Chers maitres , chers confrères le dossier qu’on va présenter pose un problème de de stratégie thérapeutique.

En effet, Il s’agit
d’une lésion compliquée au départ d’une atteinte neurologique qui risque de compromettre le pronostic fonctionnel du
membre définitivement. Par ailleurs elle expose secondairement aux complications telle que : le cal vicieux et la
pseudarthrose.
On est amené à examiner un patient âgé de 23 ans droitier, électricien ramené au pavillon des urgences chirurgicales pour un
traumatisme fermé du bras gauche suite à un accident de Moto .
A l’interrogatoire on doit préciser :
Les circonstances du traumatisme : heure du traumatisme, la cause, le mécanisme lésionnel.
Les conditions de ramassage et de transport.
Les antécédents médico-chirurgicaux.
Le membre dominant.
La profession.
L’examen clinique initial s’attachera en premier lieu vue qu’il s’agit d’un traumatisme violent a :
- Eviter toute manœuvre intempestive du patient
- Rechercher les signes du choc patent ou latent qu’il faut juguler
- Rechercher les lésions associées : crâniennes – thoraciques – abdominales pouvant mettre en jeu le pronostic vital
Examen de l’appareil locomoteur
centré sur le membre supérieur gauche :
❖ Douleurs spontanées
❖ A l’Inspection :
➢ Impotence fonctionnelle.
➢ Déformation du bras en crosse .
➢ Pas d’abrasions, pas de contusions, pas de plaies ou de décollement cutané.
➢ Pas d’ecchymose et pas de phlyctènes.
❖ La palpation :
➢ Douleur à la palpation.
➢ Pouls distaux perçus.
L’examen neurologique : dans le territoire du nerf radial objective :
- Un déficit moteur avec impossibilité de l’extension active du poignet , des métacarpophalangiennes et de l’abduction
du pouce
- Un déficit sensitif type hypoesthésies de la face dorsale de l’avant-bras et de la 1ère commissure .
- L’examen neurologique dans le territoire des nerf ulnaire et médian : sans particularités
L’examen clinique du reste du membre (épaule, coude) est sans particularités.
L’examen clinique du membre controlatéral et des membres inférieurs est sans particularités.
Examen clinique somatique complet est sans anomalies .
Au terme de de cet examen clinique nous somme devant un patient de 23 ans sans antécédents victime d’un accident
de Moto responsable d’un traumatisme fermé à haute énergie du bras gauche compliquée d’une paralysie
sensitivomotrice du nerf radial.
Un bilan radiologique est nécessaire : Après immobilisation du membre par une attelle radio transparente
Sur les clichés dont on dispose :
1- Radiographie du bras gauche face :
- Une solution de continuité à trait transversal siégeant à la jonction tiers moyen, tiers inférieur de la diaphyse
humérale avec angulation à sommet externe et chevauchement important.
- Pas de refonds ni de comminution .
- L’intégrité de l’extrémité proximale et distale de l’humérus ainsi que l’extrémité supérieure des 2 os de l’avant-bras.
 2- Radiographie de face ratée ou débrouillage ou ¾ externe :
Absence de refonds ou comminution .
3- Nous auront aimé compléter notre bilan par une radiographie profil du bras ou transthoracique pour mieux analyser le
trait de la fracture
Au terme de cet examen radiologique , On est devant un patient âgé de 23ans sans antécédents qui présente une fracture de la
diaphyse humérale classée A3 selon l’AO rappelant de la classification de l’AO qui comporte 3 types :
Type A : Fracture simple 1 : spiroïde 2 : oblique 3 : transversal
Type B : Fracture à coin 1 : coin de torsion 2 : coin de flexion 3 : fragmenté
Type C : Fracture complexe 1 : comminutive spiroïde 2 : bifocale 3 : comminutive non spiroïde

Au total , il s’agit d’un patient âgé de 23 ans, électricien , droitier sans antécédents victime d’un accident de Moto
occasionnant un traumatisme à haute énergie du bras gauche responsable d’une fracture fermée à trait transversal compliquée
d’une atteinte sensitivomotrice du nerf radial. Il s’agit d’une lésion relativement grave car la lésion osseuse s’associe à une
lésion nerveuse qui menace le devenir fonctionnel du membre .
Traitement
1- Le but du traitement : est de
- Réduction de la fracture.
- Contention solide et stable.
- Gérer la complication neurologique .
- Réintégrer le malade dans son milieu socioprofessionnel.
2- Moyens :
I. Vis-à-vis la fracture :
➢ Traitement Orthopédique :
- Parmi les techniques de contention proposées , On cite le plâtre pendant , l’attelle en U , le Dujarrier commercial
elles sont toutes basée sur le même principe : elle limite la mobilité du coude et de l’épaule .
Souvent ces techniques sont utilisés pour l’immobilisation temporaire du membre avant le passage au brassard de
Sarmiento .
- La technique de Sarmiento est le traitement orthopédique définitif le plus utilisé , permet la reprise précoce de la
mobilisation , cette méthode bien codifiée , ne nécessite pas d’anesthésie et entraine une hospitalisation réduite
parfois absente , cependant elle nécessite la coopération du patient .
- Le traitement orthopédique présente le risque du déplacement secondaire et du cal vicieux, il peut entrainer
l’enraidissement des extrémités et il ne permet pas l’exploration du nerf radial
➢ Traitement Chirurgical
A. Méthode à Foyer Fermé : Consiste à une réduction par manœuvre externe sous contrôle scopique et
stabilisation par :
- Embrochage Fasciculé de HACKETAL : Plusieurs broches sont introduites dans le fut médullaire . Cette technique
ne contrôle pas la rotation , nécessite une immobilisation complémentaire identique au traitement orthopédique et
elle ne permet pas l’exploration des lésions vasculonerveux avec risque de l’aggraver
- ECM :
Cette technique à foyer fermé, réalisée par un abord peu invasif, offre une excellente stabilité mécanique et favorise la
consolidation en préservant l’hématome périfracturaire. L’alésage, puis les verrouillages proximal et distal assurent un
excellent contrôle de la rotation et une grande rigidité à la fixation.
Il ne permet pas l’exploration des lésions nerveuse avec risque de l’aggraver .
L’ECM de l’humérus peut être antérograde ou rétrograde
L’ECM antérograde :
Il permet un accès facile au canal médullaire et facilite l’utilisation du l’amplificateur de brillance cependant son insertion
nécessite la transfixion de la coiffe des muscles rotateurs de l’épaule , il est mieux adapté pour des sujet jeune et avec canal
médullaire étroit sans antécédents de pathologie de l’épaule .
L’ECM rétrograde :
Cette technique a l’avantage de respecter la coiffe des rotateurs et d’éviter des conflits articulaires, mais elle est
techniquement plus difficile avec allongement du temps opératoire , elle n’est pas dénué de complications au site d’insertion :
fractures supracondyliennes ; ossifications ectopiques ; raideur en extension du coude.
B. Méthode à Foyer Ouvert :
1) La Voie D’abord :
Dépend De Siège De La Fracture
▪ Voie d’abord postérieure : Elle se prête bien à l’exposition des deux tiers distaux de l’humérus et permet l’exposition
du nerf radial., mais elle est délabrante pour le triceps .
▪ Voie d’abord médiale : Rarement utilisée , elle permet l’exploration des structures vasculonerveuse interne .
▪ Voie d’abord latérale : Permet de positionner le patient en décubitus dorsal et d’aborder les fractures du tiers distal
de l’humérus
▪ Voie d’abord Antéro-latérale : Voie anatomique donne un bon jour sur fractures du tiers proximal et moyen et
permet l’exploration su nerf radial
2) Les Moyens D’ostéosynthèse :
▪ Plaque Vissée :
Permet une réduction anatomique , une contention solide et stable , une rééducation précoce , elle permet également
l’exploration du nerf radial .
Différents types de plaques existent : les plaques standards permettant une fixation en compression ou en neutralisation .
Les plaque à vis verrouillées, plus longue, apporte un surcroît de stabilité, en jouant le rôle de « fixateur interne » en cas de
comminution ou d’os ostéoporotique .
Pas de différence significative entre des ostéosynthèses par plaques verrouillées ou non verrouillées en termes de délai de
consolidation, de résultat fonctionnel ou de complications .
C. Ostéosynthèse par plaque par voie mini-invasive :
Permet d’éviter les inconvénients d’ostéosynthèse par plaque à foyer ouvert (abord extensif avec désinsertions musculaires,
perte de l’hématome fracturaire, risque de lésion iatrogène du nerf radial) .
Ne permet pas l’exploration des lésions nerveuses avec risque important de les aggraver .
II. Vis-à-vis la paralysie radiale : Il existe 3 types de lésions nerveuses traumatiques :
o Neuropraxis : Simple sidération nerveuse, la continuité des axones intacte , régresse en quelque semaines.
o Axonotmesis : Interruption endoneurale de la continuité des axones, la récupération est lente, parfois partielle.
o Neurotmesis : Section complète du nerf, récupération complète impossible, nécessite une réparation chirurgical.
Deux attitudes peuvent être discutées
✓ Attitude d’Abstentionniste : donc un traitement orthopédique ou chirurgical a foyer fermé avec surveillance clinique
et électrique par électromyographie
Cette conduite se base sur :
- La fréquence élevée de la récupération spontanée (80% neuropraxis)
- Le caractère exceptionnel d’incarcération du nerf radial dans le foyer
- Risque d’aggravation des lésions nerveuses par l’acte chirurgical
- Intervention si absence de récupération neurologique au bout de 45 jours
✓ Attitude d’Interventionniste : Cette conduite se base sur :
- 20% des paralysies peuvent être due a une section complète .
- Permet d’explorer et réparer le nerf et stabiliser la fracture .
-Meilleur qualité de récupération que la chirurgie secondaire .
- Ostéosynthèse solide offre des meilleures conditions pour la récupération.
3- Indication :
Pour notre malade jeune de 23 ans, électricien, sans antécédents victime d’un traumatisme à forte énergie du bras gauche
responsable d’une fracture de la diaphyse humérale à trait transversal compliquée d’une atteinte sensitivomotrice du nerf
radial., on préconise à un traitement chirurgical à foyer ouvert par voie postérieure et stabilisation par une plaque visée à
compression avec exploration et éventuelle réparation nerveuse , cette dernière étant plus simple techniquement au stade de
l’urgence que dans une gangue de tissu cicatriciel voire de cal osseux plusieurs semaines plus tard ; l’abord de la fracture
permet d’éviter de traumatiser le nerf plus encore en regard des extrémités osseuses au moment de la réduction et de la mise
en place du matériel d’ostéosynthèse ; enfin, si un accourcissement osseux est rendu nécessaire par une suture nerveuse, il est
plus simple dans le cadre d’une fracture fraîche.
4- Conduite de l’Intervention :
Le malade sera entrepris au bloc opératoire - sous anesthésie générale ou locorégionale .
Installation en décubitus latérale droit sur table ordinaire, le bras le long- Garrot à sa racine
1er Temps
- Après Badigeonnage et mise en place des champs stériles
- Incision médiane à la face postérieure qui débute à trois travers de doigt sous l’acromion et s’étend jusqu’à
l’olécrane.
- Peau ,sous peau , hémostase .
- Séparation des deux chefs superficiels du muscle triceps brachial et mise en évidence du nerf radial et l’artère
humérale profonde
- Le paquet vasculonerveux peut être isolé et mis sur un lac.
- Incision du muscle vaste médial, et l’exposition de la diaphyse humérale
- Réduction anatomique sous contrôle de la vue à l’aide de daviers
- Stabilisation par une plaque visée à compression à 6 vis, 3 de chaque côté de foyer avec prise bi corticale
2ème Temps : Exploration du nerf radial
- S’il est en continuité la gaine doit être palpée à la recherche d’une rupture endoneurale
- S’il est sectionné on procède à une réparation bout à bout par des points épineureux sous microscope
- Fermeture plan par plan sur un drain de Redon aspiratif .
- Pansement aseptique .
- Immobilisation par une Attelle BABP
- Radiographie de contrôle

5- Les Suite Post Opératoires :

- Traitement antalgique et antibiotique
- Ablation du drain dès qu’il ne ramène plus
- Ablation de fil à entre J12- J15 post-opératoire
- Rééducation isométrique immédiate et passivo-active dès sédation des phénomènes douloureux et inflammatoires
- Surveillance des signes de réinnervation clinique et électrique par un EMG en 45jour
Le muscle brachioradialis et les muscles extensor carpi radialis sont les premiers à récupérer, le muscle extensor
digiti minimi est le dernier

Certaines complications peuvent survenir :

- Précoce : Hématome - Sepsis - Aggravation iatrogène de la lésion neurologique

- Secondaire : Débricolage de matériel d’ostéosynthèse
- Tardive : Cal vicieux – Pseudarthrose - Paralysie définitive du nerf radiale

Conclusion :

Il s’agit d’un patient âgé de 23 ans qui présente une fracture de la diaphyse humérale avec paralysie radiale chez qui on
préconise a un traitement chirurgical a foyer ouvert par voie postérieure avec stabilisation par une plaque vissée et
exploration et réparation d’une éventuelle lésion nerveuses dont le pronostic reste exposé : au cal vicieux - la
Pseudarthrose - la non récupération neurologique qui nécessite une intervention secondaire ou séquellaires