Chers maitres , chers confrères le dossier qu’on va présenter pose un problème de pronostic vital lié à la vélocité du

traumatisme et un problème d’urgence thérapeutique .

Il s’agit d’une véritable urgence traumatologique médico-chirurgicale . C’est une lésion articulaire grave compliquée au
départ d’une ouverture cutanée qui nécessite un traitement urgent complet et définitif qui vise a :
01) éviter l’infection
02) assurer une couverture cutanée
03) consolider l’os
Par ailleurs le pronostic fonctionnel peut être menacé par la survenue des infections , d’ostéite , pseudarthrose septique ,
troubles trophiques , du cal vicieux , la raideur et l’arthrose .
On est amené à examiner un patient âgé de 34 ans , victime d’un polytraumatisme suite à un accident de circulation .
A l’interrogatoire on doit préciser :
l’heure et les circonstances exactes du traumatise mécanisme.
Les antécédents médico-chirurgicaux.
Les Conditions De Ramassage.
Examen clinique initial :
L’examen clinique s’attachera en 1er lieu à la recherche les signes de choc patent ou latent qu’il faudra juguler
un examen somatique général, crânien, thoracique, et abdominal afin d’éliminer toutes lésions graves pouvant mettre en jeu le
pronostic vital
Après mise en condition du malade
Examen physique :
Examen de l’appareil locomoteur centré sur genou droit :
➢ Douleurs spontanées , impotence fonctionnelle .
❖ A l’Inspection :
➢ On retrouve une ouverture cutanée d’environ 07 cm , de la face antérieure du genou qu’il faut préciser :
Siège exacte et l’état des berges (contuses ou nécrosées)
Degré de souillure
L’étendue et la profondeur de la plaie
Le saignement mêlé de gouttelettes graisseuses
Exposition de l’os
L’existence d’un décollement, contusion, hématome ou, nécrose .
➢ Déformation du 1/3 Inférieur de la Cuisse
➢ Raccourcissement du Membre
➢ Pas d’œdème , ou gonflement du genou ,
➢ Pas du gonflement de la jambe .
❖ La palpation :
➢ Douleur à la mobilisation du membre .
➢ Pouls distaux perçus et symétriques .
➢ Sensibilité conservée et pas de paresthésies .
➢ Pas de tension des loges de la jambe .
L’examen clinique du reste du membre objective une atteinte de la cheville .
L’examen clinique du membre controlatéral objective une atteinte de la cuisse .
Le reste de l’examen de l’appareil locomoteur à savoir rachis complet , bassin et membres supérieurs est sans
particularité.
On termine l’examen clinique à la recherche des signes d’embolie graisseuse telle que :
La polypnée – l’agitation – la purpura pétéchial sous conjonctival et sur la face supérieur du thorax qui sont absents chez
notre malade.

Au terme de de cet examen clinique nous somme devant un patient de 34 ans sans antécédents pathologiques,
polytraumatisé suite à un accident de circulation et qui présente un traumatisme ouvert du genou droit sans troubles
vasculo-nerveux.

Un bilan radiologique est nécessaire

Avant d’envoyer le malade à la radiographie nous entamons rapidement :

- Antibiothérapie par voie intra veineuse et sérothérapie et une vaccination antitétanique
- Lavage abondant au sérum salé et couverture temporaire de la plaie par un pansement stérile
- Réaxation et immobilisation du membre dans une attelle radio-transparente
sur les clichés dont on dispose :
1- Radiographie du genou de face :
• Solution de continuité métaphysaire de l’extrémité inférieure du fémur , avec comminution osseuse et écart important
entre les fragments distal et proximal .
• Solution de continuité épiphysaire séparant les deux condyles avec comminution osseuse.
• Intégrité de l’extrémité proximale des deux os de la jambe .
2- Radiographie du genou avec incidence oblique latérale ( ¾ externe ? )

( Genou en extension , et rotation externe de 45degree :mise en evidence du condyle interne ? )

• Solution de continuité épiphysio-métaphysaire de l’extrémité distale du fémur avec comminution osseuse et diastasis
metaphysodiaphysaire important
• Intégrité de l’extrémité proximale des deux os de la jambe et de la rotule .

Radiographie profil du genou : superposition des condyles fémoraux et bon dégagement des interlignes articulaires )
Radiographie oblique médial ( ¾ interne) : Genou en extension , et rotation interne de 45degree :mise en évidence du condyle
externe

3- TDM du genou :
• Fracture communitive métaphyso-épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur droit avec écart important diaphyso-
métaphysaire .
• On note l’absence des fragments entre les surfaces articualaires , et un gros fragement en avant de la rotule .
• Respect des autres pièces osseuses ( patella , plateau tibial et extrémité proximale de fibula ) .
• Œdème et emphysème des parties molles .
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Par ailleurs , le patient présente un fracture du pillon tibial et calcaneum droit et une fracture de la diaphyse fémorale
controlatérale .
Au terme de cet examen radiologique nous somme devant un patient âgé de 34 ans qui présente une fracture de
l’extrémité distale du fémur droit classée C3 selon la classification de l’AO , c’est une classification avec gravité
croissante des lésions , donc un intérêts thérapeutique et pronostic et regroupe :
A : fracture extra -articulaire (simple – à coins – complexe)
B : fracture articulaire partielle unicondylienne (latérale – médial-frontale)
C : fracture articulaire complète :
1 simple
2 communition métaphysaire
3 communition métaphyso-epiphysaire
Au terme de cet examen radio-clinique nous somme devant un patient agé de 34 ans sans antécédents pathologiques
victime d’un polytraumatisme suite à un accident de circulation et qui présente une fracture ouverte de l’extrémité distale
du fémur droit classée C3 selon l’AO sans troubles vasculo-nerveux.
Le traitement :
1 But :
L’objectif du traitement est :
D’éviter l’infection ,
D’assurer la couverture cutanée ,
D’obtenir la reconstruction anatomique de la surface articulaire , la réduction de la composante métaphyso-diaphysaire de la
fracture avec restauration de l’alignement frontal , sagittal , la rotation et la longueur
D’assurer la stabilisation solide et stable de la fracture .
2 Moyens :
Il s’agit d’un traumatisme complexe du genou fait d’une fracture ouverte épiphysio-metaphysaire communitive de l’extrémité
inférieure du fémur dans un contexte particulier du polytraumatisme , le traitement ne peut être que chirurgical et urgent .
Vis-à-vis l’ouverture cutanée :
1) Lutter contre l’infection par antibiothérapie et sérothérapie déjà mise en route
2) Parage : c’est le temps essentiel :
Se fait au bloc opératoire sous anesthésie
Aprés rasage et brossage du membre par solution antiseptique
Eliminer les tissus souillés et dévitalisés
Après : chirurgien se lave et change des gants et couverture du membre dans un champ stérile
Le parage doit être soigneux de la superficie a la profondeur tout en étant :
économique vis-a-vis la peau en respectant les larges lambeaux et régulariser les berges contuses
dégraissage des tissus sous cutané
Excision large des muscles et aponévrose contus et douteux
Nettoyage du foyer de fracture et nettoyage de la cavité médullaire à la curette et à la seringue
Recouvrir la peau après parage et débridement, il existe 3 éventualités :
I) Lésion linéaire = une suture sans tension qui est normale
II) Fermeture sous tension = qui oblige à faire des incisions de décharge cutanée et aponévrotique avec toujours un
risque de nécrose secondaire
III) Perte de substance : 2 possibilités :
1) Cicatrisation dirigée (perte de substance limitée) par des pansements gras et aspersion continus
2) Greffe cutanée et lambeaux cutanés et musculaires presque jamais réalisée en urgence (différé dans un deuxième
temps)
3) Une fois le parage se termine on peut classer les lésions :
- Selon Cauchoix et Duparc : qui est basé sur l’ouverture cutanée qui distingue :
type I : lésion linéaire ou punctiforme - suture sans tension
 type II : plaie large à bord contus -suture sous tension avec risque de nécrose secondaire
type III : une perte de substance cutanée soit primitive soit après parage
IIIa) Perte de substance limité ou on espère une cicatrisation dirigée
IIIb) Perte de substance étendue nécessitant un apport secondaire
type IV : lésion délabrante avec ischémie distal du membre
2) Selon Gustillo 3 types :
Type I = plaie inférieure à un 1cm , pas de contusion , contamination faible , pas de comminution
Iype II = plaie supérieure à un 1cm et inférieure à 10 cm , sans lambeau ni décollement cutané ,
IIIa : Plaie supérieure à 10 cm , Couverture du foyer est possible avec contusion ou avulsion cutanée
IIIb : Couverture du foyer est impossible, lambeau musculaire indispensable , abrasion périoste , contamination
massive , comminution
IIIc : lésion vasculaire avec ischémie du membre
Notre patient présentant une plaie de 7 cm à bord contus, suturée sous tension , sans perte de substance cutanée importante ,
on peut la classer type II Cauchoix et Dupärc II Gustillo
Vis-à-vis l’os :
La voie d’abord : la voie d’abord est dictée par l’anapath de la fracture :
Vu l’existence d’ouverture cutané antérieure d’environ 7 cm de longueur , la voie antérolatérale semble adéquate .
La fixation externe (FE) :
La fixation externe permet une prise en charge médicale des patients poly-traumatisés dans une démarche de damage control
orthopédique, stabilisant les segments osseux, diminuant la douleur, facilitant le nursing et les soins et dans les fractures
ouvertes, elle autorise le suivi local. cependant elle est peu adaptée au traitement définitif de ces fractures, ce d’autant qu’il
existe une composante articulaire. le contrôle des axes est difficile, la stabilité du montage est faible compte tenu du bras de
levier de la jambe et le relatif contrôle de la fracture nécessite un pontage du genou, source de raideur.
Enclouage antérograde et rétrograde : contre indiqué vu la communution importante de l’épiphyse fémorale distale .
Vissage isolé : Permet la fixation du massif articulaire , Des vis spongieuses gros fragment 6,5 mm sont habituellement
utilisées.
Matériel Monobloc :
Lame plaque de l’ao à 95° ou 110° : c’est un montage solide permet une compression au foyer métaphysaire
Inconvénients : une pénétration massive au niveau de l’épiphyse et aggrave la comminution , une mauvaise résistance à
l’arrachement , la non possibilité de rattrapage en cas de défaut de pénétration .
Matériel Bi Bloc :
La vis plaque a compression dynamique (DCS) :
- Plaque anatomique de l’EIF
- Résistance à l’arrachement
- Pas très traumatisant
- Pontage solide et stable permettant la compression
- permet mise en charge précoce et rééducation précoce
Plaque anatomique à vis verrouillée :
Le principe des plaques verrouillées est d’offrir une meilleure tenue dans l’os fragile.
La stabilité primaire est obtenue par Le verrouillage De la tête De vis Dans la plaque et est indépendante de l’effet friction.
L’inconvénient principal du matériel est l’absence de compression possible par les vis verrouillées. Si une compression
épiphysaire est requise, la mise en place de vis additionnelles est nécessaire avant la mise en place de vis verrouillées
épiphysaires.
indication :
 Pour notre patient agé de 34 ans sans antécédents pathologiques présentant un traumatisme complexe du genou fait d’une
fracture ouverte épiphysio-metaphysaire communitive de l’extrémité inférieure du fémur dans un contexte particulier du
polytraumatisme , Le traitement commence par un parage urgent et fixation externe provisoire avec vissage isolé épiphysaire
puis dans un second temps après amélioration de l 'état locale et générale du patient la fixation par une plaque DCS avec
apport du greffons .
3 Conduite de l’Intervention :
1er temps :

• Après un bilan radio-clinique et biologique

• Malade entrepris au bloc opératoire en décubitus dorsal, sous anesthésie , sur table ordinaire ; garrot à la racine du
membre ; sous contrôle scopique .
✓ 1ère étape : Parage
Rasage du membre et brossage par une solution antiseptique
Mise en place des champs stériles
Excision palan par plan, économique pour la peau et large pour les tissus sous jacents enlevant tous les
éléments contus et dévitalisés
Lavage abondant avec solution antiseptique
Une fois le parage terminé on peut classer la lésion
✓ 2ème Etape : le chirurgien se lave et s’habille de nouveau et utilise des instruments nouveaux
Reconstruction de l’épiphyse et fixation par vissage isolé :
La réduction est obtenue en flexion de genou à l’aide d’un davier pointu.
Un brochage temporaire est mis en place au préalable .
Mise en place des vis spongieuses canulées gros fragment 6,5 mm.
La position des vis ne doit pas gêner la mise en place de la plaque
Mise en place du fixateur externe sous contrôle scopique :
Le montage ponte le genou à distance de l’articulation.
Les fiches doivent être introduite dans la peau saine loin de la plaie
Les fiches fémorales doivent être à distance du foyer pour éviter sa contamination.
Les fiches utilisées sont de Gros diamètres, cinq au tibia et six au fémur.
Doivent être symétriques et équivalentes de part et d’autre avec prise bi corticale
Les fiches fémorales sont antérieures afin de faciliter l’ostéosynthèse secondaire par plaque.
Le maintien Des fiches le temps de l’intervention pouvant faciliter le contrôle des axes.
Réduction par manouvre externe
Serrage du fixateur
Pansement aseptique
2ème temps :

• Malade sera entrepris au bloc opératoire en décubitus dorsal , sous anesthésie et contrôle scopique, coussin sous la
fesse homolatéral et garrot à la racine du membre
• Badigeonnage et mise en place des champs stériles en dégageant la crête iliaque
• Incision itérative
• Incision Du FASCIA LATA
• Rugination du vaste externe et sa réclinaison en avant
• Mis en place d’une broche guide sous contrôle scopique, a 1,5 cm de l’interligne articulaire, parallèle a l’interligne
fémoro-tibial.
• Mesure De la longueur de la vis condylienne
• Préparation du trajet de la vis a la tarière qui doit se situer a la jonction 1/3 antérieur 1/3 moyen a 2cm du bord
inférieur du condyle
• Mise en place de la vis aussi du canon de la plaque
• Vissage Proximale De La Plaque Sur La Diaphyse
• Greffe Os Spongieux à cause Perte De Substance osseuse importante
• Vérification De La Stabilité Du Montage
 • Fermeture plan par plan sur un drain de Redon aspirtatig
• Pansement aseptique .
4 Les suites post opératoires :
Comporte une médication par : Antibiothérapie, antalgique – anti coagulation
Ablation du drain de Redon dès qu’il ne ramène plus
Surveillance stricte de la plaie et l’état cutané
Changement De Pansement , et ablation des files dés cicatrisation
Rééducation fonctionnelle passive et active
Déambulation sans appui
Appui Autorisé Dès La Consolidation
La surveillance est instaurée afin de détecter les complications qui peuvent être :
Précoce : hématome –risque thromboembolique – sepsis
Secondaire : démontage de matériel d’ostéosynthèse
Tardives : pseudoathrose septique , ostéite , troubles trophiques cal vicieux , raideur , arthrose .
Conclusion :