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CADRE RESERVE OPAC: . ..____~

Dossier transmis par: .

Module logement : Contrat: U Cité:..................................... Bât: Logt n°: Type: .

Dole d'entrée: ../. ./....... Consultation compte client:..... .. . .. ( {date): le J..J .
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1- SITUATION OU LOCATAIRE TITULAIRE DU CONTRAT:

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✓Ofvl ; .. . .. .. ..
(.en maiuscu/es)
.. . . .. .. . NOM :
NOM DE JEUNE FILLE .
. -
)rénorns : . Prénoms: .
iato de naissance : .. Date de naissance : .
ieu de naissance : . . . . .. Lieu de naissance : ..
·éléphone : . Téléphone: ..
rationalité : .. Nationalité : ..
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'our les étrangers, titre de séjour (hors Union Européenne) :

·- sous Je n° , .
délivré par .
le .
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0
d'immatriculation à.la Caisse d'Allocations Familiales
ou
' d'immatriculation à la Caisse Mutualiste Sociale Agricole . . · , ' .
ou
itre régime

uation familiale actuelle: CELIBATAIRE - MARIE - VEUF - DIVORCE - SEPARE - CONCUBINAGE

te & lieu de mariage (vie commune) :

·-·
Situation (étudiant - salarié -
Noms / Prénoms Date de naissance sans activité - etc ... )
--··--·•
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.. .,.

Date d'entrée au
Noms Prénoms Date de Lien de parenté foyer
naissance
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Prestations sociales
Profession Employeur Gain mensuel net
mensuelles diverses
•······· ····-····-···-·---··+-----·----·--+--------
MONSIEUfl
-···-· ------····-----
MADAME
-.. h

Prestations sociales
Prénoms Profession Employeur Gain mensuel net
mensuelles diverses

'":'/"' ..... ··
•
Prestations sociales
Noms /Prénoms Profession Employeur Gain mensuel net
mensuelles diverses
-----··-- -- ··--------,-------

~---·········-······ . -··· .

Il - Modification de Contrat souhaitée :

D Personne à ajouter au contrat:

NOM: Prénoms: .
NOM DE JEUNE FILLE Date de naissance : . .. . . . . .. . . . . . . .. .. . . ..
Lieu de naîssanœ: Téléphone: .. .
Nationalrté : ..

Pour les étranqers, (hors Union Européenne) :

sous te 0° , .
délivré par .
te .

N° d'immatriculation à la Caisse d'Al!ocations Familiales : .

ou
N° d'immatriculation à la Caisse Mutualiste Sociale Agricole: _. .
ou
Autre régime .: .

Situation familiale de la personne à ajouter :

CELIBATAIRE - MARIE - VEUF - DIVOflCE - SEPARE - CONCUBINAGE

Nouvelle situation justifiant la demande d'ajout sur le bail :

□ Mariage □ Concubinage D PACS □ Cohabitation □Autre: .

lien de Parenté avec le locataire en place : .

Avez . . vous déjà occupé un logement HLM : □OUI □NON .

A quelle adresse:

Si vous avez, au sein de votre foyer, des personnes réputées ,, GRANDS INVALIDES}> au sens de l'article
169 du Code de la Famille et de !'Aide Sociale (infirmité entraînant au moins BO % d'incapacité permanente),
veuillez préciser leur nom et leur lien de parenté:

NOM:..........................................
-----------LIEN DE J:.:JARF.N·1-l::.·: , .
. ··-------------
 ,,
~ 0 Personne à retirer du contrat :
•:
NOM: Prénorns : .
NOM DE JEUNE FILLE: Date de naissance: .

Motif : 0 Décès Divorce □ □ Séparation O Décohabitation O Autre : .

NOUVELLE ADllESSE: .
... . . .. ... ... .. . . . ... . ~ .

-
.. . , " ' , ' ( ,

--
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus.

_E ..
. Le Locataire,
M
Signature:
. -

CADRE RESERVE OPAC :

·esponsablc de Service; , _ _. __ .

al/dation de la demande du Locataire : D OUI □NON

bservations: .- ; .- ,_. . .- : .- : .
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RTANL;_ JOINDRE A LA PFŒSENTE FICH[: DE RENSEIGNEMENTS LA PHOTOCOPIE DE VOTRE DERNIER AVIS

o•tMPOSITION OU DE NON-IMPOSITION SUR LE REVENU. ET CELUI DE TOUTES LES PERSONNES VIVANT
AU FOYEr-1 AINSI QUE TOUS JUSTIFICATIFS RECENTS DE SITUATION (LIVRET DE FAMILLE .BULLETINS DE:
[Link]!r- DE VERSl:::MENT CAF •... ). NOTAMMENT COPIE DE LA rlECE D•IDE:NTITE (CARTE ,
0•10ENTITE. TITRE DE SEJOUFL) DE LA (LES) PERSONNE(S) A AJOUTER
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