NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC #1

RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTÈRE DE LA SANTÉ
SECRÉTARIAT GÉNÉRAL

NORMES DE LA ZONE DE SANTE RELATIVES AUX INTERVENTIONS INTEGREES DE SANTE DE LA MERE,

DU NOUVEAU-NE ET DE L’ENFANT EN REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

NORMES ET DIRECTIVES DES SOINS

COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS
SUR LA FEMME EN RDC

Edition 2020
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC #2

REMERCIEMENTS

L
e Protocole à la Charte Africaine des Droits de l’Homme et des peuples, relatifs aux Droits de
la Femme en Afrique, ainsi que les Observations Générales n° 2 ont été publiés au Journal
Officiel de la RDC le 14 mars 2018, cela a ouvert la voie à une série d’actions visant à amé-
liorer l’accès à l’avortement sécurisé dans le pays. Ainsi, l’impulsion donnée par la circulaire
du Président de la Cour Constitutionnelle, rappelant aux Magistrats la primauté de l’article 14 dudit
protocole sur les lois internes et l’obligation sans tergiversation aux Formations Sanitaires (FOSA),
d’offrir les soins d’avortements sécurisés aux femmes selon les prescrit à l’article 14,2c.

Dans cet ordre d’idées, sur instructions clairvoyantes de Son Excellence Monsieur le Ministre de la
Santé, j’ai ordonné, dès mars 2019, au Programme National de Santé de la Reproduction, PNSR en
sigle , de procéder à l’élaboration des normes et directives qui régissent l’offre des services et des
Soins Complet d’Avortement Centré sur la Femme en RDC ; lesquels sont particulièrement ciblées
comme des interventions clés pour le renforcement de l’utilisation des services des contraceptions
et la réduction de la morbi-mortalité excessive liée à la survenue des grossesses non désirées et
leur suite.

Je me réjouis du fait que ce processus ait impliqué l’ensemble de partenaires faisant partie de la
synergie de Santé de la Mère, du Nouveau-né, de l’Enfant et de l’adolescent (SRMNEA) et ne doute
pas un seul instant que la production de ce document ayant suivi tous les processus, représente
une contribution significative à l’amélioration de la qualité des soins et services de prise en charge
d’avortement dans nos structures de santé ainsi que dans la communauté.

A cet effet, j’adresse mes remerciements les plus sincères à tous les experts du Ministère de la
Santé et des Partenaires d’appuis Techniques et Financiers qui, sans relâche, sont parvenus au
résultat attendu. Au nombre des partenaires, j’aimerais mentionner singulièrement l’ONG Interna-
tionale IPAS pour l’expertise apporté à la sélection et la prise en charge de la consultance interna-
tionale, la documentation et les voyages d’études des experts du Ministère de la Santé.

Mes remerciements s’adressent aussi à tous les autres partenaires pour leur contribution non né-
gligeable à ce processus, je citerais l’OMS, Pathfinder, DKT, MDM, IRC, MSF, MSI, CARE, la coalition
de lutte contre les grossesses non désirées (ABEF-ND, SJS, CAFCO, AFIA MAMA), la coalition 14,
ainsi que les experts des départements de Gynéco-Obstétrique des Cliniques Universitaires de
Kinshasa et de l’Ecole de Santé Publique de Kinshasa ; de la SCOGO et de la SCOSAF.

Je ne saurais terminer sans remercier Son Excellence Monsieur le Ministre de la santé qui, de nuit
comme de jour, n’a ménagé aucun effort pour améliorer la santé de la population congolaise en
général et celle de la Mère, du Nouveau-né, de l’Enfant et de l’Adolescente en particulier.

A tous ceux qui, de près ou de loin, ont apporté leur pierre à l’édification de ce document, je réitère
toute ma reconnaissance.

Secrétaire Général à la Santé

Dr YUMA RAMAZANI Sylvain,

NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC #3

PREFACE

D
ans la perspective de l’émergence de la RDC à l’horizon 2030, les congolais rêvent de
bâtir un pays toujours plus beau, un Congo uni, fort et prospère sur les 2.345.409 Km2
occupant le centre de l’Afrique. Ce rêve implique un peuple en bonne santé pour le besoin
duquel la responsabilité première repose sur le secteur de la Santé avec la contribution de
tous les autres secteurs et intervenants. Pour l’heure, le Ministère de la Santé, les autres secteurs
et Partenaires Techniques et Financiers font face à des défis majeurs de santé tels que la surmor-
talité maternelle et néonatale alourdie entre autres par les avortements clandestins qui constituent
la deuxième cause de décès maternels en RDC.
Selon l’EDS 2013, les ratios respectifs sont à 846 décès maternels pour 100.000 naissances vivan-
tes et 28 décès néonatals pour 1.000 naissances vivantes ; la prévalence contraceptive est estimée
18% (MICS 2018). En vue de matérialiser l’ODD3, le Ministère de la Santé s’y est investi en mettant
en place le Plan National de Développement Sanitaire avec comme paquet prioritaire, la SRMNEA-
NUT à travers les interventions à haut impact les interventions à haut impact incluant les Soins
Complets d’Avortement Centrés sur la Femme.
Suite à la ratification du protocole de MAPUTO par le Gouvernement de la RDC en 2008, ses diffé-
rents secteurs ont été mobilisés pour produire d’autres instruments opérationnels permettant de
garantir l’accès et l’offres de services et des soins de qualité pour la population.
Le document des normes et directives en Soins Complets d’Avortement Centrés s
ur la femme défini l’approche du Ministère de la Santé pour dispenser des services d’avortement
qui tiennent compte des divers facteurs qui influencent les besoins individuels de chaque femme
en termes de santé physique, mentale, sa situation personnelle et sa capacité à accéder à des
services compétents.
Ainsi, ce document s’inscrit dans la logique de l’offre des soins de qualité en vue de réduire la part
des avortements non sécurisés dans la surmortalité maternelle et néonatale et d’augmenter l’ac-
cès aux services de Planification Familiale. Il définit les principes et conditions de prise en charge
des cas des avortements suivant les prescrits des lois en vigueur en République Démocratique du
Congo.
Le manque de maitrise de principes et conditions de prise en charge compromet la qualité et l’effi-
cacité des services offerts. Ce document constitue un atout majeur pour l’offre des Soins Complet
d’Avortement Centrés sur la Femme aux différents niveaux de la pyramide sanitaires et par les
différents acteurs (prestataires, planificateurs, décideurs, chercheurs, partenaires d’appui ...) dans
le cadre de la Couverture Santé Universelle.
C’est ici le lieu de reconnaitre le mérite du Ministère de la Santé (MS), à travers la DSFGS, le PNSR
et d’autres Directions et Programmes spécialisés en lien avec la SRMNEA qui, ensemble avec IPAS
et d’autres partenaires qui ont su mobiliser les ressources intellectuelles, techniques, matérielles
et financières pour produire cet instrument de valeur. Par la même occasion, je témoigne toute ma
reconnaissance à la haute hiérarchie politique du pays qui n’épargne aucun effort pour garantir les
conditions de paix et de stabilité sans lesquelles le travail de santé ne pouvait être réalisé.
J’exhorte tous les intervenants du domaine de la santé en RDC de n’avoir aucune réserve pour
contribuer à une large diffusion et à l’utilisation du document des normes et directives des SCACF
partout où le besoin se fait sentir pour le plus grand bien des filles et femmes congolaises et de
toute la population en général.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC #4

SIGLES ET ABREVIATIONS

AMIU : Aspiration Manuelle Intra-Utérine

AM : Avortement Médicamenteux
CUK : Cliniques Universitaires de Kinshasa
CU : Cliniques Universitaires
CS : Centre de Santé
DBC : Distributeur à Base Communautaire
EDS : Enquête Démographique et de Santé
ESP : École de Santé Publique
FOSA : Formation Sanitaire
HGR : Hôpital Général de Référence
IST : Infection Sexuellement Transmissible
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PEC : Prise En Charge
PF : Planification Familiale
PNSR : Programme National de Santé de la Reproduction
RDC : République Démocratique du Congo
RECO : Relai Communautaire
SA : Semaine d’Aménorrhée
SCA : Soins Complets d’Avortement
SCACF : Soins Complets d’Avortement Centrés sur la Femme
SONU : Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence
SR : Santé de la Reproduction
SRMNEA : Santé de la Reproduction de la Mère, du Nouveau-né, de l’Enfant et
de l’Adolescent
SSR : Santé Sexuelle et Reproductive
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC #5

SECTION 1 : INTRODUCTION
SECTION 1 : INTRODUCTION

Dans les pays en voie de développement, 222 millions de femmes souhaitant éviter ou retarder
une grossesse n’ont pas accès à la contraception. Chaque année, 25 millions de grossesses non
désirées aboutissent à un avortement non sécurisé. Ces avortements dits « clandestins » provo-
quent des infirmités temporaires ou définitives de 8 millions de femmes, et le décès d’au moins
50 000 femmes . L’Afrique est la région au monde comptant le plus grand nombre de décès liés à
l’avortement par an. En 2014, au moins 9 % de la mortalité maternelle en Afrique étaient imputable
à l’avortement non sécurisé .

La République Démocratique du Congo affiche des taux de mortalité maternelle, néonatale et in-
fantile parmi les plus élevés au monde. En effet, selon les résultats de l’EDS 2013-2014, la mortalité
maternelle est estimée à 846 pour 100 000 naissances vivantes. Les avortements non sécurisés
représentent la deuxième cause de mortalité maternelle dans le pays. Ces avortements non sécu-
risés dans des conditions d’hygiène précaires concernent toutes les femmes en âge de procréer,
y compris les adolescentes, contribuant aux décès maternels à hauteur de 30 % selon les estima-
tions (MICS 2010).

Certes, l’évaluation à mi-parcours de la mise en œuvre du PNDS 2016-2020 montre quelques pro-
grès concernant l’amélioration de la santé maternelle , cependant les efforts restent à poursuivre.
Des mesures considérables telles que reprises dans le PNDS 2016-2020 doivent être renforcées en
vue d’atteindre les cibles de l’ODD 2030 (réduire la mortalité maternelle à moins de 70 décès pour
100 000 NV dans les pays où les taux des mortalités sont élevés). L’accès aux services de planifica-
tion familiale (PF) et des Soins Complets d’Avortements ont été identifiés comme des interventions
pouvant contribuer à atteindre ces objectifs. %
Les études ont prouvé que la prévalence contraceptive moderne a de 8% (EDS 2013-2014) à 18%
(MICS 2017-2018). Les besoins non satisfaits en matière de planification familiale pour les femmes
en union sont élevés, et estimés à 28 % (EDS 2013-2014). Ceci explique en partie le nombre im-
portant de grossesses non désirées et le recours aux avortements non sécurisés. Selon la même
source, l’âge médian de la première expérience sexuelle est de 16,8 ans tandis que la première
utilisation de la contraception se fait aux alentours de 19 ans. Les rapports sexuels se produisent
sans que les adolescents aient les compétences nécessaires pour des choix informés (accès aux
préservatifs, à la pilule d’urgence ou aux services de contraception).

Les avortements non sécurisés constituent donc un réel problème de Santé Publique et d’injustice
sociale en République Démocratique du Congo. Selon les données disponibles, 30 % des décès
maternels sont imputables à des avortements à risque, souvent réalisés dans de très mauvaises
conditions (prestataire non qualifié, plateau technique inadéquat, procédures inappropriées et/ou
obsolètes).

En 2016, pour la seule ville de Kinshasa, on a estimé que 2 grossesses sur 5 se sont terminées par
un avortement, avec une moyenne de 146 700 avortements pour l’année, ce qui représente 400
avortements par jour et 17 par heure . Près de deux tiers de ces avortements finissent par des
complications graves ou modérées .

1. Organisation mondiale de la Santé. Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de
santé Deuxième édition (2013)
2. Guttmacher Institute. L’avortement en Afrique, Fact Sheet, mars 2018 [Link]
afrique
3. République Démocratique du Congo, Kinshasa, Enquête par Grappes à indicateurs Multiples en (MICS-RDC 2010), Institut
National de la Statistique et Fonds des Nations Unies pour l’Enfance, Mai 2011.
4. République Démocratique du Congo Ministère de la Santé. Plan National de Développement Sanitaire 2019-2022 : Vers la
Couverture Sanitaire Universelle. Kinshasa : Printing House, 2018.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC #6

De plus, la RDC connaît depuis des décennies une persistance des conflits armés avec comme
conséquences des violences sexuelles et basées sur le genre. Le pays connaît de ce fait, un taux
d’élevé des viols. Le viol, les violences sexuelles et l’inceste constituent une source non négligeable
de grossesses non désirées qui conduisent régulièrement à des avortements à risque.

I.2 LE PROTOCOLE A LA CHARTE AFRICAINE DES DROITS DE L’HOMME ET

DES PEUPLES RELATIF AUX DROITS DE LA FEMME EN AFRIQUE

Face à ces défis, la RDC a adhéré au Protocole à la Charte Africaine des droits de l’homme et des
peuples relatif aux droits de la femme en Afrique dit « Protocole de Maputo » qui en son article
14.2 (c) autorise l’avortement sécurisé en vue de protéger les droits reproductifs de la femme en
cas d’agression sexuelle, de viol, d’inceste et lorsque la grossesse met en danger la santé mentale
et physique de la mère ou la vie de la mère ou celle du fœtus. Le Protocole de Maputo, ainsi que
les Observations Générales N ° 2 sur l’Article 14.1 (a), (b), (c) et (f) et l’Article 14. 2 (a) et (c)) du
Protocole à la Charte Africaine des Droits de l’Homme ont été publiés au Journal officiel - Numéro
spécial – 14 mars 2018, les rendant opposable à tous. Les Observations Générales n°2 servent de
guide interprétatif et normatif de l’Article 14 dans le respect optimal du droit international et des re-
commandations de l’OMS par rapport au cadre législatif et administratif qui encadre l’avortement.
Il sied de préciser que la Constitution de la RDC est de tradition moniste (article 215).

Le Protocole de Maputo fait donc désormais partie de l’arsenal juridique congolais et a une autorité
supérieure à celle des lois internes. Conformément aux dispositions des articles 153 alinéa 4 et
215 de la Constitution de la RDC, les dispositions de l’article 14 du Protocole à la Charte Africaine
des Droits de l’Homme et des Peuples Relatif au droit de la Femme en Afrique priment dorénavant
sur celles du Code pénal congolais. Bien que les avortements soient une infraction aux termes des
dispositions des articles 165, 166 et 178, alinéas 1 et 2 du Code Pénal Congolais livre II, ils sont
dépénalisés conformément aux indications de l’article 14.2.c) du Protocole à la Charte Africaine des
droits de l’homme et des peuples relatif aux droits de la femme en Afrique.

I.3 LA CIRCULAIRE N°04/SPCSM/CFLS/EER/2018 DU 06 AVRIL 2018

À la suite de la publication au Journal Officiel du Protocole de Maputo et des Observations Géné-
rales N°2 sur l’Article 14 du Protocole à la Charte Africaine des Droits de l’Homme et des Peuples,
le Président de la Cour constitutionnelle et Président du Conseil Supérieur de la Magistrature a, par
sa Circulaire sus-référencée, instruit les juridictions et les offices des parquets civils et militaires
sur la conduite à tenir en présence des cas d’avortement prévus par le Protocole de Maputo. Cette
circulaire rappelle :

« … à l’ordre les juridictions et offices de parquets civils et militaires, les droits qu’ont les femmes
victimes de viols, d’agressions sexuelles, d’inceste et celles dont la grossesse met en danger leur
santé mentale et physique ou leur vie ou du fœtus, de recourir librement aux services d’avorte-
ments médicalisés. Les formations sanitaires, publiques, privées et confessionnelles, quant à elles,
ont l’obligation, sans tergiversation, d’offrir les avortements médicalisés aux femmes se trouvant
dans les cas prescrits à l’article 14, 2c dudit protocole et ce, dans le strict respect des normes et
directives de l’OMS en la matière, dûment standardisées, validées, éditées et diffusées par le Mi-
nistère de la Santé Publique de la RDC… ».

5. Institut Guttmacher, Gravité et prise en charge des complications affectant les patientes après avortement traitées dans les éta-
blissements de santé de Kinshasa, August 23, 2018 DOI: [Link]
6. République Démocratique du Congo, Journal officiel - Numéro spécial – 14 mars 2018, Kinshasa, 2018
7. Circulaire N°04/SPCSM/CFLS/EER/2018 du 06 avril 2018
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC #7

Ainsi, le Secrétaire Permanent du Conseil Supérieur de la Magistrature, en exécution de la circulaire

N° N°04/SPCSM/CFLS/EER/2018 du 06 avril 2018 prise par le Président de la Cour Constitutionnel-
le, Président du Conseil Supérieur de la Magistrature, a par sa lettre N°256/SPCSM/J/D7/PM/2018
du 11 avril 2018, demandé au Secrétaire Général à la Santé d’initier le processus d’élaboration des
Normes et Directives de Soins Complets d’Avortements, en collaboration avec le Comité de Suivi
de la mise en œuvre de l’article 14, institué par la décision N°180/J/D7/SPCSM/2018 du 28 mars
2018 .

Les normes et directives ici rédigées par un comité d’experts nationaux et internationaux et le
Ministère de la Santé Publique sont là pour clarifier les circonstances dans lesquelles l’avortement
peut être pratiqué en toute légalité et la manière de le pratiquer, selon les indications de l’Article
14 et conformément aux normes et directives de l’OMS. Par ailleurs, les données de l’OMS ont
démontré que la criminalisation de l’avortement ne réduisait en rien la nécessité d’y recourir et
n’augmente que le taux d’avortements non sécurisés . Il est recommandé que la législation et les
politiques menées en matière d’avortement protègent la santé de la femme et ses droits en tant
que personne humaine.

8. Par ailleurs dans ses Observations finales sur le huitième rapport périodique de la République Démocratique du Congo datées
de juillet 2019, la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes a rappelé à l’État Par-
tie qu’il était urgent de modifier les dispositions pertinentes du Code pénal en vue de décriminaliser l’avortement et de le légaliser
en cas de viol, d’inceste, de risque pour la santé ou la vie de la femme enceinte ou du fœtus, et de garantir l’accès à des soins de
haute qualité, ainsi qu’à des soins de qualité post-avortement, en particulier lorsque les complications résultent d’avortements non
sécurisés, conformément au protocole de Maputo. Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard
des femmes (CEDAW/C/COD/CO/8)
9. Organisation mondiale de la Santé. Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de
santé Deuxième édition (2013)
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC #8

SECTION II : CONSIDERATIONS GENERALES

2.1. DEFINITION
La notion de Services d’Avortement Centrés sur la Femme est une approche intégrée visant à
dispenser des services d’avortement qui tiennent compte des divers facteurs qui influencent les
besoins individuels de chaque femme en termes de santé physique et mentale, sa situation person-
nelle et sa capacité à accéder à des services compétents. Des services d’avortement centrés sur
la femme comprennent un ensemble de services médicaux et en rapport avec la santé qui aident
les femmes à exercer leurs droits sexuels et reproductifs.

2.2. OBJECTIFS
Les normes et directives visent à traduire de façon claire et cohérente la manière d’appliquer la
législation afin de garantir aux femmes l’accès aux soins complets d’avortement auxquels elles ont
droit dans le cadre du Protocole de Maputo, article 14, 2 (c) et à protéger les prestataires. Elles
constituent un guide technique et règlementaire des protocoles et procédures à suivre lors de la
pratique des soins complets d’avortement centrés sur la femme.
Ces normes et directives visent à garantir que toutes les femmes bénéficient de services d’avorte-
ment sécurisés de qualité, à tous les niveaux de soins par des prestataires compétents.

2.3. CIBLES/ BENEFICIAIRES

Dans le cadre des lois, les normes et directives des SCACF doivent promouvoir et protéger la santé
des femmes et des adolescents (es) ainsi que leurs droits humains fondamentaux : (i) la prise de
décision éclairée et volontaire, (ii) la liberté et l’autonomie de la femme dans la prise de décisions
et le choix des services offerts, (iii) la non-discrimination, (iv) le droit à la vie, à l’éducation, à la
santé, à la dignité et à l’information, (v) la confidentialité et la vie privée.

Ainsi, les normes et directives s’adressent aux différents acteurs de la pyramide sanitaire impliqués
dans la planification, la prestation, la supervision et le suivi-évaluation des soins d’avortement
sécurisés essentiels à tous les niveaux, y compris les gynécologues, médecins généralistes, sages-
femmes et infirmiers/ères. Tous les services d’avortement doivent être centrés sur la femme.

2.4. PRINCIPAUX ELEMENTS DES SOINS COMPLET D’AVORTEMENT

Les services d’avortement centrés sur la femme comprennent trois éléments principaux :

• Le choix : inclut dans le cadre des régulations nationales, le droit de déterminer, de

débuter ou non une grossesse et à quel moment, de poursuivre une grossesse ou d’y
mettre fin, le droit et la possibilité de choisir entre différentes options et de recevoir des
informations exactes et complètes.

• L’accessibilité : comprend la prestation de services d’avortement par des prestataires com

pétents et adéquatement formés avec des techniques cliniques actuelles, des services
aisément accessibles, à un coût abordable et non discriminatoire.
• Des services de qualité : signifient des services respectueux et confidentiels, adaptés aux
besoins de la femme, avec des mécanismes de référencement, appliquant les normes
admises, avec des procédures de renvoi appropriées.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC #9

SECTION III : MISE EN ŒUVRE DE L’ARTICLE 14 DU

PROTOCOLE DE MAPUTO
3.1. INDICATIONS LEGALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT
SELON L’ARTICLE 14.2.C

Selon l’article 14.2(c) du Protocole de Maputo et le paragraphe 32 des Observations Générales n°2
l’avortement médicalisé est autorisé en cas de :

• Agressions sexuelles ;
• Viol ;
• Inceste ;
• Grossesse mettant en danger la santé physique et mentale de la femme ;
• Grossesse mettant en danger la vie de la mère et la vie du fœtus.

3.2. PRINCIPES DIRECTIFS DE L’APPLICATION DE L’ARTICLE 14.2 (C)

DU PROTOCOLE DE MAPUTO
Valable pour tous les sous-articles :

• Le prestataire doit obtenir et conserver un consentement éclairé écrit pour la procédure

en utilisant un formulaire de consentement standardisé (Annexe V.I)
• L’avortement sécurisé désigne les services d’avortement sans risque, fournis au moyen de
médicaments ou méthodes chirurgicales sécurisées, avec tous les renseignements néces
saires et le consentement éclairé de la femme, par des professionnels de santé́ des ni
veaux primaires, secondaires et tertiaires, formés à l’avortement sécurisé, conformément
aux normes de l’OMS.

3.2.1. Droits et devoirs des prestataires

• Tout prestataire clinique a droit à la formation pour offrir des services de soins complets
d’avortement ;
• Les prestataires de santé doivent être orientés sur le cadre légal des soins d’avortements
sécurisés au cours de leur formation ;
• Le prestataire ne pourra pas être poursuivi en justice quand il a offert les soins d’avorte
ment sécurisés selon les indications de l’article 14.2.(c) du Protocole de Maputo, conformé
ment aux Normes et Directives, et s’il a documenté le consentement éclairé de la cliente
dans un dossier médical ;
• Le prestataire doit mettre à disposition de chaque cliente les informations verbales,
écrites et/ou visuelles de manière à ce que la femme puisse comprendre les options dispo
nibles et ce à quoi elle doit s’attendre avant, pendant et après la procédure ;
• Le professionnel de santé qui évoque une objection de conscience doit obligatoirement
documenter et référer la cliente vers un autre prestataire disponible et accessible ;
• Toutefois, le droit à l’objection de conscience ne saurait être évoqué dans le cas d’une
femme qui court un risque sérieux pour sa santé et dont l’état nécessite des soins ou un
traitement d’urgence.

10. Voir la bibliographie pour une liste complète des lois référenciées
11. ACHPR, Observations Générales n° 2 sur l’Article 14.2 c) [Link]
women/achpr_instr_general_comment2_rights_of_women_in_africa_fra.pdf
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 10

3.2.2. Droits des clientes

Les dispositions de l’article 14 du Protocole de Maputo octroient à la femme des droits, dont celui
d’exercer un contrôle sur sa fécondité et de décider de sa maternité, du nombre d’enfants, de l’es-
pacement des naissances, sans discrimination ni violence.

• Chaque cliente doit être considérée comme une personne autonome selon les circonstan
ces qui lui sont propres et a le droit au respect de sa vie privée, de sa santé et de sa
sécurité. Sa confidentialité doit être préservée à tout moment ;
• Une fois qu’une femme a pris sa décision et qu’elle répond à une des indications énon
cées par l’article 14.2.(c) du Protocole de Maputo, elle doit pouvoir accéder au service
dans le cadre d’une prestation complète et intégrée de services de santé reproductive
dans les plus brefs délais ;
• Pour les femmes mariées, le consentement des deux conjoints sur les soins d’avortement
est préférable, mais il n’est pas requis pour obtenir les soins d’avortements sécurisés.

3.2.3. Viol ou Inceste : lorsque la grossesse est le résultat d’un viol ou de

l’inceste

• Les femmes qui sont enceintes suite à un viol ou à l’inceste ont besoin d’être traitées
avec davantage de précautions, et tous les niveaux du système de santé devraient être
en mesure de leur fournir un soutien et les orientations appropriées. Le fait de
contraindre les femmes victimes de viol à garder la grossesse contre leur gré constitue un
traumatisme supplémentaire ;
• Les femmes qui ont accédé aux services de prise en charge holistique de violences sexuel
les selon la Stratégie Nationale de Lutte contre les SGBV (prise en charge médicale, assis
tance juridique, assistance psychosociale et socio-économique) doivent apporter leur dos
sier de prise en charge lorsqu’elle demande le soin d’avortement sécurisé ;
• Lorsque la cliente n’a pas bénéficié de prise en charge et/ou qu’elle n’a pas signalé l’infrac
tion du viol aux services de l’ordre, elle doit attester sur son honneur qu’elle relate des
faits véridiques lorsqu’elle donne son consentement à la procédure d’avortement sécurisé.

• Le prestataire doit encourager la cliente à se rendre vers les services de prise en charge
de survivantes de violences sexuelles, mais cela n’est pas une condition pour recevoir le
soin d’avortement ;
• Le professionnel de santé sera tenu au respect du secret professionnel. Le fait pour les
femmes d’être soumises, par des prestataires de soins de santé, des autorités policières
et/ou judiciaires à un interrogatoire de force sur les raisons pour lesquelles elles veulent
interrompre une grossesse non désirée lorsqu’elles répondent aux critères énumérés à
l’article 14.2(c) du PM ou d’être accusées ou détenues pour soupçons d’avortement illégal
lorsqu’elles sollicitent des soins après avortement constitue une violation de leurs droits à
la vie privée et à la confidentialité .

12. Stratégie Nationale GBV

13. ACHPR, Observations Générales no 2 sur l’Article 14.2 c) [Link]
women/achpr_instr_general_comment2_rights_of_women_in_africa_fra.pdf
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 11

3.2.4. Santé physique et mentale lorsque la grossesse met la santé de la

femme en danger
• La santé doit être comprise conformément aux dispositions du paragraphe 38, des
observations générales N°2 sur l’article 14 du Protocole de Maputo. Cette disposition
consacre la définition de l’OMS, à savoir, la santé est « un état complet de bien-être
physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou
d’infirmité » ;
• Le prestataire détermine l’impact physique ou émotionnel, actuel et à venir, de la cliente
au cours du counseling et de l’examen clinique. L’évaluation d’un spécialiste psychiatrique
n’est pas requise pour obtenir le service d’avortement.

3.2.5. Lorsque la grossesse met en danger la vie de la femme ou

la viabilité du fœtus
• La vie de la femme est en danger lorsqu’une pathologie s’avère incompatible avec
l’évolution de la grossesse par le fait qu’elle peut entraîner la mort de la femme si cette
grossesse n’est pas arrêtée. Le prestataire doit se conformer à sa connaissance des
indications médicales usuelles qui justifient une interruption volontaire de grossesse pour
sauver la vie ou la santé de la mère ;
• Selon le paragraphe 40 des Observations Générales n°2, l’avortement sécurisé peut être
requis par les femmes dont la grossesse comporte des risques pour la vie de la mère ou
du fœtus. Il en est ainsi, par exemple, lorsqu’il est démontré que le fœtus qui se
développe souffre de malformations incompatibles avec la survie, de sorte que le fait
d’être contraint de mener la grossesse à terme constituerait un traitement cruel et
inhumain ;
• Cela peut également se produire chez les femmes qui ont besoin d’un traitement médical
spécial pour une maladie cardiaque, un cancer ou d’autres maladies qui peuvent mettre
en danger la survie du fœtus ou aggraver le pronostic de la maladie de la femme.

3.2.6. Cas des mineurs voulant interrompre une grossesse

• La confidentialité des soins d’avortement doit être explicite pour toutes les clientes, mais
c’est encore plus important dans le cas des mineures qui pourraient être dissuadées
d’obtenir des services sécurisés si la préservation de leur intimité n’était pas garantie ;
• Les prestataires de soins de santé doivent être formés à informer, à conseiller et à traiter
les mineures en fonction de leur capacité à comprendre le traitement et les possibilités de
soins offerts ;
• Aux termes des dispositions de la Loi n° 06/018 du 20 juillet 2006 modifiant et complétant
le Décret du 30 janvier 1940 portant Code pénal congolais, toute relation sexuelle avec
une mineure (jeune fille de moins de 18 ans) constitue un viol ;
• Toute grossesse de mineure non désirée entre dans les indications de l’article 14.2(c) du
PM. Les mineures qui demandent un avortement suite à un viol ou à l’inceste ne sont pas
tenues d’identifier leur violeur pour obtenir des services d’avortement. Il est important
d’établir, grâce à un faisceau d’indices, la minorité de la cliente ;
• La mineure doit être accompagnée par un adulte de son choix, qui doit être soit un de
ses parents ou tuteur, soit toute personne adulte de confiance dûment identifiée. L’accom
pagnateur de la mineure prendra la responsabilité de signer le formulaire de
consentement éclairé.

14. République Démocratique du Congo, Journal officiel, 2006-08-01, n° 15 : Loi n° 06/018 du 20 juillet 2006 modifiant et com-
plétant le Décret du 30 janvier 1940 portant Code pénal congolais, Kinshasa, 2006.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 12

SECTION IV : NORMES
Les normes sont établies pour garantir l’accès le plus large possible (dans les limites de la loi) ainsi
que le niveau le plus élevé de qualité des soins d’avortement à offrir à la femme. Elles édictent le
moment, les interventions ainsi que les ressources y afférentes.

4.1. DEFINITION DES CONCEPTS

4.1.1. Avortement sécurisé
Un avortement sécurisé est une interruption de la grossesse avant l’âge de viabilité (28 semaines
d’aménorrhée) conduites par une personne formée par des méthodes d’évacuation utérine recom-
mandée par l’OMS dans un cadre conforme aux standards médicaux.
L’avortement sécurisé est légalement disponible en République Démocratique du Congo pour les
indications mentionnées dans le protocole de Maputo et expliquées dans ce document dans les
dispositions réglementaires pour la mise en œuvre de l’Article 14, 2(c) du Protocole de Maputo.
L’avortement sécurisé est une procédure médicale sure et efficace quand il est offert conformément
aux normes et directives avec un taux de complication sévère très faible en dessous de 1%.

4.1.2. Avortement non sécurisé

Un avortement non sécurisé est une procédure d’interruption de grossesse avant l’âge de viabilité
conduite par une personne manquant les compétences requise et /ou dans un environnement ne
répondant pas aux standards médicaux. Les avortements non sécurisés sont quasi totalement la
cause de mortalité et morbidité due aux avortements dans le monde.

4.1.3. Soins Complets d’Avortement Centrés sur la Femme (SCACF).

Les Soins Complets d’Avortement Centré sur la Femme sont une approche comprenant un paquet
de services de santé de la reproduction en rapport avec l’avortement :

• L’offre des avortements sécurisé conformément aux dispositions légales et

règlementaires ;
• L’offre des soins après avortement pour traiter les avortements incomplets, la rétention
fœtale et tout autre complication d’avortement sécurisé ou non sécurisé ;
• Les services de contraception après avortement ;
• Le counseling ou conseil bienveillant qui est une composante très déterminante pour
la qualité des SCACF ;
• Les autres services de santé sexuelle ou de santé génésique dont la cliente qui avorte
peut avoir besoins d’utiliser sur place ou par le biais d’une référence vers des structures
accessibles ;
• Partenariat entre la structure sanitaire, les prestataires de services et la communauté
pour la qualité des soins.

Les SCACF tiennent compte des besoins individuels liés à la santé physique et psychologique des
femmes, et des circonstances qui entourent leur avortement. Ils sont la réponse la plus efficace
pour réduire la mortalité et la morbidité due aux avortements non sécurisés.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 13

4.1.4. Soins Après Avortement.

Les Soins Après Avortement (SAA) sont une composante des SCACF comprenant un ensemble
d’interventions médicales et autres visant à traiter les complications d’un avortement spontané ou
provoqué, sécurisé ou non, et à répondre aux besoins en matière de soins de santé des femmes
en rapport avec l’avortement.

Les complications les plus fréquentes des avortements sont l’avortement incomplet, l’infection, et
l’hémorragie. Les SAA comprennent aussi le traitement de l’avortement manqué.

4.2. STRUCTURES SANITAIRES AUTORISEES A OFFRIR LES SCACF

Les avortements sécurisés dans les conditions autorisées par la loi et les soins après avortements
peuvent être pratiqué au sein d’une institution confessionnelle, publique ou privée répondant aux
normes d’infrastructure, de ressources Humaines et de ressources matérielles édictées dans ce
document.

1. A l’instar des autres soins apparentés aux SCACF tel que les SAA faisant déjà partie inté-
grante des SONU, seules les formations sanitaires ayant autorisation de l’Inspection de la Santé
à offrir le paquet minimum d’activités seront habilitées à offrir les SCACF. Ces structures devront
faire l’objet d’une évaluation, par la zone de santé, qui portera sur l’identification des gaps éven-
tuels en rapport avec les ressources humaines, les ressources matérielles ainsi que les normes
d’infrastructure telles que reprises dans ce document des normes. Ces formations sanitaires ne
pourront procéder à l’offre des SCACF qu’après avoir apporté des améliorations nécessaires aux
gaps identifiés.

2. Les procédures d’évacuations utérines pour avortement sécurisé sur grossesse d’âge ges-
tationnel ≤ 13 semaines d’aménorrhée ou pour soin après avortement avec un utérus de taille
≤ 13 semaines d’aménorrhée doivent être pratiqués dans un établissement primaire, secondaire
ou tertiaire remplissant les conditions pour le plateau technique correspondant.

3. Les procédures d’évacuations utérines pour avortement sécurisé sur une grossesse d’âge
gestationnel > 13 semaines d’aménorrhée ou soin après avortement avec utérus de taille > 13
semaines d’aménorrhée doivent être pratiqués dans un établissement hospitalier secondaire ou
tertiaire remplissant les conditions pour le plateau technique correspondant.

4.3. NORMES D’INTERVENTION

Les normes d’intervention des soins complets d’avortement centrés sur la femme comprennent :

1. Apporter un soutien psychoaffectif spécifique à la cliente désirant les soins complets

d’avortement ;
2. Assurer un consentement éclairé ;
3. Apporter les soins appropriés à la cliente désirant les soins complets d’avortement en
fonction de l’âge gestationnel en semaines d’aménorrhées ;
4. Appliquer les précautions standards de prévention des infections ;
5. Donner des informations et offrir une méthode contraceptive ;
6. Identifier et prendre en charge les complications (hémorragies, infections, etc.) ;
7. Si nécessaire, proposer un rendez-vous de suivi et assurer l’orientation vers les autres
services de SR/référence.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 14

4.3.1. Apporter un soutien psychoaffectif spécifique à la cliente désirant

les soins complets d’avortement
La démarche consiste à :

- Réserver un accueil convivial à la cliente ;

- Garantir la confidentialité à la cliente ;
- S’assurer que la femme porte une grossesse qu’elle ne peut ou ne veut pas garder et qui
demande un avortement sécurisé et qu’elle répond à une des indications de l’article
14.2(c) ;
- Fournir les informations et conseils nécessaires adaptés à sa situation émotionnelle et
ses préoccupations pour un choix éclairé, y compris le choix d’un avortement,
- Proposer les méthodes d’avortement sécurisé disponibles à la cliente ;
- Expliquer à la cliente les situations probables auxquelles s’attendre avant, pendant et
après le processus d’avortement ;
- Offrir un soutien à la cliente tout au long du processus des soins.

4.3.2. Assurer un consentement éclairé

S’assurer que la femme avec une grossesse non désirée demandant un avortement sécurisé a
toutes les informations et tous les conseils nécessaires pour faire un choix éclairé, y compris le
choix d’un avortement, les méthodes d’avortement sécurisé disponibles et à quoi s’attendre avant,
pendant et après le processus d’avortement.

• En aucun cas le professionnel de santé effectuant le counseling ne sera autorisé

à convaincre une femme de garder sa grossesse lorsqu’un danger ou un risque associé
de santé (mentale et physique) de la mère ou du fœtus a été identifié à la première
étape ;
• Tout prestataire de service évoquant l’objection de conscience est tenu d’orienter la
cliente vers un prestataire de service à même de prendre la cliente en charge, sauf dans
les situations d’urgence environnementale ou de la santé de la femme ;
• L’objection de conscience ne peut concerner qu’un individu et non les structures
sanitaires qui sont responsables de garantir à la femme l’accès à un avortement sécurisé
;
• Pour les femmes légalement mariées, le consentement des deux conjoints sur les soins
d’avortements est préférable, mais il n’est en aucun cas requis pour obtenir les soins
d’avortements sécurisés, surtout si la femme estime qu’obtenir le consentement de son
mari est une mesure discriminatoire et constitue une atteinte à sa vie privée et à sa
sécurité ;
• Pour les cas des mineurs, consulter le Guide d’Application de l’Article 14, page 11-12.

4.3.3. Apporter les soins appropriés à la cliente désirant l’avortement

en fonction de l’âge gestationnel en semaines d’aménorrhées ;
L’offre des soins concerne :

- L’évaluation de l’état général de la cliente, de la grossesse et la détermination de l’âge

gestationnel ;
- L’information et choix de la méthode appropriée d’avortement sécurisé en fonction de
l’âge gestationnel ;
- L’obtention du consentement éclairé ;
- La pratique de l’avortement sécurisé et le suivi de la femme.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 15

4.3.4. Appliquer les précautions standards de prévention des infections

y compris ;
- Pratiquer l’hygiène des mains ;
- Utiliser les barrières physiques, chimiques et mécaniques ;
- Traiter les instruments (voir Annexe B) ;
- Classer et stocker le matériel ;
- Appliquer les techniques aseptiques pendant toutes procédures chirurgicales ;
- Appliquer les mesures d’hygiène en milieu hospitalier ;
- Gérer les déchets biomédicaux.

4.3.5. Fournir les informations et offrir une méthode contraceptive selon

le choix de la femme
La cliente peut redevenir féconde dans les 10 jours suivant l’avortement. Pour cette raison les
services de Planification Familiale devraient lui être proposés dans le cadre des SCACF, sauf si son
état ne le permet pas.
Il est important de discuter avec la cliente de ses préférences en matière de fécondité future.
Proposer et commencer l’utilisation de la plupart des méthodes contraceptives (sauf le DIU) est
possible à partir de J1 (même avec un avortement médicamenteux).

4.3.6. Prendre en charge à temps les complications (hémorragies,

infections, etc.)
Les femmes ayant reçu des services d’avortement sécurisé doivent être bien informés de ce qui est
normal et attendu comme effets secondaires ainsi que des signes de complications possibles pour
lesquelles elles doivent immédiatement se présenter à une formation sanitaire. Les complications
détectées doivent être prises en charge selon la nature de la complication et les protocoles natio-
naux spécifiques à la complication.

Les femmes venant avec des complications d’un avortement spontané ou non sécurisé doivent être
reçues avec respect et sans jugement. Un bilan initial doit être fait pour écarter les complications
sévères demandant une prise en charge d’urgence. Les protocoles nationaux en vigueur doivent
être appliqués pour la prise en charge qui requiert de commencer la stabilisation de la cliente sur
place, et selon le bilan initial, traiter sur place ou référer la cliente au niveau du système de santé
adéquat pour la prise en charge de la complication identifiée.

4.3.7. Suivi des clientes et orientation vers les autres services SR /

référence si nécessaire
- Fixation du rendez-vous après 1-2 semaine (si nécessaire) ;
- Orientation vers un autre service de SR en cas de pathologie associée ;
- Référence en cas de faible disponibilité du plateau technique ;
- Contre référence de la cliente.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 16

4.4. NORMES DES RESSOURCES HUMAINES

Le système doit assurer la présence d’un personnel qualifié et compétent dans chaque formation
sanitaire qui offre les soins d’avortement sécurisé. Les structures n’ayant pas de personnel qualifié
ni le matériel nécessaire à la pratique de l’avortement sécurisé doivent orienter immédiatement les
clientes vers les formations sanitaires compétentes les plus proches.
Le personnel soignant doit au préalable être formé et être orienté sur les normes et directive de
l’avortement avant d’offrir les SCACF.

Tout prestataire ou personnel de santé du secteur public ou privé offrant les services dans les éta-
blissements soutenus ou non par le gouvernement est tenu par une obligation éthique de :

• Fournir les informations complètes et impartiales en fonction de leur formation et de leurs

obligations légales ;
• Référer et / ou fournir les informations sur la FOSA où obtenir des services d’avortement
sécurisé si eux-mêmes ne sont pas formés ou autorisés à les offrir ;
• Assurer la confidentialité de la cliente, sauf autorisation écrite de la cliente ou sur réquisi
tion judiciaire.
Les catégories professionnelles requises pour les SCACF par niveau de structures sont celles-ci :

STRUCTURE CATÉGORIE PROFESSIONNELLE ACTIVITÉS MÉTHODES À

OFFRIR
Communautaire Acteurs communautaires, - Sensibilisation (counseling, Contraceptifs
Distributeurs à base communautaire mobilisation communautaire, selon les
(DBC), porte à porte…) ; normes.
Relais communautaire (RECO). - Counseling et offre de
contraceptifs y compris
contraception d’urgence ;
- Identifier les besoins, les signes
de complications et orienter
vers la FOSA ;
- Orienter sur les normes et la
disponibilité des services dans
la communauté.
Centre de Sages-femmes, infirmiers A1, A2, médecin - Counseling centré sur la femme Médicamenteuse
Santé/Poste de le cas échéant et ses besoins ; et chirurgicale
santé/maternité (AMIU).
- Avortement médicamenteux ou
de base
AMIU pour les grossesses ≤ 13
SA) ;
- PEC des complications
(hémorragies ou infections) ;
- Offre des méthodes
contraceptives ;
- Référer à l’HGR si nécessaire ;
- Suivi des clientes.
HGR/CSR Médecins généralistes, sages-femmes, Toutes les activités du Centre de Médicamenteuse
infirmiers A1 ou L2, gynécologue Santé, Poste de santé/maternité et chirurgicale
de base plus : (AMIU ou
électrique),
- Avortement médicamenteux ou
dilatation et
chirurgical de grossesse > 13
évacuation
SA
- Référer au niveau tertiaire si
nécessaire
Hôpitaux Médecins spécialistes, professeurs, Toutes les activités du HGR/CSR Médicamenteuse
Provinciaux/CU médecins gynécologues, médecins plus : et chirurgicale
généralistes, sages-femmes, infirmiers A1, (AMIU ou
- Dilatation et évacuation au-delà
L2 électrique),
de 13 SA.
dilatation et
- Référence au niveau spécialisé évacuation
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 17

III.V. Normes des ressources matérielles

Les équipements, le matériel, les médicaments, les consommables ainsi que les outils requis pour
les SCACF par niveau de prestation sont repris dans le tableau ci-dessous :

Niveaux Équipements Matériel Médicaments et Outils

consommables
Centre de Méthode médicamenteuse : Méthode Méthode - Outils de
Santé/ Poste de médicamenteuse : médicamenteuse : prestation (outils
- Table ou lit d’examen ;
Santé/ Maternité techniques :
- Sphygmomanomètre - Mifépristone et
de Base - Chaise ; fiches techniques
(ou tensiomètre) et misoprostol
des SCACF) ;
- Source de lumière ; stéthoscope ;
AMIU :
- Outils de gestion
- Thermomètre ; - Thermomètre.
- Antibiotiques (registre
- Horloge murale ; AMIU (ampicilline, d’avortement,
gentamicine, fiche de transfert
- Gobelet ; - Au moins deux kits
métronidazole, et fiche de
d’avortement
- Bidon d’eau ; doxycycline, consultation, fiche
contenant chacun :
azithromycine) ; de stock, Registre
- Point d’eau. deux paires de
d’Utilisation de
ciseaux, deux pinces - Anxiolytique
AMIU : Médicament et de
en cœur, quatre (lorazépam…) ;
Recettes
- Table gynécologique ; spéculums (grands
- Utérotonique (RUMER) ;
et petits), 2
- Chaise ou tabouret ; (ocytocine,
hystéromètres, 2 - Outils de
ergométrine,
- Source de lumière : pozzi, 2 bassins rapportage (cahier
misoprostol) ;
lampe d’examen réniformes, 2 de rapport,
gynécologique flexible ou godets ; godet à - Antispasmodiques : canevas de
de poche ; fond transparent (papavérine, rapport) ;
Buscopan) ;
- Godet à fond - Au moins 2 kits pour - Outils de
transparent ; l’AMIU contenant - Anti-inflammatoire : supervision
chacun une seringue indométacine, (Canevas de
- Source de chaleur ;
d’aspiration et de ibuprofène ; supervision/cahier
- Pétrole ; canule de différents de supervision) ;
- Analgésique :
calibres
- Marmite à pression. lidocaïne, péthidine ; - Carnet de
référencement ;
- Antianémique : fer
folate ; - Formulaire de
consentement,
- Prémédication
(Atropine, diazépam, - Dossier individuel
hydrocortisone) ; de la cliente/
patiente.
- Contraceptifs (DIU,
implants, injectables,
pilules) ;
Consommables :
- Gants stériles
- Seringues 1 cc, 2 cc,
5 cc, 10 cc et 20 cc
+ aiguilles, cathéter
G22, aiguille spinale
G21
- Solution
antiseptique ;
- Désinfectant à base
de chlore,
Glutaraldéhyde,
Bétadine ;
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 18

Niveaux Équipements Matériel Médicaments et Outils

consommables
- Compresses ;
- Désinfectant ou
savon.
CSR / HGR / Tous les équipements du CS Tous les matériels du CS Médicaments, intrants et Tous les outils du CS
Polyclinique / plus : plus : consommables d’un plus :
Centre service de gynéco-
- Lampe scialytique - Le matériel de - Registre salle
hospitalier / obstétrique
gynéco-obstétrique d’opération ;
Maternité - Kit d’AMIU conformément à la liste
de l’HGR répondant
régionale nationale des - Registre de la
- Appareil échographique aux normes ;
médicaments essentiels banque de sang ;
- Autoclave et poupinelle - Sondes vésicales ; avec spécifiquement :
- Dossier individuel
- Boîte de bougie. - Canule de Guedel, - Mifépristone et de la cliente/
de Mayo ; misoprostol dilatateur patiente.
osmotique ;
- Sonde d’aspiration ;
- Utérotonique ;
- Marteau percuteur ;
- (Ocytocine,
- Au moins 10 de
ergométrine) ;
tailles différentes ;
- Soluté de perfusion :
- Pince de Pozzi ;
sérum physiologique
Forceps ;
0,9 %, Ringer lactate
- Au moins 2 kits 5 %, 10 %, 50 %
d’AMIU contenant
- Antibiotiques
chacune une
injectables
seringue d’aspiration
(ampicilline,
et de canule de
gentamicine,
différent calibre.
amoxicilline,
métronidazole,
céphalosporine de 3e
génération) ;
- Antispasmodique
(diazépam,
Buscopan) ;
- Xylocaïne ;
- Gants stériles ;
- Seringues 1 cc, 2 cc,
5 cc, 10 cc et 20 cc
+ aiguilles ;
- Poches de
transfusion ;
- Solution
antiseptique ;
- Désinfectant à base
de chlore ;
- Compresses ;
- Linges stériles ;
- Désinfectant ;
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 19

Niveaux Équipements Matériel Médicaments et Outils

consommables
- Contraceptifs (DIU,
implants, injectables,
pilules) ;
- Ligature tubaire ;
- Vasectomie.
Hôpitaux Tous les équipements du Tout le matériel de Tous les médicaments et Tous les outils du CS
Provinciaux / CU HGR : gynéco-obstétrique cité consommables de l’HGR plus :
ci-dessus avec
- Dilatateur / Luminaire - Registre salle
spécifiquement :
d’opération ;
- Autres appareils
- Bonbonne
spécialisés - Registre de la
d’oxygène ;
banque de sang ;
- Au moins 4 boîtes de
- Dossier individuel
laparotomie ;
de la cliente/
- Au moins 2 boîtes patiente.
d’hystérectomie ;
- Au moins 4 boîtes de
pansement.

4.5. NORMES D’INFRASTRUCTURES

L’intégration des soins complets d’avortement dans les formations sanitaires exige le respect des
normes d’organisation et de fonctionnement des zones de santé en matière d’infrastructure.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 20

SECTION V : DIRECTIVES
5.1. DIRECTIVES GENERALES DES SOINS COMPLET D’AVORTEMENT
CENTRES SUR LA FEMME
Cette section décrit les directives générales de soins adaptés à la cliente désirant des soins com-
plets d’avortement aux différents âges gestationnel de la grossesse en semaines d’aménorrhée
selon les indications légales prescrites dans le Protocole de Maputo. Elles comprennent :

• Sécuriser un espace propice à l’offre des services confidentiel et privé ;

• Fournir des conseils bienveillant (counseling) et obtenir le consentement éclairé de la
cliente ;
• Effectuer la procédure d’évacuation utérine selon les indications médicales et le choix de
la femme ;
• Offrir une méthode contraceptive selon le choix de la cliente dès la première visite
comme c’est possible avec la plupart des méthodes modernes ;
• Assurer le suivi de la cliente (si nécessaire) et prendre en charge les complications
et/ou référer.

5.1.1. Caractéristiques des SCACF de qualité.

Pour assurer les soins d’avortement de qualité, les conditions suivantes doivent être respectées :

• Les services sont disponibles, privés, confidentiels et respectent les droits de la cliente ;
• Le personnel fait preuve d’empathie, ne porte pas de jugement et possède de bonnes
compétences en communication interpersonnelle ;
• Fourniture des services d’évacuation utérine par méthodes chirurgicale ou
médicamenteuses selon le choix de la cliente et les indications médicales ;
• Les protocoles de prévention et contrôle des infections (PCI) sont appliqués ;
• La prise en charge immédiate des complications est assurée ;
• La gestion de la douleur est assurée pendant et après la procédure d’évacuation utérine ;
• Les intrants et le matériel de base sont disponibles ;
• Le counseling en PF après avortement est réalisé pour toutes les clientes ;
• L’offre de méthodes contraceptives est garantie pour toute cliente optant volontairement
à utiliser une méthode de son choix, tenant aussi compte des indications médicales ;
• Des services connexes sont offerts aux clientes qui ont besoin de services
supplémentaires, par exemple la prise en charge des infections sexuellement
transmissibles, les conseils psychosociaux aux clientes victimes de violence basée sur
le genre, le dépistage du cancer, etc. ;
• Le système de référence et de contre-référence est fonctionnel ;
• Le partenariat entre le personnel soignant et la communauté est effectif ;

5.1.2. Recommandation des méthodes d’évacuation utérine en fonction

du niveau de la formation sanitaire et de l’âge gestationnel
Un avortement sécurisé ou un soin après avortement, qu’il soit pratiqué par des méthodes médi-
camenteuses ou chirurgicales, est l’une des procédures les plus surs et efficaces. Les normes et
directives suivantes concourent encore à sa sécurité. Toutes les FOSA autorisées doivent offrir des
soins complets d’avortement en utilisant l’une des méthodes recommandées en fonction de l’âge
gestationnel.

Les méthodes abortives les mieux adaptées diffèrent selon l’âge de la grossesse pour l’interruption
de la grossesse et la taille de l’utérus pour les soins après avortement. La femme doit avoir un
choix de la méthode d’évacuation utérine si possible. La plupart des prestataires de soins qualifiés
dans plusieurs niveaux sont capables de pratiquer un avortement par aspiration jusqu’à 13 SA.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 21

Tableau. Offre des méthodes d’avortement sécurisé autorisées par âge gestationnel et
par niveau sanitaire en RDC :

Âge gestationnel//Taille de Méthodes d’avortements Niveau Sanitaire requis pour la

l’utérus recommandées procédure d’EU

≤ 13 semaines d’aménorrhées  Avortement - Centre de santé/maternité de

médicamenteux ; base/Centre médical
 Avortement chirurgical
(AMIU). - CSR/Polyclinique/Centre
hospitalier/HGR

- Hôpitaux provinciaux/CU

>13 semaines d’aménorrhées  Avortement - Centre hospitalier/HGR

médicamenteux ;
 Aspiration intra-utérine ; - Hôpitaux provinciaux/CU
 Dilation et évacuation.

N.B. :

• Grossesse ≤ 10 semaines d’aménorrhées : utiliser la méthode médicamenteuse par le

CS / Poste de Santé ;
• Le curettage est une méthode chirurgicale d’évacuation utérine obsolète que l’OMS
recommande de remplacer par l’aspiration intra-utérine ou les méthodes
médicamenteuses.

5.2. DIRECTIVES SE RAPPORTANT AU COUNSELING ET CHOIX ECLAIRE

S’assurer que la femme avec une grossesse non désirée désirant un avortement sécurisé et qui
répond aux indications de l’article 14.2 (c) du Protocole de Maputo, possède toutes les informations
et conseil nécessaires pour faire un choix éclairé, y compris le choix d’un avortement, les métho-
des d’avortement sécurisé disponibles et à quoi s’attendre avant, pendant et après le processus
d’avortement.
Le counseling (informations et conseils à fournir à la cliente).
Il s’agit de :

• Préparer l’environnement garantissant la confidentialité visuelle et auditive propice au

partage ouvert des idées, des sentiments et des perceptions ;
• Se rendre disponible aux heures convenues pour la consultation SCACF (si nécessaire,
déléguer les tâches habituelles), ne pas faire attendre la cliente ;
• Préparer le local, les documents nécessaires et le matériel à tous les niveaux, les produits
et les intrants nécessaires ;
• Accueillir la cliente de façon chaleureuse et sans jugement ;
• Assurer la communication bilatérale et s’assurer que la cliente comprend les informations
et instructions fournies. Le prestataire doit :

- Laisser la cliente exprimer ses angoisses, ses sentiments, parler de son état de santé et
de sa situation ;
- Lui demander si elle a des questions ou si quelque chose la préoccupe ;
- L’aider à obtenir le soutien de sa famille ou de sa communauté si elle le souhaite ;
- Expliquer à la famille ou à la communauté comment ils peuvent lui être utiles.

• Présenter à la cliente les options envisageables : poursuivre la grossesse ou recourir à

un avortement sécurisé ; et comparer les risques entre l’option de poursuivre la grossesse
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 22

jusqu’à son terme ou celle de l’interrompre. Les prestataires doivent se concentrer sur
les besoins de la cliente et ne doivent pas imposer leurs valeurs ni leurs croyances.

• Fournir les informations suffisantes et exactes sur les méthodes d’avortement disponibles
d’une manière générale. Les informations doivent inclure au minimum les points suivants
:
- Méthodes d’avortement disponibles et méthodes de contrôle de la douleur utilisées, leurs
avantages et inconvénients ;
- Ce qui se passera avant, pendant et après l’avortement ;
- Risques d’échec de chaque méthode, complications rares et les actions à entreprendre
dans les deux cas ;
- Informations sur le retour des menstruations et de la fécondité ainsi que les options
de contraception disponibles le jour de l’avortement et lors de la visite de suivi ;
- Options de suivi et de visite de contrôle ;
- Les coûts des services.

Les informations (verbales, écrites et/ou visuelles) doivent être claires, objectives, et transmises
dans un langage simple et compréhensible par la cliente et dans un environnement propice et
favorable.
• Après un counseling bien conduit, la cliente donne son consentement. Si une cliente ne
sait pas lire ni écrire, le prestataire devra lire et traduire le formulaire de consentement pour la
cliente dans la langue qu’elle comprend, au bas duquel elle apposera sa signature ou son em-
preinte digitale.
Les prestataires doivent se concentrer sur les besoins de la cliente et ne doivent pas imposer leurs
valeurs ni leurs croyances.
Tous les prestataires et personnels de santé des secteurs public et privé sont tenus
par une obligation éthique de :

• Fournir les informations complètes et impartiales en fonction de leur formation et de leurs

obligations légales ;
• Orienter et donner des informations sur l’endroit où obtenir des services d’avortement
s’ils ne sont pas formés ou autorisés de prendre en charge les soins d’avortement
sécurisé ;
• Assurer la confidentialité de la cliente, et ne pas divulguer les informations reçues,
sauf autorisation écrite de la cliente ou sur réquisition judiciaire ;
• Un prestataire de services invoquant l’objection de conscience est obligé de fournir
des informations impartiales à la cliente sur ses droits à accéder au service et doit diriger
toute femme vers un prestataire de services qui peut fournir l’avortement ;
• Le droit d’objection de conscience ne saurait être invoqué dans le cas d’une femme
qui court un risque sérieux pour sa santé et dont l’état nécessite des soins ou un
traitement d’urgence.

5.3. DIRECTIVES SE RAPPORTANT A L’EVALUATION CLINIQUE POUR

LES SCACF
Il est important de réaliser une évaluation clinique à l’arrivée de la cliente, collecter les informations
sur les antécédents, identifier les besoins de la femme, fournir les options de services et assurer
un counseling approprié.

5.3.1. Examen général et antécédents :

• Évaluation de l’état général de la cliente ;
• Demander les antécédents et noter les informations suivantes :
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 23

- Âge de la cliente ;
- Ses antécédents obstétricaux et gynécologiques, comme les fausses couches ou les
avortements, ses antécédents en matière d’utilisation de la contraception, si elle a déjà
eu une grossesse extra-utérine ou ectopique, ses règles, fibromes, infections… ;
- Date de début des dernières règles ;
- Signes et symptômes de grossesse ;
- Saignements même légers pendant la grossesse ;
- Présence ou signe d’infections sexuellement transmissibles (IST) ;
- Allergies connues aux médicaments, y compris les allergies rares à la mifépristone ou
le misoprostol (une contre-indication à l’utilisation de l’AM) ;
- Si elle a fait un test de grossesse ou subi une échographie avant sa visite et les résultats
de ces tests ;
- Les traitements et médicaments qu’elle aurait pu prendre, notamment du misoprostol
ou des remèdes à base de plantes pour provoquer un avortement ;
- Tout problème médical ou chirurgical ;

En cas de besoin, réaliser des examens paracliniques (laboratoire et échographie) ;

• Consigner les informations et les observations recueillies dans le dossier médical de

la cliente ;
• Proposition de méthodes d’avortement sécurisé en fonction de l’âge gestationnel.

5.3.2. Exclusion d’une suspicion d’une grossesse extra-utérine :

• Réaliser l’examen clinique complet afin de confirmer la grossesse intra-utérine et
déterminer l’âge gestationnel ;
• Envisager une grossesse extra-utérine si une femme présente une aménorrhée, une
douleur hypogastrique et des saignements vaginaux (spotting) et/ou
- Présence d’une masse annexielle palpable ;
- Un test de grossesse positif avec un âge gestationnel supérieur à six semaines, on
n’observe pas de sac gestationnel à l’échographie Trans abdominale.

• Si l’on suspecte une grossesse extra-utérine, faire examiner la femme par le prestataire
le plus expérimenté disponible ou la référer vers le niveau de soins supérieur en toute
urgence vers un autre service ou centre approprié est obligatoire (si le centre n’a pas
la capacité de traitement).

5.3.3. Détermination de l’âge gestationnel

Déterminer l’âge de la grossesse en semaines d’aménorrhée est un facteur essentiel dans le
choix de la méthode d’interruption appropriée. Toutefois, une estimation de l’âge gestationnel
en semaine est suffisante pour déterminer l’éligibilité pour l’avortement sécurisé < 13 semaines
d’aménorrhées.

Le prestataire doit déterminer l’âge gestationnel par un des moyens suivants :

Date des dernières règles (DDR) selon les femmes qui sont capables d’estimer de manière
fiable leur âge de grossesse. C’est celle du premier jour du dernier cycle menstruel de la femme.
Il est possible que la femme ait besoin d’aide pour se souvenir avec précision de cette date. Lui
demander où elle se trouvait, ce qu’elle faisait et ce qui s’est passé dans sa vie peut l’aider à se
souvenir du début de ses dernières règles. Pour les femmes dont les cycles sont irréguliers, il sera
peut-être nécessaire de déterminer l’âge gestationnel par un examen physique ou une échogra-
phie.
Examen abdominal et pelvien : Des prestataires à plusieurs niveaux sont capables d’évaluer
l’âge gestationnel en effectuant un examen physique en vue d’estimer la taille utérine de la femme.
Il devrait y avoir du personnel qualifié et compétent dans chaque FOSA pour recueillir l’anamnèse
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 24

de chaque femme et pratiquer un examen pelvien bimanuel et un examen abdominal afin d’évaluer
et de dater la grossesse. Quand il n’y a pas le personnel qualifié ni le matériel nécessaire pour
pratiquer l’avortement sécurisé, la femme doit être rapidement dirigée vers le centre compétent
le plus proche.

L’examen pelvien comprend un examen au spéculum et un examen bimanuel, tous deux pouvant
être pratiqués consécutivement dans n’importe quel ordre. Dans le cadre des soins complets
d’avortement, l’examen au spéculum est pratiqué dans le but d’inspecter la vulve, de visualiser
l’aspect macroscopique du col utérin et de la muqueuse vaginale ainsi que les sécrétions cervico-
vaginales et, si nécessaire, d’effectuer des prélèvements. L’examen bimanuel est pratiqué dans le
but d’apprécier le col et de déterminer la taille, la consistance et la position de l’utérus. En cas d’in-
duction de l’avortement par méthode médicamenteuse, l’examen au spéculum n’est souvent pas
nécessaire, sauf dans les cas où il y a présence de pertes vaginales ou saignements qui demandent
une exploration clinique plus approfondie.

Échographie (si disponible et nécessaire) : L’échographie, réalisée et interprétée par un techni-

cien expérimenté constitue un outil efficace pour estimer l’âge gestationnel et peut permettre de
confirmer une grossesse intra-utérine. Toutefois, l’échographie n’est pas indispensable dans les
services des soins d’avortement sécurisé si les autres méthodes d’estimation de l’âge gestationnel
sont également acceptables et efficaces. Lorsqu’il n’y a pas d’échographie et des difficultés dans
l’estimation de l’âge gestationnel, une femme peut être dirigée vers un centre au niveau supérieur
pour une échographie et des examens supplémentaires.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 25

5.4. DIRECTIVES SUR LA PRESTATION DES PROCEDURES

D’EVACUATION UTERINE
5.4.1. Méthode médicamenteuse d’évacuation utérine
[Link]. Indications de l’avortement médicamenteux
La Mifépristone (anti-progestérone) et le Misoprostol (prostaglandine) sont les molécules les plus
efficace et sure pour l’évacuation utérine. L’interruption de grossesse avant et après 13 SA et le
traitement de la grossesse arrêtée par méthode médicamenteuse se fait avec la mifépristone en
combinaison avec le misoprostol ou le misoprostol seul pour expulser le contenu de l’utérus. Ces
médicaments ramollissent le col, stimulent les contractions de l’utérus et entraînent l’expulsion
du produit de conception. Le misoprostol seul pour provoquer un avortement est une option en-
visageable là où la mifépristone n’est pas disponible et s’utilise également pour le traitement des
avortements incomplets.

[Link]. Contre-indications et précautions de l’avortement

médicamenteux.
Il y a très peu de contre-indications associées à l’avortement médicamenteux.

Contre-indications à la prise de la mifépristone et du misoprostol :

• Grossesse extra-utérine soupçonnée ou masse annexielle non diagnostiquée ;
• Insuffisance surrénale aiguë (mifépristone) ;
• Corticothérapie concomitante à long terme (la mifépristone) ;
• Antécédents d’allergie à la mifépristone ou le misoprostol ;
• Troubles hémorragiques concomitantes, usage des médicaments anticoagulants
(mifépristone) ;
• Porphyries héréditaires ou hémopathies génétiques rares (mifépristone).

Précautions :
• Présence d’un dispositif intra-utérin (DIU inséré doit être enlevé avant l’administration du
médicament.).

[Link]. Effets attendus, effet secondaires et signes de complication

possible de l’avortement médicamenteux.
Les clientes doivent être informées des effets attendus et des possibles effets secondaires de
l’avortement médicamenteux. Elles doivent aussi être informées des signes de complications éven-
tuelles mais rare pour lesquelles elles doivent immédiatement se présenter à une FOSA.

[Link].1. Effets attendus de l’avortement médicamenteux

Les crampes et les saignements arrivent dans les quelques heures qui suivent la prise du miso-
prostol. Le prestaire peut confirmer la réussite de l’évacuation utérine au cours de la visite de suivi
à partir d’une anamnèse sur l’allure des crampes et des saignements.
Les crampes :

• Elles apparaissent dans les heures qui suivent la prise du misoprostol ;

• Elles augmentent en intensité au moment du passage du produit de conception au col
utérin et diminue rapidement après l’expulsion ;
• Elles disparaissent le jour après la dernière dose de misoprostol ;
• Elles sont ressenties de manière différente d’une femme à l’autre mais sont
généralement plus intense que celle ressentie pendant les règles normales ;
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 26

• Avec les schémas utilisant la mifépristone et le misoprostol avant neuf semaines, le

délai médian entre l’administration du misoprostol et l’expulsion est de 3 à 4 heures.
Dans le cas des avortements utilisant le misoprostol seul, le délai moyen avant expulsion
est de 7 à 8 heures après la première dose de misoprostol ;
• En cas d’avortement incomplet, elles surviennent plus rapidement qu’en cas d’interruption
de grossesse et peuvent être confondue à la douleur abdominale pré existante à la prise
du misoprostol.

Les saignements :

• Ils débutent généralement dans les trois heures qui suivent la prise du misoprostol,
souvent peu après les crampes ;
• Ils s’accompagnent souvent du passage de caillots, sont généralement plus importants
que lors de règles normales, mais peuvent dans certains cas être moins abondants ;
• La phase de saignement abondant ne dure pas plus de deux heures et coïncide avec
l’expulsion du produit de conception. Par la suite le saignement devient moins abondant
que lors de règles normales et continue à diminuer graduellement avec parfois des
intervalles de jours sans saignement vers la fin ;
• La durée moyenne des saignements est de l’ordre de 12 à 14 jours. Environ 20 % des
femmes continuent à saigner pendant 35 à 42 jours, ce qui peut coïncider avec les
prochaines règles ;
• 4 à 8 heures en moyenne s’écoulent du moment de la prise du misoprostol jusqu’au
moment où les crampes et les saignements baissent sensiblement, marquant la réussite
du processus d’avortement médicamenteux.

[Link].2. Gestion des effets secondaires potentiels

La plupart des effets secondaires liés à l’avortement médicamenteux sont liés à la prise et au do-
sage du misoprostol. Les effets indésirables du misoprostol sont bien connus et faciles à prendre
en charge. Ils peuvent être traités à domicile (ex. par la prise des analgésiques, antiémétiques,
etc.). Ils sont généralement bénins et disparaissent spontanément en quelques heures.

Les effets secondaires liés au misoprostol sont :

 Les troubles gastro-intestinaux, notamment nausées, vomissements et diarrhée.

 La fièvre et les frissons sont fréquemment observés, mais ces symptômes sont
généralement de courte durée et disparaissent avec des antipyrétiques.
 Des maux de tête, une sensation de faiblesse et des étourdissements, allergies sont
parfois présents.

La plupart des femmes qui sont confrontées à des effets indésirables prolongés ou graves qui
persistent 24 heures après la dernière dose de médicaments, doivent faire l’objet d’une évaluation
pour d’éventuelles complications.

[Link].3. Symptômes d’une complication potentielle

Les effets attendus, indésirables ainsi que les complications évoluent souvent de manière continue,
mais une bonne anamnèse peut aider à faire la différence. Les complications sévères après un
avortement médicamenteux sont rares (<1%), elles nécessitent une intervention appropriée (no-
tamment pour une hémorragie ou infection).

Pour une prise en charge des complications potentielles à temps, il faut dire aux femmes de
contacter le prestataire de soins et de se rendre immédiatement dans une FOSA si elles présentent
l’un des symptômes suivants après la prise de la dernière dose de misoprostol :
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 27

 Saignements excessifs (hémorragies) : la cliente change de garniture, plus de deux

serviettes épaisses complètement mouillées par heure pendant plus de deux heures
consécutives, en particulier si les saignements s’accompagnent de vertiges ou
d’étourdissements prolongés et d’une fatigue croissante vers le choc ;

 Fièvre atteignant 38 °C (infection) : élévation de la température survenant à

n’importe
quel moment après le jour de la prise du misoprostol ;
 Sensation de malaise important avec ou sans fièvre et nausées ou vomissements
sévères survenant à n’importe quel moment après le jour de la prise du misoprostol ;
 Pertes vaginales inhabituelles ou malodorantes (infection) : en particulier si elles
s’accompagnent de fortes crampes ou de douleur abdominale quelques jours après la
procédure d’AMIU ;
 Douleur abdominale intense : douleur survenant à n’importe quel moment après
le jour de la prise du misoprostol ou quelques jours après la procédure d’AMIU

[Link]. Protocoles d’avortement médicamenteux

La mifépristone et le misoprostol sont prescrits par un professionnel de santé formé et leur prise
peut être faite à domicile selon les instructions de surveillance du prestataire. Au cas où la mifé-
pristone n’est pas disponible, un protocole du misoprostol seul peut être utilisé. Les protocoles
recommandés par l’OMS pour l’avortement médicamenteux figurent à l’Annexe V.4.

Le protocole de 200 mg mifépristone associé au 800 µg misoprostol au cours premier trimestre

a un taux d’efficacité au-delà de 95% alors que le taux l’efficacité d’un protocole du misoprostol
seul (3 doses de 800 µg répétée toutes les 3 heures) est généralement autour 85% mais peut être
améliorée avec une dose supplémentaire du misoprostol. En cas d’échec il est possible de répéter
le protocole de l’avortement par méthode médicamenteuse (mifépristone et misoprostol ou miso-
prostol seul) selon le schéma de traitement recommandé, ou passer à une méthode chirurgicale
(selon la préférence de la femme).

La réussite d’un avortement médicamenteux (AM) est définie comme un avortement sans recours
à une intervention chirurgicale pour quelque raison que ce soit. Donc un bon succès de la mé-
thode médicamenteuse peut dépendre du prestataire. Un prestataire doit savoir comment gérer
les cas de rétention, y compris le temps à observer en cas de rétention normale après AM; quand
administrer une dose supplémentaire de 800 µg misoprostol et quand proposer une intervention
chirurgicale (en cas de signe de danger rare comme infection ou hémorragie ou selon la préférence
de la femme).

La mifépristone se prend toujours par voie orale 1 à 2 jour avant le misoprostol dans les régimes
combinés. Pris seul ou en combinaison avec la mifépristone, le misoprostol se prend par l’une des
trois voies suivantes qui varient en efficacité selon l’âge de la grossesse : sublinguale, buccale ou
vaginale. Ci-dessous sont les instructions pour chaque voie.

[Link].1. Protocole pour interruption des grossesses.

Jusqu’à ≤ 12 semaines de grossesse :

• 200 mg mifépristone par voie orale (J1) à domicile ou FOSA (selon le choix de la femme),
suivi de 800 µg de misoprostol par voie buccale, sublinguale ou vaginale 1 à 2 jours après
la prise de la mifépristone (à domicile ou à la FOSA selon le choix de la femme)

Si la mifépristone non disponible

• 800 µg Misoprostol seul par voie buccale, sublinguale ou vaginale (à domicile ou à la FOSA
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 28

selon le choix de la femme) répéter toutes les 3 heures jusqu’à expulsion.

Au-delà de 12 semaines de grossesse :

• 200 mg mifépristone par voie orale (prise à domicile ou à la FOSA) suivi de 400 µg de
misoprostol par voie buccale, sublinguale ou vaginale 1 à 2 jours après la prise de la
mifépristone dans une FOSA, ensuite le même dosage 400 µg de misoprostol répété
selon le protocole en vigueur jusqu’à expulsion du fœtus et du placenta. Ou il y a une
expulsion de fœtus et pas de placenta une dose de 400 µg misoprostol peut faciliter
l’expulsion du placenta en 3 heures.

Si Mifépristone non disponible,

• 400 µg misoprostol par voie buccale, vaginale ou sublinguale toutes les 3 heures jusqu’à
l’expulsion du fœtus et du placenta.

Instructions pour la voie d’administration du misoprostol

Sublinguale Buccale Vaginale
• Placer 4 comprimés • Placer 2 comprimés (200 • Les comprimés de misoprostol peuvent
(200 µg x 4) sous la µg x 2) entre la joue et la être insérer par la femme elle-même les
langue. gencive de chaque côté mains nues et lavées ou par le prestataire
• Après 30 minutes, (4 au total). avec des gants propres ;
avaler les éventuels • Après 30 minutes, avaler • Insérer l’un après l’autre les comprimés
fragments de les éventuels fragments de de misoprostol ;
comprimés restants comprimés restants. • Pousser les comprimés profondément
dans le vagin ;
• Il est possible que les comprimés ne se
dissolvent pas complètement ;
• Si les comprimés ressortent après 30
minutes ou davantage, il n’est pas
nécessaire de les réinsérer ;
• Ne pas utiliser la voix vaginale en
présence de saignement.

Précaution : Pour une grossesse de plus de 22 à 24 semaines avec une cicatrice utérine ou celle
de 13 à 24 semaines avec plusieurs cicatrices utérines : Envisager une réduction de moitié de la
dose de misoprostol (donc 200 µg) avec ou sans allongement de l’intervalle d’administration du
misoprostol. La prise en charge doit être faite exclusivement au niveau de l’HGR ou de l’hôpital
tertiaire.

[Link].2. Protocoles pour Soins Après Avortement (SAA)

Taille utérine inférieure à 13 semaines :
• Avortement incomplet : Une dose unique de 600 µg du misoprostol par voie orale
ou une
dose unique de 400 μg de misoprostol par voie sublinguale.

• Grossesse arrêtée :
- Misoprostol 600 µg par voie sublinguale ou, 800 µg par voie vaginale en absence de
saignement toutes les 3 heures jusqu’à expulsion (généralement 1 à 3 doses)
- Si disponible, donner le mifépristone 200 mg par voie orale 1 à 2 jour avant le
misoprostol.
Taille utérine supérieur ou égale à 13 semaines :
• Avortement incomplet : Les doses répétées de 400 µg de misoprostol par voie
sublinguale, buccale ou vaginale toutes les 3 heures jusqu’à l’expulsion du fœtus et
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 29

du placenta.
• Mort fœtale intra-utérine :
o 200 mg mifépristone + 400 µg misoprostol par voie sublinguale ou vaginale toutes les
4-6 heures jusqu’à l’expulsion du fœtus et du placenta ;
o Si la mifépristone non disponible, utiliser le Misoprostol seul par voie sublinguale
(préférable) ou vaginale toutes les 4- 6 heures peut être utilisées selon le protocole
en vigueur.

5.4.2. Les méthodes chirurgicales d’évacuation utérine

[Link]. Jusqu’à 13 semaines de grossesse :
[Link].1. Aspiration intra-utérine (Manuelle ou Electrique)
C’est la méthode de choix pour une évacuation utérine au cours du premier trimestre. L’aspiration
intra-utérine est une méthode sûre et efficace, avec un taux de réussite supérieur à 98% et un
taux de complications inférieur à 1%. Elle peut être pratiquée pour l’interruption de la grossesse
ou pour les soins après avortement.

Avant 12 à 14 semaines de grossesse, on peut envisager une préparation du col mais elle ne doit
pas être pratiquée systématiquement. Pour une préparation du col de l’utérus par des moyens
physiques ou médicaux (400 μg du misoprostol par voie sublingual 1-3 heures avant la procédure
ou par voie vaginale 3 heures avant la procédure), en particulier dans les dernières semaines, pour
les femmes nullipares au-delà de 12 semaines de grossesse.

Les instructions sur l’aspiration intra-utérine (AMIU ou Electrique) :

• Prend 3- 10 minutes suivant l’âge de la grossesse ;
• Peut être pratiqué en ambulatoire et en utilisant des analgésiques et/ou une anesthésie
locale ;
• S’assurer que l’aspirateur pour AMIU fonctionne correctement ; inspecter les instruments
pour garantir une utilisation optimale ;
• La taille de canule utilisée se basant sur l’âge gestationnel et le degré de dilatation du col
en cours (en général, le diamètre de la canule correspond à l’âge gestationnel en SA).
Dans le cas d’une interruption très précoce, la canule peut être introduite sans dilatation ;
• Administrer une antibiothérapie prophylactique ;
• Il est important d’examiner les tissus aspirés pour se rassurer que l’avortement soit bien
complet par la présence de villosités flottantes ;
• Les prestataires doivent respecter en permanence les précautions universelles, y compris
le traitement des instruments après une procédure d’avortement (voir Annexe A).

[Link].2. La Dilatation et Curetage (D&C)

Elle n’est plus recommandée dans le cadre de l’avortement sécurisé ou soins après avortement. La
dilatation et curetage doit être utilisée uniquement lorsqu’une aspiration intra-utérine ou des mé-
thodes médicamenteuses ne sont pas disponibles. Tout doit être mis en œuvre pour remplacer le
curetage par l’aspiration intra-utérine et l’avortement médicamenteux à tous les niveaux de soins.

[Link]. Au-delà de 13 semaines de grossesse :

La dilatation et évacuation (D&E) est la méthode de choix pour une évacuation utérine au-delà de
13 semaines. L’AMIU peut être utilisé entre 13 et 16 semaines par les prestataires bien formés et
expérimentés dans l’utilisation de la méthode au-delà de 12 semaines.

Une préparation du col utérin est nécessaire avant l’intervention pour toutes les femmes qui sont
traitées par la méthode de D&E et dont la grossesse correspond à un âge gestationnel de plus de
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 30

14 semaines. Pour la préparation du col utérin avant un avortement par dilatation et évacuation
(D&E) après 14 semaines de gestation, il est recommandé d’utiliser des dilatateurs osmotiques ou
du misoprostol. On peut recourir à une procédure de dilatation et évacuation en cas d’échec d’un
avortement médicamenteux. La D & E est une procédure qui nécessite un environnement hospi-
talier, fournitures appropriées (matériels, commodité, intrants et équipements) et des prestataires
formés.

Une préparation du col est recommandée en routine au-delà de 12 semaines de grossesse.

[Link]. Préparation du col recommandées avant une évacuation

utérine par méthode chirurgicale
• Misoprostol 400 µg par voie sublinguale 1-3 heures avant la procédure ;
• Misoprostol 400 µg par voie vaginale ou buccale 3 heures avant la procédure ;
• Dilatateurs osmotiques insérés dans le col de l’utérus 6-24 heures avant la procédure ;
• Mifépristone 200 mg par voie orale 1 à 2 jours avant la procédure.

5.4.3. Gestion de la douleur au cours d’une procédure d’évacuation utérine

• Avant 13 semaines, toutes les femmes qui ont recours à l’avortement médicamenteux
doivent se voir proposer systématiquement des analgésiques. Conseiller aux clientes
la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuprofène, pour soulager
la douleur soit préventivement, soit au moment de l’apparition des crampes. On peut
également recourir à des analgésiques narcotiques et à des mesures non
pharmacologiques de contrôle de la douleur. Ne pas utiliser de paracétamol, sauf en cas
d’allergie ou de contre-indication aux AINS ;
• Les analgésiques narcotiques (selon les protocoles locaux) peuvent être administrés pour
les âges gestationnels plus avancés (> 11 semaines) et pour les femmes avec les dou
leurs importantes ;
• Un bloc paracervicale associé à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) a
dministrés avant la procédure d’AMIU est un moyen efficace de contrôler la douleur
pendant et après la procédure ;
• Le recours systématique à une anesthésie générale pour le contrôle de la douleur n’est
pas recommandé lors d’une aspiration intra-utérine. Des analgésiques narcotiques et des
anxiolytiques peuvent s’avérer utiles. On peut proposer aux patientes une sédation
intraveineuse si cette option est disponible. Des mesures non pharmacologiques de
contrôle de la douleur peuvent s’avérer utiles ;
• Lors d’une D&E, un schéma de traitement combiné associant un bloc paracervicale, des
anti-inflammatoires non stéroïdiens et des analgésiques narcotiques, avec ou sans
anxiolytiques, est recommandé. Une sédation intraveineuse doit être proposée si cette
option est disponible. Les risques plus importants associés à une anesthésie générale
doivent être évalués par rapport aux bénéfices.

5.4.4. Soins immédiats après une évacuation utérine réalisée dans

une FOSA.
[Link]. Les taches à remplir après une procédure d’évacuation
utérine sont :
• Surveiller le rétablissement de la cliente ;
• Aider la cliente à adopter une position confortable ;
• Évaluer son état émotionnel et réagir avec empathie ;
• La garder en observation jusqu’à ce que :
- Son pouls et sa tension artérielle soient normaux ;
- Elle puisse marcher et boire ;
- Elle n’éprouve plus de douleur ou n’ait plus de saignement excessif ;
- Elle ait pu uriner.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 31

• Lui fournir des conseils et des renseignements post-intervention.

La période juste après la procédure d’évacuation utérine offre une occasion additionnelle de fournir
des renseignements sur la contraception, le rétablissement, le suivi et d’autres questions de santé
sexuelle et de la reproduction.

[Link]. Les femmes devraient recevoir des renseignements détaillés

sur ce qui suit avant de quitter la structure de santé :
• Contraception après avortement :
- La femme peut tomber enceinte dès le 8e jour après l’intervention.
- Les conseils en matière de contraception et la méthode choisie par la femme doivent être
fournis avant son départ de la clinique au J1 (sauf DIU).
• Conseils sur la prise des médicaments et renseignements sur :
- L’hygiène de routine ;
- L’activité sexuelle : elle ne devrait reprendre que lorsque les saignements après avorte
ment ont cessé, soit habituellement cinq à sept jours ;
- Les signes et symptômes exigeant une attention d’urgence
- Où s’adresser pour obtenir des soins d’urgence ;
• Liste des divers services disponibles, notamment les conseils et date, heure et lieu de la
visite de suivi, si nécessaire.

5.5. DIRECTIVES SE RAPPORTANT A L’INFORMATION ET A L’OFFRE

DE METHODE CONTRACEPTIVE
En majorité, les clientes qui ont recours aux SCACF auront besoin de services de Planification
Familiale après avortement. De nombreuses clientes connaissent des grossesses non désirées et
d’après les estimations, au moins 60 % des femmes qui ont recours aux SCACF ne souhaitent pas
tomber immédiatement de nouveau enceintes.

La femme devrait avoir le choix entre diverses méthodes, le rôle du prestataire est de l’aider à
choisir la méthode la plus appropriée en fonction de son éligibilité. La méthode de planification
familiale qui sera la plus appropriée dépendra de ce qui suit :

• La nature et la gravité des complications ;

• Si la grossesse était ou non désirée ;
• Le risque d’infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH/SIDA ;
• Ses préférences en matière de choix de méthode contraceptive.

Les méthodes devraient être disponibles à l’endroit où les SCACF sont fournis. La contraception
peut commencer au moment de l’administration du médicament. De même, toute méthode de
contraception peut être immédiatement fournie après un avortement chirurgical.

Le counseling se réalise selon l’acronyme BERCER (Bienvenue- Explorer/Entretien-Renseigner-

Choix- Expliquer- Rendez-vous). Il se développe autour des éléments suivants :

• Accueillir la cliente et avoir une interaction client-prestataire efficace

• Gagner la confiance de la cliente.
• Explorer ses connaissances en matière de contraception.
• Donner des informations concernant le retour à un état de fertilité et les avantages liés
à l’espacement des grossesses (PEIGS : planification en vue d’un espacement idéal des
grossesses pour la santé)
• Aider à comprendre le moment idéal de commencer la contraception.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 32

• Lui offrir le choix des méthodes disponible et aider à choisir la meilleure méthode pour
elle et pour ses besoins.
• Expliquer ce qu’elle doit savoir sur la méthode choisie.
• Poursuivre avec ses questions et le processus de prise de décision.
• Offrir la méthode choisie selon les normes.

Méthodes contraceptives et moment d’administration après avortement

Méthode de Contraception Quand fournir/commencer

Préservatifs – masculins
ou féminins Immédiatement au J1 avec la prise de la mifépristone (au J1) ou le
Pilules contraceptives jour de l’évacuation chirurgicale

Contraceptifs injectables
Implants
Contraception d’urgence
Immédiatement au J1 pour la prise si nécessaire
DIU En l’absence de complications, peut être posé au moment de la
procédure chirurgicale ou après la confirmation d’un avortement
complet avec la méthode médicamenteuse.
En cas d’infection soupçonnée ou confirmée, retarder jusqu’à ce que
l’infection soit traitée (après 3 mois).
En cas de saignements et de blessures, retarder jusqu’à la guérison
des blessures.
Stérilisation féminine Peut être réalisée au moment de la procédure chirurgicale, après la
confirmation d’un avortement complet, ou après l’avortement
médicamenteux, compte tenu des complications.
Une référence peut être nécessaire.
Prévoir un délai adéquat pour que le couple prenne sa décision
concernant une méthode permanente
Vasectomie Immédiatement
Prévoir un délai adéquat pour que le couple prenne sa décision
concernant une méthode permanente

5.6. DIRECTIVES se rapportant à l’application des précautions standards

de prévention des infections
La prévention des infections est un élément essentiel dans la qualité de la prise en charge des
clientes, surtout si la prise en charge est avec une méthode chirurgicale. Elle a pour objectif de
protéger les clientes et les professionnels de santé de toutes contaminations des germes.

5.6.1. Précotions standards pour la prévention des infections

• Lavage des mains au savon liquide, en poudre ou en bloc râpé et à l’eau courante
conformément aux normes avant et après tout contact avec une patiente ;
• Considérer tout sang ou fluide corporel de toute patiente comme potentiellement infectieux
;
• Utiliser des équipements de protection personnelle (gants, blouses, masque facial,
chaussures) en cas de risque de contact avec du sang ou d’autres fluides corporels ;
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 33

• Manipulation et élimination adéquates des instruments et objets pointus ou tranchants

(collecte, triage, traitement et élimination) ;
• Utiliser une technique sans contact : l’extrémité de la canule ou de tout autre instrument
pénétrant dans l’utérus ne doit jamais entrer en contact avec des surfaces non stériles
(y compris les parois vaginales) avant son insertion ;
• Application des mesures d’hygiène hospitalière (propreté des lieux, balayage, usage
correcte des poubelles) ;
• Gestion des déchets biomédicaux et autres ;
• Utilisation des désinfectants pour le traitement des instruments, les boites ainsi que
surfaces et des antiseptiques pour la peau et les muqueuses.

5.6.2. Traitement du kit d’AMIU et instruments

• Pré-trempage des instruments à l’aide d’eau ou d’un désinfectant comme une solution
chlorée 0,5% pour maintenir les instruments humides jusqu’à leur nettoyage ;
• Nettoyage des instruments et du kit d’AMIU avec une brosse et du savon, démontage
du kit d’AMIU, rinçage et séchage ;
• Options de traitement pour le kit d’AMIU et instruments :
- Stérilisation des matériels et des champs soit à la vapeur à l’aide de l’autoclave pendant
20 minutes (121 degrés Celsius) ;
- Désinfection à haut niveau si matériels de stérilisation non disponible :
 Faire bouillir pendant 20 minutes ;
 Faire tremper les instruments par immersion complète dans une solution de
chlore à 0,5% pendant 20 minutes.
• Les instruments métalliques peuvent être stérilisés à la chaleur sèche (Poupinel) ;
• Entreposage des instruments dans un récipient propre et sec. Séparer les seringues
montées des canules pour l’entreposage. Les instruments traités par trempage doivent
de préférence être retraités quotidiennement.

5.6.3. Utilisation des antibiotiques

L’utilisation systématique d’antibiotiques n’est pas nécessaire lors d’un avortement médicamenteux,
sauf si la cliente présente des signes d’infection. Toutefois, elle est de mise avant une aspiration
intra-utérine ou une procédure de dilatation et évacuation. Si l’on ne dispose pas d’antibiotiques,
on doit malgré tout proposer une procédure d’évacuation utérine dans le respect strict des mesu-
res d’asepsie. L’administration d’une antibiothérapie curative aux femmes qui présentent des signes
ou symptômes d’infections sexuellement transmissibles est obligatoire. Le partenaire de la cliente
doit recevoir également un traitement. Le traitement ne doit en aucun cas retarder l’évacuation
utérine.

5.7. DIRECTIVE POUR LA PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS

Les complications peuvent advenir par suite d’un avortement spontané, d’une interruption sécuri-
sée ou non sécurisée d’une grossesse ; ou encore par suite de la prise en charge d’une complica-
tion d’un avortement.

Comme toute procédure médicale efficace et sure, les procédures d’évacuation utérine par métho-
des médicamenteuses et chirurgicales ont des taux très faible de complication. Le prestataire doit
être capable de les identifier et initier une prise en charge immédiate soit en traitant sur place ou
stabilisant la cliente pour un renvoi vers une structure appropriée pour le traitement de la compli-
cation.

Il faut toujours procéder à un bilan initial et à l’examen secondaire pour exclure les signes de gra-
vité et stabiliser la patiente :
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 34

• Évaluer les signes de choc : pouls faible, rapide ≥110 bats/min, respiration rapide ≥
30/min, tension artérielle basse (systole ≤ 80 mmHg, diastole < 60 mmHg), pâleur
cutanée muqueuse, sueur profuse, extrémités froides ; trouble de la conscience (anxiété,
confusion, perte de connaissance, agitation), vertiges ;
• Évaluer les signes de saignement importants (hémorragie, saignements abondants, rouge
vif avec ou sans caillots au niveau de la garniture, vêtements mouillés de sang, traces
de sang sur le corps surtout entre les orteils ;
• Évaluer les signes infectieux (facies terreux, température > 38° ; frissons ; défense
abdomino-pelvienne, hépatosplénomégalie, présence d’ictère, pertes vaginales
malodorantes) ;
• Évaluer les signes de lésions intra-abdominales (abdomen distendu et douloureux,
défense, contracture, signe d’irritation péritonéale, douleur scapulaire).

ATTENTION : La présence d’un ou de plusieurs de ces signes suscités nécessite une prise en
charge immédiate pour stabiliser l’état de la femme.

5.7.1. Types de complication et prise en charge.

Les complications détectées doivent être prises en charge selon les protocoles nationaux spécifi-
ques à la complication. Tous les centres doivent être à même de stabiliser et de traiter ou référer
le plus rapidement possible les patientes confrontées à des complications consécutives à un avor-
tement.

Les complications les plus courantes sont :

L’hémorragie : Un traitement immédiat en cas de perte excessive de sang est essentiel. La cause
de l’hémorragie doit être identifiée et traitée en conséquence. Une hémorragie peut être due à une
rétention des produits de la conception, à un traumatisme, à une lésion du col de l’utérus ou à une
perforation utérine. Il convient d’administrer des utéro-toniques si les saignements excessifs sont
dus à une atonie. Si les ressources ou le personnel qualifié ne sont pas disponibles, une femme en
état de choc doit être référée au niveau supérieur après stabilisation.

L’infection (ou avortement septique) : Toutes les clientes qui présentent des symptômes
d’infection doivent être évaluées pour rechercher un choc septique et les causes de l’infection en
vue d’un traitement approprié. En cas de suspicion d’infection généralisée, le traitement aux an-
tibiotiques à large spectre est immédiat. L’évaluation d’une infection doit inclure l’exclusion d’une
rétention du produit de la conception et d’une perforation de l’utérus et/ou de lésions des organes
abdominaux. Une femme en choc septique doit être référée immédiatement à un établissement
hospitalier de deuxième niveau ou de niveau supérieur après stabilisation.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 35

5.7.2. Tableau. Plateau technique requis pour la prise en charge des

complications des avortements.

Complication Symptômes et signes Conduite à tenir Plateau technique requis

pour le traitement
Une poursuite de la o Persistance des o Offrir l’option o Age gestationnel ≤13 SA :
grossesse après symptômes de de reprendre le - Centre de
tentative d’un grossesse ; protocole santé/maternité de
avortement sécurisé o Saignements vaginaux médicamenteux base/Centre médical
par méthode moins importants ou passer à
médicamenteuse qu’attendus ; une aspiration - CSR/Polyclinique/Centr
o Augmentation de la utérine ; e hospitalier/HGR
taille de l’utérus après
l’évacuation utérine ; o Au cas où une - Hôpitaux
o Douleur pelvienne ou cliente décide provinciaux/CU
abdominale basse. de ne plus o Age gestationnel > 13
continuer avec SA :
l’évacuation - Centre hospitalier/HGR
utérine, il faut
l’informer du - Hôpitaux
risque de provinciaux/CU
malformation
due au
misoprostol.
Un avortement o Saignements vaginaux Trois options : o Taille de l’utérus ≤12
incomplet importants ; o Prise en charge SA :
o Parfois douleur attentiste ou - Centre de
abdominale intense ; dose santé/maternité de
o Présence des PC dans additionnelle de base/Centre médical
le canal cervical ; misoprostol ;
o Col ouvert. o Aspiration - CSR/Polyclinique/Centr
utérine en cas e hospitalier/HGR
d’infection ou
de saignement - Hôpitaux
abondant. provinciaux/CU

o Taille de l’utérus > 12

SA :
- Centre hospitalier/HGR

- Hôpitaux
provinciaux/CU

Une hémorragie o Jaillissement de sang Traitement o Stabilisation de la

en abondance d’urgence et cliente commence dans la
o Saignements évaluation rapide structure recevant la
comparables à des de la cliente pour cliente quel que soit le
menstruations identifier la cause plateau technique.
abondantes qui de l’hémorragie :
persistent durant o Corriger o Aspiration utérine :
plusieurs semaines et urgemment le
engendrent une choc ou le - Utérus ≤ 12 SA : Centre de
anémie importante et risque de choc. santé/maternité de
une hypovolémie o Aspiration base/Centre médical, CSR /
o Pâleur s’accompagnant utérine en cas Polyclinique / Centre
de faiblesse,
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 36

d’agitation ou de de rétention du hospitalier/HGR, Hôpitaux

désorientation PC. provinciaux/CU
o Chute de la tension o Traiter autre - Utérus > 12 SA : Centre
artérielle ou cause possible hospitalier/HGR, Hôpitaux
étourdissements d’hémorragie provinciaux/CU
lorsque la patiente se tel qu’une
met debout coagulopathie, o Autres causes
o Accélération de la grossesse d’hémorragie :
pulsation cardiaque, ectopique - Centre hospitalier/HGR
en particulier si elle est méconnue a la
associée à de première visite. - Hôpitaux
l’hypotension provinciaux/CU

Une infection o Douleur pelvienne o Traiter o Stabilisation de la

inférieure ou l’infection selon cliente commence dans la
abdominale ; les protocoles structure recevant la
o Saignement ; nationaux ; cliente quel que soit le
o Fièvre et frissons ; o Faire une plateau technique.
o Sensibilité utérine ou aspiration
douleur au niveau du utérine. o Traitement de
bas-ventre à la l’infection locale avec
palpation douleur légère et sans
o Douleur lors de la signe systémique :
mobilisation du col ;
o Malaise important. - Centre de
santé/maternité de
base/Centre médical

- CSR/Polyclinique/Centr
e hospitalier/HGR

- Hôpitaux
provinciaux/CU

o Traitement de
l’infection avec signes
systémiques (fièvre,
frisson, choc) ou
douleur sévère :
- Centre hospitalier/HGR

- Hôpitaux
provinciaux/CU

Lésion o Douleur pelvienne et o Prise charge - Centre hospitalier/HGR

anatomique au ou abdominale ; selon le
niveau de l’appareil o Possible signes et protocole - Hôpitaux
génital allant de symptômes d’infection national de provinciaux/CU
simple lacération ou d’hémorragie ; petite ou
cervicale a une o Signes de fistule grande
perforation utérine, urogénitale or recto chirurgie, ou
avec ou sans lésions vaginale ; des urgences
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 37

des organes o Protrusion des organe obstétricales/gy

avoisinant. abdominaux dans les nécologique
voies génitales. selon le type de
lésion.
Rupture utérine o Exacerbation des o Stabilisation - Centre hospitalier/HGR
suite à un crampes qui peuvent hémodynamiqu
avortement être suivies d’une e et - Hôpitaux
médicamenteux du accalmie si le PC passe laparotomie en provinciaux/CU
second trimestre dans la cavité urgence.
abdominale. ;
o Signe et symptômes
d’hémorragie. Parfois
le saignement peut
être occulté.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 38

5.8. DIRECTIVES SE RAPPORTANT AU SUIVI POST-ABORTUM

Le suivi des clientes ayant reçu les soins complets d’avortement centrés sur la femme est néces-
saire et fait partie des soins post-intervention (procédure d’aspiration intra-utérine et méthode
médicamenteuse). Le moment et la périodicité varient en fonction des besoins de la cliente.

Une visite de contrôle n’est pas nécessaire après une aspiration intra-utérine sans complication
ou un avortement médicamenteux avec la mifépristone et le misoprostol. Il est toutefois conseillé
d’offrir aux femmes qui le souhaitent une visite de contrôle 7 à 14 jours après l’intervention.
Ceci peut être une occasion pour donner des conseils complémentaires, d’offrir une méthode de
contraception qu’on n’a pas pu donner à la première visite, et traiter toutes leurs préoccupations
médicales éventuelles. En cas d’avortement médicamenteux, la femme n’a pas besoin de retourner
à la structure pour la prise des médicaments.

Une visite de suivi systématique n’est généralement pas nécessaire après l’administration du miso-
prostol seul lors d’avortement incomplet.

Une visite de suivi est obligatoire dans le 7 à 14 jours après un avortement médicamenteux au
misoprostol seul pour confirmer l’évacuation complète de l’utérus vu le taux d’efficacité inferieur
au régime avec combinaison.

Les prestataires de soins peuvent procéder à une évaluation clinique pour contribuer à confirmer
la réussite de l’avortement. Une échographie ou d’autres tests ne sont nécessaires que lorsque le
diagnostic est douteux.

Quoi faire au cours de la visite de suivi planifiée ou la visite d’urgence en cas de signes de danger
après un avortement médicamenteux

• Confirmer la réussite de l’avortement :

- Relever l’historique de la procédure d’avortement : quantité et durée du saignement,
crampes, passage de caillots ;
- Procéder à un examen physique en cas de doute ou signe de danger ;
- Procéder à une échographie ou autre examen si l’examen physique n’est pas concluant ;
- Informer la patiente de ce à quoi elle doit s’attendre après la fin ou la poursuite du
traitement selon qu’une intervention supplémentaire est requise ou non.
• Fournir une méthode contraceptive si la patiente le souhaite et ne l’a pas encore reçue ;
• Orienter la patiente vers des services compétents pour d’autres services médicaux,
gynécologiques ou de conseil le cas échéant ;
• Renvoyer la cliente vers une structure plus équipée en cas de complication qui requière
un niveau supérieur de prise en charge.

5.9. DIRECTIVES SUR LA SUPERVISION ET L’EVALUATION DES

SERVICES D’AVORTEMENT.
Les établissements sanitaires et les prestataires doivent conserver les données relatives aux ser-
vices d’avortement sécurisé dans des systèmes d’enregistrement systématique tels qu’un registre
ou des dossiers cliniques. Les données du registre doivent être régulièrement transmises au niveau
supérieur est disponible durant les visites de supervision.

Les responsables de programmes doivent assurer le suivi des services afin d’évaluer si ces derniers
sont dispensés conformément aux normes afin d’adopter des mesures correctrices si nécessaire.

L’évaluation des programmes en rapport avec l’avortement doit fournir des données sur l’impact
des SCACF.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 39

Les indicateurs de qualité de soins suivants pourraient être utilisés pour l’évaluation des program-
mes en rapport avec l’avortement :

• Nombre et catégorie des établissements et prestataires (par niveau) formés à l’offre

de services d’avortement sécurisé ;
• Nombre, type et pourcentage de centres effectuant des services d’avortement par zone
géographique, zone, région, ensemble du pays. Augmentation du recours à des services
d’avortement légaux (accessibilité) ;
• Nombre et pourcentage de prestataires éligibles qui pratiquent des avortements par
niveau d’institution et répartition géographique ;
• Proportion de femmes en demande d’avortement < 13 semaines et > 12 semaines
d’aménorrhée ;
• Modification des types et des taux de complications consécutives à un avortement
(hospitalisations) ;
• Évaluation de la qualité des services et compétence des prestataires (selon les
statistiques, les observations et le feedback des clientes) ;
• Connaissances, attitudes et pratiques des prestataires et des clientes, besoins et idées
visant à améliorer les services ;
• Événements indésirables graves, y compris notamment décès consécutifs à des
avortements non sécurisés.
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 40

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Guttmacher Institute, L’avortement en Afrique. Mars 2018.
2. Organisation mondiale de la Santé. Avortement sécurisé : Directives techniques et
stratégiques à l’intention des systèmes de santé, deuxième édition (2013).
3. Ipas. (2016). Soins complets d’avortement centrés sur la femme : Manuel de référence
(deuxième édition). K. L. Turner et A. Huber (Éditeurs.), Chapel Hill, NC : Ipas Tableaux
spéciaux réalisés à partir de données mises à jour tirées de Sedgh G et al., Abortion inci
dence between 1990 and 2014 : global, regional, and subregional levels and trends,
Lancet, 2016, 388(10041):258–267.
4. L’avortement dans le monde. État des lieux des législations, mesures, tendances et
conséquences, Agnès Guillaume* et Clémentine Rossier**, * IRD, Centre population et
développement (Ceped), France, ** Université de Genève, Suisse ; Institut national
d’études démographiques, France, [Link]@[Link]
5. Ipas. (2016). Soins complets d’avortement centrés sur la femme : Manuel du formateur
(Deuxième édition) K. L. Turner et A. Huber (Éditeurs), Chapel Hill, NC : Ipas.
6. Ipas. (2018). Clinical Updates in Reproductive Health. L. Castleman & N. Kapp (Eds.).
Chapel Hill, NC : Ipas.
7. Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et
de la contraception post-avortement, Organisation mondiale de la Santé ; 2016. ISBN 978
924 254926 3
8. Organisation mondiale de la Santé. (2014b). Clinical practice handbook for safe abortion.
Genève : Éditions de l’Organisation mondiale de la Santé.
9. NGWENA Charles, “Access to safe abortion as a human right in the African region :
lessons from emerging jurisprudence of UN treaty monitoring bodies”, South African
Journal on Human Rights, 2, 29, 2013, pp. 399- 428. DOI :
10.1080/19962126.2013.11865080

Lois référencées :
1. Constitution de la République Démocratique du Congo
2. Loi N°06/015 du 12 Juin 2006 autorisant l’adhésion de la République Démocratique du
Congo au Protocole à la charte Africaine des droits de l’homme et des peuples relatif aux
droits de la femme en Afrique
3. Décret du 30 janvier 1940, instituant le Code pénal congolais (Code pénal congolais II)
4. Protocole à la charte Africaine des droits de l’homme et des peuples relatif aux droits de
la femme en Afrique
5. Observations Générales N ° 2 sur l’Article 14.1 (a), (b), (c) et (f) et Article 14. 2 (a) et (c))
du Protocole à la Charte Africaine des Droits de l’Homme et des Peuples
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ANNEXES
5.10. ANNEXE A : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE PREALABLE
A UNE PROCEDURE D’INTERRUPTION DE GROSSESSE
Je soussignée, ________________________, âgée de ………. ans, souhaite me soumettre
à une procédure d’interruption volontaire de grossesse selon une ou plusieurs des indication(s)
suivante(s) :

a. Viol
b. Inceste
c. Grossesse qui met en danger la santé physique ou mentale de la mère
d. Grossesse qui menace la vie de la mère ou du fœtus

Et je comprends ce qui suit :

I. J’ai reçu des informations claires et exhaustives sur toutes les options qui s’offrent à
moi concernant ma grossesse actuelle.
II. Comme d’autres interventions, cette procédure médicale comporte des risques et pourrait
avoir des effets secondaires et des complications dont j’ai été informée et les détails
m’ont été minutieusement expliqués.
III. En cas de complications survenant au cours de la procédure, j’autorise le professionnel
de santé responsable à faire le nécessaire pour préserver ma santé et mon bien-être.
IV. J’ai librement et de mon plein gré demandé que cette procédure soit pratiquée sans
ucune incitation ni contrainte.
V. Tout ce qui est mentionné ci-dessus m’a été clairement expliqué dans un langage que
je comprends et je l’accepte.
VI. Je certifie sur l’honneur que les informations ici fournies sont véridiques et exactes.

Nom de la cliente (en lettres majuscules) Signature de la cliente/empreinte digitale

Nom du clinicien Signature du clinicien

Pour l’adulte accompagnant la mineure :

Nom Signature

Adresse N° de tél.
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5.11. ANNEXE B : TRAITEMENT DES INSTRUMENTS

(Source OMS Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des
systèmes de santé Deuxième édition (2013).
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 43

5.12. ANNEXE C : DETERMINATION DE L’AGE DE GROSSESSE PAR EXAMEN

BIMANUEL ET ABDOMINAL
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5.13. ANNEXE D : PROTOCOLES D’AVORTEMENT MEDICAMENTEUX SELON

L’INDICATION ET LE TIMING DE CONTRACEPTION SELON LES NORMES DE
L’OMS (2019)
NORMES ET DIRECTIVES NATIONALES POUR LES SOINS COMPLETS D’AVORTEMENT CENTRÉS SUR LA FEMME EN RDC # 45

# Liste des Experts ayant participé à l’élaboration

du document
# Noms Institutions Téléphone E-mail
1 Dr YUMA RAMAZANI Sylvain SG +243810886623 sylvainyuma@[Link]
2 Dr EPUMBA Jean Bertin DSGF +243824919355
3 Dr TUMBA BENABIABU Anne Marie PNSR +243821004438 tumbaannemarie5@[Link]
4 Dr YUMAINE Billy PNSR +243814203050 byumaine@[Link]
5 Dr LOMBEYA Lisomba PNSR +243 810632049 [Link]@[Link]
6 Dr MBOMA Bibi PNSR +243 813402255 bimbo_tshi@[Link]
7 Dr MUKUMPURI Guy PNSR +243 817770991 guymukumpuri@[Link]
8 Dr YODI Rachel PNSR +243 816386864 yodirachel@[Link]
9 Dr LUZAYILADIO Blaise PNSR +243896888077 drblaiseluzayiladio@[Link]
10 Dr KIDIKWADI Erasme PNSR +243813024191 ekidikwadi@gmail
11 Mr KALOMBO Thomas PNSR +243 843044200 thomaskalombo2016@[Link]
12 Dr MBUYI Alice PNSR +243997287430 alicetshabam@[Link]
13 Mme MASEWU Junette PNSR +243898952371 junettemasewu@[Link]
14 Mme ZIADA Antoinette PNSR +243997662155 [Link]@[Link]
15 Dr MAVULA Baudoin DSFGS +243 812727727 kusungumav@[Link]
16 Dr MATALA Jonathan PDSS +243 814225360 drjomat@[Link]
17 Dr MUELA Victor SCOGO +243 815088384 muelap@[Link]
18 Prof NGUMA Alois SCOGO +243 999937459 alnguma@[Link]
19 Prof KAYEMBE Patrick Ecole de Santé
Publique
20 Mme LUSINGA Marianne SCOSAF +243 898405649 mariannelusinga@[Link]
21 Dr DJEMO Patrick IPAS +243 828459178 djemop@[Link]
22 Dr MULUNDA Jean-Claude IPAS +243 810036068 mulundajc@[Link]
23 Dr MPOYI Mike IPAS +243 814044414 mpoyim@[Link]
24 Mr WANGACHUMO Robert IPAS +243 993852012 wangachumor@[Link]
25 Dr Aimée NGENDA IPAS +243818060840 NgendaA@[Link]
26 Mme HEFEZ Jeanne IPAS - hefezj@[Link]
27 Mme DABASH Rasha Consultante - dabashR@[Link]
Internationale
28 Dr LUBOYA Steve PATHFINDER +243 891802878 sluboya@[Link]
29 Mme KASONGO Huguette PATHFINDER +243 975629638 hkassongo@[Link]
30 Me ZAKI Dora CAFCO +243 994096131 zakidora1@[Link]
31 Dr MBILA Moïse ABEF-ND +243 840420864 mosmbila@[Link]
32 Mr KINGUDI Bienvenu CSM +243 999919175 david-kingudi1@[Link]
33 Mr MAYENGO Aimé CSM +243 812773816 aimemayengo@[Link]
34 Mr EANGA ELENGA CSM +243 810632345 [Link]@[Link]
35
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République Démocratique du Congo

MINISTÈRE DE LA SANTÉ

Infographie, Design et Mise en page: Maxime KINGU K.

Imprimé: realizons RDC
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