail Faux travail
Contractions Régulières Irrégulières
Intervalle entre les Diminue graduellement Long
contractions
Intensité des Augmente Stable
contractions progressivement
Siège de la douleur Dos et abdomen Abdomino-pelvien
Effet de l’analgésie CU non arrêtées par CU souvent abolies
l’analgésie
Modifications du col Changement Pas de changement
60
[Link] de travail
Test de KREIS
1ampoule de Spasfon® + 1 ampoule de
Valium® en I.M.
Si faux travail : CU s’arrêtent
Si vrai travail : CU deviennent régulières et le
travail continue
61
IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
3. Surveillance du travail : Partogramme
6 paramètres
Contractions Utérines
BDC fœtal
Modifications cervicales
Etat de la poche des eaux
Niveau de la présentation
Etat général maternel
Outil : partographe
Partographe
[Link] du travail
Contractions utérines : les CU
Ouvrent l’utérus : dilatation, formation de la poche
des eaux
Poussent le fœtus vers le bas, hors des voies
génitales
3 à 6 CU / 10 minutes
65
[Link] du travail
Bruits du cœur foetal
Position
Rythme 110 à 160 bats/min
Régularité
66
[Link] du travail
Dilatation
De 1 à 10-11 cm
1 à 5 cm : lente
5 à 11 cm : rapide
En moyenne : 1cm/
heure
67
[Link] du travail
Poche des eaux
Saillie des membranes à la
partie déclive
Intacte
Lisse au toucher
Peu saillante si présentation
eutocique
NB: Bombante si la présentation est dystocique
rompue ==> Liquide
amniotique (clair)
68
[Link] du travail
Niveau de la présentation
passe de :
haute et mobile
amorcée
fixée
Engagée +++
69
3. Surveillance du travail
Niveau de la présentation / signes d’engagement
Avant l’engagement
Palper: Signe du sillon du cou
Épaule antérieure > 7 cm de la symphyse
TV : présentation est haute mobile ou fixée
A l’engagement
Palper : signe du foetus sans tête
TV : Signe de FARABEUF
[Link] du travail
Etat maternel
pathologie associée
état de conscience
degré de coopération
constantes
pouls
TA
diurèse
médicaments et traitements
71
IV. CONDUITE A TENIR AU
COURS DE l’ACCOUCHEMENT
4. PHASE D’EXPULSION
Sortie du fœtus
S’étend de la fin de la dilatation à la naissance
CU s’intensifient : 1 CU / 2 min
Durée :
Primipare : 20 mn
Multipare : 15 mn
« Besoin de pousser » : présentation est arrivée sur le périnée
Ampliation du périnée
72
IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
4. Prise en charge de l’expulsion
A / Préparation
Matériel : aseptique , disponible
Parturiente préparée
Rectum vide
Vessie vide / sondage minute ASEPTIQUE
Parturiente installée : position gynécologique
Accoucheur placé : entre membres inférieurs
IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
4. Prise en charge de l’expulsion
B / Efforts expulsifs
Tête dans l’excavation pelvienne
Quand / envie de poussée
Simultanément aux CU
En inspiration bloquée
IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
4. Prise en charge de l’expulsion
C / Dégagement de la tête
Main gauche accentue la flexion de la tête / pression vers
le bas
Main gauche refoule latéralement les bords de la vulve
Main droite protège le périnée / pression vers le haut
déflexion de la tête
Si périnée menacé : EPISIOTOMIE
IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
4. Prise en charge de l’expulsion
D / Dégagement des épaules
Attendre le MOUVEMENT DE RESTITUTION de la
tête
Mvt de restitution
De la tête
IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
4. Prise en charge de l’expulsion
D / Dégagement des épaules
Après MOUVEMENT DE RESTITUTION de la tête
Saisir la tête entre index et majeurs DES 2 MAINS
IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
4. Prise en charge de l’expulsion
D / Dégagement des épaules
Traction vers le BAS
Traction vers le HAUT
Traction à l’HORIZONTALE
IV. CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
4. Prise en charge de l’expulsion
E / Dégagement du siège
Sans problème
F / Section du cordon
Entre deux pinces de Kocher ou
entre clamp de Bard et pince
CONDUITE A TENIR AU COURS DE
l’ACCOUCHEMENT
5. Prise en charge de la Délivrance
Objectifs
S’occuper du nouveau né
Surveiller la mère
Procéder à la délivrance du placenta (délivrance
DIRIGEE - cf GATPA)
5. Prise en charge de la Délivrance
Délivrance normale
Soins essentiels au nouveau-né
Respecter la phase de rémission (15 à 30 min)
Surveiller pouls, l’écoulement vulvaire
Intervenir quand le placenta décollé se retrouve
dans le vagin
1er temps : presser le fond utérin
2ème temps : déplisser le segment inférieur
91
5. Prise en charge de la Délivrance
Délivrance normale
Ne jamais chatouiller le fond utérin !!
Ne jamais tirer sur le cordon !!
Toujours examiner le placenta et les
membranes
Surveiller la femme pendant au moins
2h en salle d’accouchement (pouls,
TA, utérus, écoulement vulvaire)
92
5. Prise en charge de la Délivrance
⇒
⇒
93
GATPA: 6 étapes
94
GATPA : étape 2
95
GATPA : étape 3
Clamper le cordon ombilical
96
GATPA : étape 4
97
GATPA : étape 4
98
GATPA : étape 5
99
GATPA : étape 6 = examen du placenta
100
CONCLUSION
Présentation FREQUENTE
Respect de la loi d’accommodation de
PAJOT
Présentation EUTOCIQUE
OIGA plus fréquente
Variétés postérieures / Accouchement plus
long