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RESERVÉ ADMINISTRATION
Présenter le code-barres sous le lecteur de la
A borne PABLO.
Place the barcode under the PABLO Terminal’s
VISA MANUEL reader
MANUAL STAMP

B IDENTIFICATION
ACHETEUR COMMERCANT OPÉRATEUR DE DETAXE
Nom : Acayaba de Toledo ROSSIGNOL STORE - LYON Global Blue France
Prénom : ANDREA 7 RUE CHILDEBERT P.O Box 363, 810 00
Né(e) le : 03.12.1982 69002 LYON Bratislava,Slovaquia
Nationalité : Brazil FR28056502958 34886775500079
Adresse : RUA Leopoldo Couto De magalhaes jr [Link]/contact-us
04542001 SAO PAULO 74299
Résidence : BRAZIL Numéro de suivi interne: 92852_LP
Passeport : FP799772
Expire le : 08.06.2026
Courriel : deia_castro@[Link]

C MARCHANDISES
N° Description des marchandises Numéro Quantité Taux Montant TVA Montant TTC
d’identification TVA

1 EQUIPEMENT DE SPORT
TEMPLAR IMPACTS W BLACK 1 20.00 20.83 125.00

Montant total TVA : 20.83

Cette somme tient compte des frais de gestion du vendeur

D REMBOURSEMENT
Mode de remboursement : Cash / espèces
CARTE DE CRÉDIT/ PLEASE CREDIT MY CREDIT ACCOUNT IN MY LOCAL CURRENCY COMPTE BANCAIRE OUVERT DANS L’EUROZONE / € BANK ACCOUNT ISSUED IN EUROZONE
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ALIPAY (ZhiFuBao) N° DE TÉLÉPHONE PORTABLE / ALIPAY (ZhiFuBao) MOBILE PHONE IBAN
NO. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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(POUR LA CHINE SEULEMENT / FOR CHINA ONLY) |__|__|__|__|__|__|__|__|
CUSTOMER DECLARATION : By agreeing to be issued this Tax Free Form (“Form”) to use the Global Blue (“GB”) tax refund service:
- I declare that I have purchased the goods according to the goods description above, that my personal details (including refund details in the D block of the form) are filled out correctly and I am resident outside of the EU. I understand
that the refund will not be made unless all mandatory and regulatory requirements are met. I can find more information on the tax free process inside the instruction for travellers document N° 51747#04 available at the following address:
[Link]
- I agree that the Form must be validated by Customs at the point of departure from the EU, within 3 months of purchase, and ink stamped Forms must be returned to GB.
- I agree that the tax refund will be equal to the amount of VAT paid in store less a service fee and will be paid solely to me or to my personal card, wallet or account. An additional fee may be deducted depending on whether you require
the refund paid in cash, to specific cards or digital wallets. For a non-cash refund in a currency different to the currency in which the Form is issued, GB will apply a currency conversion charge - accounts will always be credited in the
billing currency of your account. For further details of the Global Blue fees and charges, see [Link]/terms.
- I consent to the processing of my personal data as stated in the Privacy Policy available on [Link]/legal-information/privacy-policy.
- I understand that this Form is the sole property of GB and that I have agreed to my refund being made by GB (or its authorised refund partners) only.
- I am aware that I have bought the goods from GB, and that I have paid the purchase price to the Retailer as agent for GB. I agree that in consideration of GB assigning to me all its rights and remedies against the Retailer regarding the
goods, I agree that any after sales queries or complaints regarding the goods will be made to the Retailer.
- I agree to the full tax free shopping terms and conditions, see [Link]/terms.

Attention : vous pouvez à tout moment être contrôlé par la douane. Il conviendra alors de présenter la marchandise achetée en détaxe, le bordereau PABLO
correspondant et une pièce d'identité en cours de validité justifiant de votre résidence en dehors de l'Union européenne.
Please note: you may be submitted to a Customs inspection. You will be required to show the goods eligible for a VAT refund, the corresponding VAT refund PABLO
form and some official and valid identification to justify that you are a non european Union resident.

Les informations recueillies dans le présent formulaire sont intégrées dans un traitement de données à caractère personnel créé par arrêté du 31 octobre 2007 autorisant la mise en œuvre par la direction
générale des douanes et droits indirects d'un programme informatisé d'apurement des bordereaux de vente à l'exportation dénommé « PABLO », dont la finalité est de permettre aux opérateurs
bénéficiaires de saisir et transmettre à la DGDDI, sous forme dématérialisée, les données des bordereaux de vente à l'exportation, et de permettre aux voyageurs de valider le
bordereau de vente à l'exportation au moyen de bornes prévues à cet effet, afin d'apporter la preuve de l'exportation. Les destinataires de ce traitement sont les agents de la DGDDI
énumérés à l’arrêté précité et dûment habilités ainsi que, pour certaines données, les agents de la direction générale des finances publiques et les agents de TRACFIN dûment
habilités. La durée de conservation des données des BVE est de dix ans à compter de l’achat au titre duquel l’exonération de taxe sur la valeur ajoutée est sollicitée. Les données
relatives aux opérateurs qui adhérent à PABLO sont effacées à compter du retrait de leur adhésion au téléservice. Les dispositions des articles 49 et suivants de la loi n° 78-17 du 6
janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, ainsi que les dispositions des articles 15 et 16 du Règlement (UE) 2016/619 du 27 avril 2016 (RGPD)
s’appliquent. Elles garantissent, pour les données vous concernant, un droit d’accès, de rectification et de limitation qui s’exercent auprès du bureau Transports et fiscalité européenne
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