Cancer prostate
I-introduction :
Définition :
Tumeur maligne se développant à partir du parenchyme prostatique
Tumeur maligne primitive du parenchyme prostatique
(Cancer hormono- dépendant à 80%)
Intérêt :
Prévalence : 2eme cause de décès par cancer chez l’homme après cancer bronchopulmonaire,
fréquence augmentée avec l’âge (75% après 70 ans), premier cause de cancers uro-génitaux
Urgence thérapeutique et diagnostique devant certaines complications :
Facteur de risques :
* Age : faible avant 50 ans, pic ˃70 ans
* Hérédité : race noire, cancer familial
* Endocrine : pas de cancer chez les castrés
* Aliments : protéines et graisse animale favoriseraient la survenue de cancer de la prostate ˃
végétariens.
* Facteurs toxiques : tabac, alcool, rayons (irradiation)
* Comportement sexuel : la masturbation préviendrait la survenue des cancers de la prostate.
Anatomopathologie :
Adénocarcinome 90%
Carcinome endocrine 10%
II-SIGNES :
Formes typique : cancer prostate évolué avec retentissement du bas
appareil urinaire
CDD :
Signes fonctionnels : troubles du bas appareil urinaire
Complication : RAU, métastase, syndrome paranéoplasiques
Examen anatomopathologique hypertrophie bénigne prostate
Signes cliniques :
Interrogatoire :
FDR
Troubles du bas appareil urinaire : pollakiurie, dysurie, anurie, douleur mictionnels,
hématurie, hemosprmie, priapisme par envahissement des corps caverneux, douleur
coïtale, incontinence urinaire, complication par stase vésicale (cystite, épididymite)
Trouble du transit par compression rectale
Signes généraux :
Asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre vespérale
Examens physiques :
Toucher rectal : nodule dur indolore au début, prostate augmente de volume de dureté
pierreuse, irrégulière, envahissement des vésicules séminales, infiltration périnéale
(blindage par envahissement pelvien), TR normale n’élimine pas le diagnostic
Examen locorégional : recherche de globe vésicale, gros rein (hydronéphrose),
adénopathies inguinales, hernie de faiblesse
A distance : palpation des aires ganglionnaire avec schéma daté ; recherche métastase
(osseuses, neurologique, pulmonaires, hématologique), OMI, phlébite, pâleur,
Examen général complets : appareil par appareil
Paracliniques :
Bilans diagnostique :
Dosage PSA (antigène spécifique de la prostate) : normal inferieur à 4ng /ml
Si 4 à 10ng/ml / dosage PSA libre /total
Si supérieur à 20% HBP
Si inférieur à 20% faire une biopsie
Si supérieur à 10ng/ml : cancer prostate
Si supérieur à 100ng/ml : métastase
Biopsie prostatique echoguidé par voie transrectale : biopsies multiples (faire 12 biopsies, 6
biopsies par lobe)
Echographie prostatique : prostate augmente de volume, nodulaire, effraction capsulaire, avec des
calcifications
Bilans d’extension :
Echographie pelvienne
ASP : lise osseuse au niveau rachis, bassin (vertèbre en cadres)
RCP : lâcher de ballon
Scintigraphie osseuse : hyperfixation
TDM-IRM
Biologies : bilans hépatique, élévation phosphatase acide (atteinte ganglionnaire), calcémie
Bilans pré-thérapeutiques :
Biologies : NFS, CRP, groupage sanguin ABO rhésus, recherche agglutinine irrégulière,
créatininémie, ionogramme sanguin, bilans hépatique
Imageries : RCP,
ECG
Classification TNM :
Stadification : Tumor – Nods – Metastasis (Union Internationale Contre le Cancer 2002)
Tx : tumeur primitive ne peut être évaluée.
T0 : absence de tumeur primitive.
T1 : tumeur infraclinique, impalpable mais visible à l’imagerie
* T1a : tumeur dans ˂5% réséqué analysé
* T1b : tumeur dans ≥5% réséqué analysé
* T1c : tumeur sur élévation isolé du PSA.
T2 : tumeur limitée à la glande prostatique
* T2a : tumeur à la moitié d’un lobe
* T2b : tumeur plus de la moitié d’un lobe
* T2c : tumeur envahissant les deux lobes.
T3 : tumeur dépassant la capsule prostatique
* T3a : extra-capsulaire
* T3b : aux vésicules séminales.
T4 : tumeur envahissant les organes de voisinage autres que vésicules
* T4a : atteinte du col vésical
* T4b : atteinte du rectum.
Nx : ganglions régionaux non évaluables.
N0 : absence de métastase ganglionnaire.
N1 : atteinte de ganglion régional (iliaque).
Mx : évaluation des métastases à distance impossible.
M0 : absence de métastase à distance.
M1 : présence de métastases.
* M1a : ganglion régional
* M1b : métastase osseuse
* M1c : métastase viscérale.
Aspect microscopique : Grade de Gleason
Grade 1 Carcinome bien différencié
Grade 2 Carcinome très peu différencié
Grade 3 Carcinome moyennement différencié
Grade 4 Carcinome assez peu différencié
Grade 5 Carcinome très indifférencié ou anaplasique
Score de Gleason : 2 grades les plus représentés. Ex : Score de Gleason 7 (4 + 3 de plus mauvais
pronostique que 3 + 4)
Il va de 2 à 10. En pratique, plus le score est élevé, mauvais sera le pronostic.
Score 2 à 4 : bien différencié (bon pronostic)
Score 5 à 7 : moyennement différencié
Score 8 à 10 : indifférencié (mauvais pronostic)
Evolution naturelle : extension locorégionale, métastase
Pronostic :
o Stade curable T1 T2 N0 M0 80% de survie à 5 ans et 70% à 10 ans
o Cancer métastatique T4 N+ M+ < 50% de survie à 2 ans et 10% à 10 ans
o Facteurs de mauvais pronostics : TR avec prostate fixe suspect, PSA> 10ug/ml, Score
de Gleason >7, grand nombre de biopsie +, extension à distance
Complication : RAU, IRA obstructive, compression médullaire, hydronéphrose, infection urinaire,
hématurie
Formes clinique :
Cancer prostate asymptomatique :
CDD : Fortuite : TR systématique chez la personne âgée supérieure à 45 ans, PSA,
échographie pelvienne pour une autre pathologie
III-DIAGNOSTIC :
POSITIF :
Facteur de risque
Examen clinique (toucher rectale+++)
Confirme par examen anatomopathologique de la biopsie prostatique
DIFFERENTIEL :
Devant prostate dure au TR : adénome de la prostate, prostatite, tuberculose
prostatique, prostatite chronique, lithiase prostatique, extension prostatique d’un
cancer de la vessie. Orientation clinique, échographique, PSA
Devant un foyer hyperfixiant à la scintigraphie : maladie de Paget sur la vertèbre ou
bassin, donc il y a image d’élargissement osseuse en plus, métastase d’un autre
cancer (thyroïde, rein, sein) donc le TR, PSA, phosphatase acide et la biopsie retrouve
l’origine prostatique du cancer
Devant PSA augmenter le TR permet de distinguer 4 situations :
Manifestation cancer prostatique : biopsie et bilan
Adénome : échographie et biopsie au moindre doute
Aspect évocateur de prostatite : T3 ATB normalise le PSA
Prostate normale au TR : condition du dosage, geste endorectale, infection,
patient à jeun, recherche de cancer
GRAVITE :
Terrain : personne âgée, tares associes (risque de décompensation)
Cancer évolue : extension locorégionale, métastase à distance (pulmonaire, hépatique,
osseuse, neurologique...)
Complication : RAU, IRA obstructive
ETIOLOGIQUE :
Adénocarcinome 90%
Carcinome endocrine 10%
IV-TRAITEMENT :
Buts : obtenir une guérison si cancer localisés, éviter l’extension, limiter les
complications du cancer et du T3
Moyens :
Hormonothérapie : castration chirurgical orchidéctomie ou pulpéctomie ou
castration médical blocage de la testostérone circulant :
Analogue LH-RH triptorélline DECAPEPTYL 3 mg/mois ou 11 mg 3
mois
Anti androgènes : blocage de l’action des testostérones
Non stéroïdien : Nilutamide ANADRON, Flutamide EULEXINE
Stéroïdien : acétate de cyprotérone ANDROCUR
Chirurgie
Prostatectomie radicale : curative de référence ; ablation de la
prostate et de la vésicule
Chirurgie palliative : résection endoscopique si obstruction, dérivation
urinaire si rétention ou dilatation. ABLATHERM ou HIFU ultrason
focalisé à haute intensité pour bruler la prostate, cryochirurgie
(destruction par coagulation : nécrose)
Radiothérapie : externe 49 à 70 grays, curiethérapie à l’iode 125 ou à
l’iridium 192
Chimiothérapie : peu sensible cyclophosphamide ou extramustine
phosphate +++
Immunothérapie : en cour d’essai pour traiter les cancers hormonorésistants
interféron (IFN oc), interleukine 2 (rIL2)
Autres antalgique
Indication : en fonction du terrain, âge, EG, espérance de vie, choix du patient,
différenciation tumoral (score de Gleason), symptomatologie et stade évolutif
Cancer localisé T3 curatif
1ier cas : sujet âgé, survie < 10 ans, Gleason bas : abstention
thérapeutique et surveillance régulier
2ième cas : sujet jeune avec survie + de 10 ans, opérable :
prostatectomie radical, si inopérable ablation au rayon
Cancer avancé et métastatique T3 palliatif :
T3 de référence : hormonothérapie (chirurgical ou médical)
Si on ne peut pas faire la chirurgie palliative, radiothérapie externe
lutte contre la douleur
Si reprise évolutive : chimiothérapie ou immunothérapie ou les 2
Douleur osseuse : antalgique 3 paliers, radiothérapie antalgique
Obstruction : drainage ou résection endoscopique du cancer
surveillance : basé sur la clinique TR dosage PSA, si apparition de nodule ou PSA
donc rechute, récidive ou échappement thérapeutique, surveillance des EIIR T3,
rectite ou cystite radique, impuissance si hormonothérapie