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Cellulites maxillofaciales d’origine

dentaire
G. Thiéry, P. Haen, L. Guyot

Les cellulites d’origine dentaire sont des infections du tissu cellulo-adipeux de la face. Dans 90 % des cas,
les cellulites faciales sont d’origine dentaire. La fréquence élevée de ces affections et leur évolution, en
général favorable, ne doivent pas faire occulter les formes graves telles les cellulites diffuses. L’objectif de
cet article est de décrire les différentes formes cliniques topographiques et évolutives des cellulites et de
déterminer la stratégie diagnostique, paraclinique et thérapeutique.
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Mots-clés : Abcès ; Complication dentaire ; Infection dentaire ; Cellulite faciale ;

Cellulite faciale d’origine dentaire

Plan L’examen tomodensitométrique est devenu l’examen

d’imagerie médicale de choix dans ces affections.
■ Introduction 1 Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, il faut apprécier
la gravité de la cellulite.
■ Données anatomiques, étiologiques et physiopathologiques 1 La stratégie thérapeutique dépend de la localisation anato-
Anatomie 1 mique, de la phase évolutive et de la diffusion de l’infection.
Épidémiologie, étiologie et physio-anatomopathologie 3 Cette prise en charge thérapeutique est soit médicale, soit médi-
■ Clinique et formes cliniques 5 cochirurgicale, voire, dans les formes graves, médico-chirurgico-
Formes évolutives 5 réanimatoire.
Formes topographiques 6 « Derrière le masque banal d’une cellulite d’origine dentaire se
■ Bilan paraclinique 9 cache parfois la cellulite aiguë diffuse exceptionnelle mais gravis-
Bilan biologique 9 sime » [1] .
Bilan radiologique 9
■ Diagnostic différentiel 9
Ce qui n’est pas une cellulite, mais une atteinte osseuse
Ce qui n’est pas une cellulite mais une atteinte des fascias,
9
 Données anatomiques,
définissant la fasciite 9 étiologiques
Cellulite d’origine non dentaire mais à point de départ
dermatologique 10 et physiopathologiques
■ Traitement 10 Anatomie [2, 3]
Cellulite aiguë séreuse 10
Cellulite abcédée 10 Le tissu cellulo-adipeux de la face constitue un tissu de rem-
plissage, facilitant le glissement entre les différentes structures
anatomiques. Il forme des couches homogènes occupant, avec
une concentration variable, l’ensemble des régions.
 Introduction Les insertions des muscles et des fascias sur les corticales man-
dibulaires et maxillaires délimitent un certain nombre de régions
Les cellulites d’origine dentaire sont des infections du tissu au niveau de la face. Cloisonné en loges par les insertions des
cellulo-adipeux de la face. Dans 90 % des cas [1] , les cellulites muscles et aponévroses, ce compartimentage n’est, en fait, que
faciales sont d’origine dentaire. Cette étiologie est l’expression relatif et rien ne s’oppose, anatomiquement, à une plus large
banale et finale du mauvais état buccodentaire de la population, diffusion de l’infection en cas de retard au diagnostic ou sur
en particulier chez les hommes dans leur troisième et leur qua- les terrains débilités. Au niveau thérapeutique, cette disposition
trième décennie. La fréquence élevée de ces affections et leur peut contrarier le drainage correct d’une suppuration. Ainsi, les
évolution, en général favorable, ne doivent pas faire occulter les cloisons intéressées devront être supprimées au cours de l’acte
formes graves telles les cellulites diffuses. chirurgical.
La stratégie diagnostique comporte plusieurs impératifs : Les cellulites d’origine dentaire peuvent se développer vers la
• diagnostiquer la cellulite dentaire, en particulier dans les formes superficie, visibles rapidement, dans les régions faciales super-
atypiques ; ficielles, ou vers les régions plus profondes, en haut la région
• confirmer son origine dentaire et déterminer, la ou les dents palatine, en bas le plancher buccal, en arrière et en bas la région
responsables ; pharyngomandibulaire, en arrière et en haut la commissure inter-
• déterminer sa localisation et sa diffusion anatomique. maxillaire.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1

Volume 12 > n◦ 3 > août 2017
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Cette région recouvre les apex des racines du bloc incisivocanin

inférieur.
Elle est constituée d’une peau épaisse, d’une couche cellulo-
graisseuse sous-cutanée peu développée, du plan musculaire et
squelettique mandibulaire.
2
1
Région submentale impaire et médiale
La région submentale impaire et médiale [4] est limitée, en avant,
par la région mentonnière, en arrière, par l’os hyoïde, et, en haut,
3 4 par les ventres antérieurs des muscles digastriques.
Cette région ne recouvre pas de dent, mais est en regard de la
région du plancher buccal.
5 8 Elle est constituée de la peau, du tissu graisseux en quantité
6 7
variable, du platysma, des ventres antérieurs des muscles digas-
9 triques, du muscle mylo-hyoïdien, des muscles génio-hyoïdiens
et de la langue.
10
11 12 Région submandibulaire
La région submandibulaire (Fig. 1) est limitée, en avant, par la
région submentale, en haut par le rebord inférieur mandibulaire,
en bas, par le muscle digastrique et l’os hyoïde.
Cette région recouvre les apex des deuxièmes et surtout des
Figure 1. Régions superficielles de la face. 1. Région temporale ; 2. troisièmes molaires. Elle se projette en dessous du muscle mylo-
région frontale ; 3. région temporo-mandibullaire ; 4. région zygoma- hyoïdien.
tique ; 5. région parotidienne ; 6. région massétérine ; 7. région génienne ; Elle est constituée de la peau, du tissu adipeux sous-cutané, du
8. région labiale supérieure ; 9. région labiale inférieure ; 10. région men- platysma et du feuillet superficiel du fascia cervical superficiel.
tonnière ; 11. région submandibullaire ; 12. région sous-mentale. La glande submandibulaire contient la glande submandibu-
laire.

Le chapitre anatomique peut se diviser en régions superficielles Région génienne

pour les cellulites à évolution superficielle et en régions profondes La région génienne (Fig. 1), partie antérieure de la joue, est
pour les cellulites à évolution profonde. limitée, en haut, par le rebord orbitaire inférieur, en bas, par le
rebord mandibulaire, en arrière, par le bord antérieur du muscle
Anatomie des cellulites à évolution superficielle masséter, en avant et en haut par le sillon nasogénien, le sillon
labiogénien et en bas par la verticale abaissée à partir de ce
La face est divisée anatomiquement en 12 régions superficielles,
dernier.
ou arbitrairement pour des raisons sémiologiques.
Cette région recouvre environ les deuxièmes prémolaires et les
En fonction des régions atteintes par la cellulite (cf. infra), on
deux premières molaires.
peut déterminer les dents causales.
Elle est constituée par la peau épaisse et mobile, le système
Par ailleurs, en cas de drainage transcutané, les éléments anato-
musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) génien et les plans
miques de ces régions doivent être connus.
musculaires entre lesquels se trouve le corps adipeux de la face.
Huit régions superficielles sont concernées par les cellulites
La muqueuse buccale qui tapisse la face profonde du muscle
faciales d’origine dentaire (Fig. 1).
buccinateur se réfléchit sur les rebords alvéolaires du maxil-
laire, en haut, et de la branche horizontale mandibulaire, en
bas.
“ Point important Région massétérine
La région massétérine (Fig. 1), partie postérieure de la joue, est
La région infectée détermine la dent impliquée. limitée en avant par le bord antérieur du muscle masséter, en
arrière, par le rebord postérieur du ramus mandibulaire, en haut,
par le processus zygomatique et, en bas, par le rebord basilaire
mandibulaire dans sa partie postérieure.
Régions labiales supérieure et inférieure Cette région recouvre principalement les troisièmes molaires
Les régions labiales supérieure et inférieure (Fig. 1) contiennent inférieures.
les lèvres. La limite supérieure est constituée par une ligne hori- Elle est constituée par une peau plus fine que celle de la région
zontale passant par la base columellaire et les seuils narinaires, génienne, du tissu adipeux, le SMAS parotidien, le prolongement
poursuivie latéralement jusqu’au sillon labiogénien et la verti- antérieur de la parotide, les rameaux du nerf facial, le conduit
cale abaissée de cette dernière. La limite inférieure est constituée parotidien, et le muscle masséter avec son fascia et la branche
par le sillon labiomentonnier poursuivi latéralement jusqu’à la montante mandibulaire.
verticale prolongeant le sillon labiogénien, à environ 1 cm de la
commissure labiale. Région temporale
Cette région recouvre le bloc incisivocanin et les premières pré-
La région temporale (Fig. 1) est limitée, en haut, par la ligne
molaires.
courbe temporale supérieure, en avant, par le processus orbitaire
Elle est constituée, de la superficie à la profondeur, par la peau
latéral de l’os frontal, et le bord postérosupérieur de l’os zygoma-
adhérente au muscle orbiculaire (peau musculaire), le tissu cel-
tique, en bas, par l’arcade zygomatique.
luleux lâche, contenant les glandes salivaires accessoires, et la
Cette région ne recouvre pas de dent, mais, par le biais de
muqueuse.
l’insertion du muscle temporal sur le coronoïde, est en relation
Région mentonnière avec la région ptérygomandibulaire.
La région mentonnière (Fig. 1) est limitée en haut par le sillon Elle est constituée de la peau, pileuse en postérieur, de tissu
labiomentonnier, latéralement par la verticale abaissée du sillon celluleux, de l’épicrâne, du fascia temporalis superficiel, du fascia
labiogénien, et en bas par le rebord mandibulaire. temporalis, et du muscle temporal.

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A 2
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7
B 11
8

9
10

Figure 2. Coupe frontale au niveau des deuxièmes molaires. Figure 3. Coupe de l’espace pharyngomandibulaire. 1. Glande paro-
A. Palais. tide ; 2. muscle constricteur supérieur du pharynx ; 3. mandibule branche
B. Plancher buccal. 1. Sinus maxillaire ; 2. muscle grand zygomatique ; 3. montante ; 4. muscle ptérygoïdien médial ; 5. amygdale ; 6. muscle
conduit parotidien ; 4. muscle buccinateur ; 5. vestibule buccal ; 6. glande masséter ; 7. ligament ptérygo-mandibullaire ; 8. conduit parotidien ;
sublinguale ; 7. muscle mylohyoïdien ; 8. glande sublinguale ; 9. muscle 9. mandibule branche horizontale ; 10. muscle buccinateur ; 11. langue.
génio-hyoïdien ; 10. ventre antérieur du muscle digastrique.

Espace pharyngomandibulaire
Anatomie des cellulites à évolution profonde L’espace pharyngomandibulaire (Fig. 3) est limité, latéralement,
(Fig. 2) par la face profonde de la branche montante mandibulaire, en
arrière, par la région parotidienne, en avant et de haut en bas,
Région palatine la tubérosité maxillaire, et le ligament ptérygomandibulaire. Cet
La région palatine (Fig. 2) est limitée, en avant et latéralement, espace est divisé par le fascia interptérygoïdien en deux loges, une
par l’arcade dentaire maxillaire, en arrière par le bord libre du voile médiale (ou espace ptérygopharyngien), contenant le muscle pté-
palatin. rygoïdien médial, et une latérale (l’espace para-amygdalien). Cette
Elle est en rapport direct avec toutes les dents maxillaires. loge médiale communique en bas avec la région submandibulaire.
Elle est constituée, en avant, des processus palatins des maxil- La loge latérale ou espace ptérygomandibulaire contient le muscle
laires et d’une fibromuqueuse très adhérente et peu extensible par ptérygoïdien latéral, les vaisseaux maxillaires, le nerf alvéolaire
l’infection. inférieur, un prolongement du corps adipeux de la face. Cette loge
En arrière, le voile du palais est constitué de la muqueuse buc- latérale communique avec les régions géniennes, massétérines et
cale, d’une fine couche de tissu celluleux, d’un plan musculaire et temporales.
de la muqueuse nasale.

Région du plancher buccal

Épidémiologie, étiologie
La région du plancher buccal (Fig. 2) est un véritable espace et physio-anatomopathologie
viscéral sus-hyoïdien. Il est limité en avant, et latéralement,
par l’arche mandibulaire, en arrière, par le corps de l’os Épidémiologie
hyoïde. La fréquence des cellulites d’origine dentaire serait de
Le muscle mylohyoïdien sépare le plancher en un étage sus- et 1/1000 habitants. L’âge moyen est de 35 ans. Le sex-ratio est de
un étage sous-mylohyoïdien. 1,59 [4–6] .
L’étage sus-mylohyoïdien comprend latéralement les régions Les molaires mandibulaires sont les dents les plus fréquemment
sublinguales et médialement la région linguale. en cause.
L’étage sous-mylohyoïdien comprend latéralement les régions Il s’agit d’un foyer dentaire le plus souvent négligé.
submandibulaires et médialement les régions submentales.
Étiologies
Les étiologies sont par ordre décroissant de fréquence

“ Point important les nécroses pulpaires post-carie, les traitements endodon-

tiques incomplets, les parodontopathies, les mortifications
pulpaires post-traumatiques ou post-chirurgicales (alvéolites post-
extraction dentaire).
Le muscle mylohyoïdien constitue un véritable aiguillage Les facteurs favorisants sont le tabagisme, l’éthylisme, le mau-
pour la diffusion des cellulites, au-dessus vers la langue, vais état buccodentaire, la grossesse au troisième trimestre,
au-dessous vers le cou avec risque de médiastinite vers le l’obésité, le diabète insulinodépendant, les carences en pro-
bas. téines et/ou vitaminiques, en particulier dans les pays en
développement, et les facteurs immunodépressifs (virus de

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2
3

4
Figure 4. Effraction de la corticale linguale à partir d’un kyste au niveau
de la 38 (flèche). 5

l’immunodéficience humaine [VIH], traitement immunosuppres-

seur, chimiothérapie, insuffisance hépatique) [7] .
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) [8–10] ne sont 6
pas des facteurs déclenchants, même utilisés seuls, sans antibio-
tiques. En revanche, souvent pris en automédication à la phase 7
séreuse, ils représentent un facteur aggravant dans la diffusion
de l’infection, avec risque de cellulite aiguë diffuse cervicofaciale
et de médiastinite, pouvant engager le pronostic vital. Leur rôle
délétère s’expliquerait par le blocage de la dégradation de l’acide
arachidonique cellulaire dans la voie cyclooxygénase, s’opposant
ainsi à la production de thromboxane A 2 et de prostaglandines. Figure 5. Diffusion des cellulites par rapport aux infections musculaires.
Les prostaglandines jouent un rôle important dans le chimio- 1. Cellulite génienne haute ; 2. abcès palatin ; 3. cellulite vestibulaire supé-
tactisme cellulaire. La migration et l’activité phagocytaire des rieure ; 4. cellulite vestibulaire inférieure ; 5. cellulite sus-mylo-hyoïdienne ;
polynucléaires et des macrophages sont diminuées, entraînant un 6. cellulite génienne basse ; 7. cellulite sous-mylo-hyoïdienne.
phénomène d’abcédation. La cellulite n’est plus contenue.
Les recommandations des Centers for Disease Control and Pre-
plus ou moins direct, à travers l’os spongieux, franchit la corti-
vention sont d’éviter la prescription d’AINS lors d’infections non
cale (Fig. 4), puis décolle le périoste. Il se forme une collection
contrôlées, ou, en cas de prescription, de réaliser une évaluation
sous-périostée. Le périoste est, à son tour, traversé et gagne le tissu
systématique à 48 et 72 heures pour juger de l’évolution.
cellulaire. Une fois franchie, cette dissémination se fait dans le
Les bactéries en cause sont celles de la flore commensale de
tissu celluleux, accompagnée par un œdème ou stroma inflam-
la sphère buccale [11–13] . Dans 75 % des cas, l’infection est poly-
matoire. C’est le stade de la cellulite aiguë séreuse ou phlegmon,
microbienne, constituée par 60 % de bactéries aéro-anaérobies,
le traitement médical peut être suffisant. Au stade suivant de
35 % d’anaérobies et 5 % de bactéries aérobies. En moyenne,
la cellulite aiguë circonscrite, une collection suppurée se forme,
cette flore polymicrobienne est composée de deux à six germes
c’est l’abcès dentaire. Ce dernier évolue, soit vers le vestibule,
différents. Dans 95 % des cas, la flore aéro-anaérobie associe un
avec ouverture spontanée ou chirurgicale par incision, soit à la
coccus Gram positif aérobie et un bacille Gram négatif anaérobie.
peau avec, au niveau de la mandibule, un abcès temporairement
Le streptocoque alpha-hémolytique serait présent dans 90 % des
contenu par le fascia cervical superficiel et un stroma inflamma-
prélèvements. Prevotella, Porphyromonas et Bacteroides représentent
toire important ; c’est « l’ostéophlegmon » de Sébileau, qui se
75 % des germes anaérobies. Dans 25 % des cas, on retrouve du
développe pour son propre compte. Ce dernier s’ouvre spontané-
Fusobacterium. Dans 7 % des cas, aucun germe n’est identifié.
ment à la peau ou, chirurgicalement, par incision. Au niveau des
En conclusion, le traitement doit toujours comporter des anti-
corticales internes, l’infection évolue, vers le palais, au maxillaire
biotiques actifs sur les germes anaérobies.
ou au plancher buccal, à la mandibule.
[14, 15] La diffusion peut être limitée, « contenue », en abcès ou non
Physio-anatomopathologie contenue, diffuse d’emblée, sans respecter les loges, responsable
Parodontopathie de nécroses tissulaires importantes. Les signes généraux sont
Dans la parodontopathie, l’infection d’une poche parodontale intenses, avec un véritable tableau de choc septique. La diffusion
siège au niveau du collet de la dent. L’abcès est limité par la de l’infection peut se faire à la région cervicale, voire médiastinale,
fibromuqueuse gingivale ou gencive attachée. C’est la parulie, ou engageant le pronostic vital.
infection de la paroi alvéolaire.
Les péricoronarites sont des accidents d’évolution des dents de Diffusion infectieuse à partir des racines dentaires
sagesse. L’infection concerne le capuchon muqueux. Elles concer- La diffusion infectieuse à partir des racines dentaires est guidée
nent les troisièmes molaires inférieures. L’infection du capuchon par deux paramètres anatomiques (Fig. 5) :
muqueux peut diffuser, en arrière, au trigone rétromolaire, en • premièrement, la position des racines par rapport aux corticales,
arrière et en haut, au voile du palais, en avant et médialement, au interne (palatine au maxillaire et linguale à la mandibule) ou
plancher buccal, ou, en avant et latéralement, dans la gouttière externe ;
vestibulaire inférieure. • deuxièmement, la position de l’effraction osseuse de la diffu-
Mais le point de départ des cellulites est, le plus souvent, sion infectieuse par rapport aux insertions musculaires (muscles
la conséquence de nécroses pulpaires suivies d’infections péri- buccinateur, abaisseur du septum nasal, mentonnier et abais-
apicales. Cette infection intra-osseuse, au niveau de l’apex seur de la lèvre inférieure).
radiculaire, se développe ; c’est le granulome, puis kyste apical au- Dissémination par rapport aux corticales (Fig. 6). Au maxil-
delà de 5 mm. Tous deux constituent des foyers infectieux latents : laire, l’apex de l’incisive latérale, les racines palatines de la
ils doivent faire l’objet d’un traitement de la dent elle-même. première prémolaire et des molaires sont situées à proximité de
Généralement, le kyste, facteur causal de l’infection, peut gros- la corticale interne palatine. La diffusion se fait vers le palais, avec
sir sans douleur et sans signe extérieur durant plusieurs années. constitution d’un abcès palatin, limité par l’inextensibilité de la
En cas d’évolution pathologique, l’infection se fraye un chemin, fibromuqueuse palatine.

4 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

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Du côté lingual, les racines des deuxièmes et troisièmes molaires

sont situées en dessous de la ligne d’insertion du muscle mylo-
hyoïdien. La dissémination s’effectue à l’étage sous-mylohyoïdien
dans la région submandibulaire. Les racines des deuxièmes pré-
molaires et des premières molaires sont au niveau de la ligne
d’insertion du muscle mylohyoïdien. La dissémination peut
s’effectuer à l’étage sous-mylohyoïdien, comme précédemment,
ou bien à l’étage sus-mylohyoïdien dans la loge sublinguale.

 Clinique et formes cliniques [2, 3, 16–18]

Formes évolutives
Cellulite aiguë séreuse
La cellulite aiguë séreuse constitue le premier degré de
l’inflammation du tissu cellulaire. Elle est caractérisée par les
réactions inflammatoires. Les quatre symptômes cardinaux de
l’inflammation sont présents : tumor, calor, rubor et dolor (tumeur,
chaleur, rougeur et douleur).
La réaction inflammatoire est vasculaire, à l’origine de l’œdème
(exsudation de protéines), avec un phénomène de diapédèse
pour la phagocytose des bactéries. Survenant après l’épisode
d’algie dentaire ou débutant avec lui, une tuméfaction apparaît,
comblant les sillons et effaçant les méplats. Elle est arrondie, aux
A B limites imprécises, recouverte d’une peau tendue, lisse, rosée et
chaude. À ce stade, si la tuméfaction est cutanée, on peut éven-
tuellement la dessiner au stylo dermographique pour en suivre
Figure 6. Diffusion de l’infection apicale par rapport aux corticales. l’évolution. L’œdème endobuccal est plus ou moins volumineux
A. Hémimandibule. suivant la quantité de tissu cellulaire. Il reste cependant maximal
B. Hémimaxillaire. autour de la dent causale.
Il est important de noter que la gravité de l’infection n’est pas
proportionnelle à l’importance de l’œdème qui lui-même dépend
uniquement de la quantité et de la qualité du tissu cellulaire du
Les autres racines des dents maxillaires sont proches de la cor- patient.
ticale externe vestibulaire. La diffusion se fait vers le vestibule. La palpation, peu douloureuse, ne décèle aucune fluctuation. Le
À la mandibule, les racines des incisives, de la canine et de la pre- signe du godet est négatif (empreinte persistante du doigt après
mière prémolaire, sont proches de la corticale externe vestibulaire. pression à l’endroit de la tuméfaction). La zone œdématiée est
La dissémination se fait vers la gouttière vestibulaire inférieure.
mobile et sa température locale est augmentée. À ce stade, les
Les racines des deux dernières molaires sont proches de la cor-
signes généraux associés sont minimes, voire inexistants (légère
ticale interne linguale. La dissémination se fait vers le plancher
augmentation de la température générale possible).
buccal.
Le stade de cellulite séreuse est un stade réversible qui peut
Les racines de la deuxième prémolaire et de la première molaire
évoluer de deux manières :
sont médianes par rapport aux corticales linguale et vestibulaire.
• vers la sédation, si le traitement associant antibiothérapie et
Dissémination par rapport aux insertions musculaires
traitement de la dent causale est correct ;
(Fig. 5). Plusieurs insertions musculaires sont concernées, tout
• vers la suppuration, en cas d’absence ou de traitement inadapté
d’abord l’insertion du muscle buccinateur pour les dents laté-
(risque d’aggravation par la prise isolée d’AINS).
rales maxillaires et mandibulaires, l’insertion du muscle abaisseur
du septum nasal pour les dents médiales maxillaires, l’insertion
des muscles mentonnier et abaisseur de la lèvre inférieure pour
les dents médiales mandibulaires, et enfin l’insertion du muscle
mylohyoïdien pour les trois molaires mandibulaires. Ces muscles
“ Point important
constituent de véritables aiguillages pour l’infection car rarement
franchissables. Ils orientent l’infection en regard de leur face pro- À l’interrogatoire, la douleur peut être décrite comme pul-
fonde ou superficielle. satile, mais si elle n’est pas encore insomniante, c’est que
Au niveau du maxillaire, si l’effraction osseuse a lieu au-dessous l’indication chirurgicale n’est pas encore de mise.
du plan d’insertion des muscles buccinateurs et abaisseur du
septum nasal, la dissémination se fait au niveau du vestibule supé-
rieur.
Médialement, au-dessus du muscle abaisseur du septum nasal,
Cellulite aiguë circonscrite suppurée ou abcès
la dissémination s’effectue dans la lèvre supérieure. Latéralement Elle succède à la phase séreuse, et correspond à l’abcédation.
au-dessus du muscle buccinateur, la dissémination s’effectue dans La tuméfaction observée lors du premier stade renfermait du
la région génienne haute. Au niveau de la canine, la diffusion sérum ; elle va maintenant contenir du pus. Histologiquement, ce
de par sa longueur radiculaire peut s’étendre à la région pal- pus est constitué de polynucléaires altérés. Il contient également
pébrale inférieure. La paupière est œdématiée. Ainsi Hippocrate des germes actifs ou détruits, ainsi que des macrophages morts ou
surnommait-il la canine « la dent de l’œil ». vivants. La consistance et l’odeur de ce pus varient en fonction des
Au niveau mandibulaire, si l’effraction osseuse a lieu au-dessus germes en cause. En général, il est épais, bien lié, jaune verdâtre ou
du plan d’insertion du muscle buccinateur et des muscles men- jaune, d’odeur fade, voire âcre, dans le cas du streptocoque. Le pus
tonnier et abaisseur de la lèvre inférieure, la dissémination se fait est entouré d’un granulome inflammatoire, comprenant des néo-
au niveau du vestibule inférieur. vaisseaux et des cellules, limité en périphérie par des fibroblastes.
Médialement, au-dessous des muscles mentonnier et abaisseur Ces fibroblastes sécrètent du collagène qui permet de limiter le
de la lèvre inférieure, la dissémination s’effectue dans la région foyer inflammatoire et favorise finalement son enkystement, tan-
mentonnière. Latéralement, au-dessous du muscle buccinateur, dis que le pus se collecte dans la cavité centrale. La température
la dissémination s’effectue dans la région génienne basse. peut être élevée, entre 38,5 ◦ C et 39 ◦ C, accompagnée d’asthénie,

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 5

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de pâleur, parfois de céphalées, ou, plus rarement, de frissons mar- molle, peu douloureuse, mais fluctuante. Très vite, elle s’étend et
quant une bactériémie. La douleur devient continue, lancinante devient d’une dureté ligneuse. Le marquage précoce de la déli-
avec des irradiations diverses, voire pulsatile. Résistante aux antal- mitation de la tuméfaction cutanée permet d’évaluer l’extension.
giques, elle est insomniante. La mobilité linguale est réduite et La peau est blafarde et tendue, voire nécrotique, tandis que la
douloureuse expliquant la dysphagie. Le patient peine à se nour- muqueuse est grisâtre. Une crépitation sous-cutanée peut être
rir. L’haleine est fétide. Il existe une hypersalivation. Le trismus retrouvée. Le trismus est serré. La suppuration n’apparaît pas avant
est d’autant plus marqué que la dent causale est postérieure. le cinquième ou sixième jour. Le pus, obtenu d’abord en petite
À l’examen exobuccal, la tuméfaction est bien limitée au niveau quantité, est inhabituel. Il est de couleur verdâtre, parfois gazeux
cutané. La peau est tendue, luisante, souvent rosée, parfois rouge, et contient des débris nécrotiques. Il devient ensuite plus franc
couleur lie-de-vin. La palpation montre une augmentation de la et plus abondant. Les muscles et les aponévroses sont détruits,
température locale. les veines thrombosées, les risques hémorragiques sont majeurs.
À l’effleurement, la tuméfaction est douloureuse. Cette dernière L’œdème entraîne des déformations considérables associées à des
est indissociable du plan cutané et fait corps avec les plans sus- et troubles respiratoires. L’extension, très rapide, peut se faire vers la
sous-jacents. Le signe du godet est positif et traduit une suppura- médiastinite au pronostic péjoratif.
tion profonde ; la cellulite est suppurée. L’urgence est au parage et drainage chirurgical, encadrée par la
L’examen endobuccal, souvent gêné par le trismus, montre une réanimation.
tuméfaction du vestibule ou du plancher buccal en regard de la
dent causale. La gencive est soulevée, rouge et parfois purulente.
La dent est mobile et sensible à la percussion. Du pus peut sourdre
de la couronne cariée. Il n’existe pas d’adénopathie hormis si la
“ Point important
cellulite complique un accident d’évolution de la dent de sagesse.
L’évolution possible de ces formes classiques se fait soit vers la La cellulite aiguë diffuse constitue un véritable tableau de
fistulisation spontanée, soit par des complications. choc septique.
La fistulisation correspond à l’ouverture spontanée, à la peau ou
à la muqueuse, de l’abcès. Elle correspond à la guérison spontanée.
La dent causale devra être traitée. L’orifice cutané est bourgeon-
nant.
La guérison est obtenue par traitement étiologique et médical Formes topographiques
seul, ou, au stade d’abcès, associé au traitement chirurgical.
Selon le point de départ ou la région de diffusion de l’infection,
Les complications peuvent être locorégionales (cellulite diffuse
le tableau clinique prend localement des formes particulières et
[cf. infra], cellulite cervicofaciale, voire ostéites chroniques) ou
des appellations diverses.
générales (thrombophlébites, septicémie), pouvant mettre en jeu
On distingue ainsi différents types de cellulite.
le pronostic vital.
Les cellulites subaiguës ou chroniques marquent le passage à
la chronicité. Rares, elles font suite à l’absence de traitement
Cellulites périmandibulaires
ou à un traitement inadapté, ayant décapité la symptomatolo- Les cellulites à point de départ mandibulaire, de par leurs
gie. La virulence des germes est souvent atténuée, responsable de caractéristiques anatomiques, ont un fort potentiel d’extension
réaction abâtardie. La cellulite circonscrite chronique est généra- locorégionale, en particulier vers les voies aériennes et le médias-
lement précédée de signes dentaires. Elle peut aussi succéder à tin. Elles sont souvent plus graves que les cellulites périmaxillaires.
un ou plusieurs épisodes inflammatoires aigus « refroidis » par
Cellulite labiomentonnière (Fig. 7)
un traitement antibiotique inadapté. Le malade se plaint d’une
tuméfaction, soit jugale, soit limitée autour de la dent causale, Si l’infection se développe en dessous des muscles mentonnier
extraite ou non. De la taille d’une noix, cette tuméfaction est indo- et abaisseur de la lèvre inférieure, le tableau est celui d’un abcès
lore et dure. Prise entre les doigts, on la mobilise légèrement sur mentonnier qui peut s’ouvrir à la peau. La diffusion au-dessus de
les plans osseux sous-jacents. Mais il est impossible de l’en déta- ces muscles donne un abcès labial inférieur qui peut s’ouvrir en
cher. En effet, celle-ci est fixée sur la table externe du maxillaire endobuccal, au niveau du vestibule inférieur.
dans la région apicale de la dent causale, par un cordon induré, Cellulite vestibulaire inférieure (Fig. 5)
non dépressible, de consistance fibreuse, reliant la table du maxil- La collection a migré du côté de la corticale externe osseuse
laire au nodule celluleux. Elle peut évoluer, sous forme d’épisodes mandibulaire et au-dessus de l’insertion du muscle buccinateur.
de « réchauffement », empruntant les signes, de façon très atté- Isolée, elle se manifeste à l’examen endobuccal par une simple
nuée, d’une cellulite aiguë séreuse, vers la fistulisation ou l’ostéite voussure de la muqueuse vestibulaire en regard de la dent cau-
corticale. sale et des dents voisines. Elle est adhérente à la corticale externe.
Elle accompagne parfois une cellulite de voisinage telle une cellu-
Cellulite aiguë diffuse ou gangréneuse lite labiale inférieure, une cellulite mentonnière ou une cellulite
génienne basse. Les conditions anatomiques et physiologiques
La diffusion des cellulites respecte, en général, les régions ana-
font souvent migrer la collection vers l’avant, compliquant alors
tomiques décrites. En fait, cette segmentation n’est qu’apparente
la recherche de la dent causale.
et rien ne s’oppose, anatomiquement, à une large diffusion
de l’infection. La cellulite diffuse peut être soit secondaire à Cellulite génienne basse (Fig. 5)
une cellulite circonscrite, soit diffuse d’emblée. Par sa rapidité La collection évolue en dessous du buccinateur et se situe en
d’évolution, elle aboutit précocement à des complications gra- sous-cutané. À l’examen exobuccal, on observe une tuméfaction
vissimes. Elle survient sur un terrain fragile, chez des patients le basse déformant la région génienne et atteignant, sans le dépas-
plus souvent âgés de plus de 60 ans. Les signes généraux sont ser, le rebord basilaire de la mandibule. La face latérale du corpus
au premier plan avec une importante altération de l’état géné- mandibulaire sert de support profond et de limite inférieure. La
ral, une hyperthermie, une asthénie, une pâleur ou un teint déformation est importante, elle soulève les téguments souvent
grisâtre, des frissons, une polypnée, voire une hypotension et rouges et œdématiés. Cette tuméfaction adhère à l’os. La palpa-
une discordance entre le pouls et la température. En quelques tion, très douloureuse, met aisément en évidence une fluctuation.
heures, une diarrhée apparaît associée à des vomissements répé- Le vestibule, en regard de la dent causale, est souvent comblé par
tés. Les urines sont rares et foncées. Un subictère s’installe. Le un bourrelet dur et douloureux. Le plancher buccal et la table
faciès devient terreux, les yeux sont excavés. La conscience est interne osseuse mandibulaire sont « libres ».
conservée. Des signes méningés ou pleuropulmonaires peuvent se
surajouter. Cellulites du plancher buccal (Fig. 5)
Localement, la cellulite diffuse se caractérise par une nécrose Il faut distinguer les cellulites sus-mylohyoïdiennes et les cellu-
rapide et étendue des tissus. La tuméfaction, au début, est limitée, lites sous-mylohyoïdiennes.

6 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

 Cellulites maxillofaciales d’origine dentaire  22-033-A-10

diffusion de l’infection de haut en bas, via les fascias cervicaux,

selon trois voies de propagation correspondant à trois régions
anatomiques du cou :
a • l’espace rétropharyngé communiquant avec le médiastin pos-
térieur ;
1 • la gouttière vasculonerveuse de chaque côté, communiquant
avec le médiastin antérieur ;
b
• l’espace prétrachéal communiquant aussi avec le médiastin
antérieur.
L’atteinte conjointe des deux loges sus- et sous-
mylohyoïdiennes met en jeu le pronostic vital par asphyxie. On
observe un cou proconsulaire, une langue plaquée au palais, voire
refoulée hors de la cavité buccale, et un trismus très serré.

Cellulites des 38 et 48 ou cellulites à partir des dents

c de sagesse inférieures (Fig. 8)
Cellulite à diffusion vestibulaire ou abcès buccinatomaxil-
laire de Chompret-L’Hirondel (Fig. 8). Cet abcès, décrit en
2 1925, est également appelé abcès migrateur du vestibule inférieur.
Il est consécutif à une péricoronarite suppurée de la dent de sagesse
inférieure. Il siège, dans le fond du vestibule, en avant du masséter.
Le point de départ de la collection se situe au niveau du sac périco-
ronaire de la dent de sagesse. Le pus « glisse » alors le long de la face
d externe du corps de la mandibule et vient se collecter en regard
des prémolaires. Après quelques épisodes d’algie rétromolaire, une
tuméfaction génienne basse se constitue. L’examen endobuccal
révèle une tuméfaction rouge, limitée en arrière par le masséter,
en avant par le muscle abaisseur d’angle de la bouche (muscle
Figure 7. Cellulites des régions labiale et mentonnière. 1. Muscle abais- triangulaire des lèvres), en haut par le rebord du buccinateur et
seur du septum nasal ; 2. muscles mentonnier et abaisseur de la lèvre en bas par le rebord basilaire de la mandibule. Ce quadrilatère de
inférieure ; a. cellulite sous-narinaire ; b. cellulite labiale supérieure ; c. moindre résistance est directement en contact avec le tissu cellu-
cellulite labiale inférieure ; d. cellulite mentonnière. laire de la région génienne. L’abcès comble le vestibule, et prend
la forme allongée d’une massue dont l’extrémité est attachée aux
faces mésiale et vestibulaire du capuchon de la dent de sagesse.
La partie renflée terminale se situe au niveau des prémolaires. Le
Cellulite sus-mylohyoïdienne ou cellulite sublinguale ou capuchon muqueux de la dent de sagesse est constamment rouge,
angine de Ludwig. Elle est typique [19] . Le mot angine n’est douloureux au moindre contact. La pression de la tuméfaction
pas sémiologiquement correct. Elle signifie, étymologiquement en génienne basse fait sourdre quelques gouttes de pus sous le capu-
latin « je suffoque ». Elle correspond à la diffusion de l’infection chon muqueux. C’est un signe pathognomonique de cet abcès
au-dessus du muscle mylohyoïdien ; l’infection se dirige vers la migrateur. L’état général est souvent altéré. L’évolution classique
loge sublinguale, riche en tissu cellulaire. Les signes fonctionnels de cet abcès se fait vers la fistulisation spontanée de la muqueuse
sont beaucoup plus importants. Les douleurs intenses irradient entraînant alors une régression transitoire des symptômes.
vers l’angle mandibulaire, vers la branche horizontale mandibu- Cellulite de la base de langue (Fig. 8) par diffusion aux loges
laire ou vers l’oreille. Le trismus est d’emblée intense. Le sillon sublinguales ou submandibulaires. Cette cellulite de la base de
cortico-lingual est effacé. La tuméfaction est adhérente à la corti- langue a été décrite (cf. supra).
cale interne. La langue est déviée du côté opposé. On appréciera Cellulites à diffusion en dehors du ramus mandibulaire avec
sa mobilité en particulier sa propulsion antérieure. La palpation la cellulite massétérine et temporale.
bidigitale, avec un doigt exobuccal repoussant la tuméfaction vers Cellulite massétérine (Fig. 8) par diffusion infrazygomatique. Rare,
le doigt endobuccal, mesure l’importance de la diffusion. la diffusion se fait le long de la branche montante mandibulaire
Cette cellulite, bien que limitée en bas par le muscle mylohyoï- entre la face profonde du masséter et la face superficielle de la
dien, peut cependant gagner la région submandibulaire, soit par branche montante mandibulaire. Ces cellulites sont déclenchées,
fistulisation dans le plancher buccal en regard de la dent cau- de préférence, par communication avec les différentes régions déjà
sale avec une fausse accalmie, soit par la diffusion de l’infection infectées, plutôt que directement. Les douleurs sont très vives et
au travers du muscle mylohyoïdien. Elle peut se bilatéraliser par irradiant vers l’oreille. La face est à peine déformée par la tumé-
une diffusion de l’infection vers la région sublinguale controlaté- faction qui siège à la partie inférieure de la région massétérine. La
rale, à travers les muscles linguaux. Cette infection peut diffuser à palpation met en évidence une tuméfaction dure, plaquée contre
tout le plancher rapidement, en refoulant la base linguale posté- la face externe de la branche mandibulaire. L’examen endobuccal
rieure, avec apparition d’une dyspnée, d’une hypersialorrhée et est difficile, en raison d’un trismus très serré. L’évolution peut se
d’une asphyxie. L’intubation nasotrachéale, voire une trachéo- faire vers la fistulisation muqueuse, voire une myosite massétérine
tomie peuvent être indiquées pour libérer les voies aériennes pouvant aboutir à une constriction permanente des mâchoires.
supérieures. Cette cellulite massétérine peut diffuser aux régions temporale,
Cellulite sous-mylohyoïdienne ou cellulite submandibu- parotidienne, ptérygomaxillaire ou, à travers l’échancrure sigmoï-
laire. Elle correspond à l’infection de la loge du même nom. dienne, vers la fosse infratemporale.
Le trismus est d’emblée important, gênant l’examen clinique Cellulite temporale par diffusion suprazygomatique. La cellulite
et l’alimentation. L’examen exobuccal montre une tuméfaction temporale s’effectue le long du tendon temporal. Cliniquement,
sous le rebord mandibulaire, adhérente à celui-ci, et à la corti- la tuméfaction est sus- et sous-zygomatique, en forme de sablier.
cale interne mandibulaire, dans sa partie inférieure. À l’examen Elle évolue souvent vers la fistulisation cutanée, en dessous de
endobuccal, le vestibule est libre, le plancher buccal est dur et l’arcade zygomatique.
infiltré. À la palpation bidigitale, le doigt endobuccal « pousse » la Cellulites à diffusion en dedans de la branche montante
tuméfaction vers le doigt exobuccal. En l’absence de traitement, mandibulaire. Ce sont les cellulites ptérygomandibulaires, ptéry-
l’évolution peut se faire vers la fistulisation à la peau, la migration gopharyngiennes et péripharyngées.
de la collection en direction des autres loges, loge sublinguale, Cellulite ptérygomandibulaire (Fig. 8). Elle se développe le long du
loge submentale, ou vers le cou. La diffusion de la cellulite faciale ramus mandibulaire entre la face profonde de la branche et la face
au cou réalise la cellulite cervicofaciale. Elle s’explique par la superficielle du muscle ptérygoïdien médial. Les signes cliniques

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 7

22-033-A-10  Cellulites maxillofaciales d’origine dentaire

2
4
3
1

Figure 9. Cellulite génienne haute à partir de la 14.

l’œil et au doigt. La joue est gonflée dans sa partie moyenne,

la gouttière vestibulaire est effacée, avec la présence d’un empâ-
tement, plus ou moins fluctuant, en fonction de l’évolution. La
6 muqueuse, en regard de la dent causale, apparaît rouge. La faible
hauteur de la gencive, attachée en regard de la première molaire,
ne permet pas de faire obstacle à l’infection. Cliniquement, la
tuméfaction semble peu importante, du fait de l’absence d’un véri-
table tissu celluleux extensible entre le buccinateur et la muqueuse
Figure 8. Cellulites des 48 et 38. 1. Cellulite massétérine ; 2. cellu- gingivale.
lite ptérygo-mandibullaire ; 3. cellulite ptérygo-pharyngienne ; 4. cellulite
péripharyngée ; 5. cellulite base de langue ; 6. abcès buccinatomaxillaire Cellulite génienne haute et cellulite nasogénienne (Fig. 5)
de Chompret-L’Hirondel. Les prémolaires et la canine ont leurs racines au-dessus de
l’insertion du muscle buccinateur. L’infection évolue alors vers le
tissu cellulaire sous-cutané. Elle vient soulever la muqueuse jugale.
(douleur, trismus) sont particulièrement marqués. L’évolution On parle alors de cellulite génienne haute (Fig. 9). La canine, de
peut se faire soit vers la commissure maxillomandibulaire et la par la longueur de sa racine et sa situation, donne des cellulites
région para-amygdalienne, soit vers la région temporale. nasogéniennes. La cellulite peut remonter sous forme d’œdème à
Cellulite ptérygopharyngienne (Fig. 8). Elle se développe en arrière la paupière inférieure, d’où son nom de « dent de l’œil » ou « dent
et en dedans de la dent de sagesse inférieure, le long de la face d’Hippocrate ». Cette diffusion peut se faire à l’orbite, provoquant
profonde du muscle ptérygoïdien médial. Elle intéresse la région les abcès intra-orbitaires d’origine dentaire [20] .
amygdalienne. Les premiers signes cliniques sont des douleurs
pharyngées et linguales importantes, s’accompagnant d’un tris- Cellulite labiale supérieure et sous-narinaire (Fig. 7)
mus serré, de dysphagie associée à une fièvre latente. L’examen
En rapport avec une infection apicale des incisives centrales,
endobuccal révèle un refoulement en dedans du pilier antérieur de
leur diffusion, en dessous de l’insertion du muscle abaisseur du
l’amygdale et un envahissement du bord antérieur de la branche
septum, est responsable de la cellulite labiale supérieure, au-dessus
mandibulaire. L’évolution classique de cette forme de cellulite est
de cette insertion, de la cellulite sous-narinaire. L’œdème est
la fistulisation muqueuse en arrière de la dent de sagesse du côté
important, et d’installation rapide.
lingual.
Cellulite péripharyngée (Fig. 8). Elle est exceptionnelle, se déve-
Cellulite 18 ou 28 ou cellulite à point de départ des dents
loppe entre le muscle constricteur supérieur du pharynx et la
de sagesse supérieures
muqueuse pharyngée, qu’elle peut décoller vers le bas, avec un
risque de diffusion cervicale et médiastinale, au pronostic redou- Une nécrose ou une péricoronarite de la dent de sagesse supé-
table. La dysphagie est particulièrement intense et les troubles rieure peuvent évoluer vers une cellulite vestibulaire supérieure,
asphyxiques précoces peuvent nécessiter une intubation ou une une cellulite génienne haute ou un abcès palatin sous-périosté
trachéotomie. (formes rares), mais aussi vers une cellulite ptérygomaxillaire.
L’étiologie est, le plus souvent, une lésion péri-apicale. La cel-
Cellulites périmaxillaires lulite ptérygomaxillaire se développe en arrière de la tubérosité,
au contact de la face latérale du muscle ptérygoïdien latéral, en
Abcès palatin (Fig. 5) dedans du processus coronoïde. Le trismus est important, accom-
Du fait de l’absence de tissu celluleux, l’infection entraîne pagné de douleurs vives et de fièvre. Les signes sont, en exobuccal,
d’emblée une collection purulente sous-périostée, décollant la une tuméfaction de la région génienne moyenne et plus rarement
fibromuqueuse épaisse. Cette dernière, peu extensible, explique temporale, et, en endobuccal, une tuméfaction vestibulaire peu
le caractère très douloureux et précoce de cet abcès. Les dents importante.
concernées sont l’incisive latérale, la première prémolaire et les Ces cellulites peuvent évoluer vers les cellulites massétérines ou
trois molaires (Fig. 6). Concernant les dents antrales, les rapports temporales.
intimes entre les racines palatines et le sinus maxillaire peuvent
parfois entraîner des signes de sinusite, associés à la cellulite
d’origine dentaire.
Cellulite vestibulaire supérieure (Fig. 6)
Les racines courtes des molaires sont situées sous l’insertion
“ Point important
supérieure du buccinateur, véritable rempart à la diffusion de
l’infection. L’atteinte du tissu conjonctif, plus dense, située entre Les cellulites périmaxillaires sont plus rares et moins graves
la face interne du buccinateur et la muqueuse buccale, définit que les cellulites périmandibulaires.
alors la cellulite vestibulaire supérieure. Le diagnostic se fait à

8 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

 Cellulites maxillofaciales d’origine dentaire  22-033-A-10

Figure 10. Cellulite ptérygomaxillaire gauche aux dépens de 28

(flèche).

 Bilan paraclinique
Il est radiologique et bactériologique.
Figure 11. Dentascanner montrant l’origine d’un kyste en 38 (flèche).

Bilan biologique
d’artefacts métalliques dentaires gênant l’exploration scanogra-
Le bilan biologique comprend la prescription d’hémocultures phique. Elle fait appel à des séquences en écho de spin pondérées
aéro-anaérobies, en particulier en cas de frissons. Les prélève- T1, T2 et T1 après injection de chélate de gadolinium en satu-
ments bactériologiques sont en général réalisés en peropératoire ration graisseuse. Le pus présente un hypersignal B1000 et un
à l’incision de l’abcès. Le pus est prélevé à l’écouvillon ou, plus ADC (apparent diffusion coefficient) bas très évocateur. En cas de
abondamment, à la seringue. Des précautions assurant la qua- diagnostic différentiel, il peut préciser le type de lésions osseuses.
lité des prélèvements, mais aussi de leur transport et de leur L’échographie serait utile, en particulier aux urgences, pour
ensemencement sur milieux aéro- et anaérobies doivent être déterminer le stade évolutif des cellulites, en différenciant la cel-
prises, afin de ne pas ignorer une infection à germes anaérobies. lulite aiguë séreuse de l’abcès. L’échographie [24] pourrait donc être
L’antibiogramme permet d’adapter l’antibiothérapie initiale. En un outil décisionnel dans l’indication chirurgicale.
cas de nécrose, on adresse du tissu nécrosé.
La numération de formule qui montre une hyperleucocytose
(polynucléaires neutrophiles) a plus une valeur de surveillance  Diagnostic différentiel
dans les cas graves, de même que la mesure de la vitesse de sédi-
mentation (VS) et de la protéine C réactive (CRP). Ce qui n’est pas une cellulite, mais
une atteinte osseuse
Bilan radiologique Il s’agit des ostéonécroses :
Le bilan radiologique [21–23] est représenté désormais en plus • soit des ostéoradionécroses [25] , compliquant 2 à 4 % des radio-
de la classique radiographie panoramique, souvent obtenu aux thérapies, maximales dans la première année ;
urgences, par le scanner injecté. C’est l’examen de première inten- • soit des ostéonécroses des maxillaires (ONM) aux bisphospho-
tion de par son accessibilité et sa rapidité d’acquisition. Il permet nates, en majorité des cas administrés par voie injectable, d’une
de réaliser un bilan d’extension exhaustif, de rechercher la porte fréquence de 1 à 4 %, et concernant dans plus de 60 % des
d’entrée, de caractériser les lésions élémentaires que sont l’abcès, cas la mandibule. L’infection des ONM détermine le passage
la cellulite, la fasciite, la myosite et la nécrose tissulaire (Fig. 10). aux stades 3 et 4 dans la classification des ONM de l’American
Le scanner injecté est l’examen optimal pour le diagnostic de la Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) de
cellulite. 2009 [26] . Les lésions cancéreuses surinfectées, primaires ou
La radiographie panoramique ne fait pas le diagnostic de la secondaires, du maxillaire et de la mandibule peuvent se surin-
cellulite, mais celui de son origine dentaire. fecter. Il peut s’agir enfin des péri-implantites au stade aigu ou
La tomodensitométrie doit répondre à plusieurs questions : chronique, au stade de mucosite ou d’ostéite.
• est-ce une cellulite ?
• une collection drainable est-elle présente ? Quel en est son Ce qui n’est pas une cellulite mais
volume ?
• existe-t-il des signes de nécrose gazeuse ?
une atteinte des fascias, définissant la fasciite
• quelle est son extension aux espaces profonds de continuité ou La fasciite est une dermohypodermite bactérienne nécro-
à distance (voies aériennes supérieures, médiastin) ? sante avec fasciite nécrosante (DHBN-FN). Il s’agit d’une
• s’agit-il d’une cellulite compliquée à savoir : existe-t-il des infection nécrosante, de l’aponévrose musculaire et secondai-
complications vasculaires ou intracrâniennes (thrombophlé- rement du derme. Les facteurs favorisants sont l’âge supérieur
bite des sinus caverneux, méningite, empyème ou abcès à 60 ans, l’obésité, l’alcoolisme, le tabagisme, l’insuffisance
cérébral) ? rénale et hépatique, l’immunodépression (diabète, syndrome
• enfin, quelle est l’étiologie la plus probable, dentaire, sinu- d’immunodéficience acquise [sida]). L’incidence des DHBN-FN
sienne, traumatique ou salivaire ? cervicofaciales est faible. Kantu et Har-El retrouvent dans leur
Un dentascanner peut préciser l’origine dentaire (Fig. 11). revue de la littérature anglaise en 2003, 48 cas de DHBN-FN cervi-
Enfin, la tomodensitométrie peut guider le choix de la voie cales. Les DHBN-FN cervicofaciales comptent pour 3 à 4 % des cas
d’abord de la collection. de DHBN-FN selon Lazow [27] . L’origine odontogénique semble
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est d’un complé- être la première cause de DHBN-FN faciale. Un facteur trauma-
ment utile en cas de suspicion d’atteinte du plancher buccal, tique (accidentel ou chirurgical) est également souvent retrouvé.
d’ostéite, de complication intracrânienne, rachidienne ou en cas Le retard diagnostique et de prise en charge est le principal facteur

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 9

22-033-A-10  Cellulites maxillofaciales d’origine dentaire

Figure 13. Panoramique dentaire montrant un volumineux kyste sur la

48.

Figure 12. Cellulite génienne basse droite.

de risque de mortalité. Lazzeri décrit dans sa série de 103 fasciites

péri-orbitaires une mortalité de 14,4 % [28] . Sa prise en charge
pluridisciplinaire doit être instaurée sans délai. Elle est médi-
cochirurgicale, associant réanimation, antibiothérapie et mise à
plat chirurgicale des zones nécrosées et infectées. La mortalité
moyenne rapportée dans la littérature est de 30 % [29] .

Cellulite d’origine non dentaire mais à point

de départ dermatologique
Le point de départ est une pathologie proprement dermato-
logique, furoncles, impétigo, sycosis, et iatrogène injectable à Figure 14. Dentascanner : effraction de la corticale vestibulaire à partir
visée esthétique, des affections de l’oropharynx (angine ou phleg- du kyste sur la 48 (flèche).
mon péri-amygdalien) ou des glandes salivaires (submandibulites,
parotidites). • des antiseptiques locaux en bains de bouche ;
• des vessies de glace avec une protection cutanée dans les cellu-
lites à évolution externe diminuant le stroma inflammatoire ;
 Traitement [2, 3, 30–33]
• pour certains auteurs des anti-inflammatoires stéroïdiens pour
les trois premiers jours, à la dose de 1 mg/kg par jour.
Aux urgences, il faut évaluer le stade évolutif (cellulite séreuse, Pour le traitement dentaire, seule la trépanation dentaire per-
abcédée ou diffuse), la localisation, en particulier les formes graves mettant le drainage purulent peut être effectuée à la phase aiguë.
des cellulites du plancher, et les cellulites cervicofaciales, le ter- Les traitements conservateurs ou radicaux avec l’extraction sont
rain (âge et maladies associées), les critères de gravité clinique envisagés dans un second temps, à plus de 15 jours. Le patient doit
(dysphagie, dyspnée, trismus, crépitement) et biologiques (numé- être revu en consultation spécialisée systématiquement dans les
ration formule sanguine [NFS], VS et CRP). Ce bilan permet trois jours suivants. Il doit être prévenu du risque de l’évolution
de décider de l’hospitalisation et du type de traitement, médi- possible vers l’abcédation.
cal, médicochirurgical, voire médico-chirurgico-réanimatoire. La
radiographie panoramique, en urgence, aide au diagnostic étio-
logique, et oriente vers un traitement dentaire conservateur ou Cellulite abcédée (Fig. 15)
radical, avec l’extraction de la dent causale.
L’examen clinique peut être complété en fonction du stade évo- C’est le temps de la chirurgie, celui de la mise à plat et du drai-
lutif par une tomodensitométrie ou un dentascanner (Fig. 12 à 14). nage de l’abcès. Le choix de l’anesthésie locale ou régionale est
Les conduites thérapeutiques varient ainsi en fonction des fonction du terrain, de l’âge du patient, du volume de l’abcès et
formes évolutives. de sa forme topographique.

Abcès à développement endobuccal

Cellulite aiguë séreuse
Les abcès à développement endobuccal, de faible volume, vesti-
Sans signe de gravité, l’hospitalisation n’est pas nécessaire, le bulaire et surtout palatin, peuvent être incisés sous anesthésique
traitement comprend : de contact, plus ou moins complété par une anesthésie locale.
• une antibiothérapie per os de type amoxicilline-acide clavu- L’incision au bistouri à lame froide 15 ou 11 est réalisée au point
®
lanique (Augmentin 1 g/8 h) pour une durée de dix jours. culminant de la collection, assez longue pour introduire une pince
En cas d’allergie aux pénicillines, on prescrira spiramycine d’Halstead, introduite fermée, qui est ouverte prudemment dans
® ®
(Birodogyl ) ou érythromycine (Erythrocine ) ; la collection. Ce geste parfait l’évacuation de pus et effondre
• un traitement antalgique de niveau I (paracétamol) ou II d’éventuelles cloisons. Le prélèvement bactériologique est effec-
(paracétamol et codéine) en fonction de l’évaluation visuelle tué sur l’écoulement du pus. Un rinçage est effectué à la seringue
analogique ; ®
overlock, avec de la Betadine diluée, voire de l’eau oxygénée,

10 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

 Cellulites maxillofaciales d’origine dentaire  22-033-A-10

a d

b c

Figure 15. Incisions cutanées. a. Cellulite génienne basse ; b. cellulite

génienne moyenne ; c. cellulite latéralisée du plancher buccal ; d. cellulite
du plancher buccal.

Figure 16. Cellulite de la fosse ptérygomaxillaire et temporale.

toujours rincé au sérum physiologique. En cas de petite collection,
le drainage n’est pas nécessaire. Au niveau palatin, certains auteurs
préconisent l’incision au collet des dents, partie la plus déclive Abcès à développements exobuccaux cutanés
de l’abcès. La fibromuqueuse palatine est comprimée quelques géniens bas
minutes, afin de recoller celle-ci et éviter la formation d’un héma-
tome. Le patient est rapidement soulagé par cette évacuation. Les abcès à développements exobuccaux cutanés géniens bas
En cas d’abcès plus volumineux, la mise à plat est réalisée sont incisés au niveau cutané. L’incision est limitée dans sa pro-
sous anesthésie générale. Le drainage est assuré par la mise en fondeur. Elle est uniquement cutanée et limitée dans sa longueur
place d’une lame de Delbet, coupée à bonne taille, et fixée à la à environ 1 à 2 cm. Elle est située dans la partie la plus déclive
muqueuse par un point de fil résorbable coupé long pour faciliter de la tuméfaction. Un drainage par lame de Delbet est associé. Le
son ablation. La lame de Delbet empêche la fermeture trop pré- patient est prévenu du risque de rançon cicatricielle, et de la possi-
coce, permettant le drainage et les irrigations biquotidiennes avec bilité, à distance, de la reprise d’une éventuelle cicatrice rétractile
®
un mélange de Betadine diluée de moitié avec du sérum physio- et disgracieuse.
logique. Elle est enlevée lorsque le retour des irrigations est propre,
le plus souvent à la 48e heure. Abcès du plancher buccal
Les abcès du plancher buccal doivent être évacués par voie
Abcès de la loge sublinguale cutanée dans leur loge submandibulaire. L’incision est médiane,
sus-hyoïdienne, une pince de Kocher plonge dans la collection
Les abcès de la loge sublinguale sont incisés près de la corti- à travers les loges submandibulaire et sublinguale. Le rinçage est
cale mandibulaire, afin d’éviter les éléments nobles qui cheminent abondant, une ou deux lames de Delbet sont laissées en place.
dans le plancher buccal (conduit submandibulaire, nerf lingual et Pour les abcès latéralisés du plancher buccal, l’incision est aussi
veine linguale). latéralisée mais située dans le plan le plus médian possible afin
d’éviter les rameaux du nerf facial. La pince longe ensuite la cor-
Abcès de Chompret-L’Hirondel ticale médiale, d’où provient la suppuration.
Les abcès temporaux (Fig. 16), impasse et diffusion des cellu-
Les abcès de Chompret-L’Hirondel sont incisés au bistouri, tran-
lites ptérygomandibulaires, ptérygomaxillaires ou massétérines,
chant vers le haut, depuis la partie antérieure de la collection
réalisent des abcès en « bissac ». L’incision est combinée, exo- et
vestibulaire, en regard des prémolaires. L’incision est poursuivie,
endobuccale. Exobuccale cutanée, par une incision de 3 à 4 cm,
vers l’arrière, jusqu’à 38 ou 48. C’est une large et nécessaire mise
suprazygomatique, au niveau de la fosse temporale, légèrement
à plat de la collection et de sa diffusion.
oblique en haut et en avant, si la collection est haute, jusqu’à
l’aponévrose temporale, si la collection est basse, un travers de
Abcès ptérygomandibulaires, ptérygopharyngiens doigt au-dessus de l’arcade zygomatique. Elle est uniquement
et péripharyngés cutanée pour ne pas léser les rameaux frontaux du nerf facial.
L’aponévrose est effondrée à la pince. L’incision endobuccale est
Les abcès ptérygomandibulaires, ptérygopharyngiens et péri- verticale en avant du ramus. Les collections supérieures et infé-
pharyngés sont incisés verticalement au bord antérieur de la rieures peuvent être rejointes par une lame de Delbet sous l’arcade
branche montante. L’incision est superficielle, ne concernant que zygomatique, introduite depuis l’incision cutanée et sortant par
la muqueuse. La pince de Halstead peut être remplacée par une l’incision endobuccale, par une longue pince introduite par voie
pince de Kelly plus longue, elle suit la table médiale. Un drainage buccale récupérant la lame au niveau temporal.
par lame de Delbet est mis en place.
Cellulite aiguë diffuse
Abcès massétérins L’antibiothérapie parentérale est débutée immédiatement après
Les abcès massétérins sont incisés comme précédemment, mais les prélèvements bactériologiques, sans que ces derniers ne
la pince se déploie le long de la corticale latérale du ramus man- retardent sa mise en place. On peut utiliser une bêtalactamine
dibulaire. de type céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone ou

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 11

22-033-A-10  Cellulites maxillofaciales d’origine dentaire

céfotaxime), parfois associée à un imidazolé, ou une antibiothé- [13] Robertson D, Smith AJ. The microbiology of the acute dental abscess.
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®
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les jours qui suivent sont réalisées sous anesthésie générale afin tive de 210 cas. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:1051–4.
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G. Thiéry, Docteur, Professeur agrégé du Val-de-Grâce (thierygaetan@[Link]).

Centre Massilien de la face, 24, avenue du Prado, 13006 Marseille, France.
P. Haen, Médecin principal du service de santé des Armées.
Service de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, Hôpital d’instruction des Armées Laveran, 34, boulevard Alphonse-Laveran, CS
50004, 13384 Marseille cedex 13, France.
L. Guyot, Professeur des universités, praticien hospitalier.
Service de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, CHU Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Thiéry G, Haen P, Guyot L. Cellulites maxillofaciales d’origine dentaire. EMC - Chirurgie orale et
maxillo-faciale 2017;12(3):1-12 [Article 22-033-A-10].

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