cerfa avis d’arrêt volet 3, à adresser
à votre
n° 10170*07 de travail ✔ initial de prolongation (*) EMPLOYEUR
ou au
PRN-BIS POLE EMPLOI
à adresser, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. ou Mme le Médecin-Conseil
(art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1-5ème al., L. 323-6, L. 376-1, L. 613-20, R. 321-2, R. 323-11-1, D. 323-2, R.441-10, L.433-1, R.433-15, D. 613-19, D. 613-23 du Code de la sécurité sociale, L. 732-4 et 762-18-1 du Code rural et de la pêche maritime)
l’assuré(e) (voir la notice à destination du patient)
numéro d’immatriculation 206125760623421
nom et prénom Emma KOCH
(nom de famille - de naissance - suivi, s'il y a lieu, du nom d'usage)
adresse où le malade peut être visité (si différente de votre adresse habituelle) (1) : 12
code postal 57730 ville valmont n° téléphone: + 3 3 7 8 3 2
bâtiment : escalier : étage : appartement : code d'accès de la résidence :
(1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence
salarié(e) ✔ fonctionnaire profession indépendante non salarié(e) agricole élu(e) local(e)
artiste-auteur(e) affilié(e) MdA/AGESSA sans emploi date de cessation d’activité :
précisez votre situation (voir notice å )
l’arrêt prescrit fait-il suite à un accident causé par un tiers ? (voir notice ç) : oui date : non ✔
MESSAGE A L'ATTENTION DE L' EMPLOYEUR
dès réception de ce volet, merci d'établir l'attestation de salaire dans le meilleur délai
afin de permettre à l'organisme de calculer les indemnités journalières de votre salarié(e).
l’employeur
n° téléphone:
nom, prénom ou dénomination sociale
[Link] :
adresse
les renseignements médicaux (voir la notice à destination du praticien)
je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : ..................................................................................
Emma KOCH .
[
- en toutes lettres :
(à compléter obligatoirement) trois juin deux mille vingt-cinq
et prescrit un arrêt de travail jusqu’au et
- en chiffres 03/06/2025 inclus
sans rapport* ✔ en rapport* avec un état pathologique résultant de la grossesse (voir notice ç)
sans rapport* ✔ en rapport* avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/MP :
* sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée
sorties autorisées : oui à partir du non ✔ (voir notice è)
sorties sans restriction : non ✔ oui à partir du (Voir notice ê)
activité(s) autorisée(s) : ......................................................... oui à partir du non (Voir notice ! )
et prescrit un temps partiel/travail aménagé pour raison médicale du au
(voir notice )
sans rapport** en rapport** avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/MP :
** sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée
identification du praticien
(nom et prénom)
Dr Dimitri EUDE
identifiant 10100909372
date 02/06/2025 signature du praticien
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "Informatique et L ibertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification
aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission
nationale Informatique et Libertés (CNIL).
La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue , d’obtenir ou de tenter d’obtenir des
avantages indus (articles 313-1!"313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale)#
PRN-BIS S 3116i