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Fiche d'inscription Académie de Natation

Ce document est une fiche de renseignements pour l'Académie de la Natation avec Palm, incluant des informations personnelles, des détails sur le responsable légal pour les mineurs, le niveau de natation, les objectifs, les antécédents médicaux, et une autorisation parentale. Il nécessite également la soumission de pièces justificatives telles qu'un certificat médical et une photocopie de la carte d'identité. La fiche vise à recueillir des informations essentielles pour l'inscription à des activités de natation.

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Yessine Allouche
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Fiche d'inscription Académie de Natation

Ce document est une fiche de renseignements pour l'Académie de la Natation avec Palm, incluant des informations personnelles, des détails sur le responsable légal pour les mineurs, le niveau de natation, les objectifs, les antécédents médicaux, et une autorisation parentale. Il nécessite également la soumission de pièces justificatives telles qu'un certificat médical et une photocopie de la carte d'identité. La fiche vise à recueillir des informations essentielles pour l'inscription à des activités de natation.

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS - ACADÉMIE DE LA NAGE AVEC PALM

C.S.G.N

Informations Personnelles

 Nom et prénom : __________________________


 Date de naissance : ____ / ____ / _______
 Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin
 Adresse : ______________________________________
 Ville : __________________ Code postal : __________
 Téléphone : __________________________
 E-mail : __________________________

Informations du Responsable Légal (si mineur)

 Nom et prénom : __________________________


 Lien avec l'enfant : __________________________
 Téléphone : __________________________
 E-mail : __________________________

Niveau de Natation Objectifs et Motivations

 ☐ Débutant ☐ Apprentissage
 ☐ Intermédiaire ☐ Loisirs
 ☐ Avancé ☐ Perfectionnement
 ☐ Compétiteur ☐ Préparation à la compétition

Antécédents Médicaux

 Allergies : ☐ Oui ☐ Non (Si oui, préciser : _______________)


 Problèmes de santé particuliers : ☐ Oui ☐ Non (Si oui, préciser : _______________)
 Autorisation médicale pour la natation : ☐ Oui ☐ Non

Autorisation Parentale (pour les mineurs)


Je soussigné(e) ______________________, autorise mon enfant à participer aux activités de l’Académie
de Natation et atteste que son état de santé lui permet de pratiquer la natation.

Date : ____ / ____ / _______


Signature du Responsable Légal : ______________________

Pièces à fournir
☐ Certificat médical d’aptitude à la natation
☐ Photocopie de la carte d’identité
☐ Photo d’identité
☐ Règlement des frais d’inscription

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