Lésions carieuses secondaires : critères d’évaluation et

décision thérapeutique
Marion Fromm

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Marion Fromm. Lésions carieuses secondaires : critères d’évaluation et décision thérapeutique.
Médecine humaine et pathologie. 2022. �dumas-03824537�

HAL Id: dumas-03824537

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 ECOLE DE MEDECINE DENTAIRE

THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

Ecole de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Lésions carieuses secondaires : critères d’évaluation et

décision thérapeutique

Présentée par Thèse soutenue le 2 juin 2022

FROMM Marion

Né(e) le 20 Aout 1995 Devant le jury composé de

A Marseille Président : Professeur TERRER Elodie

Assesseurs : Professeur TASSERY Hervé

Docteur GUIVARC’H Maud

Docteur PILLOL Virginie

 ECOLE DE MEDECINE DENTAIRE

THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

Ecole de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Lésions carieuses secondaires : critères d’évaluation et

décision thérapeutique

Présentée par Thèse soutenue le 2 juin 2022

FROMM Marion

Né(e) le 20 Août 1995 Devant le jury composé de

A Marseille Président : Professeur TERRER Elodie

Assesseurs : Professeur TASSERY Hervé

Docteur GUIVARC’H Maud

Docteur PILLOL Virginie

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Doyens Honoraires Professeur Raymond SANGIUOLO†

Professeur Henry ZATTARA
Professeur André SALVADORI
Professeur Jacques DEJOU

Directeur Professeur Bruno FOTI

Directeurs adjoints Professeur Michel RUQUET

Professeur Anne RASKIN

Chargés de missions
Formation Initiale Professeur Michel RUQUET
Recherche Professeur Anne RASKIN
Formation Continue Professeur Frédéric BUKIET

Relations Internationales Professeur Hervé TASSERY

Internat et Diplômes d’études spécialisées Professeur Virginie MONNET-CORTI
Affaires générales Docteur Patrick TAVITIAN

Responsable Administrative Madame Katia LEONI

PROMOTIONS :

2019 Raymond SANGIUOLO

2020 Gaston BERGER
2021 Joseph MIGOZZI
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BUKIET Frédéric (58-01)

FOTI Bruno (58-02)
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DUPRAT Florence (56-01) PILLIOL Virginie (58-01)
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ASSISTANT DES UNIVERSITES ASSOCIE

GRINE Ghilès (57-01)

Intitulés des sections CNU :

56ème section : Développement, croissance et prévention
56-01 Odontologie pédiatrique et orthopédie dento-faciale
56-02 : Prévention – Epidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale
57ème section : Chirurgie orale, Parodontologie, Biologie Orale
57-01 : Chirurgie orale – Parodontologie – Biologie orale
58ème section : Réhabilitation orale
58-01 : Dentisterie restauratrice – Endodontie – Prothèses – Fonction-Dysfonction – Imagerie – Biomatériaux

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comporterait des éléments protégés par un droit quelconque, l’auteur doit solliciter les autorisations nécessaires à leur utilisation, leur
reproduction et leur représentation auprès du ou des titulaires des droits. L’auteur est responsable du contenu de sa thèse. Il garantit
l’Université contre tout recours. Elle ne pourra en aucun cas être tenue responsable de l’atteinte aux droits d’un tiers
 À la présidente du jury,

Madame la Professeur Elodie TERRER

Je tiens à vous remercier pour l’honneur que vous me faites en

présidant ce jury mais également pour la qualité́ de vos enseignements et
votre pédagogie tout au long de ces années d’études. Vous trouverez ici le
témoignage de ma gratitude et mon profond respect à votre égard.
 Aux assesseurs,

Monsieur le Professeur Hervé TASSERY

C’est pour moi un grand honneur que vous ayez accepté de faire
partie ce jury de thèse. Je vous remercie et vous exprime toute ma
gratitude pour le précieux enseignement que vous m’avez transmis et sur
lequel j’ai pu m’appuyer pour élaborer ce travail.
 Madame le Docteur Maud GUIVARC’H

Un merci chaleureux pour cette participation appréciée à ce

jury. Permettez-moi de vous manifester toute ma reconnaissance pour la
sympathie, le dévouement, l’implication et la patience dont vous avez fait
preuve tout au long de ces années d’étude. Pour tout cela, veuillez
recevoir l’expression de ma profonde gratitude.
 À ma directrice de thèse,

Madame le Docteur Virginie PILLOL

C’est avec une attention particulière que je vous remercie pour

l’honneur que vous m’avez fait en dirigeant ce travail. Merci également,
pour votre disponibilité, votre aide, vos précieux conseils, et votre
implication tout au long de cette thèse et durant ces années cliniques.
Votre sympathie et votre dynamisme auront marqué ce parcours d’études.
Je garderai de votre enseignement un excellent souvenir et je souhaite à
travers ce travail vous exprimer toute ma considération.
 À Christophe,

Je te suis reconnaissante de m’avoir toujours encouragé et soutenu dans ce travail. Merci pour tout
ce que tu m’apportes et de me rendre heureuse au quotidien. Je t’aime.

À mes parents,

Pour m’avoir toujours choyé et veillé à ce que je ne maque de rien. Merci pour l’éducation et les
valeurs que vous m’avez transmises. Sans vous, je n’en serai pas là et j’espère que vous êtes fiers
de moi aujourd’hui.

À ma sœur Camille,

Dont je suis très fière d’être sa petite sœur

Que je remercie pour son soutien et sa gentillesse.

À mes grands-parents,

Ces quelques lignes sont bien trop courtes pour vous exprimer toute la gratitude et la
reconnaissance que j’ai pour vous. Merci pour tous les services que vous m’avez rendus et votre
soutien sans faille. Ma réussite, c’est à vous que je la dois.

À toute ma famille,

Que je regrette de ne pas voir plus souvent. Merci d’avoir été avec moi par la pensée et de
toujours porter un œil bienveillant à mon égard.

À mes amis,

Que j’ai la chance d’avoir rencontré. Merci pour tous ces souvenirs et ces bons moments partagés.
Pour votre soutien et votre encouragement, je vous en suis reconnaissante.
 Sommaire

1. Introduction ....................................................................................................................... 1
2. La lésion carieuse primaire et secondaire ............................................................................ 2
2.1. Facteurs étiologiques ............................................................................................................. 2
2.1.1. Les micro-organismes : biofilm et bactéries ................................................................................................ 3
2.1.2. Le substrat : Les glucides fermentescibles................................................................................................... 4
2.1.3. Facteurs protecteurs et facteurs pathologiques de la maladie carieuse .................................................... 5
2.2. Le processus carieux .............................................................................................................. 7
2.2.1. Déminéralisation .......................................................................................................................................... 7
2.2.2. Reminéralisation .......................................................................................................................................... 7
2.3. La lésion carieuse secondaire ................................................................................................. 8
2.3.1. Définition ..................................................................................................................................................... 8
2.3.2. Étiologie ....................................................................................................................................................... 9
2.3.3. Facteurs de risque ...................................................................................................................................... 10
2.3.4. Prévalence .................................................................................................................................................. 10
2.3.5. Carie secondaire et matériau d’obturation ............................................................................................... 11

3. Méthodes de détection et critères d’évaluation ................................................................ 15

3.1. Problématique ..................................................................................................................... 15
3.2. Méthodes de détection des lésions secondaires ................................................................... 16
3.2.1. Détection visuelle ...................................................................................................................................... 16
3.2.2. Détection tactile......................................................................................................................................... 17
3.2.3. Détection radiographique .......................................................................................................................... 18
3.2.4. Détection par fluorescence laser infrarouge ............................................................................................. 20
3.2.5. Détection par fluorescence lumineuse quantitative (QLF) ........................................................................ 21
3.3. Critères d’évaluation visuels ................................................................................................ 23
3.3.1. Les critères de la FDI .................................................................................................................................. 23
3.3.2. Les critères CARS ........................................................................................................................................ 25
3.3.3. Discussion................................................................................................................................................... 29

4. Prévention et traitement .................................................................................................. 32

4.1. Gestion à l’échelle du patient ............................................................................................... 32
4.2. Gestion à l’échelle de la lésion ............................................................................................. 35
4.2.1. Abstention et surveillance ......................................................................................................................... 36
4.2.2. Les traitements non opératoires ............................................................................................................... 37
4.2.3. Les traitements restaurateurs ultra conservateurs ................................................................................... 39
4.2.4. Discussion................................................................................................................................................... 42

5. Arbre décisionnel.............................................................................................................. 45
6. CONCLUSION .................................................................................................................... 47
1. Introduction
Bien que les techniques et les propriétés des matériaux aient été fortement améliorées, la
durée de vie des restaurations dentaires reste limitée dans le temps et il est courant de parler
de restauration « d’usage » et non de restauration définitive. La raison principale de leur
échec est la présence de lésions carieuses secondaires bordant le matériau d’obturation (1),
(2). On estime que 50 à 60 % des restaurations sont remplacées pour cette cause-là (3).
En pratique clinique, le praticien est régulièrement amené à juger si l’entièreté de la
restauration doit être déposée ou si une réparation est envisageable. La notion d’évaluation
et de substitution des restaurations est donc omniprésente dans notre pratique quotidienne.
Néanmoins, l’appréciation et l’analyse de celles-ci demeurant subjectives, il a été démontré
que bon nombre de remplacements de restaurations se sont avérés inutiles et pourraient
bénéficier à la place d’une réparation minimalement invasive (4).

La question qui se pose alors est de savoir sur quels critères d’évaluation peut s’appuyer
le chirurgien-dentiste pour analyser correctement la lésion secondaire et délivrer le
traitement le plus adéquat en accord avec les principes d’économie tissulaire.

Après un rappel sur les conditions de l’apparition des lésions carieuses, nous
évoquerons les méthodes de détections des caries secondaires, les critères d’évaluation puis
nous détaillerons les différents moyens thérapeutiques possibles en fonction de leur sévérité
et de leur activité en se basant sur les « 5R » proposés par Green et al. (5) et en proposant une
intégration au concept du guide CariesCare Inernational (6).

1
2. La lésion carieuse primaire et secondaire

La « maladie carieuse » est une maladie infectieuse transmissible et multifactorielle. (7)

Son apparition et son développement sont liés à la concomitance de plusieurs facteurs
étiologiques. La lésion carieuse est le symptôme de la maladie carieuse et se définit comme
une déminéralisation acide d’origine bactérienne des tissus durs dentaires (8), (9).

2.1. Facteurs étiologiques

La lésion carieuse est la résultante de l’action simultanée de trois facteurs étiologiques

qui ont été soulevés par Keyes. Ils sont représentés par la présence de bactéries cariogènes,
de sucres fermentescibles par celles-ci, et par une réponse insuffisante de l’hôte pour contre
balancer les deux premiers éléments. Outre ces trois facteurs principaux, le temps joue un
rôle majeur et il existe également d’autres facteurs ayant un degré d’implication plus ou moins
important sur l’apparition de lésion carieuse. Il s’agit de facteurs liés à l’environnement buccal
et des facteurs liés à la personne. (10), (11)

Figure 1 : Schéma modifié de Keyes (8)

2
 2.1.1. Les micro-organismes : biofilm et bactéries

[Link]. Le biofilm ou plaque dentaire

Le milieu buccal est un écosystème riche et varié dans lequel se trouvent des micro-
organismes commensaux et pathogènes. Les bactéries qui y sont présentes sont noyées dans
un biofilm adhérant aux surfaces. Il s’agit d’un dépôt mou résultant d’une accumulation
structurée de micro-organismes enrobés d’une matrice qui est le fruit de leur synthèse. La
matrice, composée de polymères (polysaccharides, protéines, ADN extracellulaire) leur
confère une stabilité, une source en nutriment, et une protection contre les défenses de l’hôte
et les agents antimicrobiens (12). Cette matrice est présente de manière importante car elle
représente 75 à 80 % du biofilm (13).
Même si cette microflore varie en fonction des propriétés physiques et biologiques de
l’environnement local, elle reste néanmoins stable dans le temps. Cet équilibre prend le nom
d’homéostasie microbienne et vit en symbiose avec son hôte (14). Mais il peut être perturbé
par un changement majeur de l’environnement local, comme une consommation fréquente
de sucre, conduisant à une prédominance de bactéries cariogènes au sein du biofilm (7).

[Link]. Les bactéries cariogènes

A ce jour, plus de 700 espèces de bactéries ont été détectées dans la cavité buccale (15). Ces
dernières constituent 15 à 20 % de la plaque dentaire (13).
Parmi elles, de nombreux auteurs ont montré que les familles des micro-organismes
les plus impliqués dans le processus carieux sont les Streptocoques, les Actinomyces et les
Lactobacilles (16).

Figure 3 : Bactéries Figure 2 : Bactéries

Streptococcus vues au Lactobacilles vues au
microscope électronique microscope électronique (18)
(17)

3
 Ces espèces bactériennes utilisent le sucre pour leur croissance et leur prolifération et
le transforment en grande quantité d’acide organique (lactique, acétique et formique)
générant une déminéralisation de l’émail (pouvoir acidogène). Capables de survivre dans des
milieux dont le pH est faible (capacité acidurique), les bactéries utilisent également le sucre
pour élaborer la matrice du biofilm au sein duquel elles se trouvent. (19), (20)

2.1.2. Le substrat : Les glucides fermentescibles

Les bactéries présentes au sein du biofilm sont capables de convertir les hydrates de
carbones, constituant des glucides présents dans les aliments, en acide organique
engendrant une diminution du pH et ainsi une dissolution de l’émail (21).
La nature physique des aliments sucrés (telle que la taille des particules, la solubilité
ou l’adhérence aux surfaces dentaires), fait varier leur vitesse de dégradation dans la cavité
buccale. Elle influe sur la durée de contact des sucres avec les dents, rallongeant la production
d’acide par les bactéries (19).
On distingue des sucres simples (glucose, fructose, lactose, saccharose) et des sucres
complexes (amidon). Ils ont tous un potentiel cariogène mais le saccharose reste le plus
abondant dans notre alimentation et le plus facilement fermenté par une grande variété de
bactéries cariogènes (22). L’augmentation du nombre de Streptocoques dans la cavité buccale
est fortement liée à la consommation de saccharose (19).
Par ailleurs, l’effet rétentif de l’amidon augmente le temps de contact du sucre sur les
dents (23).
Même si la quantité ingérée a son importance, la fréquence de l’ingestion des sucres
reste le facteur le plus cariogène. (24), (22), (19)
La consommation entre les repas d’aliments transformés contenant du sucre et de
l’amidon peut être donc systématiquement associée à un risque accru de carie (22).
Sucres et bactéries cariogènes sont donc indispensables au processus carieux.

4
 2.1.3. Facteurs protecteurs et facteurs pathologiques de la maladie carieuse

Dans les premières phases de la déminéralisation de l’émail, celui-ci peut être

reminéralisé grâce à l’action de certains facteurs protecteurs. A l’inverse, l’individu peut aussi
présenter certains critères pouvant faciliter la déminéralisation et le développement de
lésions carieuses.

[Link]. Facteurs protecteurs de la maladie carieuse

La salive joue un rôle significatif dans la prévention de la maladie carieuse. En effet, sa

qualité et sa quantité sécrétée, appelée aussi débit salivaire, permet le nettoyage des sucres,
acides et bactéries présentes dans l’environnement oral.
Après un repas, la déminéralisation de l’émail se fait physiologiquement en raison
d’une chute de pH en dessous de la valeur critique (pH=5,5). Le pouvoir tampon que possède
la salive grâce à ses constituants est capable alors de remonter la valeur du pH et d’initier une
reminéralisation grâce à ses ions calcium, phosphate et fluor qu’elle contient. (25)

Figure 4 : La courbe de Stephan. Effet d'un bain

de bouche contenant 10% de glucose sur
l'abaissement local du pH (26)

Le fluor est un catalyseur pour la réaction chimique de la reminéralisation de l’émail.

Sa présence induit la formation de fluorapatite ce qui donne un minéral dentaire plus résistant
à la déminéralisation que l’hydroxyapatite (constituant initial de l’émail). Sa présence dans les
dentifrices a alors son importance dans la prévention des lésions carieuses. (19)

5
Une bonne hygiène orale quotidienne et une alimentation équilibrée, sans excès de sucres et
sans grignotage sont aussi de bonnes habitudes à adopter.

[Link]. Facteurs pathologiques

De nombreux facteurs de risques, modifiables ou non, interviennent dans l’initiation
et la progression de la maladie carieuse.
Les dents dont l’émail présente des défauts de minéralisation (MIH, amélogénèse
imparfaite, dentinogénèse imparfaite etc…) résisteront moins bien aux attaques acides de la
plaque bactérienne. De même pour les dents mal positionnées qui retiendront plus
facilement les débris alimentaires et favoriseront l’accumulation de biofilm (7).
La consommation de tabac interfère avec plusieurs facteurs protecteurs, tels que la
composition et l’activité des bactéries buccales ou la production de salive (27). Même si le lien
direct n’a pas été encore établi, il y va de soi de penser que les fumeurs courent un plus grand
risque de développer des lésions carieuses (28).
L’état pathologique du patient est à analyser car la prise de certains traitements peut
avoir des effets néfastes sur les glandes salivaires et engendrer une hyposalivation. C’est le
cas de la radiothérapie de la sphère orale, des antispasmodiques, anti-dépresseurs, coupe-
faim, anti-parkinsoniens, etc. D’autres encore peuvent modifier l’équilibre de la flore buccale
comme les antibiotiques et les antiseptiques (29). La prise de médicaments sucrés (sirops) au
long cours peut également accentuer le risque de caries.
Des études ont montré la relation entre les caries dentaires de l’individu et son
appartenance à sa classe sociale. Plus le niveau socio-économique est faible, plus l’état de
santé dentaire est mauvais et moins il y a de recours au soin (30).
Les facteurs habituels de risques carieux sont ainsi aggravés par des facteurs de risques
externes particuliers à des populations en situation de vulnérabilité. Le statut économique,
l’immigration, les facteurs culturels et ethniques, ainsi que la malnutrition s’accompagnent
souvent d’habitudes d’hygiène inadaptées (31).

Dans le cadre d’une démarche diagnostique, il est important d’évaluer le risque carieux
individuel (RCI) du patient. Il s’agit de prendre en considération les facteurs pathologiques ou
protecteurs pour définir un niveau ou un pourcentage de risque de développer de nouvelles
lésions carieuses. Il existe différentes méthodes pour évaluer le RCI (CAMBRA, ICCMS, critères

6
de la HAS, etc. ). Les facteurs pathologiques doivent être corrigés ou stabilisés et les facteurs
protecteurs doivent être renforcés (7).

2.2. Le processus carieux

Le processus carieux est le processus dynamique responsable de l’apparition et du

développement d’une lésion carieuse. Il résulte de phases de déminéralisation et de
reminéralisation.

2.2.1. Déminéralisation

La déminéralisation se caractérise par la dissolution des cristaux d’hydroxyapatite

constituant l’émail. Elle se produit naturellement à la suite d’un repas en raison d’une chute
de pH en deçà du seuil critique (pH=5,5). Si la perte du phosphate, du calcium et du carbonate
n’est pas stoppée par une reminéralisation, les premiers signes cliniques sont objectivables
sous forme de traces blanchâtres, signes initiaux d’une lésion carieuse. Si la déminéralisation
est plus avancée, l’émail superficiel affaibli s’effondre laissant alors apparaitre une cavité. La
lésion carieuse est alors dite « cavitaire ».

2.2.2. Reminéralisation

Lorsque les conditions sont favorables à la reminéralisation, le processus de

déminéralisation peut s’arrêter. La lésion carieuse passe alors du statut « active » à
« arrêtée ». Mais elle peut être aussi reversée. La lésion non cavitaire passe alors du statut
« active » à « reminéralisée ». (8)
La lésion carieuse dépend alors de la balance entre déminéralisation et reminéralisation (32).

Figure 5 : Le processus carieux est un

flux régulier de déminéralisation et
reminéralisation (33)

7
 2.3. La lésion carieuse secondaire

2.3.1. Définition

La carie secondaire, ou carie récurrente, peut être définie comme une lésion carieuse
se développant au niveau des bords d’une restauration existante (34), (35).
La pathogénicité de la lésion carieuse secondaire suit le même concept que les lésions
carieuses primaires, impliquant une déminéralisation des composants organiques, mais elle
est modifiée par la présence d’une restauration ou d’un matériau de scellement de sillons
(35).
Des études histologiques ont montré que les lésions secondaires pouvaient se
développer à deux zones différentes (36) :
o Dans la zone de surface coronaire adjacente au matériau, décrites alors
comme lésions externes (« outer lesion »). Elles se développent à partir de
l’émail ou du cément.
o À l’interface matériau-dent, sous forme d’une lésion interne pariétale (« wall
lesion »)

Figure 6 : Représentation schématique de la

lésion carieuse secondaire (36)

Les termes de « lésions secondaires », « lésions récurrentes » ou « lésions

résiduelles » sont les plus fréquemment utilisés. En recherche, la présence d’une lésion
carieuse jouxtant une restauration est enregistrée sans différenciation entre nouvelle lésion

8
et lésion résiduelle. Le terme « lésions carieuses associées aux restaurations et scellements »
peut alors apparaitre plus approprié. (37)

2.3.2. Étiologie

Les lésions externes résultent d’une déminéralisation de la surface de la dent, comme

elle se produit dans les lésions carieuses primaires. Elles résultent aussi d’une accumulation
locale de flore bactérienne mécaniquement indélogeable formant de véritables niches pour
les bactéries cariogènes. Ainsi, tous les facteurs susceptibles de favoriser l’accumulation de la
plaque représentent par définition des facteurs étiologiques potentiels à la récidive. (3)
Parfois, une lésion carieuse peut se retrouver au bord d’une restauration intacte. Il s’agit
en fait d’une lésions carieuse primaire dont le foyer initial a démarré à distance de la
restauration et qui s’est étendue jusqu’à celle-ci. Dans ce cas, il est difficile de connaître
l’origine réelle de la lésion. (35), (38)

La présence de lésions internes pariétales peut s’expliquer par différentes raisons (35) :
- La présence d’un gap entre le matériau et la dent d’au moins 60 microns (39), (40).
Elle peut être le résultat d’un manque de photopolymérisation ou d’une rétraction de
prise lors de celle-ci, créée au cours de la mise en place du matériau (41).
- Le processus masticatoire sur la restauration engendre la pénétration de fluide et de
biofilm le long de l’interface (42), (43).
- La dégradation de la couche adhésive, au long terme, au niveau de l’interface
dentine/matériau pour les restaurations en résine créant un gap entre le matériau et
la dent (44).
- Un échec de l’exérèse des tissus cariés dans la zone profonde des parois cavitaires. La
lésion est dite alors « résiduelle ». Il s’agit d’une erreur opératoire résultant d’une
réactivation de la lésion primaire par recontamination bactérienne des zones
amélodentinaires déminéralisées déjà infectées. La lésion va à nouveau progresser
plus ou moins rapidement en fonction de la virulence bactérienne du biofilm
colonisant la restauration.

9
 2.3.3. Facteurs de risque

L’apparition de lésions carieuses secondaires est influencée par des facteurs de risques.
Même si la plupart d’entre eux sont les mêmes que pour les lésions carieuses primaires
précédemment décrits, quelques-uns lui sont spécifiques (35) :
- La localisation de la restauration : La plupart des lésions secondaires (90 %) se
retrouvent sur la limite cervicale de la restauration, tous matériaux confondus. Cela
s’explique par le fait que cette zone est difficilement observable et qu’elle est plus
vulnérable à la contamination par le fluide gingival lors de la mise en place du matériau.
De plus, le manque d’accès visuel peut entrainer le praticien à laisser une déficience
dans l’adaptation de la restau favorisant l’apparition de lésion carieuse (45).
La probabilité d’une lésion est d’autant plus élevée si les bords de la restauration se
trouvent au niveau du cément car le collage sur ce substrat est moins efficace que sur
de l’émail. Enfin, il est à noter que les lésions secondaires sont moins nombreuses sur
les dents antérieures que postérieures. (35)
- L’âge du patient : La mise en place de la restauration peut s’avérer être un challenge
selon l’âge du patient (chez les enfants ou chez les personnes très âgées) pouvant
conduire alors à des défauts de la restauration et à l’apparition de lésions secondaires
ultérieures.
- La compétence de l’opérateur : Les caries secondaires sont liées à la qualité de la
restauration effectuée. L’expérience du praticien, et la prudence pendant le protocole
de mise en place affecte son intégrité et la survie au long terme de la restauration.

2.3.4. Prévalence

Selon Gordan et al (2012), les lésions secondaires représentaient 43 % des raisons

d’échec impliquant une réintervention sur les restaurations (46).
Selon Mjör et al. (2000), « le rapport de 50 à 60 % des restaurations remplacées pour
cause de lésions secondaires est typique des études transversales menées dans les cabinets
dentaires généraux. Cette prévalence élevée de carie secondaire ne se retrouve pas dans les
essais cliniques contrôlés où l’on rapporte 1 à 4 % de lésions secondaires » (3).

10
 La différence de prévalence s’explique aussi par le fait que les patients, inclus dans les
essais contrôlés, sont motivés et préalablement sélectionnés présentant le plus souvent un
risque carieux faible. De plus, les soins restaurateurs évalués ont été validés ou mis en place
par des experts pouvant présenter une qualité supérieure.

Cependant, la plupart des études transversales rapportent le pourcentage de lésions

secondaires parmi les restaurations défaillantes. C’est pour cela que Nedeljkovic et al (2020)
se sont intéressés à la prévalence des lésions secondaires parmi toutes restaurations
confondues et ont révélé une prévalence de 3,6 % au sein de la population générale (47).
Le matériau et l’étendue de la restauration, le risque carieux et les habitudes tabagiques du
patient se sont avérés être des facteurs importants. En effet, la prévalence de caries
secondaires est significativement plus élevée avec les résines composites, sur les restaurations
de classe II et chez les patients à haut risque carieux et les fumeurs. De plus, la zone de
restauration la plus affectée par la carie secondaire s’avère être les bords cervicaux.

2.3.5. Carie secondaire et matériau d’obturation

La lésion carieuse secondaire peut être associée à tout type de matériau mais nous
n’allons évoquer ici que les matériaux de restauration directe.

[Link]. Amalgame

Comme le confirment les études randomisées de Bernardo et al. en 2007 (48) et de

Alcaraz et al. en 2014 (49) l'amalgame semble présenter un risque moindre de carie
secondaire comparé aux composites, en particulier chez les patients à haut risque carieux.
Mêmes si les détériorations marginales sont fréquentes avec ce matériau, les récidives
carieuses sont le plus souvent à progression lente car les produits de corrosion relargués à
l’interface ont une activité antimicrobienne. (19) (50)

11
 Figure 7 : Lésion carieuse secondaire au
niveau du bord cervical d'une restauration à
l'amalgame (19)

[Link]. Résines composites

Comparés aux amalgames, le taux d’échec lié aux lésions secondaires se retrouvent
plus nombreux autour des résines composites (48). De plus, la profondeur des lésions
carieuses secondaires et la perte minérale des tissus durs y sont plus accentuées (50).
Ceci pourrait s’expliquer par différentes raisons :

- Dans la cavité orale, la surface du matériau de restauration est soumise à des facteurs
pouvant altérer sa qualité, comme l’exposition à la production d’acide par le biofilm
cariogène. En effet, la colonisation aux surfaces par S. mutans entraine une
augmentation de la porosité des résines composites (51). La perte de brillance et la
rugosité qui en résulte peuvent aussi influencer l’adhésion de [Link] (52).
- La photopolymérisation peut entrainer une rétraction de prise du matériau créant des
micro-hiatus entre la dent et la restauration. (53)
- Lors de la photopolymérisation, il existe un problème de conversion des
monomères. Les monomères résiduels peuvent alors se polymériser pour former des
vésicules entourant les cellules bactériennes, les protégeant et favorisant leur
dissémination. Il est donc suggéré que la croissance bactérienne peut se voir stimulée
par les monomères résiduels dans les hiatus et ainsi provoquer une récidive carieuse.
(19), (54)

12
 Figure 8 : Les monomères libres
formeraient des vésicules de structure
polymérique autour des bactéries,
favorisant leur dissémination (19)

Néanmoins, les résines composites montrent de bonnes performances si elles sont

placées chez des patients à risque carieux faible, même sur des cavités étendues, sans
distinction entre un placement « bulk » ou par incréments. (35)

Figure 9 : Lésion carieuse secondaire au niveau d'une

restauration composite (19)

13
 [Link]. Les ciments verres ionomères (CVI)

Les ciments verres ionomères (CVI) présentent des propriétés antibactériennes mais
ils ne parviennent pas à empêcher totalement une déminéralisation des tissus en présence
d’un environnement acide (19). La colonisation par [Link] à sa surface peut aussi entrainer
une détérioration et une rugosité du matériau, même pour les CVI de haute viscosité (CVI-HV)
non recouvert d’une résine de coating (55). L’acide lactique produit par celui-ci favorise la
baisse du pH dans le biofilm et dans l’environnement oral. Il a été montré que la libération
d’ion par les ciments verres ionomères étaient plus importante dans des solutions d’acide
lactique que dans un milieu neutre, conduisant de cette manière à une érosion progressive de
sa surface. (56)
Cependant, la déminéralisation autour des CVI-HV s’avère être moins importante
qu’autour des résines composites (57). Cela s’explique par leur composition. Les ions fluor
qu’il contiennent engendrent une certaine résistance à la solubilité des tissus dentaires en
milieu acide. De plus, leur absorption par les tissus dentaires entraine un abaissement de
l’énergie superficielle de l’émail et donc un potentiel moindre pour l’adhésion de la plaque
bactérienne. (58)
En zones postérieures, les CVI-HV montrent des performances similaires aux résines
composites avec un taux de survie pouvant aller jusqu’à 100 % à six ans. Les obturations dans
les cavités de classe I sont nettement meilleures que celles dans les cavités de classe II, les
fractures étant leur principale cause d’échec. La taille de la cavité semble alors être un facteur
déterminant dans la performance de la restauration pour les CVI-HV. (59)

14
3. Méthodes de détection et critères d’évaluation
3.1. Problématique

Pour le praticien, détecter et analyser les lésions carieuses autour des restaurations reste
un challenge. Il dispose de plusieurs méthodes, innovantes ou plus conventionnelles, pour
l’aider dans la détection des lésions secondaires.

Cependant, ces méthodes de détection présentent un compromis entre sensibilité et

spécificité.
La sensibilité d’un outil diagnostic correspond à sa capacité à détecter une lésion
lorsqu’elle existe réellement. Un outil présentant une haute sensibilité détectera toutes les
lésions (100 % de vrais positifs), y compris les lésions initiales, alors qu’un outil présentant
une faible sensibilité peut ignorer des lésions importantes.
La spécificité d’un outil diagnostic correspond à sa capacité d’affirmer l’absence de
lésion carieuse. Un outil présentant une haute spécificité détectera les sites sains avec
certitude. Au contraire, un test peu spécifique, par exemple 60 %, conduira à un risque
d’indiquer 40 % de fausses lésions.

Les faux négatifs correspondent aux sites cariés pour lesquels les tests diagnostiques
renvoient une réponse négative.
Les faux positifs sont des sites indemnes de lésion carieuse mais pour lesquels les tests
diagnostiques renvoient une réponse positive pouvant conduire à des traitements non
nécessaires et couteux.

Cela amène alors à une variété de diagnostics conduisant à des sous/sur traitements.
En effet, l’ambiguïté du résultat peut conduire le praticien à choisir :
- Soit de remplacer la restauration de manière précoce ; ce surtraitement est
dommageable, tant sur le plan biologique qu’économique car du tissu dentaire sain
se retrouve sacrifié diminuant la durée de vie de la dent et entrainant des surcouts.
- Soit de s’abstenir d’intervenir et il risque alors d’entrainer malgré lui une
dégradation de l’état de santé du patient.

15
 La détection précise des lésions secondaires est donc cruciale pour définir le bon
diagnostic et les traitements les plus appropriés. (35), (38)

3.2. Méthodes de détection des lésions secondaires

Plusieurs méthodes conventionnelles sont utilisées pour détecter les lésions

secondaires : la détection visuelle et la détection tactile.

3.2.1. Détection visuelle

Avec la méthode tactile, la détection visuelle est la méthode incontournable pour

détecter les lésions carieuses primaires comme secondaires, en première intention.
Elle consiste à vérifier la présence d’une discoloration (ombre), d’un changement
de texture sur la surface dentaire ou d’une coloration foncée au niveau de l’interface
dent/matériau. Cependant, son appréciation demeure difficile car plusieurs facteurs non en
liens avec les lésions secondaires induisent des colorations du matériau, des discolorations
des tissus dentaires au niveau du joint dent/matériau ou la présence de gap comme les
discoloration liées à l’amalgame.
C’est pourquoi les colorations marginales autour des restaurations composites constituent
un signal d’appel qui doivent faire suspecter la présence d’une récidive carieuse ; mais
celles-ci ne permettent pas de confirmer la présence de dentine infectée au contact de la
restauration. (60),(61)
Par ailleurs, les surfaces proximales, qui sont les zones les plus propices aux lésions
secondaires sont difficilement observables visuellement (62).

L’examen visuel, dans les meilleures conditions, s’effectue après nettoyage

prophylactique et séchage de la dent. L’utilisation de moyens grossissants (loupes ou
microscopes opératoires) améliore le diagnostic et la performance de l’examen visuel
classique.
L’évaluation de la lésion secondaire peut alors s’appuyer sur des critères visuels
comme ceux décrits par l’International Caries Classification and Management System
(ICCMS) avec la classification CARS (Caries Adjacent to Restorations and Sealants) ou par la
Fédération Dentaire Internationale (FDI) que nous détaillerons par la suite.

16
 Figure 10: Une praticienne portant
des loupes (document personnel)

Selon une revue de la littérature de Brouwer et al. réalisée 2016 (38), la détection
visuelle des lésions secondaires révèle une spécificité élevée (0,78), spécialement sur les
faces occlusales comparé aux zones proximales, et une sensibilité modérée (0,59). Cela
signifie que l’examen visuel utilisé seul dans la détection des lésions secondaires omettrait
40 % des lésions tandis que 20 % de tissus sains seraient diagnostiqués comme cariés.

Le matériau semble avoir son importance dans la sensibilité de cette méthode de

détection. Les colorations sombres des tissus dentaires induites par les produits de corrosion
de l’amalgame rendent le diagnostic de lésions secondaires d’autant plus difficile (63).
En revanche, elle possède une sensibilité plus élevée lors des détections autour des
restauration en résine composite (64).

3.2.2. Détection tactile

Cet examen se fait à l’aide d’une sonde à bout mousse et permet d’évaluer la
présence d’un fossé ou au contraire, un débordement entre la restauration et la dent.
Selon Kidd et al. (1995), les défauts marginaux importants (> 0,4mm) sont associés
à des lésions secondaires abritant une forte concentration de bactéries cariogènes au niveau
de la jonction amélo-dentinaire (60).
La pénétration de la sonde au niveau d’une cavité franche peut alors être corrélée
à la présence d’une lésion secondaire abritant de nombreuses bactéries cariogènes. En ce
sens, la détection tactile est une méthode utile dans la détection des lésions secondaires au

17
stade cavitaire des faces occlusales et proximales car sa sensibilité et sa spécificité y sont
augmentées. En revanche, cette méthode passerait à côté des lésions initiales aux bord des
restaurations. C’est pourquoi elle demeure très spécifique mais peu sensible (38).

Figure 11: Sonde pointant une cavité d'une

lésion secondaire autour d'une restauration
à l'amalgame (document personnel)

3.2.3. Détection radiographique

L’examen radiographique est régulièrement utilisé pour détecter les lésions

primaires ou secondaires dans les zones postérieures proximales où il s’avère être parfois de
première intention. L’examen radiographique rétro-alvéolaire ou rétro-coronaire
(Bitewing) consiste à évaluer la présence d’une radio-clarté entre la restauration et le tissu
dentaire afin d’en apprécier son étendue (atteinte de l’émail ou de la dentine) (65).

Selon l’étude de Brouwer et al. en 2016 (38), la sensibilité de cette méthode est
modérée (0,53) tandis que la spécificité est élevée (0,83) ce qui limite le risque de
surtraitement (38). Cette sensibilité modérée peut s’expliquer par le fait que la présence
d’une lésion secondaire n’est pas la seule cause de l’apparition d’une radio-clarté autour
d’une restauration sur une radiographie.
Les techniques d’éviction carieuse modernes suggèrent d’éliminer la dentine
infectée et de laisser un fond de dentine affectée en cas de lésions profondes. La périphérie
de la cavité doit être entourée d’émail et de dentine sains (dure) tandis que de la dentine
ferme ou moelle doit être laissée en place dans les zones profondes pour éviter une exposition
pulpaire (66), (67). Cette éviction carieuse sélective apparait sur les clichés radiographiques

18
comme une zone radio-claire autour de la restauration (68). Cela peut conduire le chirurgien-
dentiste à un faux diagnostic radiographique.

Figure 12 : Radiographie rétro- Figure 13 : radiographie rétro-

coronaire d'une restauration coronaire de la même zone 4 ans
occlusale sur 46 (68) plus tard. On note que la
radioclarté n'a pas augmenté
(68)

De même, certains adhésifs faisant le lien entre la restauration et la dent sont

appliqués en couche épaisse et peuvent manquer de radio-opacité. Cela peut être confondu
avec des lésions internes pariétales (69). La distinction entre la radio-transparence du
matériau ou d’une lésion secondaire s’avère souvent subtile.

Figure 14 : cliché radiographique montrant une

couche adhésive radio-claire autour des
restaurations sans lésion secondaire (69)

Les clichés radiographiques possèdent leur importance dans la détection de lésions

carieuses car la zone radio-claire sous-estime la sévérité et l’étendue de la lésion carieuse. (70)

De plus, il convient de rappeler qu’une radiographie est une image en deux dimensions
d’une structure en trois dimensions. La superposition d’émail, de dentine ou de matériau
d’obturation occulte en général les lésions débutantes. En raison de sa sensibilité moyenne,
près de la moitié des lésions secondaires ne seraient pas détectées si nous nous limitions à
cette méthode d’évaluation. C’est pourquoi la détection radiographique ne peut être réalisée

19
seule. Elle est le plus communément associée à l‘examen visuel et doit être corrélée à la
symptomatologie de la dent. (65), (71)
Il existe aussi des méthodes plus modernes. Elles sont considérées comme des
examens complémentaires à la détection de lésions secondaires.

3.2.4. Détection par fluorescence laser infrarouge

Les tissus dentaires (émail et dentine) et certains sous-produits des bactéries émettent
une lumière particulière en réponse à une excitation lumineuse par laser. Le praticien
promène alors une sonde sur les dents qui envoie une lumière laser et recueille une lumière
fluorescente.
Le DIAGNOdent est un appareil qui utilise un rayon laser rouge et détecte
l’accroissement de la fluorescence (rouge ou infrarouge) due à la présence de bactéries. La
mesure est traduite par une valeur, nulle ou faible lorsque la dent est saine et d’autant plus
élevée que la lésion carieuse est importante.

Figure 15 : Appareil DIAGNOdent, Kavo (72)

20
 Cette méthode est utile pour la détection des lésions secondaires situées
essentiellement au niveau occlusal (38). Il semblerait que le rayon émis par le laser ait la
capacité de traverser le composite pour identifier des lésions carieuses sous-jacentes. Mais
beaucoup de facteurs peuvent affecter la valeur obtenue et cela doit être pris en compte. Il
est alors préférable de polir le matériau avant la mesure pour éliminer les taches et éviter de
créer de faux positifs. (73)
Selon une étude de Ghoncheh et al. réalisée en 2017 (74), la précision de la méthode
de détection par fluorescence laser et infrarouge est équivalente à la précision de la méthode
par radiographie, ce qui en fait un examen alternatif pouvant être réitéré puisqu’il n’émet
aucune radiation. Cependant, le matériau en place possède son importance puisque la
fluorescence laser présente une bonne précision pour détecter les lésions secondaires autour
des restaurations en résine composite, d’autant plus pour les lésions modérées à sévères. (64),
(72)
En revanche, la performance de cette méthode reste faible lorsqu’il s’agit de
restauration en amalgame. Cela peut être dû à l’absorption, la diffusion ou la réflexion causées
par le matériau qui influencent la lecture de la fluorescence laser (38), (72).
Cette méthode semble présenter des limites pour identifier des lésions résiduelles proches de
la pulpe (73).

Selon une étude de Schwendicke et al. réalisée en 2016 (75), la fluorescence laser
associée à la radiographie rétro-alvéolaire semblerait être la combinaison la plus efficace dans
la détection des lésions secondaires proximales.

3.2.5. Détection par fluorescence lumineuse quantitative (QLF)

Cette méthode utilise un rayonnement lumineux bleu permettant de récupérer

plus de lumière fluorescente (verte) et ainsi générer des images. C’est la perte de
fluorescence due à une lésion carieuse qui sera analysée, celle-ci apparaissant comme une
tache sombre à l’image. C’est le cas du système QLF (Quantitative Light-induced
fluorescence)

21
 Figure 16 : Système de caméra QLF (72)

Le QLF possède également le potentiel d’évaluer en temps réel l’état d’activité des
caries en mesurant le modèle de changement de rayonnement de fluorescence, provoquant
ainsi une fluorescence rouge (37).

Plusieurs études ont montré le potentiel du système QLF pour la détection précoce
de lésions carieuses autour des restaurations en amalgame et en résines composites (63),
(76).
Selon la revue de littérature de Brouwer et al. réalisée en 2016 (38), la détection
des lésions secondaires par le système QLF possède la plus haute sensibilité (0,66) et la plus
faible spécificité (0,62) comparée aux autres méthodes. Ces résultats sont en corrélation
avec l’étude de Diniz et al. (2016) évaluant la performance de plusieurs aides optiques dans
la détection des lésions secondaires(72). Ce système conduit à des résultats faux positifs
près de 4 fois sur 10, émettant des doutes quant à la pertinence de ses résultats en pratique
clinique.

Il existe également d’autres méthodes de détection et de quantification des lésions

carieuses, comme les caméras LED intra-orales à fluorescence. La caméra Soprolife (Acteon,
France) en fait partie et suit le concept du LIFE-DT (Light Induced Fluoresence Evaluator for

22
Diagnosis and Treatment). Ce concept permet une gestion des lésions carieuses primaires par
thérapie préventive ou par intervention à minima respectant les règles de la microdentisterie.
Cependant, la comparaison de sa précision aux autre méthodes pour analyser les lésions
autour des restaurations n’a pas encore été étudiée. (77)

En somme, la détection visuelle, radiographique, et par fluorescence laser est utile dans
détection des lésions secondaire présentant des sensibilités et des spécificités similaires. Mais
la validité de la détection tactile et QLF parait toujours incertaine, du moins si elles ne sont
associées à d’autres méthode. (38).

3.3. Critères d’évaluation visuels

La détection des lésions carieuses autour de la restauration et l’appréciation de celles-

ci peuvent s’avérer parfois difficiles et conduire à des erreurs de diagnostic et donc à un sur
ou sous-traitement.
Il existe une multitude de critères visuels utilisés dans la détection de caries
secondaires pouvant conduire à différentes interprétations. La plus part des critères visuels
utilisés dans les études évaluent la sévérité de la lésion en notant les changements initiaux
dans l’émail jusqu’à la cavitation dans la dentine (65). Mais il existe un manque de preuve
concernant le meilleur critère sur lequel se baser (78). Parmi ces critères, deux d’entre eux
sont le plus souvent mis en lumière, étant utilisés pour la recherche et en clinique (79). Il s’agit
des critères de la Fédération Dentaire Internationnale (FDI) et des critères CARS (Caries
Associated with Restorations or Sealants) tels qu’ils sont décrits dans l’International Caries
Classification and Managment System (ICCMS).

3.3.1. Les critères de la FDI

En 2007, la Fédération Dentaire Internationale élabore des critères d’évaluation afin

d’emmètre un avis plus objectif sur les restaurations. Ce protocole évalue les restaurations
coronaires en prenant en compte 16 critères organisés en trois catégories : esthétiques,
fonctionnelles et biologiques. Lors de l’évaluation clinique, chaque critère reçoit alors un
score allant de 1 à 5 pour indiquer le degré du défaut de la restauration. Les scores de 1 à 3
sont considérés comme un niveau acceptable, tandis que les score 4 et 5 traduisent un échec

23
thérapeutique. Le score 4 traduit une réparation de la restauration possible tandis que le
score 5 nécessite un remplacement complet. Le score final de la restauration est alors
déterminé par le score le plus sévère de tous les critères.
Parmi ces critères, certains évaluent des aspects qui pourraient ne pas être
directement liés à la présence de lésions carieuses tels que la coloration marginale et
l’adaptation marginale. Cependant, ces derniers critères pourraient être pertinents lors de
l’évaluation car de nombreux praticiens associent une coloration marginale et un défaut
d’adaptation marginale à la présence de lésion carieuse autour de la restauration. (65)
Hodges et al. (1995) établissent également la relation entre la présence d’un gap au
bord d’une restauration et une lésion secondaire (80). De plus, ces critères sont utilisés pour
l’évaluation de lésions carieuses autour des restaurations (78)(81).
Ainsi, dans le cadre de l’évaluation des lésions secondaires, nous retiendrons les
trois critères visuels de la FDI suivants : coloration marginale, adaptation marginale et
carie secondaires. Ces derniers sont représentés dans la figure ci-dessous (82).

Figure 17 : Les critères de la FDI (82)

24
 3.3.2. Les critères CARS

[Link]. Sévérité de la lésion

L’international Caries Classification and Management System ou ICCMS est un système

international intégrant classification et gestion des lésions carieuses. Il a alors été établi des
critères d’évaluation pour détecter des lésions carieuses associées à une restauration ou à un
scellement de sillons, ce qui donne en anglais, le Caries Adjacent to Restorations and Sealants
(CARS). Ces critères évaluent les changements visuels de l’émail et la présence ou non de
cavitation autour de la restauration. Ils sont détaillés dans le tableau suivant et permettent
d’attribuer à la restauration un score traduisant l’étendue de la lésion carieuse. (83)

25
Figure 18 : Critères de détection des lésions carieuses associées à une restauration ou un scellement de
sillon (CARS) (83)

26
 En résumant, les critères CARS peuvent être repris ainsi :
Les critères CARS
Score 0 Face saine
Score 1 Premier changement visuel de l’émail
Score 2 Changement visuel net de l’émail ou de la dentine adjacent à une
restauration ou à un scellement
Score 3 Défaut carieux < 0,5 mm au niveau du joint marginal associé aux signe
clinique du code 2
Score 4 Lésion carieuse marginale de l’émail/de la dentine/du cément, adjacente à
une restauration ou à un scellement avec présence d’une ombre sombre
dans la dentine sous-jacente visible au travers de l’émail
Score 5 Cavité distincte adjacente à une restauration ou un scellement
Score 6 Cavité de grande étendue avec exposition dentinaire
Figure 19 : Tableau des critères visuels CARS

Les vues cliniques ci-dessous représentent les différents scores de CARS autour de
restaurations occlusales en amalgame ou en composite. On remarque la présence de
discoloration de l’émail au pourtour des restaurations dans les scores 1 et 2. Le score 3
témoigne de la présence d’une microcavité. Une ombre sous-jacente dans la dentine est
remarquable pour les scores 4. Et on aperçoit une cavité distincte pour les scores 5 et 6.

Figure 20 : Lésions carieuses adjacentes aux restaurations selon le critère CARS (72)

27
 [Link]. Activité de la lésion

Identifier l’activité d’une lésion a aussi son importance pour son diagnostic.
Une lésion active possède une plus grande probabilité de transition d’un stade
d’activité a un autre (progression, régression, ou inactivation) qu’une lésion inactive (du fait
de l’augmentation de la dynamique carieuse en termes d’échanges minéraux)
Une lésion inactive a une moindre possibilité de transition d’un stade d’activité à un
autre, la lésion reste au même stade de sévérité.

L’évaluation de l’activité d’une lésion peut se faire de 2 manières.

Soit elle est surveillée au cours de plusieurs examens cliniques et on portera notre
attention sur un éventuel changement des propriétés physiques ou optiques des lésions.
La deuxième manière consiste à tenter d’évaluer l’activité au cours d’un seul examen
clinique. Le chirurgien-dentiste se base alors sur des observations cliniques s’appuyant sur les
critères modifiés de Nyvad (84). Il porte attention sur l’aspect visuel (teinte, lustre), la
sensation tactile (texture) et l’accumulation de la plaque. Ces critères ont été repris par le
guide de l’ICCMS sous la forme d’un tableau représenté en figure 20 ci-dessous (83). Les
surfaces rugueuses crayeuses sont actives et les surfaces lisses et brillantes sont inactives.
Concernant la couleur, les lésions arrêtées acquérant une pigmentation brune interne et une
tache de surface, tandis que les lésions actives conservent leur aspect blanc.
Lors de l’évaluation de la lésion secondaire, un score de sévérité et l’activité seront analysés.

Figure 21: Critères d'évaluation de l'activité des lésions carieuses selon

l'ICCMS (83)

28
 3.3.3. Discussion

Il serait intéressant ainsi de comparer l’approche clinique des critères de la FDI et de

CARS dans l’évaluation de la décision de traitement face à des lésions secondaires. C’est-à-
dire évaluer quels sont traitements mis en œuvre selon le score attribué par l’un ou l’autre
des deux classifications.

L’étude transversale de Signori et al. (2022) (85) compare ces deux critères dans
l’évaluation des lésions secondaires sur dents postérieures permanentes. L’étude consiste à
évaluer les restaurations via les critères CARS et FDI et d’évaluer le degré de corrélation
entre les scores obtenus. Pour les critères de la FDI, les critères évalués sont la coloration
marginales/ l’adaptation marginale/ et la présence de lésion secondaire. Les scores 1 à 3 ne
nécessitent pas de traitement, le scores 4 conduit à une réparation de la restauration et le
score 5 conduit à son remplacement. Pour les scores CARS dont le système d’évaluation
n’associe pas initialement de traitement à ces scores, les décisions de traitements sont
basées sur les recommandations de l’ICCMS en matière de prise en charge des lésions
carieuse primaires. Les score 1 à 3 ne nécessitent pas de traitement pour les lésions inactives
et l’application de fluor pour les lésions actives. Les score 4 à 6 indiquent une réparation ou
un remplacement si la lésion carieuse affecte plus de la moitié de la restauration.
Ainsi, sur 718 restauration évaluées, 11,6 % étaient indiquée à être remplacées avec
les critères de la FDI contre « seulement » 2,2 % avec les critères de CARS. Les critères CARS
semblent donc entrainer une approche moins invasive dans la gestion des lésions carieuses
secondaires selon cette étude.

De même, l’étude de Moro et al. (2020) (86) compare aussi l’effet de ces deux critères
dans l’évaluation des lésions secondaires sur dents lactéales cette fois-ci. Sur 550
restaurations évaluées, les critères de la FDI indiquaient 17,1% de remplacement contre 5,5%
avec les critères CARS. Il existe donc une corrélation modérée entre les décisions de
traitements de ces 2 critères, suggérant à nouveau une approche plus invasive selon les
critères de la FDI.

29
 Cependant, il n’est pas réellement possible d’affirmer à ce jour quel est le meilleur
critère visuel à utiliser dans l’évaluation des lésions secondaires en se basant sur quelques
études transversales.
C’est pourquoi deux essais cliniques contrôlés randomisés en triple aveugle avec deux
groupes parallèles sont en cours (78), (81). Les deux groupes de patients contrôlés sont ceux
ayant reçu le diagnostic et le traitement associé selon les critères de la FDI, et ceux ayant reçu
le diagnostic et le traitement associé selon les critères CARS.
Le protocole de l’essai clinique de Signori et al. (2020) (78) se porte sur les dents
permanentes postérieures. Le suivi des patients se fait à 6, 12, 18, 24 et 60 mois après le
traitement délivré. Le premier résultat observé sera l’échec de la restauration. Les résultats
secondaires seront l’impact de la santé oral sur la qualité de vie des patients et le rapport
cout/efficacité selon les critères utilisés.
Le protocole de l’essai clinique de Moro et al (2021) (81) se porte sur les dents lactéales
de patients âgés de 3 à 10 ans. Le suivi des patients se fait à 6, 12, 18 et 24 mois après le soin
délivré via CARS ou FDI. Le premier résultat observé sera le besoin d’une réintervention
opératoire pendant le suivi. C’est le cas s’il y a présence de lésions secondaire exposant la
dentine, s’il y a besoin d’un remplacement ou d’une réparation, s’il y a un épisode de douleur
ou le besoin d’un traitement canalaire ou si une extraction est nécessaire. Les seconds
résultats observés seront l’impact de la santé oral sur la qualité de vie des enfants et le rapport
cout/efficacité des traitements effectués au cours du suivi.

Ainsi, le critère visuel utilisé dans l’évaluation de la restauration semble influencer

directement la décision de réintervenir ou non (85). Au premier abord, les critères CARS
semblent conduire à moins de remplacement de restauration. Or, l'approche d'intervention
minimale pour les caries semble donner de meilleurs résultats pour les patients (87), même si
le rapport cout/efficacité d’une réparation est similaire à un remplacement (88).
De plus, Moro et al (2022) (89), dans leur étude transversale, ont également souligné que les
critères CARS semblent être plus précis dans la détection des lésions carieuses autour des
restauration en denture temporaire que les critères de la FDI. Cela est probablement dû au
fait que l’aspect « coloration marginale » et « adaptation marginale » que prend en compte
les critères de la FDI ne permettent pas de prédire de manière fiable la présence de lésions
secondaires. (90)

30
En ce sens, nous avons choisi de se focaliser sur les critères de la CARS dans l’évaluation des
lésions carieuses autour des restaurations pour la suite de ce travail.

Ces critères CARS sont issus de l’International Caries Classification and Managment
System (ICCM) et de sa nouvelle mise à jour, le CariesCare4D, dont ses recommandations se
portent sur les lésions carieuses primaires (83) (6).
Dans le cadre de l’évaluation des lésions secondaires, nous allons alors nous baser
sur les critères CARS pour présenter les différentes options thérapeutiques possibles en
s’appuyant sur les recommandations du CariesCare4D.

Le cariesCare4D suggère d’associer un examen visuel et un examen radiographique de

la lésion carieuse. Cela permet de discriminer 3 scores de sévérité (lésion initiale, modérée ou
sévère) facilitant le choix entre les différents traitements. Pour chaque score, l’activité de la
lésion est aussi analysée. (6)
Pour les lésions carieuses secondaires, leur détection peut être aussi réalisée en
combinant la radiographie (Bitewing) et l’évaluation visuelle-tactile (91). Dans le cadre de
l’évaluation des lésions secondaires, nous proposons de simplifier les scores de CARS en les
subdivisant aussi en différents groupes :
- Face saine
- Lésions secondaires initiales correspondant aux score 1 et 2 de CARS
- Lésions secondaires modérées correspondant aux scores 3 et 4 de CARS
- Lésions secondaires sévères correspondant aux scores 5 et 6 de CARS

Nous nous servirons de ces catégories pour présenter les traitements thérapeutiques
possibles en matière de lésions secondaires.

31
4. Prévention et traitement
Dans ce travail, nous proposons de se baser sur les recommandations du CariesCare4D
pour présenter les différentes thérapeutiques possibles en matière de prise en charge des
lésions secondaires.
Selon le guide du CariesCare4D, la gestion de la lésion carieuse s’effectue alors par une
action à l’échelle du patient et une action à l’échelle de la lésion. (6)

4.1. Gestion à l’échelle du patient

Qu’elles soient d’origine primaires ou secondaires, les lésions carieuses sont de même
nature et leur gestion à l’échelle du patient s’applique de la même manière dans les deux
cas.
À l’échelle du patient, la gestion de la maladie carieuse consiste à soulever les facteurs
de risques ayant causé l’apparition de la lésion carieuse. Dans un premier temps, le praticien
établit le bilan des facteurs protecteurs (brossage biquotidien, fluor) et des facteurs de
risque (hyposalivation, prise de sucre régulière etc.) pour évaluer le risque carieux individuel
(RCI) du patient (faible ou élevé). La philosophie générale de l’approche centrée sur le
patient est réellement importante.
Il existe toutefois plusieurs outils pour évaluer le risque carieux du patient, incluant
chacun un ensemble de facteurs de risque. Parmi eux, nous pouvons citer le system Caries
Management By Risk Assessment (CAMBRA) (92), le Cariogram, ou bien encore le système
d’évaluation du RCI selon la Haute Autorité de Santé (93). Pour faciliter le praticien à évaluer
le risque carieux du patient, il existe une application mobile nommée MI Dentistry CRA, lui
permettant de répondre simplement à une série de questions et dont la synthèse indique le
risque carieux faible ou élevé du patient. Cette dernière facilite la communication avec
l’individu sur le risque, les bonnes habitudes à adopter, et les soins préventifs individualisés
(94).

32
 Dans ce travail nous présentons la méthode du CariesCare4D.
Pour l’appréciation du RCI de chaque patient, ce guide propose lui aussi un tableau
détaillé reprenant les différents facteurs protecteurs et les facteurs de risque. Ceux qui sont
notés en rouge classent toujours le patient à haut risque carieux. Le praticien peut suivre
ainsi l’arbre décisionnel suivant pour établir son évaluation.

Figure 22 : facteurs protecteurs et facteurs de risques carieux selon le CariesCare4D (6)

33
 Figure 23 : Arbre décisionnel pour l’évaluation du risque carieux individuel (6)

Après avoir établi le risque carieux du patient, la gestion des facteurs de risque se
réalise alors à deux niveaux (6)(83) :
Le premier niveau d’action s’effectue à la maison, par le patient. En tenant compte
de ses besoins, de ses possibilités et de ses préférences, le praticien prodigue des conseils
d’hygiène individualisés au patient pour éviter l’apparition de nouvelles lésions. Ces conseils
incluent un brossage bi quotidien avec un dentifrice fluoré d’au moins 1000 ppm, une
utilisation de bain de bouche fluoré quotidiennement ou de façon hebdomadaire, un
nettoyage des zones interproximales par l’utilisation de brossettes ou de fil dentaire et des
conseils pour une alimentation équilibrée diminuant les apports de sucres. Comme les
lésions primaires ont la même étiologie et le même mécanisme que les lésions secondaires,
la prévention pourra être identique.

Le deuxième niveau d’action s’effectue au cabinet, par le praticien : le praticien peut

effectuer un nettoyage prophylactique et une application topique de fluor à une fréquence
déterminée en fonction du risque carieux (2 à 4 fois par an) ou encore un scellement
préventif des sillons. Chaque séance de contrôle reprend un examen clinique rigoureux,
radiographique si nécessaire et le renouvellement des instructions d’hygiène et

34
comportementales au patient pour renforcer sa motivation. L’accent doit être mis sur
l’importance de l’hygiène bucco-dentaire et l’intérêt du fluor topique dans les zones de
rétention de plaque, là où les lésions s’y développent de manière plus fréquente. Le bilan
des facteurs de risques doit être réévalué et influe sur la planification des visites de rappel
(tous les 3 à 6 mois si le risque est élevé).

La gestion des lésions carieuses à l’échelle du patient vise donc à diminuer le niveau
de risque carieux du patient et/ou à le maintenir faible. En maîtrisant ce risque, le risque
d’apparition de lésions secondaire est également géré dans une certaine mesure. (91)
Ces quelques gestes assurent la prévention des détériorations mais permettent
surtout une intervention sur la restauration au bon moment, ni trop tôt ni trop tard. (95)

4.2. Gestion à l’échelle de la lésion

La gestion à l’échelle de la lésion fait référence aux différents traitements possibles sur la
lésion secondaire et la restauration. Nous les présenterons du moins invasif au plus invasif.
La surveillance, la remise à neuf, le rescellement, la réparation ou le remplacement de la
restauration sont les réinterventions envisageables sur une restauration présentant un échec
selon Green et al (5). Ces différentes réinterventions prennent le nom des « 5R » pour
« Review », « Refurbishment », « Resealing », « Repair » et « Replacement ».
Nous proposons d’intégrer ces thérapeutiques dans les catégories de traitements
présentés par le CariesCare4D : Abstention et surveillance / traitements non opératoires
(non ou micro-invasifs) / traitements opératoires ultra-conservateurs.
Les traitements non opératoires comprennent les traitements par fluoration, dits « non
invasifs » et les traitements micros invasifs dont la remise à neuf et le rescellement font partie
(96). Les traitements opératoires font références quant à eux à la réparation et au
remplacement de la restauration.

35
 En résumé, cela donne les options thérapeutiques suivantes :
- Abstention et surveillance
- Les traitements non opératoires
o Les traitements non invasifs : Technique de fluoration
o Les traitements micro-invasifs : Remise à neuf et rescellement
- Les traitements opératoires ultraconservateurs
o La réparation
o Le remplacement

4.2.1. Abstention et surveillance

Si les défauts de la restauration sont mineurs comme la rugosité ou les irrégularités de
surfaces sans rétention de plaque dentaire, elle peut être surveillée. Cette décision est prise
lorsqu’il n’y a aucun avantage net d’une intervention chirurgicale. En présence d’une lésion
carieuse initiale et inactive, il n’est pas nécessaire d’intervenir. Toutefois, ces lésions
nécessitent une surveillance active et une réévaluation à chaque séance pour noter tout
changement de statut et agir en conséquence. Des rendez-vous de suivi sont nécessaires et
sont guidés par le respect des conseils d’hygiène à domicile du patient. L’utilisation de
photographie clinique est recommandée pour aider à remarquer un éventuel changement. (5)
Surveiller les lésions secondaires initiales permet d’intervenir au bon moment et de
façon moins invasive.

Figure 24: Lésion secondaire initiale et

inactive autour d’une restauration en
amalgame sur une incisive inferieure ne
nécessitant aucune intervention à part une
surveillance (14)

36
 4.2.2. Les traitements non opératoires
Les traitements non opératoires comprennent les traitements non-invasifs et micro-
invasifs.

[Link]. Les traitements non-invasifs

Il s’agit des soins non chirurgicaux ayant pour objectif de contrôler la progression des
lésions carieuses. Outre les instructions au patient pour contrôler le biofilm, ces traitements
font appels à des conditionnements tissulaires dont l’application de vernis ou de gel fluoré,
ou l’utilisation de produit de reminéralisation afin de libérer des ions calcium et
phosphate.(77)
Une surveillance active et une réévaluation des lésions à chaque séance reste tout de
même nécessaires. Ces traitements peuvent être réservés aux lésions carieuses initiales
actives (6).

Figure 25 : exemple de vernis

fluoré à appliquer (97)

[Link]. Les traitements micro invasifs

La remise à neuf et le rescellement semblent être moins invasifs que la réparation,

c’est pour cela que nous proposons de les regrouper dans ce que Schwendicke et al
appellent les traitements micro invasifs. (96)

▪ La remise à neuf

Une remise à neuf peut être indiquée s’il y a des petits défauts de rétentions de
plaque dans la restauration, qui peuvent être corrigés en remodelant le matériau en surface
ou en enlevant l’excédent marginal (5).

37
 Le polissage, l’amélioration de la rugosité de surface et l’amélioration de la forme
anatomique des restaurations en résine composite et en amalgame peuvent augmenter leur
longévité (98).
En éliminant les taches extrinsèques superficielles, l’utilisation de l’air-abrasion est
utile pour remettre à neuf les restaurations en résines composites présentant une coloration
en surface.

Figure 26 : lésions secondaires initiales actives

autour de restaurations en composites en surcontour
(flèches). Ces lésions nécessitent des traitement non
invasif (hygiène approprié et application de fluor) en
conjoncture avec un polissage pour faciliter
l’élimination du biofilm. (14)

▪ Le rescellement

Le rescellement peut être défini comme l’application d’un matériau de scellement

dans les défauts marginaux d’une restauration. Une variété de matériau à base de résine peut
être utilisée et la sélection est basée sur la capacité du matériau à pénétrer et à sceller le
défaut marginal. Les résines composites fluides sont le plus souvent utilisées, pouvant
augmenter la durée de vie de la restauration. (99)
Qu’elle soit en amalgame ou en résine composite, la surface de la restauration doit
être préalablement conditionnée avant l’application de la résine fluide. Cette préparation de
surface peut se faire à l’aide d’une fraise diamantée ou d’air abrasion avec des particules
d’oxyde d’alumine. Puis la surface dentaire sera conditionnée à l’aide d’un mordançage à

38
l’acide phosphorique avant l’ajout d’une résine adhésive et la mise en place de la résine
composite fluide. (100)

Les traitements non opératoires incluent donc les traitements non invasifs (techniques
d’hygiène et de fluoration) et les traitements micro invasifs avec la remise à neuf (polissage)
et le rescellement (utilisation de résine fluide). Ces traitements s’envisagent en cas de lésions
secondaires modérées inactives. En cas de lésions secondaires plus sévères, les traitements
envisagés sont alors plus invasifs.

4.2.3. Les traitements restaurateurs ultra conservateurs

Nous proposons ici de qualifier la réparation et le remplacement en tant que
traitements ultra conservateurs.

[Link]. La réparation

La réparation est une correction ponctuelle dans la masse du matériau (95), (101) . Elle
comprend la modification ou le retrait de la partie défectueuse et l’ajout de matériau
d’obturation. L’intervention doit être minimale et se traduit par un remplacement partiel de
la partie de la restauration affectée par la lésion secondaire. La partie de la restauration
existante qui ne présente aucun signe clinique ou radiographique de carie doit être laissée
en place. (102)
Ces techniques mini invasives ont pour but de réduire au maximum la perte de tissus
dentaires pour préserver la pulpe et de renforcer les tissus durs résiduels en utilisant des
techniques de restauration adhésive (4).

Ce type de restauration dentaire doit être indiqué seulement en cas de lésions

secondaires cavitaires, quand les techniques de reminéralisation ont atteint leur limite. (4)
Ils sont indiqués pour les cas suivants :
- Si la lésion est modérée, active et qu’elle est localisée sur une partie de la restauration
alors une réparation peut être envisagée. (Score 4 CARS)
- Si la lésion est sévère mais inactive, on peut avoir recours à une technique mini invasive
avec une réintervention partielle. (Score 5 et 6 CARS)

39
 ▪ Réparation d’une restauration à l’amalgame

Bien qu’il ait été prouvé que l’amalgame pouvait être un matériau possible dans la
réparation des restaurations en amalgame, ce dernier montre des micro-infiltrations au
niveau du joint plus importantes que les résines composites. (103)
L’utilisation de résine composite est considérée comme une méthode plus
appropriée, à condition qu’un conditionnement de surface soit appliqué (104). En effet, il
n’existe aucune adhésion chimique entre l’amalgame et l’agent intermédiaire de liaison. La
rétention entre les deux est alors purement mécanique. C’est pourquoi la surface de
l’amalgame doit présenter un aspect rugueux pour assurer une rétention.
Plusieurs techniques existent pour préparer la surface de l’amalgame (utilisation de fraises
diamantées, microsablage à l’oxyde d’alumine…). Une technique appropriée serait l’utilisation
d’air abrasion sur l’amalgame avec des particules d’oxyde d’alumine modifiées à la silice (CoJet
TM Sand ou RocatecTM), suivi d’un silane, d’un adhésif et d’une résine composite. Cette
association a montré les meilleurs résultats en termes de résistance de réparation. (104)
L’utilisation de particules de silices permet, lors de l’application du silane, de former un
réseau chimique réagissant avec les groupes méthacrylates de la résine composite.
Le type d’adhésif utilisé a aussi son importance. Les adhésifs de mordançage et rinçage se
sont avérés plus performants que les adhésifs automordançants pour les réparations
d’amalgame (101). Les adhésifs universel peuvent également être utilisés dans la réparation
des restaurations en amalgame (105).

▪ Réparation d’une restauration au composite

Il existe deux grands groupes de résines composites: les dimethacrylate et celles à

base de siloranes. La résine composite la plus appropriée pour réparer une restauration en
résine composite serait les résines à base de methacrylate. (106)
Qu’elle soit réalisée en technique directe ou indirecte, la résine composite ayant passé
un certain temps en bouche n’a plus de methacrylates suffisants pour offrir de nouvelles
liaisons chimiques (107). Le viellissement de la résine composite influe sur la force de liaison,
diminuant avec le temps. (108)
Pour proceder à une réparation, il faut alors activer sa surface par traitement
mécanique et chimique (109). Une rétention macromécanique est obtenue à l’aide de fraise

40
diamantée. Le microsablage, l’air abrasion avec des paticules d’oxyde d’alumine plus ou moins
modifié à la silice, et l’application d’acide hydrofluorique et phosphorique assurent la
rétention micromécanique. Et enfin, l’utilisation d’un silane assure la rétention chimique.

Selon Loomans et al, une technique de réparation universelle serait difficile à établir mais
lorsque le composite à réparer est inconnu, le protocole stadard suivant peut être appliqué:
(5), (110)
- Utilisation d’une fraise diamantée pour rendre la surface rugeuse (création d’une
rétention macromécanique)
- Mordançage à l’acide phosphorique pendant 20 secondes. Cette étape a pour fonction
d’éliminer la contamination en surface et d’augmenter la réactivité de la silice dans le
composite favorisant la liaison avec le silane.
OU microsablage avec des particules de silice pendant 20 secondes (à une pression de
1,5 Bar et une distance de 2 cm). Cette étape permet, lors de l’application du silane,
de former un réseau chimique réagissant avec les groupes méthacrylates de la résine
composite. La silice offre ainsi une meilleure résistance à la réparation comparée aux
autres conditionnements de surface (106) (111).
- Application d’un silane (20 secondes) puis séchage. Son utilisation présente un intérêt
en terme de résistance de réparation par rapport à l’utilisation d’un adhésif seul (112).
- Application de la résine adhésive pendant 20 secondes, puis séchage, puis
photopolymérisation pendant 20 secondes
- Mise en place de la nouvelle résine composite puis photopolymérisation

[Link]. Le remplacement de la restauration

Le remplacement consiste en l’élimination complète du matériau présent suivi d’une

nouvelle reconstruction avec un matériau qui peut être différent du précédent. (95)

Le remplacement total de la restauration est indiqué en cas de lésions secondaires

étendues et profondes touchant plus de la moitié de la restauration existante (102). Lorsque
la lésion carieuse est profonde et que le matériau empêche d’avoir un accès visuel complet,
le praticien doit déposer l’ensemble de la restauration pour permettre une exérèse optimale

41
de la lésion. Le remplacement s’envisage pour les lésions sévères présentant une cavité
franche (score 5 et 6 de CARS).
De plus, en présence de multiples défauts sur une même restauration, le
remplacement est préférable à une réparation.

Figure 27: Exemple de restauration

ayant besoin d'être remplacée (113)

4.2.4. Discussion

[Link]. Avantages des traitements de réfection partielle

Selon Gordan et al. ayant réalisé une étude prospective sur 7 ans, les restaurations
réparées ou comblées par rescellement ont un taux de survie plus élevé que les restaurations
remplacées (114). Cela peut être dû aux nombreux avantages que nous pouvons tirer des
traitements ultra-conservateurs : (101), (102)

• Moins de perte et plus de préservation de la structure dentaire.

• Réduction des effets potentiellement nocifs sur la pulpe dentaire.
• Réduction de la douleur, la plupart du temps pas besoin d'anesthésie locale
(réparation pas étendue).
• Souvent moins de risques de dommages iatrogènes aux dents adjacentes.
• Réduction du temps de traitement.

42
 • Coûts réduits pour le patient et l’État
• Consentement facilement accepté de la part du patient
• Augmentation de la longévité de la restauration (45)

Selon le guide du CariesCares, lorsque cela est possible, il est préférable de privilégier les
réparations plutôt que les remplacements complets pour assurer une préservation des tissus
dentaires et éviter des complications pulpaires (6).

[Link]. Limites des traitements de réfection partielle et comparaison avec le

remplacement

Bien que la réfection partielle d’une restauration possède ses avantages, il y a

toujours un manque de preuve quant à la longévité de ces traitements comparé à son
remplacement (115).
Dans 80 à 90 % des cas, les lésions secondaires se situent au niveau cervical des
restaurations, ce qui permet une intervention ponctuelle (116). Mais des préparations
exploratoires dans le matériau de restauration adjacent au défaut localisé sont parfois
nécessaires pour révéler l'étendue de la lésion. Elles impliquent dans ce cas une dépose totale
du matériau pour un accès visuel et instrumental optimal permettant l’exérèse totale du tissu
infecté. (95)
Malgré les avantages de la réparation, en présence de multiples défauts, la prise de
risque est majorée et il est préférable d’opter pour un remplacement plutôt qu’une
réparation. L’étude rétrospective de Smales et al. (2004) n’a relevé aucune différence
significative de survie entre les amalgames réparés et remplacés à cinq ans, mais les
restaurations en amalgame réparés ont montré des taux d'échec plus élevés à 10 ans (117).
Quelle que soit l’option thérapeutique retenue, la notion de suivi reste fondamentale.

[Link]. Limites du remplacement

Le remplacement d’une restauration dentaire peut présenter un risque pour l’organe

dentaire. En effet, la dépose du matériau constitue une agression biologique pour la pulpe
pouvant engendrer sa nécrose.

43
 De plus, la dépose implique une perte des tissus minéralisés de la dent la rendant plus
fragile (4)(35). L’étude de Millar évoque un élargissement de la cavité de 35 à 37 % lors de la
dépose d’un composite postérieur (118). Ainsi, le remplacement accélère la spirale des
restaurations dentaires qui peut aboutir à l’avulsion de la dent de l’arcade.
Comparé à la réparation d’une restauration, le remplacement de la restauration
nécessite aussi un temps opératoire plus long et un cout économique plus important.

44
5. Arbre décisionnel
Ci- après nous avons tenté d’établir un arbre décisionnel regroupant les critères d’évaluation
et les différentes thérapeutiques possibles. La présentation reprend les étapes du
CariesCare4D dans la démarche de diagnostic et de prise en charge des lésions carieuses.
Dans un premier le praticien détecte et évalue les lésions secondaires par un examen
visuel s’appuyant sur les critères de CARS. La sévérité et l’activité de la lésion sont alors
combinés à un examen radiographique et ainsi la lésion secondaire rentre dans l’une des
catégories suivantes :
- Face saine
- Lésion secondaire initiale active ou inactive (score 1 et 2 de CARS)
- Lésion secondaire modérée active ou inactive (scores 3 et 4 de CARS)
- Lésion secondaire sévère active ou inactive (scores 5 et 6 de CARS)

Dans un second temps le praticien décide quelle catégorie de traitement il va pouvoir

envisager : l’abstention et la surveillance, les traitements non opératoires (non ou micro
invasifs) ou les traitements opératoires ultraconservateurs.

Enfin, après avoir décidé, le praticien délivre le soin approprié parmi les réinterventions
possible sur la restauration : réévaluation/ remise à neuf / rescellement / réparation /
remplacement.

Mais le choix parfait n’existe pas. Malgré les avantages évidents d’une approche peu
invasive (conservation tissulaire, réduction de l’agression pulpaire, durée de vie du complexe
dent-restauration existant prolongée), d'autres facteurs doivent être pris en compte (coûts à
long terme éventuellement plus élevés, sélection minutieuse des cas). Dans l'ensemble, la
décision devra tenir compte de la situation clinique spécifique, des souhaits du patient, ainsi
que de l'expérience du praticien dans les différents traitements.

45
Figure 28: Arbre décisionnel intégrant les réinterventions possibles sur une restauration en fonction de la
sévérité et de l'activité des lésions carieuses

46
6. CONCLUSION

Même si différentes méthodes existent, la détection et l’évaluation des lésions carieuses

associées aux restaurations demeurent difficiles pour le praticien. La localisation de la lésion,
le matériau présent, la subjectivité du praticien, la sensibilité et la spécificité de la méthode
de détection utilisée sont autant de facteurs qui rentrent en jeu dans l’évaluation de la lésion
secondaire.
Néanmoins, le chirurgien-dentiste peut tout de même s’appuyer sur des critères visuels
pour l’aider dans sa prise de décision. Les critères de la FDI et les critères CARS ont été
proposés pour évaluer les lésions carieuses secondaires. Dans ce travail, nous avons choisi de
nous concentrer sur les critères CARS car ils permettent la mise en place de traitements moins
invasifs comparés aux critères de la FDI. Combinés à un examen radiographique, ces critères
visuels permettent de distinguer 3 scores (initiale/modéré/sévère) dans lesquels l’activité
carieuse y est aussi évaluée.
L’intégration des critères CARS au sein du concept CariesCare4D a également été proposée
dans ce travail pour exposer les différentes catégories de traitements en matière de gestion
des lésions secondaires : la surveillance, les traitements non opératoires (non ou micro-
invasifs), et les traitements ultra-conservateurs.
Dans cette prise en charge graduelle du CariesCare4D, nous avons intégré également les
5 réinterventions possibles sur les restaurations présentant des lésions secondaires : la
réévaluation/ la remise à neuf / le rescellement / la réparation ou le remplacement. (5)
Les praticiens doivent envisager dans la mesure du possible de remettre à neuf, de
resceller ou de réparer les restaurations partiellement défectueuses, car cela permet de
préserver la structure de la dent et de réduire le risque de complications ultérieures liées au
traitement plus invasif d’une réparation. (91)

Même s’il existe des arguments logiques (économie tissulaire, coût, temps etc.) pour
favoriser une réintervention partielle des restaurations, la supériorité clinique en termes de
succès et de survie n’est pas toujours évidente (115).

47
 Enfin, la présence d’une lésion carieuse secondaire n’est pas le seul critère pouvant entrer
en compte dans la réfection ou le remplacement d’une restauration ce qui constitue une limite
à la classification CARS que les critères de la FDI peuvent compenser au prix d’une
complexification de la classification difficilement applicable en pratique clinique.

48
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X
 SERMENT MEDICAL

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’HIPPOCRATE.

Je promets et je jure, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la Médecine Dentaire.

Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de

mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le
pouvoir hérité des connaissances pour forcer les consciences.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j’y manque.

FROMM Marion – Lésions carieuses secondaires : critères d’évaluation et décision
thérapeutique

Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix –Marseille Université : 2022

Rubrique de classement : discipline odontologique de la thèse

Résumé :
L’évaluation des dents restaurées en pratique dentaire relève d’un défi, principalement pour
la détection des lésions secondaires autour des restaurations. Ces lésions sont la raison
première des remplacements des restaurations coronaires générant des coûts et diminuant
la durée de vie de la dent.
Pour donner plus d’objectivité à l’analyse diagnostic, des critères visuels peuvent être utilisés.
Dans ce travail, nous proposons d’intégrer la classification CARS au sein du concept CariesCare
4D. En fonction de la sévérité et de l’activité de la lésion, les lésions secondaires peuvent être
prises en charge par des techniques non opératoires et/ou opératoires. Ces techniques
permettent de préserver au maximum les tissus dentaires et de maintenir la santé orale du
patient en contrôlant ses facteurs de risques carieux.

Mots clés :
Caries dentaires
Restaurations dentaires permanentes
Échec de restauration dentaire
Réparation de restauration dentaire
Prise de décision clinique

FROMM Marion – Secondary caries: Assessment criteria and treatment decision

Abstract :
The assessment of restored teeth in dentistry remains a challenge, mainly related to the
detection of caries around restorations. Secondary caries is the major reason for replacement
of restorations limiting the teeth life span and generating costs.
To give more objectivity to the diagnosis process, visual criteria can be used. In this work, we
propose to integrate the CARS classification within the CariesCare 4D concept. Depending on
the severity and the activity status, caries lesion can be managed with non-operative care
and/or operative care. These procedures maximise conservation of biological tissues and
ensure the oral health of the patient by managing his caries risk.

Key words:
Dental caries
Dental Restoration, Permanent
Dental Restoration Failure
Dental Restoration Repair
Clinical Decision-Making