Amputation et appareillage :
1-Définitions :
L’amputation est l’ablation chirurgicale d’un mbre ou d’un segment de mbre , elle est réalisée soit:
A chaud : urgence.
A froid: acte de réparation tenant compte du choix du niveau et de la technique chirurgicale pour obtenir un
moignon de bonne qualité en vue d’un appareillage adapté (confortable, solide et fonctionnel).
Moignon : C’ est la partie comprise entre l’articulation sus jacente et le niveau d’amputation.
2- Etiologies :
Causes vasculaires:
-plus fréquente 70%;
-sujet âgé (maladie athéromateuse et diabète);
-sujet jeune(maladie de Buerger);
Causes traumatiques:
-2ième cause (AVP et Accident de travail);
-sujet jeune actif;
Causes tumorales:
-tumeur maligne(os et parties molles)ex ostéosarcome
Autres :
-malformation congénitale « agénésie »
-causes infectieuses.
3- Les niveaux d’amputaion :
« Faites-nous de bons moignons, nous vous ferons de bonnes prothèses » (Roderer 1927)
A- Facteurs déterminants :
Age : Chez l’enfant la zone diaphyso-épiphysaire doit etre conservée pour permettre une bonne croissance;
Etendue et l’importance des lésions ;
Etiologie + Etat générale;
Des circonstances d’amputation :
- soit en urgence: préserver le pronostic vital , conservateur au maximum;
- Soit a froid: choisir le niveau d’amputation obtenir un moignon idéal , utilisé la technique d’ostéomyoplastie+
+;
B- Les techniques utilisés :
1) Technique à moignon fermé « ostéomyoplastie »: Technique chirurgicale du choix
Principes : 04 temps
- la résection osseuse doit être au dessus de la résection musculaire.
- Obstruction du canal médullaire par suture périoste;
Temps osseux - Solidarisation entre le tibia et le péroné par un pont osseux;
- Section du péroné a 2 cm au dessus du tibia;
- Abrasion de l’angle de Faraboeuf;
Temps musculaire - Suture des muscles agonistes et antagonistes pour obtenir un moignon étoffé ;
Temps vasculo- - Section haute du nerf pour éviter la formation de névrome séquéllaire .
nerveux - Les vaisseaux sont ligaturés séparément le plus bas possible;
Temps cutanée - Cicatrice terminale frontale paramédiane postérieure .
Avantages :
Donne un moignon facile à appareiller;
Indolence;
bon confort à la marche (matelassage musculaire);
appareillage le plus souvent de type « contact »;
2-Technique à moignon ouvert :
- Cicatrice en étoile;
- Dans le domaine des artériopathies, cette technique, est surtout indiquée pour la confection des moignons de
jambe.
- la conservation du genou chez ce type de patient (artériopathes), va améliorer la qualité (physiologique et
surtout énergétique) de la marche. L’amputation de cuisse est considérée, comme une solution extrême.
C- Les différentes niveaux d’amputation :
Membre - désarticulation de l’épaule ou du coude.
superieur - Amputation du bras /avant bras ;
- aux différentes articulations du poignet et de la main ;
Membre -Hémipelvectomie (typique, atypique);
inférieur -Désarticulation coxo-fémorale;
-Amputation fémorale : union 1/3 moy -1/3 inf.
-Amputation de STOCKE GRITTI (sus condylienne);
-Désarticulation du genou;
-Amputation tibiale: union 1/3 moy-1/3 sup
-Amputation de SYME (dé[Link]ènne -section malléolaire);
-AMPUTATION PARTIELLE DU PIED:
-CHOPART: désarticulation de la médio tarsienne.
-LISFRANC: AMPUTATION trans-métatarsienne.
-Amputation Metatarso phalangienne.
-désarticulation Inter phalangienne.
4- Bilan clinique :
A- INTERROGATOIRE:
- causes, antécédents (diabète ,tabagisme, maladie CV...)
B- EXAMEN CLINIQUE:
L’examen du moignon : permet de préciser :
-Le niveau d’amputation et la technique utilisée
(amputation avec ostéomyoplastie ou à moignon
ouvert).
-La longueur du moignon : si le moignon est court, il faut
d’emblée prévenir les attitudes vicieuses
( conséquences de l’amputation), flexum abductum
pour l’amputation fémorale, et flexum du genou pour les
amputations de jambe.
-Inspection:
- Forme(cylindrique, conique,cylindro-conique)
- Siège de la cicatrice (ant, med, post), sa qualité.
- Coloration de la peau.
- Attitude spontanée (Flexum-Abductum);
- Palpation:
- Infiltré ou non d’oedème
- Chaleur locale
- Cicatrice (adhérence et longueur)
- Pas de protrusion ou exostose
- Névrome .
- Sensation de membre fantôme douloureux ou non.
- Mensuration (longueur et circonférence) qui servira de référence aux examens ultérieurs:
pour la cuisse :
-la longueur du moignon : L
-périmètre au niveau du grand trochanter : A
-périmètre extrême : B.
Pour la jambe :
-la longueur: de l’interligne genou – extrémité inférieure : L
-périmètre sus-rotulien : A ; genou : B ; sous –rotulien : C,
-névrome : à évoquer en cas de décharge électrique a la pression d’un point précis.
- Membre fantôme : les caractères de cette douleur sont variables d’un patient à l’autre .Le membre peut être
perçu dans une position anormale, toujours la même pour un même patient.
- Bilan articulaire :
Des articulation sus jacentes à l’amputation : par la mesure des amplitudes articulaires et la recherche des attitudes
vicieuses.
- Bilan musculaire :
- Des muscles du moignon : la globulisation est-elle possible ?
(La globulisation est la contraction volontaire et simultanée de tous les muscles du moignon) ;
- Des muscles de la hanche et du genou.
-Bilan fonctionnel : Il nous permet :
* L’appréciation du degré d’indépendance du patient ; peut-il se mettre debout seul, se tenir debout sur le membre
restant (appui monopodal) ?; Peut-il assurer seul ses transferts lits- fauteuil ? ;Peut il marcher avec aide technique?
-Bilan CV et respiratoire:
* Recherche des pouls périphériques; Terrain variqueux; Auscultation cardiaque et respiratoire
- Bilan psychologique:
* État du psychisme et degré de motivation;
* Retentissement sur la vie socioprofessionnelle ;
- Bilan paraclinique:
A-Radio:
- Moignon : ostéoporose et exostose
- Bassin: équilibre et état des hanches
- Rachis
B-Biologie:
- FNS , glycémie , VS
C-Doppler:
- Moignon et le membre inf controlatéral;
D-EMG:
- Signes d’appels d’une neuropathie diabétique, ou lésion nerveuse périphérique.
5- Classification des moignons :
Bon moignon Moignon pathologique :
- Niveau d’amputation : *Union 1/3 Moignon défectueux Moignon douloureux
moyen-1/3 sup pour les jambes ; - Moignon très court ou long ; - Sensation de membre fantôme
*Union 1/3 moyen- 1/3 INF pour les Maigre - Causalgie
cuisses; - Cicatrice: médiane , fragile , - Névrome (due a un mauvais
- Forme : cylindro-conique , bien siège d’ulcére , avec oreille , et - enfoncement du nerf lors de
étoffé progression osseuse . l’amputation” CAT : infiltration de
- Cicatrice : paramédiane frontale - Trouble vasomoteur; xylocaine.
postérieure - Trouble orthopédique : fléssum ,
- Pas de troubles vaso-moteurs abductum.
- Pas de troubles orthopédiques - Déficit musculaire
- Moignon non douloureux , sans - Lésions associées : cutanés ;
névrome ni sensation de membre osseuses ; vasculaires ; nerveuses
fantôme .
- Bonne force musculaire
Classification des douleurs :
Normal fantome moignon douloureux Algies diffuse
6- REEDUCATION :
BUTS:
- Retrouver la marche .
- Réinsertion socio-professionnelle.
MOYENS:
- Kinésithérapie.
- Appareillage.
-Psychothérapie .
1) Phase post-opératoire : 0-21j
Soins locaux du moignon
Lutter contre l’oedéme du moignon
Prévenir l’installation des troubles orthopédiques
Globalisation du moignon transtibiale
Remise en charge en appui unipodal
Prise en charge psychologique
2) Phase d’appareillage provisoire:
Réalisée sur un moignon cicatrisé mais non stabilisé .
Elle comporte une emboiture thermo-formable pouvant être transformeé dans sa configuration interne et externe ,
montée sur un pilon ,genou , pied prothétique (pied SACH );
Poursuivre l’entretien articulaire et le renforcement musculaire;
Apprentissage du chaussage et déchaussage ;
Travail de la marche;
3) Phase de prothèse définitive : 02 types “ Contact et classique”
- Une fois que le moignon est stabilisé (2a3 mesures successives identiques ) on passe a la prothèse définitive .
- l’obtention d’une marche prothétique la plus correcte possible ;
- Hygiène du moignon et prothèse;
- Réinsertion socio-professionnelle ou reclassement professionnelle;