Échocardiographie - Doppler
I. Introduction
C’est une méthode d'exploration non invasive du cœur basée sur la réflexion des ultrasons par les structures cardiaques
en mouvement.
Elle permet une approche rapide et fiable de l'anatomie cardiaque.
Elle autorise aussi une approche hémodynamique non invasive.
Il existe 3 types d’écho cardiographie:
• Échocardiographie-Doppler Transthoracique => sonde au niveau du thorax: examen le plus fréquent.
• Echocardiographie transoesophagienne
• Échocardiographie de Stress
L’échographie cardiaque permet l’exploration des valves,
II. Échocardiographie-Doppler Transthoracique du muscle cardiaque ainsi que le retentissement des
pathologies coronaires.
1. Réalisation et mise en place pratique
Patient en décubitus lateral gauche ( rendre le cœur plus
proche de la paroi pour une exploration plus facile ),
opérateur à droite du patient.
Sondes utilisées:
• Sonde de 12MHz (haute fréquence d'émission) pour
les nouveaux nés.
• chez les nourrissons et les enfants plus grands :
sonde à 8 MHz.
2. Modes disponibles • Chez les adultes: sonde à basse fréquence 4 MHz
Plusieurs modes sont disponibles en échographie:
- Le mode bidimensionnel (2D)
- Le mode tridimensionnel (3D, 4D)
- Le mode temps mouvement (TM)
- Le mode doppler (continu et pulsé)
- le mode doppler couleur (couplé à ces différents modes)
[Link] mode bidimensionnel :
Il permet de voir le cœur ( en coupe 2D) en mouvement en temps
réel.
Analyse de la morphologie cardiaque: l'aspect des cavités et des
gros vaisseaux, la morphologie des valves.
=> permet une vue d’ensemble pour une meilleure évaluation
des troubles cinétiques.
b. Le mode temps_mouvement (TM): Évolution dans le temps des structures cardiaques
Il permet de:
- mesurer les diamètres des différentes cavités en télé-systole et télé-diastole.
- Evaluer la contractilité cardiaque par la fraction de raccourcissement: plus les parois se rapprochent en
systole plus la contraction ventriculaire est bonne.
NB: Afin de ne pas faire d'erreurs de mesure, le tir doit être perpendiculaire à la paroi de la cavité.
Rapprochement au
cours de la systole Aorte Voir si les structures sont
dilatées ou non en comparant
Septum IV les diamètres télé-systolique et
Paroi post du OG télé-diastolique.
ventricule Azza Koubaa
c. Le Mode doppler(1) :
Il permet la mesure des vitesses des flux sanguins.
La vitesse normale d’écoulement du sang = 1m/s
Une vitesse très accélérée (> 2m) peut être en rapport avec une difficulté de passage ( les valvulopathies: rétrécissement
mitral).
Il permet également la stimation des gradients de pressions transvalvulaires AP à l'aide de la formule simplifiée de
Bernouilli.
Pour être exacte, la ligne de tir doppler doit être au maximum parallèle au flux.
Les modes Doppler :
• Doppler couleur
• Continu Ils permettent tous le calcul de la vitesse.
• Pulsé
• Le doppler pulsé: donne la vitesse à un point donné => valeur localisatrice.
C’est une mesure de faibles vitesses (inférieure à 2m/s) dans une zone précise.
• Le doppler continu: donne la vitesse la plus importante sur toute la ligne => pas de valeur localisatrice.
C’est une mesure de vitesses élevées sans localisation précise sur toute la ligne d'émission
VG NB:
Doppler pulsé qui - en cas de rythme
va donner la vitesse sinusal, le flux Doppler se
exacte au niveau de présente par deux ondes
OG
la valve mitrale. positives. En cas d’ACFA,
c’est une seule onde.
- le flux aortique
systolique se présente par
Valve mitrale une seule onde négative.
Vitesse normale 1m/s
Doppler continu
NB: un flux accéléré sur un Doppler continu trans-
aortique peut indiquer un obstacle sous aortique ou au
niveau de la valve aortique => pas de valeur
localisatrice.
- obstacle au niveau de la valve aortique => hyper-
pression du VG => gradient systolique entre VG et
aorte.
Gradient max = 4 V^2
- flux accéléré => insuffisance ou obstacle.
Azza Koubaa
• Le Doppler couleur:
est du doppler pulsé à codage couleur. C’est la traduction des vitesses par les couleurs. Il est couplé au mode
bidimensionnel et permet d'indiquer la direction des flux par rapport à la sonde d'échographie.
Selon le codage couleur, le flux apparait rouge s'il se dirige vers la sonde (flux positif) et bleu s'll s'en éloigne
(flux négatif)
Un flux en mosaïque ( bleu mêlé
au rouge ) => anomalie.
NB: l’échographie est difficile pour:
- les sujets obèses
- les sujets BPCO
3. Les fenêtres thoraciques et les principales coupes obtenues
Face latéral gauche du sternum.
- parasternale grand axe
- parasternale petit axe
5éme espace inter-costal gauche:
- 4 cavités
- 2 cavités
- 3 cavités
- 5 cavités
Au dessous du sternum
a. La fenêtre parasternale :
La sonde d'échographie est posée le long du bord gauche du sternum entre les 3ème et 4ème espaces intercostaux.
Elle permet d'obtenir les coupes parasternale grand axe et parasternale petit axe selon la position de la sonde.
- La coupe parasternale grand axe => mensurations
C'est une coupe longitudinale du cœur.
En mode 2D, ell permet d'étudier l'aorte initiale, la valve aortique,
l'oreillette gauche, la valve mitrale et le ventricule gauche.
VD
VG Aorte
OG
Coupe longitudinale du cœur
On peut appliquer le mode TM à partir de cette coupe.
La fraction de raccourcissement
renseigne sur la contractilité.
Diamètre télé-diastolique Diamètre télé-systolique
Azza Koubaa
- La coupe parasternale petit axe: Coupe clé pour le diagnostic de RM.
Pour passer du grand au petit axe, il suffit de tourner la sonde d'échographie de 90° dans le sens horaire.
La sonde doit balayer le cœur du haut en bas pour obtenir les coupes désirées.
Selon l'angle de la sonde d'échographie, on réalise une coupe centrée sur les gros vaisseaux (artère pulmonaire et aorte) ou
centrée sur la valve mitrale ou centrée sur les ventricules
Coupe transverse du cœur
• La coupe parasternale petit axe centrée sur les gros vaisseaux (coupe basale):
En mode 2D, elle permet de visualiser le ventricule droit,
l'oreillette droite, l'oreillette gauche, le septum interauriculaire,
les valves tricuspides et pulmonaire.
Elle permet d'étudier les valvules aortiques, leur nombre et leur
mouvement.
Elle permet de visualiser le tronc de l'artère pulmonaire et la
bifurcation pulmonaire.
• Coupe petit-axe centrée sur la valve mitrale
En déviant la sonde un peu vers le bas, on peut visualiser la valve mitrale qui s'ouvre
comme une bouche.
Cette coupe est primordiale => elle permet d’évaluer la surface d’ouverture de la valve
mitrale. ( planimétrie de la valve mitrale ).
Une restriction d’ouverture avec surface < 2cm^2 est en faveur d’un rétrécissement
mitral.
• Coupe petit-axe segments apicaux : évaluer la contractilité de l’apex
On calcule
b. Fenêtre apicale Donne idée sur les valves mitrale et tricuspide la surface de la valve .
C’est un Mode Bidimensionnel.
La sonde est placée au niveau du choc de pointe ( 5éme espace
intercostal ).
La fenêtre apicale permet la visualisation de l'ensemble du volume
cardiaque à partir de l'apex.
Elle permet de réaliser les coupes:
-4 cavités: principale+++
- 5 cavités On voit toutes les parois =>
- 3 cavités permet d’évaluer la cinétique en
- 2 cavités cas de cardiopathie ischémique
- La coupe apicale 4 cavités:
La coupe 4 cavités est obtenue en positionnant la sonde au niveau de la pointe du cœur, au niveau de la fenetre apicale, le
curseur étant dirigé vers l'épaule gauche du patient
On retrouve sur cette coupe les 4 cavités cardiaques (2 oreillettes et 2 ventricules).
Cette coupe est essentielle pour calculer la FEVG.
Azza Koubaa
- Fenêtre apicale: 5 cavités
L'incidence apicale des 5 cavités est obtenue à partir de la coupe des 4 cavités en orientant la sonde vers le haut.
Cette manœuvre permet de désarer la chambre de chasse du ventricule gauche et la valve aortique.
=> intérêt dans la valvulopathie aortique.
Aorte
c. La coupe sous costale :
Elle s'obtient en plaçant la sonde dans le creux épigastrique sous l'appendice xiphoïde.
Elle est très utile chez l'enfant.
Elle permet d'étudier chez l'adulte la veine cave inferieure ( doit se collaber en inspiration sinon patient en surcharge)
et le septum inter-auriculaire.
d. La fenetre suprasternale :
La sonde est placée au niveau du creux sus-sternal. Utile dans la coarctation de
Pour cette fenetre, il est utile de placer le patient, la tête en l’aorte ( cause d’HTA).
extension.
Elle permet essentiellement d'étudier la crosse aortique.
Azza Koubaa
III. Échographie transoesophagienne
L'ETO permet par son abord interne et postérieur l'obtention d'images échographiques du cœur et des gros vaisseaux de très
haute qualité ( cœur en regard de l’œsophage).
Elle est à caractère invasif certain mais outil de routine indispensable dans la prise en charge optimale de certaines
cardiopathies.
Elle doit être réalisée dans une structure appropriée par un médecin spécialement formé.
1. Etapes de Réalisation de l'ETO
2. Indications de l'ETO
Les indications de l'ETO, examen semi-invasif de seconde intention après
une ETT bien conduite, doivent être particulièrement ciblées:
- Valvulopathies: RM, IM ( permet de voir l’auricule gauche ou siège les
thrombus ).
- Endocardite infectieuse ( se manifeste par des végétations au début non
visible en écho trains-thoracique).
- Prothèse valvulaire
- Dissection de l'aorte
NB: un thrombus de l’OG se cache au niveau de l’auricule gauche et il est
invisible à l’ETT. Il faut faire une ETO avant de choquer le patient ou en cas
de RM.
Thrombus au niveau de l’auricule gauche
IV. Échocardiographie de Stress
L'échocardiographie de stress (échocardiographie d'effort ou de stress pharmacologique): induction d'un état adrénergique
physiologique ou provoqué dans le but d'une analyse de la contraction myocardique segmentaire comparative.
C'est une technique d'investigation de l'ischémie myocardique ( Sd coronarien chronique).
Echocardiographie de Stress à la dobutamine
V. Conclusion
• Pour assurer un maximum de fiabilité à l'examen échocardiographique, ce dernier doit être effectué de façon standardisée,
systématique et méthodique.
• La rigueur dans l'obtention des images et dans la réalisation des mesures sont les garants de la reproductibilité des
informations recueillies.
• Ces dernières doivent apparaître clairement sous forme d'un compte-rendu dans lequel le prescripteur doit pouvoir retrouver
les éléments principaux de l'examen.
Azza Koubaa