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Démarche qualité et certification des établissements de santé Cas d'un

établissement de santé Marocain

Conference Paper · May 2015

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Sabrina Guetibi Mohammed El Hammoumi

Sidi Mohamed Ben Abdellah University Sidi Mohamed Ben Abdellah University
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Démarche qualité et certification des
établissements de santé
Cas d’un établissement de santé Marocain

Sabrina GUETIBI, Mohammed EL HAMMOUMI

Laboratoire des Technique Industrielles (LTI)
Faculté des Sciences et Techniques Fès, Route d’Imouzzer, BP 2202, Maroc
[Link]@[Link]
m_elhammoumi@[Link]
RESUME. Le monde de la santé connaît depuis plusieurs années une crise qui est à la fois
économique, culturelle, éthique et organisationnelle. Les réformes hospitalières se succèdent
afin de tenter de maîtriser les coûts, la qualité, l’équité et la sécurité des soins, sous un but de
répondre à ces besoins, des progrès significatifs sont bien enregistrés en matière de
management de la qualité et de gestion des risques, et les démarches qualité se sont étendues
progressivement à plusieurs domaines, notamment les services des soins. Dans le même
contexte, nous commencerons par une présentation de la démarche qualité pour les
établissements de santé et les facteurs clés de succès de cette démarche, puis nous analysons
les volets certification/accréditation de ces établissements. Le principal but de notre travail
est d’étudier le cas d’un établissement de santé marocain, afin de mesurer le niveau de
maturité de deux pôles administratifs par rapport à la démarche qualité, et ce en utilisant un
outil d’autoévaluation inspiré de la norme ISO 9001 et le manuel EFQM.
Abstract. The world of health has undergone for several years a crisis which is at the same
time economic, cultural, ethical and organizational. The hospital reforms follow one another
in order to try to control the costs, quality, the equity and the security of the care, under a
goal to meet these needs, significant progresses are well recorded as regards the quality
management and risk management, and the quality approachs extended gradually to several
fields, in particular the services of the care. In the same context, we will start with a
presentation of the quality approach for the health care institutions and their key factors of
success, and then we analyze the shutters certification/accreditation of these establishments.
The principal goal of our work is to study the case of a Moroccan health care institution, in
order to measure the level of maturity of two administrative divisions compared to the quality
approach, and this by using a tool of autoevaluation inspired of the standard ISO 9001 and
the EFQM handbook.
MOTS-CLES : Démarche qualité, facteurs clés de succès, certification/accréditation,
établissement de santé marocain, pôles administratifs, outil d’autoévaluation.
KEYWORDS: Quality approach, key factors of success, certification/accreditation, Moroccan
health care institution, administrative divisions, tool of autoevaluation.

CIGIMS 2015, EST de Fès, les 21, 22 et 23 mai 2015

2 CIGIMS 2015, EST de Fès, les 21, 22 et 23 mai 2015

1. Introduction

La qualité dans les établissements de soins est une des orientations majeures de
la politique de santé du gouvernement marocain. Les premiers pas du ministère de la
Santé dans la démarche qualité datent des années quatre-vingt-dix. A partir de 2001,
le ministère a développé un programme national d’assurance qualité, qui a constitué
le cadre de référence des interventions visant l’amélioration de la qualité des soins et
des services.
Généralement, l'objectif pour le monde médical reste clairement l'amélioration
de la qualité des soins. Ceci montre l'importance d'une démarche structurée, d'un
contexte où les objets sont explicitement énoncés, et de la mobilisation d'acteurs
souhaitant contribuer à l'amélioration de la qualité des soins au quotidien.
Dans le présent travail nous allons commencer par l’origine de la démarche
qualité d’une manière générale, la seconde étape est de présenter la démarche qualité
dans les établissements de santé, ses enjeux et ses facteurs clés de succès, puis nous
analysons les volets certification/accréditation de ces établissements pour le système
français ainsi que pour le Maroc, sous objectif d’éclaircir les points de différences et
de mettre en évidence les différences entre les deux programmes certification et
accréditation, la question dans cette partie est la suivante : Quelle est la place des
établissements de santé marocains dans le monde de certification ?
La dernière partie est une étude de cas d’un établissement de santé marocain et
précisément de deux pôles administratifs, cette étude a pour but de répondre à la
question suivante : Quel est le niveau de maturité du centre hospitalier marocain
étudié par rapport à la démarche qualité ? (Selon l’échantillon présenté qui est les
deux pôles administratifs). Afin de débuter la mesure du niveau de maturité de cet
établissement par rapport à la démarche qualité, nous avons conçu et utiliser un outil
d’autoévaluation inspiré de la norme ISO 9001 V.2008, des bonnes pratiques
professionnelles, et du manuel EFQM V.2013 « European Fondation for Quality
Management ».

2. Origine de la démarche qualité

L’International organization for standardization (ISO) définissait la qualité

comme «l’ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à
satisfaire des besoins exprimés et implicites ». Plus récemment, elle a complété cette
définition qui est devenue la suivante : la qualité est « l’aptitude d’un ensemble de
caractéristiques intrinsèques d’un produit, d’un système ou d’un processus à
satisfaire les exigences des clients et autres parties intéressées ».
Selon ce qui précède, on peut dire que :
 La qualité ne concerne pas les seuls biens industriels, mais l’ensemble des «
produits », au sens de la norme ISO 8402 : le « produit est le résultat d’activités
ou de processus ». Une conférence, un acte de soin, un logiciel, une prestation
Démarche qualité et certification des établissements de santé 3

artistique ou sportive, un conseil, constituent par conséquent des produits au

sens social et économique ;
 La qualité est envisagée à partir des attentes du client, c’est-à-dire le
destinataire du produit – qu’il en soit lui-même l’acheteur, le consommateur ou
le bénéficiaire – et non pas à partir du prestataire (Galin, 2011).
Trois éléments entrent donc en jeu dans la notion de qualité : un ensemble de
propriétés, une aptitude à satisfaire, des ‘‘besoins’’ exprimés ou implicites. En cela,
la qualité se présente comme un principe d’action : il s’agit de répondre à des
exigences (Mayere, 2011).
La qualité est ce qui convient bien, ce qui répond aux attentes. Pour une
organisation, répondre aux exigences de la qualité revient notamment à répondre aux
exigences du client. Comme le souligne Laurens (1997), rapidement, par glissement
métonymique, la qualité a désigné les moyens mis en œuvre pour obtenir une bonne
qualité des produits et services. Après avoir été assimilée pendant longtemps au
strict contrôle, elle est devenue peu à peu un mode de management des organisations
qui se décline en principes et méthodes d'organisation des moyens de production et
de conduite des hommes qui y contribuent. « La qualité n'est donc pas synonyme
d'un niveau de prestation ou de performance d'un produit mais d'une capacité
d'adéquation » entre les demandes du client et les exigences internes de
l’organisation (Laurens, 1997, 31).

3. Démarche qualité dans les établissements de santé

La démarche qualité vise à réduire l’écart entre les attentes ou les besoins des
bénéficiaires (le service attendu), l’engagement du prestataire ou son offre (le
service déclaré), et les prestations effectivement fournies (le service rendu). La
diminution de cet écart dépend de la capacité du prestataire à mettre en œuvre ce à
quoi il s’est engagé, mais aussi de sa capacité à formaliser les attentes – parfois
implicites – du bénéficiaire, et à négocier le contenu possible des prestations avec ce
dernier (Galin, 2011).
Concernant le domaine de la santé, le développement des démarches qualité
répond à l’injonction collective de faire mieux avec moins de moyens, mais la
question de la qualité est fortement liée à celle de la mise sous contrainte des
ressources du système hospitalier, dans ce contexte la grande interrogation étant « la
réduction ou la modération de l’évolution des coûts ne se traduisent-elles pas par des
soins de moins bonne qualité ? » (Minvielle, 2003). De nombreuses réformes ont
essayé d’y répondre. C’est ainsi que la qualité a d’abord croisé la question de
l’évaluation des pratiques professionnelles. L’idée sous-jacente était que
l’hétérogénéité des pratiques médicales ou infirmières était un frein à une certaine
qualité. Il s’avérait donc nécessaire de produire des pratiques de référence pour
encourager une harmonisation des pratiques (Mayere, 2011).
Contandriopoulos et al. (2000), distingue trois étapes dans l’évolution des
démarches qualité :
4 CIGIMS 2015, EST de Fès, les 21, 22 et 23 mai 2015

 la première est en lien avec l’évaluation de la qualité ; elle affirme l’émergence

d’une interprétation médico-administrative de ces démarches (Vignally et al.,
2007). Elle se fonde sur le développement de recommandations de pratiques
cliniques, «description standardisée et spécifique de la meilleure conduite à
tenir dans une circonstance pathologique donnée, formulée à partir d’une
analyse de la littérature scientifique et de l’opinion d’experts ».
 l’assurance qualité est une seconde étape : est associé au temps de l’évaluation
précédent le temps de mise en œuvre d’actions correctives. Celles-ci reposent
sur la mise en place de systèmes d’alerte qui permettent le suivi du
dysfonctionnement signalé afin d’exécuter des actions en accord avec les
recommandations préalablement établies.
 l’amélioration continue de la qualité est la troisième étape. Elle s’inscrit dans
une nouvelle logique managériale, notamment par une nouvelle forme de
description de l’activité hospitalière, l'approche processus. Elle met en avant
une recherche permanente d’amélioration dans le travail. Ces méthodes sont
plus orientées vers l’organisation du travail.

3.1. La qualité entre gestion et pratiques

Dans le contexte de la santé, la notion de qualité renvoie en premier lieu à celle

de la qualité des soins. Néanmoins, la définition est rendue difficile par la nature
hétérogène du processus de prise en charge, qui mobilise à la fois des activités non
soignantes (administratives, logistiques entre autres) pour lesquelles pourraient
s’appliquer les préceptes déjà évoqués de la qualité industrielle, et des activités
soignantes qui, compte tenu de leur spécificité, requièrent une approche différente
de la qualité (Mayere, 2011).
L’objectif principal de la démarche qualité est d’intégrer les recommandations
professionnelles dans la pratique quotidienne (Martinowsky, 2008), afin de garantir
la qualité des soins délivrés aux usagers du système de santé, dans une dynamique
d’amélioration continue (ANAES, 2000). La qualité des soins a différentes
dimensions:
 la qualité voulue définie par les professionnels et le législateur, décrite par des
objectifs de qualité ;
 la qualité effectivement délivrée, mesurée par des critères d’évaluation ;
 la qualité attendue par les patients, résultante de leurs besoins de santé et de
leur expérience antérieure ;
 la qualité perçue, expérimentée par le patient.
Et selon la logique de la roue de Deming, instaurer une démarche d’amélioration
de la qualité consiste à réfléchir sur :
 la meilleure pratique professionnelle en référence aux connaissances
scientifiques ;
 la façon dont la pratique est réalisée dans la réalité ;
 les écarts constatés entre ce qui est fait et la pratique souhaitée ;
 les actions d’amélioration à mettre en œuvre pour réduire ces écarts.
Démarche qualité et certification des établissements de santé 5

Figure 1. « Plan – Do – Check – Act », William Edwards Deming, États-

Unis, 1900-1993. Roue de la qualité

Pour que les établissements de santé puissent atteindre leur objectif, il existe des
règles de base de la démarche qualité qu’il faut prendre en compte (Galin, 2011) :
 La conformité du service, aux textes législatifs, aux textes professionnels de
bonnes pratiques et à la satisfaction des usagers ;
 La prévention : l’organisme doit mettre en place des procédures, prenant en
compte les risques pour le client de recevoir un service non-conforme (actions
préventives, gestion des risques,…) ;
 La mesure de la qualité : celle-ci doit être régulièrement mesurée à l’aide
d’indicateurs ;
 L’amélioration permanente du service rendu : recherche, identification et
correction des dysfonctionnements affectant la production du service et
générant des coûts de non qualité. Ce principe doit faire appel à des outils et
une réflexion des équipes pour rechercher des solutions nouvelles ;
 La responsabilisation ou l’implication de tous les individus dans cette
démarche, afin de pouvoir dépasser les cloisonnements et mettre en évidence
les dysfonctionnements, les zones de non communication ou
d’incompréhension ;

3.2. Les facteurs clés de succès d’une démarche qualité

La qualité a la vertu de concerner tout le monde à tous les niveaux hiérarchiques

et dans tous les services. La qualité, n'est pas l'affaire d'une seule personne « le
responsable qualité » mais l'affaire de tous, elle est avant tout un état d’esprit, une
démarche permanente où les femmes et les hommes ont une place prépondérante
(Boudin, 2001). Le plus difficile est de bien communiquer, de telle sorte que
l'information soit motivante pour les collaborateurs et de créer un climat de
confiance et de respect mutuel. L'existence d'un système d'information approprié est
6 CIGIMS 2015, EST de Fès, les 21, 22 et 23 mai 2015

un outil essentiel pour une bonne communication (réunions, information écrite,

intranet...).

4. Certification/accréditation dans les établissements de santé

Généralement, la certification est un processus d'évaluation de la conformité qui

aboutit à l'assurance écrite qu'un produit, une organisation ou une personne répond à
certaines exigences. On distingue trois grandes catégories de certification :
 la certification première partie, une auto-déclaration réalisée par soi-même ;
 la certification seconde partie, où le client vérifie la conformité de son
fournisseur ;
 la certification tierce partie, où la conformité est vérifiée par un organisme
certificateur indépendant.
Dans le domaine de la santé ce nouveau contexte prend forme, afin de pousser à
une prise en compte plus grande des démarches qualité. C’est une procédure
d’évaluation externe des établissements de santé publics et privés effectuée par des
professionnels mandatés. Cette procédure, indépendante de l’établissement et de ses
organismes de tutelle, porte sur le niveau des prestations et soins délivrés aux
patients et la dynamique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mise
en œuvre par les établissements.

4.1. La certification et l’accréditation selon le système français

La Haute autorité de santé (HAS)1contribue en France à l’amélioration de la

qualité des soins et la sécurité des patients dans les établissements de santé en
évoluant ces derniers, cette évaluation peut avoir deux formes de résultats soit
l’accréditation des praticiens de certaines disciplines médicales, ou bien la
certification des établissements de santé, dans ce cas la certification est
organisationnelle, mais l’accréditation concerne le personnel des établissement de
santé, et particulièrement les praticiens (HAS, 2010).

4.2. L’accréditation hospitalière dans le Royaume du Maroc

La qualité dans les établissements de soins est une des orientations majeures de
la politique de santé du gouvernement marocain (Mohssine et al., 2012). Les
premiers pas du ministère de la Santé dans la démarche qualité datent des années
quatre-vingt-dix. A partir de 2001, le ministère a développé un programme national
d’assurance qualité, qui a constitué le cadre de référence des interventions visant
l’amélioration de la qualité des soins et des services (Giz, 2013).

1. La HAS est une autorité publique indépendante qui contribue à la régulation du système de
santé par la qualité. Elle exerce ses missions dans les champs de l'évaluation des produits de
santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique
Démarche qualité et certification des établissements de santé 7

Le premier outil Qualité est le concours qualité qui met en compétition les
différentes structures selon le niveau de soins dispensés (soins de santé de base,
maisons d’accouchement, maternités hospitalières, hôpitaux), et concerne aussi les
structures d’accompagnement comme les directions régionales de santé et certaines
délégations du ministère (Doctinews, 2015).
L´approche CQ est considérée par le Ministère de la santé comme base du
système national de qualité. Elle initie les structures à la démarche d’auto-évaluation
et d’audit et les prépare au système d’accréditation (Giz, 2013), et cela en initiant
des changements d’une manière participative.

4.2.1. Exemple d’établissements de santé marocain engagé dans le processus

d’accréditation
Le centre hospitalier régional Moulay Youssef, à Casablanca, fait partie des cinq
hôpitaux pilotes qui ont été choisis par le ministère de la Santé pour participer en
2007 à l’expérimentation de la version expérimentale du manuel d’accréditation
hospitalière (Mohssine et al., 2012). D’après l’expérience de cet établissement de
santé les étapes principales de la démarche d'accréditation adoptées pour démarrer la
réforme hospitalière sont les suivants :
 Mise en place des structures ;
 Communication, formation et information du personnel ;
 La conduite de l’autoévaluation ;
 Rédaction du rapport d’autoévaluation ;
 La visite d’audit.
Selon Mohssine et al. (2012) parmi les points les plus importants dans le
contexte marocain pour une démarche d’accréditation réussie sont les suivants :
 L’implication sans relâche de la part des dirigeants ;
 L’allocation d’un budget spécifique ;
 L’élaboration d’un plan de formation basé;
 Le lancement de la démarche devait être un événement organisé et accompagné
d’une communication efficace ;
 L’engagement pour la réalisation des plans d’actions issus de l’autoévaluation
et qui s’apparentent plus à un catalogue d’objectifs qu’à une véritable politique
(Baptiste, 2003).
Il est à noter aussi que l’implication de la direction et la motivation des acteurs
sont des facteurs essentiels pour la réussite de la démarche d’accréditation.

5. Etude de cas d’un établissement de santé marocain

L’organisme faisant l’objet de notre étude est un centre hospitalier marocain, et

afin de mesurer son degré de maturité par rapport à la démarche qualité et par
rapport aux bonnes pratiques (en analysant les résultats de deux pôles
administratifs), nous avons utilisé un outil d’auto-évaluation conçu pour être utilisé
par le corps administratif, médical et médico-technique. Notre objectif principal a
8 CIGIMS 2015, EST de Fès, les 21, 22 et 23 mai 2015

été de mesurer le niveau de maturité de ce centre hospitalier par rapport à la

démarche globale d’amélioration continue de la qualité incluant bien entendu la
gestion des risques et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).
Il est à mentionner qu’à cause des difficultés liées à la disponibilité des services,
la collecte des résultats des questionnaires a trop tardé, c’est pourquoi nous
présenterons dans ce travail les résultats de deux pôles administratifs comme extrait
de notre étude globale au sein de l’établissement de santé.

5.1. Méthodologie

Pour réaliser le questionnaire d’auto-évaluation, nous nous sommes inspirés de la

norme ISO 9001, des bonnes pratiques professionnelles, et du modèle EFQM «
European Fondation for Quality Management », qui est un modèle de performance
durable qui permet de mettre en cohérence les différents projets et actions existants
(ISO 9001; 14001; 26000...), ainsi il permet aux organisations de mesurer leur
niveau d’excellence2 (Coullet-Demaizière, 2015).
La grille d’autoévaluation permet de se situer sur une échelle d’excellence et de
mesurer le degré d’application des pratiques, des exigences et recommandations des
références et projets internationaux. Ainsi elle constitue pour les responsables et la
direction un outil d'aide à l'évaluation permettant d'effectuer l'état des lieux initial et
de suivre régulièrement les atteintes des objectifs fixés ainsi que les marges de
progression, et ce en mettant en évidence l'ensemble des actions d'amélioration à
mesurer. Cette grille d'état des lieux est adaptée à la culture des établissements de
santé marocains, puisqu’elle a été révisée en prenant en compte les objectifs du
projet d’établissement hospitalier3 (Décret, 2007) en matière d’amélioration
continue. Le questionnaire a donc été conçu autour des axes cités dans le tableau
suivant:

Tableau 1. Les dix axes de l’outil d’auto-évaluation

N° Axes
Axe 1 Système de Management qualité
Axe 2 Leadership
Axe 3 Personnel
Axe 4 Satisfaction Client

2. Le modèle EFQM ou d’excellence a été développé en 1989 pour accompagner Les

entreprises de toutes tailles, et les organisations du secteur public, dans une démarche
d’amélioration globale de leurs performances.
3. Extrait de l’article 8 du Décret relatif à l'organisation hospitalière : Chaque centre
hospitalier doit préparer un document dénommé « projet d’établissement hospitalier (PEH) »
qui définit, pour une durée déterminée, les objectifs généraux de l'établissement, dans le
domaine médical et des soins infirmiers, de la formation, de la gestion et du système
d'information
Démarche qualité et certification des établissements de santé 9

Axe 5 Approche processus

Axe 6 Communication interne et diffusion de l'information
Formation et sensibilisation du personnel
Axe 7
(administratif, médical et médico-technique)
Axe 8 Maitrise de la préparation de service
Axe 9 Evaluation, mesure et suivi
Axe 10 Analyse des données & Amélioration

Les réponses sont reportées dans la grille EXCEL du questionnaire. Pour chaque
axe les questions sont listées, avec une case de réponse pour chaque question ou
élément, alors la cotation de chaque élément s’effectue sous forme de phrase, et la
colonne " Degré de réalisation " ne peut y avoir qu'une seule expression des
réponses suivantes:
 Totalement réalisé
 Des progrès considérables
 Quelques Progrès
 Pas encore démarré
 Non applicable
Cette grille est programmée pour qu’une fois les réponses soient effectuées, elle
les traduit sous forme de score totale d’axe ramené sur 100. Quand l’élément n’est
pas totalement réalisé et il est applicable, il se multiplie par un variable selon la
réponse, afin de faciliter le choix des actions d’amélioration prioritaires.
Cette traduction fait apparaître une couleur allant du vert (81- 100%) pour un
système conforme aux exigences et recommandations, à rouge pour un système non
conforme (0 - 50%).
Le tableau contenant les axes, le nombre d’élément, et leurs résultats, se traduit
finalement par un diagramme illustrant les différentes données, et donnant lieux à
une base de réflexion bien claire.

5.2. Présentation des résultats

L’établissement est constitué des pôles administratifs, des pôles médicaux et des
pôles médico-techniques, et comme il est déjà mentionné, cet outil d’auto-évaluation
est destiné à être utilisé par les différents pôles du centre hospitalier, mais vue le
manque de temps et la non disponibilité des acteurs, on n’a pas toujours reçu toutes
les réponses.

5.2.1. Résultats de l’auto-évaluation par pôle

Les résultats présentés ci-dessous sont celles des deux pôles administratifs A et
B, et cela sous différentes formes, le premier tableau nous illustre le nombre
d’éléments pour chaque pôle, le nombre des trois réponses induisant des corrections,
et le pourcentage de conformité, le graphe en bâtons nous permet d’avoir une vision
plus claire et il met en évidence les différents variables, et le deuxième graphique
10 CIGIMS 2015, EST de Fès, les 21, 22 et 23 mai 2015

Radar est un moyen de comparaison entre axe car il nous reflète le degré de prise en
compte de chaque axe par pôle.
[Link]. Présentation des résultats du pôle A

Tableau 2. Résultats du pôle A

Des progrès Quelques Pas encore %

N° Éléments Corrections
considérables progrès démarré Conformité
Axe 1 12 3 1 1 2 41,7%
Axe 2 4 0 0 0 0 100,0%
Axe 3 7 3 1 0 1 57,1%
Axe 4 6 3 0 0 0 75,0%
Axe 5 5 1 0 0 0 90,0%
Axe 6 6 1 1 0 1 66,7%
Axe 7 7 5 0 0 0 64,3%
Axe 8 10 1 0 0 0 95,0%
Axe 9 19 6 0 0 0 84,2%
Axe 10 10 3 0 0 0 85,0%
Total 86 26 3 1 4 75,0%

20 120,0%
18
16 100% 100,0%
95%
90%
14 85%80,0%
84%
12 75%
67%
10 64% 60,0%
57%
8
42% 40,0%
6
4 20,0%
2
0 0,0%
Axe 1 Axe 2 Axe 3 Axe 4 Axe 5 Axe 6 Axe 7 Axe 8 Axe 9 Axe 10
Score
81 - 100%
51- 80%
0 - 50%
Elements Corrections % Conformité

Figure 2. Présentation graphique des différentes variables du pôle A

Démarche qualité et certification des établissements de santé 11

Analyse des 10
8 Leadership
données &…
6
Evaluation,mesure 4
Personnel
& suivi 2
0

Satisfaction client

Formation et Approche
sensibilisation du… processus
Communication
interne et…

Figure 3. Diagramme Radar du pôle A (le score est ramené sur 10)

Les résultats nous permettent de déduire que le pôle A respecte les principes de
management qualité, puisque 50% des axes se retrouvent dans la zones verte, 40%
sont dans la zone orange et seulement 10% se situent dans la zone rouge, le seul axe
qui nécessite d’être corrigé en premier est l’axe N°1 (41.7. Enfin et selon la colonne
de nombre de corrections par élément (Tableau 2) les deux axes 3 et 6 doivent être
parmi les priorités du plan d’action, juste après l’axe 1.
[Link]. Présentation des résultats du pôle B

Tableau 3. Résultats du pôle B

Des progrès Quelques Pas encore %

N° Éléments Corrections
considérables progrès démarrer Conformité
Axe 1 12 6 0 0 0 75,0%
Axe 2 4 0 0 0 0 100,0%
Axe 3 7 0 0 0 0 100,0%
Axe 4 6 4 0 0 0 66,7%
Axe 5 5 5 0 0 0 50,0%
Axe 6 6 1 0 0 0 91,7%
Axe 7 7 4 0 0 0 71,4%
Axe 8 10 3 0 0 0 85,0%
Axe 9 19 11 0 0 0 71,1%
Axe 10 10 5 0 0 0 75,0%
Total 86 39 0 0 0 77,3%
12 CIGIMS 2015, EST de Fès, les 21, 22 et 23 mai 2015

20 120,0%
18
100% 100% 100,0%
16
92%
14 85%
80,0%
12 75% 71% 75%
71%
67%
10 60,0%
8 50%
40,0%
6
4
20,0%
2
0 0,0%
Axe 1 Axe 2 Axe 3 Axe 4 Axe 5 Axe 6 Axe 7 Axe 8 Axe 9 Axe 10
Score
81 -
51- Elements Corrections % Conformité
0 - 50%

Figure 4. Présentation des différents variables du pôle B

10
Analyse des
8 Leadership
données &…
6
Evaluation,mesure 4
Personnel
& suivi 2
0

Satisfaction client

Formation et Approche
sensibilisation du… processus
Communication
interne et…

Figure 5. Diagramme Radar du pôle B (le score est ramené sur 10)
Démarche qualité et certification des établissements de santé 13

D’après les résultats présentées ci-dessus, nous pouvons conclure que le pôle B
applique la démarche qualité, puisqu’il n’y a aucune correction majeure à mettre en
œuvre (selon la colonne des corrections : voire le Tableau 3), mais ça ne veut pas
dire que tous les axes sont respectés, car 60% de ces derniers se positionnent dans la
zone orange, et seulement 30% sont dans la zone verte, ce qui nous laisse déduire
que le seul axe présent dans la zone rouge avec un pourcentage de 50% sera plus en
danger, s’il ne sera pas entamer en premier à l’aide d’un plan d’amélioration.

5.2.2. Performance de l’établissement par axe par rapport aux deux pôles A et B
Pour évaluer l’impact de la démarche qualité au sein de l’établissement de santé,
il est nécessaire de mesurer la performance de l’établissement en calculant le score
moyen pour chaque axe, et c’est en prenant en compte les différents pôles de
l’établissement, dans notre cas nous allons appliquer ça par rapport aux deux pôles
du centre hospitalier.

Tableau 4. Performance de l’établissement de santé par axe

N° Axes Score moyen /10

Axe 1 Système de Management qualité 5,8
Axe 2 Leadership 10,0
Axe 3 Personnel 7,9
Axe 4 Satisfaction client 7,1
Axe 5 Approche processus 7,0
Axe 6 Communication interne et diffusion de l'information 7,9
Formation et sensibilisation du personnel
Axe 7 6,8
(Administratif, Médicaux et médico-techniques)
Axe 8 Maitrise de la préparation de service 9,0
Axe 9 Evaluation, mesure & suivi 7,8
Axe 10 Analyse des données & Amélioration 8,0
Total 7,7

6. Analyse et discussion des résultats

L’outil développé dans le cadre de ce travail est simple, intuitif, pédagogique,

pragmatique et peu consommateur de temps. Même si le taux de réponse spontané
des administrateurs peut ne pas être une preuve complète, mais le non retour de la
part des autres pôles médicaux et médico-techniques avait d’autres causes
principales, comme il est déjà mentionné. Les avis recueillis auprès des cadres
supérieurs et référents médecins de santé des pôles nous ont confortés dans cette
analyse.
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L’utilisation de cet outil d’autoévaluation a permis de réfléchir sur la manière de

concilier plusieurs objectifs: passer d’actions individuelles à des actions collectives
de la démarche qualité en lien avec gouvernance et réalisation du projet
d’établissement hospitalier, sans que cela relève d’une exigence insupportable pour
les professionnels. A ce jour certains pôles n’ont pas encore répondu. Quelle peut en
être la raison?
Les pôles médico-techniques et médicaux non répondant rencontrent de graves
problèmes de management, une grande instabilité des professionnels responsables
(départs, renouvellement, …). Ce qui pouvait expliquer la difficulté à se retrouver
autour de la qualité ; le renseignement de l’outil du diagnostic était alors un sujet
moins prioritaire. Plus intéressant à analyser est la participation des pôles
administratifs. Certains de ces pôles ont trouvé l’outil peu adapté à leur activité, si
l’on considère que certains pôles ne comprenaient pas en quoi par exemple pouvait
consister “la satisfaction clients”. Les pôles administratifs n’auraient-ils pas de
“Clients”?, si on rappelle la relation « client-fournisseur » inter-organisationnelle.
Qu’en est-il finalement de la prise en compte de la démarche qualité au sein des
pôles? Les résultats montre clairement pour le pôle A, qu’il faut impérativement
revoir son système de mangement qualité, car il nécessite des améliorations majeurs
en matière de formalisation des activités et de maitrise de documentation, pour le
même pôle les deux autres axes nécessitant un plan d’actions correctives sont celui
du « personnel » et de « communication et diffusion d’information », pour les autres
axes, ils nécessitent des améliorations mineurs afin de pouvoir maintenir les résultats
et passer à la zone verte. Le deuxième pôle présente des résultats plus satisfaisantes,
le seule axe nécessitant une amélioration majeurs et celui de l’approche processus,
car il se situe dans la zone rouge, et cela est du à la non existence d’une cartographie
des processus, ni d’un processus d’indentification des interactions entre ces derniers,
pour le reste des axes, il s’est avéré que la plus part d’entre eux se situent dans la
zone orange, ce qui signifie la nécessité d’un plan d’amélioration mais avec des
changements mineurs afin de se situer dans la zone verte. Pour les deux pôles
administratifs, les axes se retrouvant dans la zone verte nécessitent un maintient et
cela au moyen d’un plan d’action d’amélioration continue, décrivant les bonnes
pratiques élaborées et les manières dont ils peuvent être maintenu. Si nous faisons
une vision plus généraliste, et nous analysons le score totale en % pour les deux
pôles, nous allons trouver qu’ils sont presque égaux, et qu’ils se situent tout les deux
dans la zone orange, nous pouvant conclure de ça que le système des deux pôles est
moyennement conforme, nécessitant des améliorations mineures ayant pour objectif
se positionner dans la zone verte.
Qu’en est-il finalement de l’imprégnation de la démarche qualité au sein du
centre hospitalier ? Les résultats de la performance de l’établissement par axe par
rapport aux deux pôles A et B montre que l’établissement présente plus de résultats
moyennement conformes, car ils existent plus d’axes situés dans la zone orange, ce
qui nous permet de conclure que l’établissement respecte la mise en œuvre de la
démarche qualité, mais nous ne pouvons pas dire que cette démarche et mature
jusqu’au positionnement de tout les axes dans la zone verte, et cela ne peut se
réaliser sans la mise en place des actions d’amélioration correctives. D’une manière
Démarche qualité et certification des établissements de santé 15

générale, pour que la démarche qualité soit prise en compte par tout le personnel, et
soit appliquée correctement, l’établissement de santé doit inciter à une
communication interne efficace entre personnel et surtout entre pôles pour que les
bonnes pratiques se partagent par la communication.
Concernant l’utilisation de l’outil pour les pôles, elle permet la visualisation
pragmatique du déploiement de la démarche qualité au sein de chaque pôle. Elle
autorise la réalisation du benchmarking et favorise la comparaison entre pôles ou
secteurs d’activité en vue d’améliorer la performance. Le pôle peut ainsi être le
promoteur de sa propre dynamique managériale dans le pilotage de sa politique
qualité et plus largement dans la gouvernance du pôle. C’est finalement réaliser
l’intégration des démarches qualité dans le management au quotidien du pôle en
cohérence avec le projet d’établissement hospitalier, c’est-à- dire mettre en œuvre le
management par la qualité.
Enfin il est a noté que le « changement-bon » ou l’amélioration continue est un
élément clé de toute démarche; les facteurs de succès sont la focalisation sur le client
généralement et le patient en particulier, la description du processus observé dans la
réalité, le travail en équipe et la mise à l’essai des changements apportés aux
processus. Les points clés d'un changement bon sont l'amélioration des
compétences, l'ouverture d'esprit vers les nouvelles règles de gestion et le contrôle
de résistance.

7. Conclusion et perspective

Dans une démarche qualité, l’outil « auto-évaluation » est une brique essentielle
dans le processus d’accréditation. Les résultats de la performance de l’établissement,
objet de l’étude, par axe par rapport aux deux pôles A et B montre que
l’établissement présente plus de résultats moyennement conformes, car ils existent
plus d’axes situés dans la zone orange, ce qui nous permet de conclure que
l’établissement respecte la mise en œuvre de la démarche qualité, mais nous ne
pouvons pas dire que cette démarche et mature jusqu’au positionnement de tous les
axes dans la zone verte, et cela ne peut se réaliser sans la mise en place des actions
d’amélioration correctives. D’une manière générale, pour que la démarche qualité
soit prise en compte par tout le personnel, et soit appliquée correctement,
l’établissement de santé doit inciter à une communication interne efficace entre
personnel et surtout entre pôles pour que les bonnes pratiques se partagent par la
communication.
In fine, dans l’objectif de garder à cet outil ses qualités pédagogiques et sa
capacité à induire une dynamique, ses éléments seront périodiquement revus et cela
permettra de faire évoluer le niveau d’exigence à atteindre pour les établissements
de santé.
 16 CIGIMS 2015, EST de Fès, les 21, 22 et 23 mai 2015

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