ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE :
Etiologie, physiopathologie, diagnostic, complications, traitement
I INTRODUCTION :
I.1. Définition
AAA = dilatation permanente localisée de l’aorte abdominale de diamètre > 3cm (N ~ 2cm)
avec perte du parallélisme pariétale aortique
Peut être fusiforme (symétrique / ++) ou sacciforme (asymétrique)
I.2. Intérêts (PUG)
a- Prévalence, fréquence
Assez fréquente en chirurgie vasculaire
Homme âgé >50 ans +++ 10/1
b- Urgence diagnostique et thérapeutique
c- Gravité liée aux complications surtout la rupture anévrismale et les
comorbidités
I.3. Physiopathologie
Athérosclérose avec lésion tissus élastiques_ ↑ tension pariétale: ↑ diamètre + flux sanguin
non laminaire_ thrombose _ embolies _ ischémie MI en aval
Augmentation de l’anévrisme : à 0.5cm/an en moyenne avec rupture lors de l’arrêt de
dilatation_ état de choc_ décès
I.4. Epidémiologie
Cause de mortalité à 90% par choc hémorragique par rupture
Facteurs de risque = FdR CV
Age : 50-60 ans
Sexe masculin ++ / atcd familiaux
Tabagisme / artériopathie périphérique
Mdie CV / HTA / hypercholestérolémie
!! Diabète: n’est pas un FdR d’AAA (serait même protecteur)
II SIGNES
A. TDD : AAA sous-rénale athéromateux
1. Cdd
Svt asymptomatique / Fortuite : échographie abdominale pour une autre pathologie
(prostate, lithiase vésiculaire)/ dépistage systématique chez un terrain polyvasculaire
Signe d’appel :
Patient masse abdominale battante
Douleur épigastrique : pesanteur irradiant vers lombes et MI : risque rupture
imminente (urgence thérapeutique)
Calcif sur RASP
2. Cliniques
Terrain: présence des FdR CV / autres localisations athéromateuses : AOMI, angor, HTA,
AVC
Constantes : prise TA +++, pouls, …
Examen abdominal :
Masse abdominale:
Epigastrique ou péri-ombilicale
Indolore (ou douloureux si risque rupture
A caractère vasculaire : pulsatile et expansif, latéralisée à G
Avec souffle systolique inconstant à l’auscultation
Signe de De Bakey: signe pathognomonique d’un AAA sous-rénal (75% des cas)
→ largeur d’une main entre le pôle supérieur de l’AAA et le rebord costal
Recherche d’autres anévrismes: anévrismes poplités (10%)
Recherche tous les pouls
Auscultation des axes vasculaires recherche souffle
Examen cardiaque
3. Paracliniques
-Pour diagnostic positif
* Echo-doppler de l’aorte abdominale
En 1ère intention: pour dépistage / pose le diagnostic /surveillance : précise topographie,
mesure diamètre de la poche anévrismale, évalue l’extension et
Evalue complications : thrombus intra-sacculaire avec épaisseur, rupture, rapports avec
organes de voisinage, étude des artères en aval : autres localisation anévrismale: poplitée /
iliaque
* Angio-TDM abdominale avec injection (angioscanner aortique) en absence de
CIC (IR) : confirme diagnostic et suivi du diamètre de l’AAA
Détermine (5): [siège / diamètres externes de la anévr, des collets, des A iliaque / rapports
(VCI, uretères, duodénum, vertèbres , patho intra-retropéritonéale associée/ extension en
hauteur, longueur du collet/ extravasation de PdC]
* ASP (F-P) : opacité anévrismale /calcifications pariétales prérachidiennes en
profil, indirect : érosion rachis, aéro-colie
- Pour bilan du terrain polyvasculaire
Recherche localisations de l’athérosclérose :
Systématiquement: ECG / ÉTT / EchoD TSA / EchoD des MI
+/- selon avis cardio: EE/Scinti myocardique / EchoD des a. rénales
Recherche Facteurs de risque cardiovasculaires
Systématiquement: glycémie / EAL / créatinine / protéinurie
+/- selon contexte: µ-albuminurie si diabétique
- Bilan pré-thérapeutique
Artériographie de l’aorte abdominale (« aortographie ») et artériographie MI étude
de l’aorte avant chirurgie à recherche thrombose intra-sacculaire non visualisée: taille sous-
estimée
Bilan d’opérabilité: EE (écho Dop) / ÉTT (clampage de l’Ao =
« épreuve d’effort), ECG, EFR
Bilan du terrain polyvasculaire: EchoD TOUSA / EchoD voire artériographie
des MI
Bilan infectieux: Cs ORL-TDM sinus ; Cs stomato-panoramique ; ECBU ;
BMR
Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI/ bilan hémostase/ Cs anesthésie/ bilan rénal,
cardiaque, respiratoire et hépatique
4. Evolution
Non traité : Peut rester stable avec accroissement progressif du diamètre de 0,4cm/an en
moyenne avec risque de rupture :
Taux de rupture à 5 ans : 2% si < 4cm à 75% si pour plus de 8cm,
Favorisé par HTA, BPCO et forme sacculaire de l’Artère
Evolution vers les complications
B. FORMES CLINIQUES
1. Selon la topographie
AAA sous-rénal +++
AAA thoraco-abdominale
AAA sus et sou rénale
Autres : Ao thoracique, artères des MI
2. Formes compliquées
1-Fissuration et syndrome fissuraire
devant toute douleur/pesanteur abdominale chez un patient avec un AAA
Sd occlusif, malaise, choc, ecchymose des flancs
2-Rupture d’AAA +++ : urgence médico-chirurgicale
Taille: risque si diamètre > 5cm (50% à 1an si > 6cm)
Rupture rétro-péritonéale (80% des cas) : douleur abdominale aiguë / brutale / irradiation
postérieure puis choc +/- défense abdominale
Autres types de ruptures d’AAA :
-Rupture intra-péritonéale: hémopéritoine massif, défense + matité flancs, choc
-Rupture dans organes de voisinage :
Dans duodénum: hémorragie digestive basse + sepsis
Dans VCI: fistule artério-veineuse: ICD à débit élevé + hypertension veineuse
des MI+ dlr abdo/lombaire
3-Complications thromboemboliques
Embolie: ischémie aiguë des MI, Sd orteils bleus, infarctus mésentérique inf.
Thrombose anévrismale (rare): claudication intermittente/ Sd de Leriche/micro
embolie distale
4-Compression des organes de voisinage
> Nerveuse (sciatalgie)
> Uretère (anurie/hydronéphrose unilatérale gauche)
> Veineuse (VCI et Vn iliaque : OMI)
> Corps vertébral (lombalgie)
> Duodénale (vomissements postprandiaux)
5-Infection de l’anévrisme avec emboles septiques
6-Complications post-opératoires
Ischémie aiguë de membre, IR, complications respiratoire, IDM…
Par embolie d’une plaque d’athérome au cours de la chirurgie/pose d’endoprothèse
Tableau: douleur / abolition des pouls / ischémie +/- déficit sensitivomoteur
Tardives :
-Fistule prothéto-duodénale, infection de prothèse, thrombose prothétique,
complications sexuelles
-Colite ischémique
-Par non réimplantation de l’a. Mésentérique inférieure avec arcade de Riolan non
fonctionnelle
III DIAGNOSTICS
A. Positif
Repose sur la clinique : masse battante pulsatile expansive
Confirmé par : EchoD et angioscanner aorte abdominale : Anévrisme de l’aorte
B. Etiologique
Athérosclérose +++
Par FDR athéromateux
Autres étiologies (rares) :
*Artérites inflammatoires
Maladie de Horton: sujet âgé ++ / panartérite gigantocellulaire
Maladie de Kawasaki: enfants ++ / rechercher anévrisme des coronaires
Maladie de Takayashu: femmes jeunes ++ / AAA rares / formes occlusives
Maladie de Behçet
*Anévrismes congénitaux (dystrophie du média): maladie de Marfan (Ao
ascendante +++) / d’Elher-Danlos
*Anévrismes infectieux:
Anévrisme syphilitique (panartérite),
Greffe bactérienne à partir soit d’un foyer septique péri-aortique ou à distance (cuta, pulmo,
ORL, cardiaque) soit par surinfection d’anévrisme préexistant ou sur lésion pariétale,
germes : BGN (protéus, Ecoli, salmonelle), CGP (staph et strepto)
*Anévrismes traumatiques
Directe / iatrogène par manœuvres endovasculaires
C. Différentiel
Tumeurs abdominales
Anévrisme disséquant
Faux anévrisme par hématome encapsulé
D. Gravité
Complications ; rupture+++
Terrain : âge, comorbidité
IV TRAITEMENT
A. Curatif
1. Buts
Prévenir la rupture
Remplacer l’aorte lésée
Restaurer la continuité artérielle
Prévention, dépistage et prévention des complications
Eviter les morbidités
2. Moyens
a- Mesures générales et hygiéno-diététique
Hospitalisation en urgence en chirurgie vasculaires si douloureux ou rupture
Hospitalisation pour Tt chirurgical programmé si anévrisme > 5cm
Sinon: prise en charge ambulatoire pour la surveillance
Repos strict au lit
Mise en condition : VVP, SV, O2, scope cardio tensionnel continue
b- Médicaux
Sympto : AT, remplissage, drogue vasoactive
Ttt FDR cv : antiagrégant, statine, IEC…
c- Abstention thérapeutique
d- Chirurgicaux
Conventionnelle : mise à plat-greffe de prothèse (Laparotomie+ clampage+ aortotomie+
évacuation thrombose+ prothèse+ fermeture) avec/sans pontage + envoi pièce pour anapath
Endovasculaire : artériographie, cathéterisme artérielle, pose prothèse
3. Indications
- Dans tous les cas : MHD
- AAA symptomatique / F compliquée / >50mm / augmentation >10mm en 1 an : Chirurgie
- < 50 mm de diamètre : Médical + surveillance annuel (EC+ EchoD ou angioscanner) puis /3
– 6 m si > 40 mm
- choc hémorragique : remplissage+ réchauffement
4. Surveillance
Tous 6 m
Clinique: contrôle des FdR CV +++ / symptomatologie
Paraclinique: TDM abdominale / Echo-doppler régulier
5. Evolution, pronostic et résultat
Evolution sous Ttt favorable si PEC précoce
Pronostic de la chirurgie avec mortalité < 5% si chirurgie programmée,
50% si chirurgie en urgence
B. Préventif
Contrôle des FdR CV
V CONCLUSION