Pot-pourri prosthodontique

Dr. Francine Albert, D.M.D, MSc. Prosthodontie,

F.R.C.D.(C)

Centre des spécialistes dentaires et implantologie,

Laval, QC

drfrancinealbert@[Link]
 Source d’information -
Internet

Pour des articles scientifiques:

[Link]
 Pot-pourri
• Position de travail
• Techniques d’empreintes primaires, articulé
• Implants
• Prothèses amovibles
• Techniques de taille de pile
• Dents traitées endodontiquement
• Technique d’empreinte finale – prothèses
fixes
• Choix de ciments
 Position de travail
“Remember you have 30 years of dentistry
ahead of you develop good working habits
now”

• Hauteur de la chaise du dentiste

• Hauteur de la chaise du patient
• Dos droit, essayez les loupes, lampe LED
• En position debout, le coude à la hauteur de
la cavité orale pour prévenir des tensions
dans les épaules et le bas du dos.
Position de travail
Empreinte primaire
 Meilleur articulé?
•Si suffisamment de contacts (tripode): sans
articulé
bulle
•Si usure dentaire excessive
PVS nécessaire
bulle
(Take 1, Blu mousse)

•Si contacts insuffisants: bulle

Boudin de cire requis

Problème?
 Boudins de cire
•Acrylique :Bonne
adaptation sur le
modèle

•Boudin sur le
sommet de la crête

•Indentations pour
permettre l’ajout
de PVS
Montage sur articulateur
Problème?
•Trop de PVS
•Matériel a
commencé à
durcir
•Enlever les
contacts avec les
tissus mous avant
de faire le
montage.
Implant
 Implant
• Toujours faire un guide chirurgical à
partir d’un cirage
• Faire vos empreintes sur la tête des
implants
• Faire le choix de pilier sur le modèle
Cirage diagnostic et analyse
occlusale
Prothèses complètes
•Erreur la plus commune?

•Les rebords et les extensions

 Boudin de cire et base cuite

Encoche ptérygoidienne
 Prothèses amovibles
• Assurer la santé des tissus avant
l’empreinte finale
• Candida? Rx: Diflucan100 mgs.
• Stomatite: Tissus rouges et
inflammés souvent dûs à des
prothèses inadéquates
Rx: Regarnissage mou [Link]
soft, Coe soft
•Regarnissage mou
•Peut varier la
texture
•Peut augmenter la
DVO
Couvrir la prothèse Malaxage 1 minute
de monomère
 Verser dans la prothèse

Moulage
périphérique
Problème?
Toujours
maintenir une
pression au palais
 •Enlever l’excedent
avec une lame chaude
•Jamais réduire en
hauteur
•Lisser les rebords

•Aucune porosité
•Rebords uniformes
•Peu d’épaisseur au palais
 Trouvez l’erreur?
•P-E denté pour
crête édentée
•Pas centré
•Pas
suffisamment à
l’arrière
•Trop de matériel
•Porosités
•Métal par
transparence
 •Bon type de p-e et bonne
dimension
•Juste assez de matériel
•Centrer le p-e avant de
l’asseoir
•Retraction au mirroir
•Insertion en vibrant

•Maintenir une
pression au palais
durant le moulage
 Moulage périphérique
Le seul
endroit qui
doit être
activement
moulé…..

Frein labial
Coulée de modèles
•Garder
l’empreinte
humide
•Couler dès que
possible
•Assurer une
bonne base
Capte encoche
hamulaire et le
scellement post
PEI:
•Rebords
uniformes

•Espace pour
le moulage
périphérique

•Encoches
pour les
freins
Prothèses partielles
•Test rocking?
•Sur le modèle?
•En bouche?
•Un rocking ne
se corrige
jamais en
serrant les
crochets!
 NON!
Comment ajuster
des crochets?

OUI!

•1/3 distal seulement

•Force minime
•Encoche
•Vulnerable à la
fracture
Principes de bases -
restaurations fixes
 «Tooth preparations for complete
crowns: An art form based on
scientific principles »
Goodacre et al. 2001

• Élabore des principes scientifiques

pour la taille de couronnes
• Basé sur littérature couvrant 250
années
• En appliquant ces principes nous
assurons: succès méchanique,
biologique et esthétique de nos
couronnes.
 I-Principes de taille de
couronne
1. Convergence occlusale
2. Hauteur de la préparation
3. Morphologie circonférentielle
4. Emplacement de la ligne de finition
5. Type de ligne de finition
6. Réduction axiale et incisive/occlusale
7. Angles de la préparation
8. Texture de surface
1. Convergence occlusale
 90
80
70
Plus la préparation est convergente
60 Moins il y a de rétention
50
Rétention
tention

40
(g/mm2)

30
20
10
0
5 10 15 20 25 30
Degré de convergence
 Convergence occlusale
5°
• Idéal = 2 - 6 ° (Jorgenson 1955)

• Convergence moyenne (étudiants,

généralistes et prosthodontistes) =
12 - 27° 7°

• Plus grande en postérieur

et pour les piliers de ponts 18 °
 Convergence occlusale
• On veut:
–Une convergence qui est possible cliniquement
–Procure une forme de rétention et de résistance
adéquate pour la future couronne

• Conclusion: La
convergence occlusale
devrait varier entre 10 – 20 °
 Choix de fraises

•Maximum de convergence 5°
•Fraises avec des sillons
•Évacue mieux les débris
dentinaires
•Refroidie mieux la dent
2. Hauteur de la préparation
• Molaires: hauteur minimum de 4 mm
• Antérieures et prémolaires: hauteur
minimum de 3 mm
 Hauteur de la préparation
Si hauteur insuffisante:
• Boîtes et sillons
• Élongation coronaire: contre-indiquée
si peut compromettre l’esthétique et
si le ratio couronne-racine sera
inférieur à 1:1
• Extrusion orthodontique rapide
•Incision des fibres supracrestales avec lame #15 (1x/semaine)
•Cimentation d’un pivot (final ou temporaire) permettant
l’attache d’un élastique. Cet élastique est remplacé 1x/semaine
•Fil métallique (0.9mm rond) placé de facon transversale et fixé
avec du composite sur les dents adjacentes
•Extruder 5 semaines et maintenir 4 semaines
Restauration
finale
 3. Morphologie
circonférentielle
• Il est important de conserver les
angles proximaux afin ↑ résistance.
• En présence de tailles coniques et
courtes = placer des sillons/boîtes.
• Ces sillons/boîtes devraient être
placés au proximal étant donné que ce
sont les forces latérales (B-L) qui ont
tendance a déloger les restaurations.
 4. Emplacement de la ligne de
finition
• Supragingival autant que
possible

• Exceptions: préparation
trop courte (pour aug la
hauteur), caries, fractures,
effet virole, esthétique et
sensibilité dentinaire.
 Espace biologique
• Ne pas envahir
l’attache
épithéliale.

• Risque
d’inflammation
chronique, perte
d’attache et
récession gingivale.
Newcomb 1974
5. Type de ligne de finition

• Couronnes métalliques: chamfrein (0.3-0.5

mm)
• Couronnes céramo-métalliques: Pas de
difference d’adaptation entre les différents
types de ligne de finition. Le choix se fait
selon l’esthétique et le type de ccm choisie.
(collet métallique = 0.3- 0.5 mm vs porcelaine
1 – 1.5 mm)
• Couronnes tout céramique: épaulement est
préférable. Si la couronne est cimentée à la
résine un chamfrein est acceptable. (1-1.5
mm)
 6. Réduction axiale
• Insicive centrale max: 2.4 mm
épaisseur structure dentaire Email
avant la pulpe. (au collet) Pulpe
• Incisive centrale md: 2 mm
• Prémolaires: 2.4 mm
Dentine
• Molaires: 3 mm
• Conclusion: chez les jeunes
patients (<18 ans) une 2 mm JEC
réduction axiale de 1 mm peut
compromettre la pulpe
6. Réduction incisive / occlusale
• Insicive centrale max: 4 mm entre la
pulpe et le bout incisif
• Incisive centrale md: 3 mm
• Prémolaires: 5 mm entre les cornes
pulpaires et les pointes de cuspides
• Molaires: 6 mm
• Conclusion: 2 mm
de réduction
incisive/occlusale ne
pose pas de problèmes
même chez les jeunes
patients.
 7. Angles de la préparation
• Angles aigus doivent être
évités pour ↓ la concentration
des stress surtout pour des
restaurations tout céramique.

• Il est plus facile de couler un

modèle sans bulle quand les
angles sont arrondis.
 8. Texture de surface
• Traditionellement on pensait
que plus la surface de
préparation était rugueuse = ↑
retention. Ceci est seulement
vrai pour le ciment phosphate
de zinc (Fleck’s).
• Une texture lisse ↑ la précision
et l’adaptation de la couronne.
• Fraise diamantée (coarse) = 120
µm
• Fraise diamantée (lisse) = 50 µm
• Pierre verte au tour lent
>3mm >4mm

10-20°
 Dents traitées
endodontiquement
Est-ce que les dents traitées
endodontiquement sont plus
fragile?
• On pensait que endo = déshydratation
des tubules dentinaires = plus friable
• La dentine n’est pas plus friable après
un tx d’endo Sedgley 1992

• C’est la perte de structure dentaire

qui affaiblit la dent
 Restauration de dents
traitées endodontiquement
• Quantité de structure dentaire
restante
• Position dans l’arche: antérieur vs
postérieur
• Type de prosthèse: Couronne
unitaire, ponts, partiel amovible,
prothèse de recouvrement
• Forces appliquées: bruxeur
Structure dentaire restante
– circonférence de la dent
Couronne clinique restante

-Sertissage : « hugging
effect »
-Collet de 360 degrés
-Minimum de 2 mm
structure dentaire
saine
Eissman & Radke 1987
 Pourquoi le sertissage?

• Peut augmenter la résistance

aux forces occlusales
• Aide à maintenir l’intégrité
du ciment à la margination
• Réduit la concentration des
stress à la jonction du pivot
et du matériel de
reconstruction de pile
• Augmente la résistance à la
fracture verticale de 60%.
Sorensen & Engleman 1990
 Choix de matériau pour la
reconstruction de pile
• Moins important si l’effet virole est
respecté.
• Amalgame: le moins d’échec
• Résine composite : infiltration
bactérienne, flexion peut contribuer à
l’ouverture de la margination
• Verre ionomère: trop faible pour
supporter une couronne.
Am > RC > VI
Est-ce que toutes les dents
traitées endodontiquement
ont besoin de couronne?

Pour les dents

antérieures, il n’y
avait pas de
différence de survie
entre les dents
couronnées et sans
couronnes

Sorensen 1984
Dents postérieures
• Forces occlusales plus ↑
• Taux de succès:
94% avec recouvrement de
cuspide
56% sans recouvrement de
cuspide
• Conclusion: les dents
postérieures traitées en
endo doivent recevoir une
restauration qui protège les
cuspides.
Sorensen 1984
 “In vivo fractures of endodontically
treated posterior teeth restored with
amalgam”
• Observé 1639 dents postérieures
traitées endodontiquement
• Taux de fracture après 20 ans beaucoup
plus elevé pour les restaurations MOD
que les MO/DO
• 73% dents avec MOD ont fracturées
• Conclusion: Un MOD en amalgame est
inacceptable pour des dents postérieures
traitées endodontiquement.
Hansen 1990
 Comment restaurer des dents
postérieures traitées
endodontiquement?
• Quand moins de 50% de la dent
est absente (obturation à deux
surfaces) une restauration
avec rétention intra-
radiculaire est adéquate.
• Quand plus de 50% de la dent
est détruite, il faut protéger
les cuspides: un amalgame
complex, une incrustation ou
une couronne.
Est-ce qu’un pivot renforcit
la dent?
Lorsqu’il fut inventé (1871), on pensait
qu’un pivot pourrait prévenir les fractures
horizontales en redirigeant les forces au
centre de la racine.

C’est faux. Un pivot est indiqué

pour augmenter la rétention de la
future restauration.
Sorensen 1990
 Espace pour le pivot
• Largeur ne doit pas
dépasser la moitié de la
largeur de la racine.

• Maintenir un minimum de 5
mm de gutta percha à l’apex.

• Longueur au moins égal à la

couronne clinique
 Préfabrique ou coulé?
• Corps coulé: Or type IV,
Cr-Co, Ag-Pd

• Préfabriqué: Stainless
steel (Access post, Flexi-
post, Parapost), Titane,
Oxyde de Zirconium,
résine renforcit de
fibres de carbone
(Composipost) ou de
quartz (DT).
Atention aux pivots pré-
fabriqués!
•Ne pas trop préparer
le tiers apical

•Un pivot cylindrique

(angles aigus) =
concentration des stress
a l’apex

•Éviter les pivots actifs

 Indications pour un corps
coulé:
• Racine de petit diamètre
• Canaux radiculaires très
larges
• Canaux en forme de
rubans
• Destruction coronaire
extensive
Pivots DT

•Pivot résine renforcit

aux fibres de quartz
•Elasticité semblable à
la dentine
•DT= “double taper”
suit l’anatomie du canal
Technique d’empreinte
Position du patient

•Rétraction des tissus mous

•Éviter la contamination par la salive
•Faites participer votre patient
Gravité
 Empreintes
• Raisons principales d’échec
sont:
1) Manque de rétraction
2) Contamination du site
3) Mauvaise technique
d’injection
 Retraction
Technique 2 cordes

•Première 0 ou 00
enfouie dans le sulcus

•Deuxième corde: 0,1

ou2

•Si hémostase requise:

•Astringedent
•Expasyl
•Anesth local
Injecter à 90°
S’assurer que l’embout
à accès partout
 Taille de temporaires

0° angle emergence Prise du marteau

Type d’articulé
Précision des montages selon
différents articulés:

Cire<PVS<Polyether<Acrylique
(Blu mousse) (Ramitec) (Duralay, GC)
(Regisil)
1mm 0.5 mm 0.2 mm
Vergos 2003
Articulé rigide

GC Pattern Resin:
Poudre et liquide
Peu de distortion
Rétrécissement minime
 Vérification intra-orale de
restaurations fixes
1. Contacts proximaux
2. Fit checker: Augmente l’adaptation
marginale de 20% en moyenne
3. Adaptation marginale
4. Occlusion
5. Esthétique
Fit checker
 Fit checker

•Réduire les zones de

•Aucun materiel à la
pression avec fraises
margination
diamantées
•Identifier les
•Recommencer jusqu’à ce que
zones de pression
la couronne s’asseoit
au crayon de plomb
parfaitement
Vérification de l’occlusion
Margination déficiente

•Lubrifier la dent
(Vaseline)
•GC Pattern Resin:
pinceau, poudre et liquide
•Devrait rester collé sur
la couronne. Inclure le
bout incisif si jamais
l’index se detachait
Ponts
•Margination
•Contacts
•Rocking
•Occlusion
 Index de soudure
•Poudre liquide

•GC Pattern Resin

•Toujours re-
essayer avant
l’application de la
porcelaine
Traitement des couronnes

•Sandblast silice 50
microns
•Controversé:
potentiel de briser la
margination
•Jamais sur des
couronnes tout
céramique
Malament 2003
Marginal Adaptation and Microleakage of Procera
AllCeram Copings

Francine Albert
University of Toronto
Toronto, Canada
Margination et infiltration
Number of extensive microleakage scores 7

0
P r o c e ra PFM

C ro w n T y p e

Procera CCM
54µ 29µ
 Type de ciments -
infiltration

100

80
Percentage of Margins

60

40

20

0 1 2 3 4
M ic r o le a k a g e S c o r e s

Z in c P h o s p h a t e
G la s s I o n o m e r
R e s in M o d ifie d G la s s Io n o m e r
R e s in

Metabond > Rely X > Fuji > Fleck’s

Métal – Fleck’s
Procera – Fleck’s
Métal - Fuji
Procera - Fuji
Métal – Rely X
Procera – Rely X
Métal - Metabond
Procera - Metabond
 Conclusion
• Les couronnes ceramo-métalliques et
Procera ont une margination
acceptable.
• Les résines de cimentation
démontrent le moins d’infiltration
• Il est recommandé de cimenter les
couronnes tout céramique avec des
résines (Panavia, Metabond…)