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Infections urinaires et grossesse

Les infections urinaires sont courantes pendant la grossesse, avec une prévalence de 5-10 %. Le diagnostic repose sur des critères cliniques et paracliniques, et le traitement varie selon la gravité de l'infection, allant de la surveillance à l'hospitalisation et à l'antibiothérapie. Les complications peuvent inclure des risques pour la mère et le fœtus, soulignant l'importance d'un dépistage précoce et d'une prise en charge appropriée.

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Infections urinaires et grossesse

Les infections urinaires sont courantes pendant la grossesse, avec une prévalence de 5-10 %. Le diagnostic repose sur des critères cliniques et paracliniques, et le traitement varie selon la gravité de l'infection, allant de la surveillance à l'hospitalisation et à l'antibiothérapie. Les complications peuvent inclure des risques pour la mère et le fœtus, soulignant l'importance d'un dépistage précoce et d'une prise en charge appropriée.

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v.

17 (16/09/2018 19:47)

Infections urinaires au cours de la grossesse


Q166
Pyélonéphrite, E Coli, MAP
Pathologie infectieuse bactérienne la + fréquente de la grossesse (5-10 % des femmes enceintes)
Physiopathologie (HP)
 Infection par voie ascendante
 Grossesse = favorisant car
- Augmentation pullulation microbienne vulvo-périnéale
- Reflux urétérovésical + fréquent (dvpt utérus -> modif trajet uretère -> empêche rôle anti-reflux)
- Dilatation voies excrétrices par action myorelaxante de la progestérone sur les muscles urétéraux
- Compression urétérale par l’utérus (surtout à droite)
- Stase vésicale

Diagnostic
 CLINIQUE
 Bactériurie asymptomatique
 Forme la plus fréquente
 Présence d'un germe à taux significatif à l’ECBU (>= 105 germes/mL) sur 2 prélèvements distincts
 Absence de signes fonctionnels
 Dépistage : recherche mensuelle systématique par BU ( ECBU si hématurie / nitriturie ou leucocyturie)
 Cystite gravidique
 Pollakiurie, impériosité mictionnelle, dysurie, brûlures mictionnelles (s/tt en fin de miction), douleurs sus pubiennes et
urines troubles, parfois hématurie terminale
 Ces signes sont souvent atténués pendant la grossesse
 Signes négatifs : Pas de fièvre, ni frisson, ni douleur lombaire ; reins indolores à la palpation
 ECBU +
 Pyélonéphrite aiguë gravidique
- Fréq : 1-2 %, en gal, PNA droiteQ (90 %) favorisé par la dextrorotation physiologique de l’utérus -> Si PNA
gauche : rechercher lithiase infectée ou malformat° rénale
- Rq devant PNA de la femme en âge de procréer, vérifier absence de grossesse avt investigations RX
 Forme habituelle
- Début brutal avec fièvre, frissons
- Dl lombaires (+ svt à droite) intenses, permanente avec paroxysmes, avec irradiation descendante (fosse iliaque,
organes génitaux)
- SFU : pollakiurie, brûlures réactionnelles
- urines troubles
 Formes trompeuses
- fièvre intermittente sans signe urinaire
- nausées, vomissements
- signes localisés évoquant appendicite, cholécystite, sigmoïdite aigues
- pyurie isolée
- douleur lombaire
- contractions utérines, MAP
 Forme grave : forme gravido-toxique, septicémieQ, choc, ins rénale aigue
 Facteurs favorisants de PNA gravidique (impliquant surveillance/dépistage + précoce)
- ATCD infections de l'appareil urinaire, ATCD de lithiase urinaire
- Bactériurie asymptomatique (décelée au 1er trimestre) négligée ou mal traitée
- Diabète
- Uropathie malformative, polykystose rénale, néphropathie du reflux (le reflux vésico-urétéral lui-même a souvent
disparu à l'âge adulte, ou est devenu intermittent), séquelles d'une autre uropathie opérée ds l'enfance
- Sondage urinaire
- Hémoglobinopathies
- Conditions socio-économiques défavorisées
2/3

 DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
 ECBU
 Leucocyturie > 104/mL + bactériurie >105 germes/mL
 Germes :
- E Coli 75 %
- Proteus mirabilis
- Klebsiella pneumoniæ
- streptocoque D
- staphylocoque
- streptocoque B 5 %
 HAA si température ≥ 38,5° et/ou frissons, au moins 3 HAA, avec recherche de Listéria
 Prélèvement vaginal
 NFS, CRP, Iono sg, urée, créat si PNA
 Echographie
 Indications : pyélonéphrite aiguë gravidique, antécédents urologiques ou clinique évoquant obstacle
=> Inutile si pas d’atteinte du haut appareil urinaire et si pas d’uropathie
- micro abcés ou abcés focaux dans la pyélonéphrite aiguë grave
- obstacles

 UIV (à partir du 2e trimestre) ou Uroscanner


 Indications : colique néphrétique typique, hématurie, fièvre septicémique, hypertrophie rénale douloureuse,
pyélonéphrite aiguë avec antécédents d'intervention chirurgicale urologique
 Car nécessité un ttt urologique
 UIV : 1 cliché sans préparation et 2 à 3 clichés après injection d'iode sont habituellement suffisants
 Rq 1 : éviter RX dans les 3ers mois de grossesse (chez femme jeune, UIV se fait dans les 1ers jours qui suivent les
règles ou après avoir vérifié absence de grossesse)
 Rq 2 : la dilatation des cavités pyélocalicielles est banale au cours de la grossesse, prédominant à droite, et n'est pas
synonyme d'obstruction (dextrorotation physiologique de l’utérus à droite)

 TDM abdominopelvienne si Sd fébrile atypique


 Recherche lésion fondamentale ronde ou triangulaire de 1 à 3 cm

 Bilan fœtal si PNA


 ERCF (selon le terme) + enregistrement MAF
 Echographie obstétricale (rarement utile)

Evolution
 BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE
 Ttt ne modifie pas la survenue des cystites mais modifie la survenue de PNA
 Risque de PNA = 25 à 40 % sans ttt, 3 % si ttt
 Récidive fréquente (30%)

 CYSTITE
 guérison rapide sous traitement
 récidive fréquente (~ 15 %)
 si pas de ttt, peut évoluer vers pyélonéphriteQ

 PYÉLONÉPHRITE AIGUË
 Guérison rapide sous traitement
 Récidive fréquente (10%), à rechercher systématiquement
 Possible évolution vers la néphrite interstitielle chronique QD
 Complications maternelles
 Choc septique : BG -, collapsus, ins respi aigue + ins rénale aigue, recherche obstacle (calcul urétéral, malformation
urinaire méconnue)
 Abcès du rein, abcès périnéphrétique : rares, écho rénale, ttt par drainage percutané + ATB
3/3
 CIVD, Insuffisance rénale aiguë (nécrose tubulaire aiguë)
 Complications foetales
 Accouchement prématuréQ++
 HypotrophieQ++
 Mort in uteroQ++
 Infection maternofœtaleQ
 Mort néonatale

Traitement
 PRÉVENTIF
 Si patiente à risque : BU bihebdomadaire
 Dépistage des bactériurie asympto systématique chez toutes les patientes à 16 SA (pic de fréq des bactériuries
asympto) et traitement le cas échéantQ
 Conseils hygiéno-diététiques : boissons suffisantes, mictions après les rapports, mictions régulières, essuyage d’avant
en arrière après les mictions…
 SYMPTOMATIQUE
 Antalgiques
 Antipyrétiques (Prodafalgan)
  Tocolyse
 CYSTITE ET BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUES
 Conseils hygiéno-diététiques
 Monothérapie per os :
- Antibiothérapie pdt 3 jours (ttt court) ou 10 jours (ttt classique) (ttt minute contre-indiqué) :
- -lactamines Q + inhibiteur de -lactamase, ou C3G si résistance (éventuellement quinolone au 2e T (mais PAS
FQ qui sont CI))
- En cas d’impossibilité des ttt précédents : nitrofurantoïne
 ECBU de contrôle dans les 15 j
 Surveillance bihebdo par BU
 ECBU mensuel si récidive pendant la grossesse
 Bilan complet 3 mois après l'accouchement
 PYÉLONÉPHRITE AIGUË
 Hospitalisation
 ATB parentérale jusqu’à 18 h d’apyrexie puis per os, durée totale de ttt = 3 sem
En 1ère intention : monothérapie
- C3G
- AugmentinQ
- ou Rifampicine ou fosfomycine si béta lactamines impossibles
( aminosides en association pendant une courte durée en début de ttt si pronostic vital en jeu ou non
amélioration clinique rapide)
 ECBU de contôle à 72 h, J5 après ttt puis mensuel
 Bilan complet 3 mois après l'accouchement (écho app urinaire  UIV à la recherche d’une néphropathie de reflux
[lésions segmentaires d'atrophie corticopapillaire] ou d’une autre uropathie / malformation)
 FORMES SÉVÈRES : FORME SEPTICÉMIQUE
 Réanimation hémodynamique
 Association antibiotique à dose élevée
 Levée d'obstacle
 ± tocolyse ou extraction fœtale
 INFECTIONS SUR OBSTACLE
 90 % lithiase radio-opaque (RX arbre urinaire)
 Dérivation urinaire (montée de sonde urétérale, néphrostomie percut…)
 SURVEILLANCE OBSTÉTRICALE
 Courbe thermique, ECBU
 Mouvements actifs et RCF ++++
 Echographie fœtale pour juger de la croissance du foetus
 Si MAP : ± tocolyse ou extraction fœtale
 Si accouchement en cours de PNA : prélèvements bactério Placenta, nouveau né
Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2000, Cours Boulot 2001

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