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la mesure de la pression intraoculaire, notamment après pour le diagnostic que pour la surveillance. Dans la rétino-
chirurgie réfractive. pathie pigmentaire l’aspect de la rétine et de l’épithélium
pigmentaire est particulier et l’OCT peut révéler un œdème
En quoi l’OCT du nerf optique maculaire.
présente-t-il un intérêt ?
Il présente un intérêt majeur pour les neuropathies Que nous apporte l’OCT-A
optiques notamment celle du glaucome. Il permet en effet, dans la rétinopathie diabétique ?
dans la région maculaire, d’analyser l’épaisseur des fibres Il est utile pour évaluer la perfusion de la macula et de la
(RNFL – Retinal Nerve Fiber Layer) péri-papillaires et la moyenne périphérie, identifier des territoires d’hypoper-
couche des cellules ganglionnaires (GCL – Ganglion Cell fusion et observer des néovaisseaux pré-rétiniens. L’OCT de
Layer). Ces données sont confrontées à l’excavation papil- l’œdème maculaire et l’OCT-A permettent d’évaluer et de
laire, au champ visuel et à la pression intraoculaire pour le suivre la micro-vascularisation sans trop répéter les angio-
diagnostic et surtout le suivi. L’évolution des RNFL et GCL graphies en fluorescéine dont les indications grand-champ,
permet de juger du contrôle de la maladie dans le temps. à la recherche de territoires de non-perfusion périphé-
L’OCT-A (OCT-Angiographie), plus récent, visualise le réseau riques, ont de ce fait diminué. Si l’on dispose d’une machine
vasculaire péri-papillaire et les capillaires de la papille qui récente, à capacité d’OCT-A, cet examen a toute sa place.
autrefois n’étaient pas accessibles. Or, des anomalies assez
spécifiques ont été découvertes selon la nature de la neuro- À propos des autres modalités d’imagerie, les
pathie optique. En effet, alors que le diagnostic différentiel angiographies conservent-elles des indications ?
à la phase aiguë de l’œdème papillaire peut être difficile, Les indications ont changé. Actuellement, l’OCT seul est
l’OCT-A facilite l’orientation étiologique entre ischémie, insuffisant dans une grande majorité de cas ; la multimo-
inflammation et stase. Cependant, la qualité de l’examen dalité est donc nécessaire, qui comporte sans aucun doute
dépend de la coopération du patient et l’atrophie péripa- la photo couleur, souvent l’imagerie en autofluorescence
pillaire du myope fort est un facteur limitant, alors que ces et infrarouge, et dans certains cas les angiographies.
informations seraient capitales. L’OCT peut aussi être utile L’interprétation des images d’OCT peut être difficile et il
dans certaines neuropathies optiques héréditaires, mala- est facile de commettre des erreurs. Si l’OCT dépend peu
dies rares, pour quantifier et surveiller l’atteinte du nerf de l’opérateur et peut être effectué par un(e) orthoptiste,
optique en comparant les examens au fil de temps. sa lecture requière un temps médecin incompressible. Afin
de ne pas risquer un diagnostic par excès ou par défaut, il
Quelles sont les indications de l’OCT faut analyser plusieurs coupes frontales et horizontales
dans le domaine de la cornée ? pour bien visualiser les anomalies et éviter les artéfacts.
En chirurgie réfractive, l’OCT peut évaluer la profondeur Le plus souvent l’angiographie est inutile dans la DMLA
du kératomileusis et mesurer l’épaisseur cornéenne cen- car elle ne modifierait pas la stratégie thérapeutique, mais
trale, en complément de la topographie. Il permet aussi de elle reste intéressante en cas de doute et ses indications
suivre les ectasies, qu’il s’agisse d’un kératocône ou d’une se posent au cas par cas. Dans le diabète les angiogra-
complication postopératoire. A condition de posséder une phies sont très utiles et pour ces deux pathologies nous
machine embarquée sur le microscope, l’OCT peut aussi être connaissons maintenant un large spectre de lésions en
utilisé en peropératoire ; il est indiqué pour les greffes OCT. La technologie de l’OCT-A n’est pas encore mature ;
lamellaires antérieures profondes (afin de faciliter la mise avec un champ plus large et une meilleure définition cet
à nu de la membrane de Descemet), ou vérifier le position- examen pourrait un jour remplacer les angiographies, nous
nement du greffon lors des greffes endothéliales. Enfin le saurons dans quelques années. Ces évolutions étaient
l’OCT caractérise de façon spécifique les opacités et les encore inconcevables il y a six ans !
dystrophies cornéennes.
Quels sont les places respectives
Existe-t-il des indications particulières de la gonioscopie, de l’OCT et de l’UBM
en ophtalmo-pédiatrie ? pour explorer l’angle ?
Bien sûr. C’est le cas chez les enfants qui semblent mal- Il est clair qu’il est beaucoup plus facile de réaliser un OCT
voyants. On utilise soit la machine habituelle, si l’enfant qu’un UBM et qu’il est supérieur pour visualiser l’angle.
coopère, soit un OCT portable sous anesthésie, ce qui per- Cependant les ultrasons permettent de voir le corps ciliaire
met par exemple d’objectiver l’absence de rétine fovéolaire et la face postérieure de l’iris en traversant ce dernier. Les
ou certains schisis, c’est donc vraiment utile. Les maladies deux méthodes sont donc complémentaires. La gonioscopie
héréditaires de la rétine sont aussi des indications, tant conserve une certaine place bien que l’OCT de l’angle se soit

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beaucoup répandu, notamment pour obtenir des données développement hardware des OCT afin d’éviter à la fois
quantitatives (mesure de l’angle en degrés, profondeur de l’obsolescence de sa machine et une perte de chances pour
la chambre antérieure) et effectuer un examen dynamique, les patients.
autant de renseignements que la gonioscopie ne fournit
pas. L’OCT de la chambre antérieure et de l’angle iridocor- Que pensez-vous des perspectives et de l’avenir
néen représente une véritable valeur ajoutée médicale. de l’examen clinique ?
S’orienter vers des OCT plus performants, plus rapides et
En quoi échographie et OCT restent-ils, plus précis est l’une des possibilité, l’autre consistant à
eux aussi, complémentaires ? simplifier et à miniaturiser les machines. Le concept d’auto-
L’échographie conserve toute son utilité car l’OCT utilise surveillance à domicile (home-OCT) commence à émerger.
un laser infrarouge ce qui nécessite des milieux transpa- Il s’agirait de ne consulter l’ophtalmologiste que si le logiciel
rents ; il ne fonctionne plus en présence d’opacités. Après détectait une anomalie. Dans un monde ou le temps est
un traumatisme ou en cas de tumeur, les indications de devenu rare, optimiser le planning des médecins est en
l’échographie sont incontestables. effet intéressant, mais le modèle économique et le parcours
patient restent à inventer. Si cette solution est bien à l’étude
L’OCT est devenu incontournable au plan médical et il faudra que les financeurs se prononcent
en ophtalmologie, mais quelles sont et choisissent entre des consultations fréquentes auprès
ses limites actuelles ? d’ophtalmologistes très occupés et l’auto-surveillance. Il
A ce jour l’acquisition ne requière que quelques secondes y a là un réel chalenge qui, outre la DMLA, pourrait par
à condition d’obtenir la coopération du patient, assis face exemple s’appliquer au diabète, à l’HTA… De nombreuses
à la machine. La définition actuelle étant de 7 microns, les autres questions se posent qui devraient trouver des
lésions plus petites sont indétectables. L’informatique a réponses grâce à l’avènement des médicaments à longue
beaucoup progressé ; le traitement des images est certes durée d’action qui finiront par arriver pour les maladies
beaucoup plus rapide qu’il y a 5 ou 10 ans mais le temps rétiniennes. On pourrait ainsi assister au même type d’évo-
nécessaire pourrait encore diminuer. Malgré de grands lution parallèle que celle de l’imagerie OCT et des traite-
changements, l’encombrement et le coût de l’équipement ments de la DMLA voilà quelques années.
constituent des freins. Si les appareils étaient plus petits L’examen clinique restera quant à lui indispensable, qu’il
et moins lourds ils pourraient plus facilement s’intégrer à s’agisse d’interroger le patient sur ses symptômes, d’exa-
la table tournante et au flux de la consultation, sans consti- miner son fond d’œil ou encore de lui expliquer pourquoi
tuer une étape supplémentaire. La sauvegarde des données un traitement est, ou n’est pas, indiqué.
informatiques est capitale sachant que la défaillance
d’un disque dur est toujours possible. Enfin, comme pour
son téléphone portable, il faut suivre et accompagner le Propos recueillis par Véronique Barbat

Dossier à paraître n°230 • Septembre 2019

Rétinopathie diabétique Coordination Aude Couturier

• Les anti-VEGF modifient-ils la prise en charge • Comment savoir qu’une RD est bien stabilisée ?
de la RD ? Laurent Kodjikian Catherine Creuzot-Garcher

• Quelle est la place de l’OCT-A et de l’angio fluo

• L’intelligence artificielle pour le diagnostic
dans la RD aujoud’hui ? Frédéric Matonti
de la RD : ça commence aujourd’hui
• Que faire quand un OMD résiste aux IVT ? Pascale Massin
Audrey Giocanti

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