2023-2024

Thèse

pour le

Diplôme d’État de Docteur en Pharmacie

Douleurs articulaires :
état des lieux et prise en
charge à l’officine

Violain Juliette
Née le 23 mars 1994 à Cenon (33)

Sous la direction de Mme PECH Brigitte et Mr LAFFILHE Jean-Louis

Membres du jury
Mr DUVAL Olivier | Président
Mme PECH Brigitte | Directeur
Mr LAFFILHE Jean-Louis | Co-Directeur
Mme ESPERANDIEU Cécile | Membre

Soutenue publiquement le :
20 février 2024
 Juliette Violain | Avertissement

Avertissement
L’université n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises
dans les travaux des étudiant·es : ces opinions doivent être considérées comme propres à
leurs auteurs.

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 Juliette Violain | Engagement de non plagiat

ENGAGEMENT
DE NON PLAGIAT
Je, soussignée Juliette Violain
déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une
partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet,
constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées
pour écrire ce rapport ou mémoire.

signé par l'étudiante le 20 / 01 / 2022

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 Juliette Violain | Liste des enseignants de la Faculté de Santé d'Angers

LISTE D ES EN SEIG N A N TS D E LA FA C U LTÉ D E SA N TÉ

D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté́ et directeur du département de pharmacie : Pr Sébastien Faure
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS

ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine

ANGOULVANT Cécile Médecine générale Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
BELLANGER William Médecine Générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUET Pierre-Emmanuel Gynécologie-obstétrique Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CALES Paul Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Pharmacie
CAROLI-BOSC François Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie/physiologie Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COPIN Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Pharmacie
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
CRAUSTE-MANCIET Sylvie Pharmacotechnie hospitalière Médecine
DE CASABIANCA Catherine Médecine Générale Médecine
DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine
D’ESCATHA Alexis Médecine et santé au travail Médecine
DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Pharmacie
DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et Tropicales Pharmacie
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Médecine
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Médecine
FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Médecine
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FOUQUET Olivier Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Pharmacie
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 Juliette Violain | Liste des enseignants de la Faculté de Santé d'Angers

FURBER Alain Cardiologie Médecine

GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Pharmacie
GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Médecine
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HENNI Samir Médecine Vasculaire Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine
IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène Médecine
KUN-DARBOIS Daniel Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Médecine
LACOEUILLE Franck Radiopharmacie Pharmacie
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LANDREAU Anne Botanique/mycologie Pharmacie
LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation Médecine
LEGENDRE Guillaume Gynécologie-obstétrique Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
LUQUE PAZ Damien Hématologie biologique Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et Médecine
de la reproduction
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine
PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
RAMOND-ROQUIN Aline Médecine générale Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies Médecine
ROQUELAURE Yves métaboliques Médecine et santé au travail Médecine
ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine
ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et Médecine
ROUSSELET Marie-Christine esthétique Anatomie et cytologie Médecine
pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Médecine d’urgence Pharmacie
SAULNIER Patrick Biophysique et Biostatistiques Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Médecine
SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Médecine
TESSIER-CAZENEUVE Médecine générale Médecine
Catherine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENARA Aurélien Chirurgie viscérale et digestive Médecine
VENIER-JULIENNE Marie- Pharmacotechnie Pharmacie
Claire
VERNY Christophe Neurologie Médecine
 Juliette Violain | Liste des enseignants de la Faculté de Santé d'Angers

WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine

MAÎTRES DE CONFÉRENCES

BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie

BASTIAT Guillaume Biophysique et Biostatistiques Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BEGUE Cyril Médecine générale Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BESSAGUET Flavien Physiologie Pharmacologie Pharmacie
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
BRIET Claire Endocrinologie, Diabète et maladies Médecine
métaboliques
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaire Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CHAO DE LA BARCA Juan- Biochimie et biologie moléculaire Médecine
manuel
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
GUELFF Jessica Médecine Générale Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale
HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HERIVAUX Anaïs Biotechnologie Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine
JUDALET-ILLAND Ghislaine Médecine générale Médecine
KHIATI Salim Biochimie et biologie moléculaire Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LEMEE Jean-Michel Neurochirurgie Médecine
LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LUQUE PAZ Damien Hématologie biologique Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MIOT Charline Immunologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
 Juliette Violain | Liste des enseignants de la Faculté de Santé d'Angers

PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine

PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
POIROUX Laurent Sciences infirmières Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
RIQUIN Elise Pédopsychiatrie ; addictologie Médecine
RONY Louis Chirurgie orthopédique et traumatologie Médecine
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET Laurence Pharmacie Clinique et Éducation Pharmacie
Thérapeutique
TEXIER-LEGENDRE Gaëlle Médecine Générale Médecine
VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie

AUTRES ENSEIGNANTS

ATER
ELHAJ MAHMOUD Dorra Immunologie Pharmacie
LEMAN Géraldine Biochimie Pharmacie

ECER
PIRAUX Arthur Officine Pharmacie
HASAN Mahmoud Pharmacie galénique et physico-chimie Pharmacie
BARAKAT Fatima Chimie analytique Pharmacie

PR CE
AUTRET Erwan Anglais Santé
BARBEROUSSE Michel Informatique Santé
COYNE Ashley Anglais Santé
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Santé
RIVEAU Hélène Anglais Santé

PAST
BEAUVAIS Vincent Officine Pharmacie
BRAUD Cathie Officine Pharmacie
DILÉ Nathalie Officine Pharmacie
GUILLET Anne-Françoise Pharmacie DEUST préparateur Pharmacie
MOAL Frédéric Pharmacie clinique Médecine
KAASSIS Mehdi Gastro-entérologie Médecine
GUITTON Christophe Officine Médecine
SAVARY Dominique Médecine d’urgence Médecine
POMMIER Pascal Cancérologie-radiothérapie Médecine
PICCOLI Giorgina Néphrologie Médecine

PLP
CHIKH Yamina Économie-gestion Pharmacie

AHU
 Juliette Violain | Liste des enseignants de la Faculté de Santé d'Angers

CORVAISIER Mathieu Pharmacie Clinique Pharmacie

CHABRUN Floris Biochimie et biologie moléculaire Pharmacie
ROBIN Julien Dispositif médicaux Pharmacie

Mise à jour le 08/12/2023

 Juliette Violain | Remerciements

REMERCIEMENTS Je souhaite remercier en premier lieu ma directrice de thèse, Mme Brigitte Pech ainsi que mon co-
directeur de thèse Mr Jean-louis Laffilhe pour avoir repris mon travail. Je vous en suis très
reconnaissante, merci pour le temps que vous m'avez accordé. Je vous remercie également pour vos
conseils et la confiance que vous m'avez accordée.

Merci à Mme Cécile Esperandieu, médecin, pour sa relecture enrichissante et ses bons conseils.

Je voudrais ensuite remercier Mme Comont, pharmacien à Quiberon, qui a été la première à me faire
confiance. Merci pour vos encouragements, je n'oublierais jamais cette période. Et merci à toute
l'équipe de la pharmacie de port Haliguen pour tous ces bons moments passés ensemble.

Mes remerciements vont aussi à ma famille et mes amis qui m'ont soutenus et parfois poussé pour aller
jusqu'au bout, quand l'angoisse prenait le dessus.

Merci à mes parents, maman et Fred pour votre soutien sans faille. Je vous suis infiniment
reconnaissante de tout ce que vous m'avez appris.

Milles mercis à me petite sœur, la plus gentille, la plus douce et la plus intelligente. Mon petit rayon de
soleil, je t'aime.

A Charlotte, mon réconfort, mon binôme de travail mais aussi de folies et encore mieux quand on
faisait les deux en même temps. A nos belles années passées mais surtout à venir. Merci pour tout. Et
pour moi non plus rien n'aurait été pareil sans toi.

A Cécile, mon coup de foudre dès les premières secondes de pharma. Je me rappelle de tous nos
moments et je les chéris. Merci d'être toi.

A Salomé, pour réussir à me faire rire à chaque instant. Tu es incroyable et indescriptible alors je
n'essayerai pas. Merci pour ça simplement.

A tous mes amis, ceux qui sont passés et ceux qui sont toujours là, merci pour tous les beaux
souvenirs.

Merci à Charly pour tout les pois.

A Simon, pour les encouragements, la tendresse, les danses du matin et les rires. Merci pour les
encouragements au quotidien.

A mon père, j'espère que tu seras fier.

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 Juliette Violain | Liste des abréviations

Liste des abréviations

ETP Éducation thérapeutique du patient
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien
PR Polyarthrite rhumatoïde
AASAL Anti-arthrosique symptomatique d’action lente
MTX Méthotrexate
VS Vitesse de sédimentation
CRP Protéine C-réactive
AI Arthrite inflammatoire
MCP Métacarpo-phalangienne
IPP Inter phalangienne proximale
MTP Métatarso-phalangienne
Anti-CPP Anti-protéine/protéase citrulliné
FR Facteur rhumatoïde
ACPA Analyse chromosomique sur puce à ADN
OMS Organisation mondiale de santé
IMC Indice de masse corporelle
EVA Echelle visuelle analogique
ACR American college of radiology
EULAR European league against rheumatism
OARSI Ostearthritis research society international
SFR Société française de rhumatologie
HAS Haute autorité de santé
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament
CNIL Commission nationale de l’informatique et des libertés
UTEP Unités transversales d’éducation du patient
BPCO Broncho-pneumopathie chronique obstructive
AEHP Activité éducative ciblée ou hors programme
AEIC Activité éducative isolée et ciblée
CPTS Communauté professionnelle territoriale de santé
INPES Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
LEF Leflunomide
SSZ Sulfasalazine
 Juliette Violain | Sommaire

Sommaire

Avertissement .............................................................................................................................................. 2

Liste des abréviations ..................................................................................................................................... 10

Introduction ................................................................................................................................................... 14

Partie 1 : Les douleurs articulaires .................................................................................................................. 17

1. L’arthrose ........................................................................................................................................................... 18
1.1. Définition .............................................................................................................................................................. 18
1.2. Épidémiologie ....................................................................................................................................................... 19
1.3. Physiopathologie .................................................................................................................................................. 20
1.4. Diagnostic ............................................................................................................................................................. 21
1.4.1. Diagnostic clinique .......................................................................................................................................................... 21
1.4.2. Diagnostic radiologique .................................................................................................................................................. 25
1.4.3. Diagnostic biologique ..................................................................................................................................................... 26
2. Polyarthrite rhumatoïde ..................................................................................................................................... 28
2.1. Définition .............................................................................................................................................................. 28
2.2. Épidémiologie ....................................................................................................................................................... 29
2.3. Physiopathologie .................................................................................................................................................. 29
2.4. Diagnostic ............................................................................................................................................................. 30
2.4.1. Diagnostic clinique .......................................................................................................................................................... 30
2.4.2. Diagnostic par imagerie médicale ................................................................................................................................... 32
a) Par radiographie .............................................................................................................................................................. 32
b) Par IRM ............................................................................................................................................................................ 32
2.4.3. Diagnostic biologique ..................................................................................................................................................... 32
2.5. Classification ......................................................................................................................................................... 33

Partie 2 : Prise en charge des douleurs articulaires ......................................................................................... 34

1. Prévention .......................................................................................................................................................... 34
1.1. Prévention de l’arthrose ....................................................................................................................................... 34
1.2. Prévention de la PR .............................................................................................................................................. 36
2. Traitement de l’arthrose : ................................................................................................................................... 36
2.1. Paracétamol ......................................................................................................................................................... 38
2.2. AINS par voie orale ou locale ................................................................................................................................ 39
2.3. Antalgiques opioïdes faibles (pallier 2)................................................................................................................. 40
 Juliette Violain | Sommaire

2.4. Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL) ................................................................................. 41

2.4.1. Glucosamine sulfate, Chondroïtine sulfate..................................................................................................................... 41
2.4.2. Insaponifiables d’avocat et de soja ................................................................................................................................. 41
2.5. Injection intra-articulaire de corticoïde ................................................................................................................ 42
2.6. Injection intra-articulaire d’acide hyaluronique ................................................................................................... 43
3. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde .......................................................................................................... 44
3.1. Traitement symptomatique ................................................................................................................................. 45
3.1.1. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ............................................................................................................. 45
3.1.2. Les corticoïdes ................................................................................................................................................................ 46
3.2. Traitement de fond .............................................................................................................................................. 47
3.2.1. Le méthotrexate ............................................................................................................................................................. 48
3.2.2. Autres traitements de fond ............................................................................................................................................ 49
3.2.3. Traitement de deuxième ligne : les biothérapies ........................................................................................................... 49

Partie 3 : L’éducation thérapeutique à l’officine.............................................................................................. 51

1. Définition ........................................................................................................................................................... 51
2. Histoire ............................................................................................................................................................... 51
3. Loi HPST ............................................................................................................................................................. 52
4. Les étapes de l’ETP :............................................................................................................................................ 53
5. Critères de qualité : ............................................................................................................................................ 54
6. Discussions actuelles de la prise en charge éducative des patients hors programme ........................................... 56
7. Implication du pharmacien d’officine dans l’ETP ................................................................................................. 58

Partie 4 : Éducation thérapeutique dans les douleurs articulaires ..................................................................... 62

1. Expériences d’éducation thérapeutique dans les douleurs articulaires ............................................................... 62
2. Éducation thérapeutique et arthrose .................................................................................................................. 62
2.1. Rôle de l’éducation du patient sur l’activité physique dans le traitement de l’arthrose de la hanche et du genou
63
3. Outils de mise en place à l’officine ...................................................................................................................... 63
3.1. Critères d’analyse et de construction de protocole ............................................................................................. 63
3.2. Exemples d’ETP dans les douleurs ostéo-articulaires ........................................................................................... 65
3.2.1. Efficacité de l’ETP dans les rhumatismes inflammatoires : quelles sont les preuves ? .................................................. 65
3.2.2. Résultats d'un programme de prise en charge thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde axée sur l'observance
thérapeutique................................................................................................................................................................................ 65
3.2.3. Évaluation des besoins éducatifs chez les patients argentins atteints de polyarthrite rhumatoïde à l'aide du
questionnaire SpENAT ................................................................................................................................................................... 65
3.2.4. Détection des besoins éducatifs des patients souffrant de rhumatismes inflammatoires chroniques : résultats et
faisabilité en pratique courante .................................................................................................................................................... 66
 Juliette Violain | Sommaire

4. Critères de qualité .............................................................................................................................................. 66

4.1. Définition d’un outil d’intervention en éducation pour la santé : ........................................................................ 66
5. Outils pour des actions éducatives ciblées des patients souffrant de douleurs articulaires à l’officine ................ 67
5.1. Mise en place d’un nouvel outil ........................................................................................................................... 67
5.2. Fiche d'information à remettre aux patients ....................................................................................................... 69
5.3. Mise en place d'un calendrier de prise ................................................................................................................. 71
5.4. Éducation autour du calendrier vaccinal .............................................................................................................. 72
5.5. Outils existants et pouvant être adaptés ............................................................................................................. 72
5.5.1. Activator ......................................................................................................................................................................... 72
5.5.2. Colorcards – photos produits alimentaires ..................................................................................................................... 73
5.5.3. Gym douce en position assise ......................................................................................................................................... 73
5.5.4. Outil d’éducation sur le thème du médicament ............................................................................................................. 73
5.5.5. Test d’inobservance ........................................................................................................................................................ 73
5.5.6. Création d’un outil pédagogique universel pour les patients sous biothérapie souffrant de rhumatismes
inflammatoires chroniques ........................................................................................................................................................... 74

Conclusion ...................................................................................................................................................... 75

Bibliographie .................................................................................................................................................. 76

Table des illustrations ..................................................................................................................................... 84

Table des tableaux.......................................................................................................................................... 85

 Juliette VIOLAIN | Introduction

Introduction

Les douleurs articulaires sont désignées dans le langage courant par « rhumatismes ». Cela englobe plusieurs
maladies ayant pour symptômes des douleurs aiguës ou chroniques. Elles sont dues à des phénomènes soit
inflammatoires soit dégénératifs des articulations.

Les douleurs ostéo-articulaires sont la 5ème pathologie la plus représentée par les programmes d’éducation
thérapeutique du patient (ETP) en France. Selon une étude, les besoins en information et en éducation des
patients sont en pleine expansion et ne peuvent pas être satisfaits par les programmes d’ETP structurés
disponibles. Il est donc nécessaire de mettre en place des interventions au plus proche des patients, comme par
exemple à l’officine. Comme nous allons le voir, il est toutefois difficile pour le pharmacien seul de mettre en
place des programmes d'ETP.

L’éducation thérapeutique des patients souffrant de douleurs ostéo-articulaires a fait ses preuves et permet une
amélioration de l’observance, une amélioration de la mobilité et une réduction de la douleur par exemple.
Néanmoins ce qui ressort des études est la nécessité d’une éducation thérapeutique spécifique de la pathologie
du patient. Le pharmacien d’officine peut s’intégrer dans cette démarche en proposant une posture éducative
(1) avec un suivi personnalisé de ces patients. Il peut aider à jouer un rôle éducatif dans les douleurs ostéo-
articulaires et il peut le faire à travers des programmes d’ETP mais également hors-programme.

Nous allons voir les limites des programmes d’ETP et leur difficulté d’accès aux pharmaciens d’officines pour
différents motifs. Puis nous verrons comment nous pouvons adapter cette posture éducative hors-programme à
travers des « activités éducatives ciblées ».

Les objectifs de ce travail sont donc :

- D’analyser les besoins des patients souffrant de douleurs ostéo-articulaires et notamment à l’arthrose
et la polyarthrite rhumatoïde

- De définir les limites des programmes d’ETP et les difficultés rencontrées par les pharmaciens

- De proposer des activités éducatives ciblées

Le but final de ce travail est de mieux définir le rôle du pharmacien d’officine dans la prise en charge des
patients souffrant de maladies ostéo-articulaires.

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 Juliette VIOLAIN | Introduction

Figure 1 : rhumatismes inflammatoires chroniques en France – données de l’assurance maladie 2017 (2)

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 Juliette VIOLAIN | Introduction
J’ai choisi ce sujet car à l’officine j’ai constaté qu’il y a beaucoup de patients à la recherche de « produits » pour
soulager leurs douleurs notamment en phytothérapie. Une partie de ces patients ne prennent pas ou mal leurs
traitements médicamenteux du fait des effets indésirables. J’ai constaté également que ces patients avaient des
doutes quant à leur traitement qui s'avère parfois inefficace.

Il n’existe pas de traitement curatif mais seulement des traitements symptomatiques ou qui au mieux induisent
une rémission, avec des effets indésirables non négligeables. Ces traitements non spécifiques nécessitent des
essais thérapeutiques afin de trouver le plus efficace pour chaque patient.

Page 16| 88
 Juliette VIOLAIN | Partie I

Partie 1 : Les douleurs articulaires

La douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion » d'après l'IASP (International Association for the
Study of Pain). (3) Cela signifie donc que la douleur est variable d'une personne à l'autre mais également d'une
lésion à une autre.
Ce que l'on appelle douleur articulaire (arthralgie) peut être accompagnée ou non d’une inflammation articulaire
(arthrite). Mais dans l'autre sens le symptôme le plus décrit de l’inflammation articulaire apparait être la
douleur. (4)

Il existe deux grandes causes aux douleurs articulaires sur lesquels nous allons nous focaliser dans ce travail :
l’arthrose et l’arthrite (dont en particulier la polyarthrite rhumatoïde (PR)).

Sur plus de 12 millions de français souffrant de rhumatismes, plus de 9 millions souffrent d'arthrose (ce qui
représente 2/3 des causes de douleurs ostéo-articulaires). (2) C'est pour cela que dans un premier temps nous
allons nous concentrer sur l'arthrose.

Dans un deuxième temps nous nous pencherons sur la PR, le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires
chroniques qui touche 1% de la population mondiale. Son traitement est complexe et pluridisciplinaire, ce qui
permet de mettre en place des actions éducatives ciblées. (6) L'ETP fait déjà partie de la stratégie
thérapeutique comme l'a énoncé la Haute Autorité de Santé (HAS) mais elle n'est malheureusement pas
accessible à tous les patients. C'est pourquoi il est important de mettre à disposition des outils d'actions
éducatives ciblées aux pharmaciens d'officine.

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 Juliette VIOLAIN | Partie I
1. L’arthrose
1.1. Définition

Étymologiquement, le term e « arth ro se » est u n n o m fém in in q u i vien t d u g rec « arth rô sis »

sig n ifian t articu latio n . D an s le d ictio n n aire Laro u sse, l’arth ro se est d éfin ie co m m e u n e «
m alad ie rh u m atism ale d ég én érative, co rresp o n d an t à la d estru ctio n d u cartilage d’une ou plusieurs
articulations, et dont la fréquence augmente avec le vieillissement ».

Issu du mot latin articulatio, l’articulation désigne la jointure entre deux os. L’arthrose touche principalement
les diarthroses, c'est-à-dire les articulations synoviales mobiles. Chaque extrémité osseuse est recouverte de
cartilage ce qui va permettre le glissement d'un os sur l’autre. L’articulation est recouverte d’une capsule
tapissée sur sa surface interne par la membrane synoviale. Le cartilage est donc encapsulé dans une cavité
fermée stérile qui est remplie d'un liquide sécrété par la membrane synoviale : le liquide synovial. (5)

L’arthrose est une affection chronique et dégénérative non inflammatoire touchant le cartilage et son
environnement. Cette maladie ostéo-articulaire conduit à une perte progressive du cartilage pouvant aller
jusqu'à l'os. Au début l’arthrose agit en amincissant le cartilage mais cet amincissement peut aller jusqu'à la
mise à nu de l’os voir sa fissure. (6)

Figure 2 : Articulation normale (5)

Figure 3 : articulation endommagée (5)

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 Juliette VIOLAIN | Partie I

Dès 1994, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’American Academy of Orthopaedic Surgeons ont
proposé une ébauche de définition qui englobe les principales facettes de la maladie :

" L’arthrose est la résultante des phénomènes biologiques et mécaniques qui déstabilisent l’équilibre entre la
synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous chondral. Ce déséquilibre peut être initié par de multiples
facteurs : génétiques, de développements, métaboliques et traumatiques. L’arthrose touche tous les tissus des
articulations synoviales mobiles et se manifeste par des modifications morphologiques, biochimiques,
moléculaires et biomécaniques des cellules et de la matrice cartilagineuse conduisant par étapes à un
ramollissement, une fissuration, une ulcération. Pour finir avec une perte du cartilage articulaire et une sclérose
de l’os sous-chondral avec production d’ostéophytes et de kystes sous-chondraux."
Ils définissent les symptômes comme suit : " Quand elle devient symptomatique, l’arthrose entraîne douleur et
raideur articulaires, un éventuel épanchement articulaire avec une inflammation locale d'intensité variable". (7)

Les étiologies sont variées, il peut s’agir d’une altération primitive du cartilage ou d’une altération secondaire
liées à différents facteurs (traumatiques, endocriniens, métaboliques, neurologiques, sénescence…).

Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés tel que :

• L’âge : La fréquence augmente avec l'âge puisqu'elle concerne 3% des < de 45 ans, 65% des > de 65
ans et 80% des > de 80 ans.
• Des désordres métaboliques générés par le diabète ou une obésité
• Un excès de pression articulaire : une surcharge pondérale, une activité physique trop intense, le port
fréquent de charges lourdes, ou la pratique mal contrôlées de certains sports augmentent les
contraintes mécaniques tendent à abîmer le cartilage.
• Certaines maladies de l’articulation comme la chondrocalcinose, c'est à dire des dépôts de calcium dans
le cartilage, l’ostéonécrose donc la mort d'un segment de l'os ou la polyarthrite rhumatoïde.
• La fragilité "naturelle" du cartilage et certaines anomalies anatomiques ou séquelles de traumatismes.
• L’hérédité est un facteur de risques dans certains cas, notamment pour l’arthrose des mains. (8)

Toutes les articulations peuvent être atteintes mais l’arthrose se retrouve le plus souvent au niveau du genou
(gonarthrose), de la hanche (coxarthrose), des doigts (arthrose digitale) et du pouce (rhizarthrose). (9)

1.2. Épidémiologie

Cette pathologie touche 8 à 15% de la population générale dans les pays industrialisés. (9)
En France, la prévalence est estimée à 17% et pourrait atteindre les 22% en 2030. (10)
Soit environ 10 millions de Français sont concernés dont 65% ont plus de 65 ans selon l’Inserm. (8)
Si 70 % sont âgés de 50 à 69 ans, 47 % ont moins de 60 ans dont 40 % sont en activité professionnelle. Les
douleurs ont commencé avant l’âge de 40 ans pour 35 % d’entre eux. (10)

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Les conséquences économiques de l'arthrose sont importantes du fait de la consommation de soin et de la perte
de journées de travail. Il s’agit de la première cause d’invalidité des plus de 40 ans avec 5 millions d’arrêts de
travail en dix ans et de la deuxième cause de consultation chez le généraliste. Ce qui entraine des frais
considérables.
Une étude publiée en 2014 montre que le coût annuel de la prise en charge d’un patient par médecin
généraliste est d'en moyenne 755 euros en 2010. Si l'on fait le calcul du nombre de personnes atteintes
d'arthrose par cette moyenne, le coût direct du traitement de l’arthrose par an s’élèverait donc à 3,5 milliards
d’euros pour la France. (11)

Chaque année, 10 000 remplacements prothétiques de la hanche et 6 800 de genou concernent des personnes
de plus de 75 ans. Il y a en France environ 360 000 personnes de plus de 75 ans vivant avec une prothèse de
hanche (soit 8 % de la population concernée) et 140 000 avec une prothèse de genou (soit 3 % de la
population concernée). (12)

1.3. Physiopathologie

A la suite d’un stress articulaire qui peut être du à un traumatisme aigu ou chronique répété (exemple :
personne en surpoids), la cartilage va s'éroder et des débris de cette dégradation vont être libérés dans le
liquide synovial pour être ensuite captés par les cellules constituant la membrane synoviale. Celle-ci va alors
s’activer et libérer des médiateurs pro-inflammatoires (cytokines, prostaglandines E2, monoxyde d’azote,
adipokines…) et des enzymes protéolytiques. Ces médiateurs vont en retour agir sur le cartilage de l’os sous-
chondral ce qui va entrainer le relargage des débris qui seront à nouveau captés par la membrane synoviale. Ce
cycle inflammatoire contribue à stimuler encore plus les chondrocytes ce qui finit par détruire le cartilage
progressivement. (13)

Les lésions arthrosiques du cartilage ne régressent pas. Mais l'évolution de ces lésions n’est pas linéaire ce qui
rend le plan thérapeutique délicat et donc cela crée une certaine incertitude pour les patients. Dans certains cas
d'arthrose de la hanche par exemple, les lésions arthrosiques peuvent évoluées très rapidement ce qui pourrait
rendre nécessaire la pose d'une prothèse de hanche moins de 5 ans après le diagnostic d'arthrose. Mais la
maladie peut également évoluer lentement sur plusieurs années, sans causer de handicap majeur dans la vie
quotidienne.
L'arthrose est composées de deux états qui se succèdent à un rythme imprévisible :
• Des phases chroniques pendant lesquelles les symptômes décrits sont une gêne motrice quotidienne
ainsi qu'une douleur modérée.
• Des crises douloureuses aiguës accompagnées d’une inflammation de l'articulation, au cours desquelles
la douleur est décrite comme étant intense et forte, tout au long de la journée et parfois même la nuit.

Il est recommandé de pratiquer une activité physique régulière. Ceci est vrai durant la phase chronique mais
en revanche il ne faudra pas sur-solliciter l’articulation lors des crises douloureuses. Car c'est au cours de cette
phase que se produit la destruction du cartilage. (8)

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1.4. Diagnostic
1.4.1. Diagnostic clinique

Le diagnostic peut être posé sur simple examen clinique.

Les éléments essentiels à connaître lors d’un interrogatoire détaillé sont :
• La localisation de la douleur
• Le type de douleur
• L’intensité de la douleur
• L’ancienneté de la douleur
Un examen articulaire est ensuite réalisé en comparant les articulations paires et symétriques. L’examen
clinique va rechercher un épanchement de synovie et une limitation douloureuse des mouvements.

La gêne fonctionnelle sera évaluée par le praticien à partir des questionnaires standards de qualité de vie tel
que l’indice de Lequesne (pour l’arthrose de la hanche et du genou) ou l’indice de WOMAC (arthrose des
membres inférieurs). L’évolution des résultats au cours du temps permettra au médecin de surveiller l’évolution
de la maladie et l’efficacité du traitement.

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Figure 4 : Indice algo-fonctionnel de Lequesne pour la hanche (14)

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Figure 5 : Indice algo-fonctionnel de Lequesne pour le genou (14)

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Figure 6 : WOMAC – indice de sévérité symptomatique de l’arthrose des membres inférieurs (15)

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1.4.2. Diagnostic radiologique

Les radiographies peuvent révéler des signes caractéristiques de l’arthrose :

• Le pincement articulaire : le témoin de la perte d’épaisseur et/ou de la disparition progressive du

cartilage. Il s’agit du principal critère d’évolutivité d’une arthrose. Cependant la perte d’épaisseur n’est
pas un critère d’évolutivité car il est peu sensible aux changements notamment sur une courte période.

• L’ostéophyte : le surplus d’os autour de l’articulation. Les ostéophytes expliquent en partie

l’élargissement du cadre osseux dans l’arthrose. Ils sont précoces et apparaissent en général avant les
autres signes. Ils sont très utiles pour poser le diagnostic mais ne permettent pas de renseigner sur
l’évolutivité de la maladie.

• La condensation de l’os sous le cartilage : sans couverture amortissante cartilagineuse l’os essaye de
s’opposer aux contraintes.

• Les géodes dans l’os : des trous dans l’os. Ce sont des zones de nécrose avec cicatrisation en
périphérie, généralement en zone de charge.

Figure 7 : Exemple de radiographie montrant des signes de lésions (16)

Il est important de rappeler qu’il n’y a pas de relation entre l’importance des lésions radiologiques et
l’importance de la douleur arthrosique. (16)

Afin d’évaluer la sévérité de l’arthrose, la classification de Kellgren et Lawrence est utilisée. Il s’agit d’une
classification semi-quantitative qui laisse place à l’interprétation ce qui la rend mal reproductible.

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Tableau 1 : Classification de Kellgren et Lawrence (17)

N'étant pas indispensable, l’imagerie traditionnelle est tout de même utilisée dans le diagnostic d'arthrose car
elle peut être pratique et utile. Par contre la corrélation entre image et symptômes n'est pas toujours exacte
car elle met en évidence l’accumulation des dégâts plutôt que les processus actifs. De même, elle n’est pas
fiable quant à l’évolution de l’arthrose. (17)

1.4.3. Diagnostic biologique

Il n’existe aucun signe biologique particulier pouvant servir au diagnostic car il n’y en a aucun de spécifique.
Cependant ils peuvent apporter des informations complémentaires pour écarter un autre diagnostic ou une
autre pathologie articulaire. L’arthrose est fréquemment un diagnostic « d’élimination ».

Une prise de sang peut permettre de rechercher les marqueurs de l’inflammation afin d’affiner son diagnostic et
pour rechercher la cause des symptômes. Mais le syndrome inflammatoire biologique n’apparaît que très
rarement lors d’une poussée d’arthrose.

Les marqueurs de l’inflammation sont :

• La vitesse de sédimentation (VS) qui est le temps nécessaire à la sédimentation des globules rouges au
fond d’un tube à essai, exprimé en millimètre en 1h. La norme pour une femme est de 4 à 8mm et de 3
à 6mm pour un homme. Une VS élevée peut être liée à plusieurs pathologies telles que des infections
bactériennes, maladies articulaires, maladie de Crohn, maladies respiratoires, obésité…

• La protéine C-réactive (CRP) qui est une protéine de l’inflammation. Son taux dans le sang augmente
en cas d’infection ou d’inflammation. La norme est inférieure à 6mg/L.

• Les globules blancs ou leucocytes sont des cellules du système immunitaire formées dans la moelle
osseuse et présent dans le sang. Ils augmentent en cas d’infection, d’inflammation ou d’un
dysfonctionnement de la moelle osseuse. La norme est comprise entre 4 000 et 10 000 /mm3.

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• Les plaquettes ou thrombocytes sont des cellules qui participent à la coagulation du sang, produites par
la moelle osseuse. La norme est comprise entre 150 000 et 400 000 /mm3. La diminution de ce taux ou
thrombopénie entraine un risque hémorragique. Cette diminution peut être causée par un défaut de
production par la moelle osseuse, par des maladies auto-immunes, par des médicaments, par des
infections virales, par un alcoolisme aigu… L’augmentation de ce taux ou thrombocytose entraine un
risque de thrombose ou de caillot sanguin. Cette augmentation peut être due à la splénectomie, à des
maladies infectieuses, à des maladies inflammatoires, à une hémorragie massive…

Devant le doute entre une arthrose et une polyarthrite rhumatoïde, le médecin pourra chercher la production
anormale d’anticorps. Soit indirectement par analyse des protéines dans le sang ou électrophorèse des
protéines. Soit directement en cherchant la présence d’auto-anticorps. (18)

Le médecin peut également procéder à l’examen du liquide synovial par ponction articulaire.
Trois analyses sont réalisées sur ce liquide :
• Une analyse biochimique avec un dosage des protéines, du glucose et de l’acide urique
• Une analyse cytologique avec une observation et un comptage des cellules
• Une analyse microbiologique pour rechercher des microbes à l’origine d’une possible infection.

L’examen permettra la mise en évidence de cristaux d’urate ou de pyrophosphate de calcium.

Tableau 2 : Classification des liquides synoviaux (19)

Groupe I Groupe II Groupe III Groupe IV Groupe V

Goutte Hémorragique
Non inflammatoire Inflammatoire (problème Infectieux (problème
(traumatisme, trouble
(processus dégénératif…) immunologique…) microbien…)
de la coagulation)

Infections
Ostéo-arthrite Spondylarthrite ankylosante Pseudo-goutte Hémophilie
bactériennes

Ostéo-chondrite disséquante Syndrome de Reiter Infections fungiques Ostéo-arthropathie

Synovite
Infections
Ostéochondromatose Fièvre rhumatismale villonodulaire
tuberculeuses
pigmentée

Arthropathie nerveuse Arthrite rhumatoïde Synovialome

Sclérodermie
Arthrite traumatique Lupus érythémateux Traumatisme
disséminé

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Tableau 3 : Caractéristiques du liquide synovial (19)

Viscosité Globules blancs/mm3 Glucose en g/l par

Pathologie Aspect Culture
(caillot…) % neutrophiles rapport au sérum

Normal Clair Élevée Inf. 200 (inf. 25%) Inf. 0.1 Stérile

Légèrement
Groupe I Élevée 200 -5000 (inf.30%) Inf. 0.2 Stérile
trouble, jaune

Groupe II Trouble lactescent Abaissée 3000-100000(sup. 50%) Sup. 0.25 Stérile

Souvent
Groupe III Opaque verdâtre Abaissée 5000-200000 (sup.80%) Sup. 0.40
positive

Groupe IV Trouble opalescent Abaissée 1000-100000 (sup.70%) Inf. 0.10 Stérile

Hématique
Groupe V Abaissée Sup. 5000 (sup.25%) Inf. 0.10 Stérile
Brun rouge

Après avoir vu les caractéristiques de l’arthrose nous allons nous intéresser à la polyarthrite rhumatoïde.

2. Polyarthrite rhumatoïde

2.1. Définition

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une forme d’arthrite inflammatoire (AI).

Ce qui distingue les formes d’arthrite inflammatoire (AI) et l’arthrose, c'est qu'il s'agit de l’inflammation qui est
la cause des lésions articulaires, plutôt que l’usure du cartilage. La plupart des formes d’AI sont liées à des
maladies auto-immunes, donc que le système immunitaire ne reconnait pas les cellules du corps et s'attaque
par erreur aux tissus sains. (20)

L'attaque du système immunitaire envers les cellules du corps provoque donc une inflammation qui peut causer
douleur et donc une restriction de la mobilité et une raideur ainsi que de la fatigue et des lésions aux
articulations mais aussi à d'autres tissus. Les AI doivent être diagnostiquées et prises en charge rapidement
sinon leur évolution risque d'être rapide et agressive.
L’AI désigne toutes les formes d’arthrite sauf l’arthrose. (20)

Dans les formes les plus courantes d’AI nous retrouvons la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux
disséminé, la spondylarthrite ankylosante, la goutte, l’arthrite psoriasique ou encore l’arthrite juvénile
idiopathique. Il existe toutefois beaucoup d’autres exemples moins connus. On dénombre plus de 100 formes
différentes d’AI. (20)
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La cause exacte de la PR est inconnue, c'est une maladie d'étiologie multifactorielle. Parmi les facteurs
favorisant on retrouve des facteurs psychologiques, des facteurs hormonaux tel que les hormones sexuelles et
principalement chez la femme en période de périménopause ou encore de grossesse, des facteurs
environnementaux comme le tabac, des agents infectieux, bactériens ou viraux. Une prédisposition génétique a
également été identifiée (terrain HLA DR4 dans 60% des cas et DR1 dans 30% des cas). (21)

2.2. Épidémiologie

Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques est la polyarthrite rhumatoïde (PR) et c'est pour
cela que nous le traitons aujourd'hui.
En France cette prévalence a été estimée à 0,31 % avec une prévalence de 0,51 % chez les femmes et 0,09 %
chez les hommes. (22)

L’âge moyen d'apparition de la PR est de 50 ans. A cet âge, m a polyarthrite rhumatoïde est trois fois plus
fréquente chez la femme que chez l'homme mais cette différence de sex-ratio s’atténue progressivement au-
delà de 70 ans. (23)

Les données 2012 de l’Assurance Maladie en rapport avec l’affection correspondante de longue durée (ALD)
dénombrent 200 774 patients (73,3 % de femmes, âge moyen de 61 ans, taux de décès de 2,2 %) avec un
taux de prévalence de 342 pour 100 000. (12)

2.3. Physiopathologie

Nous savons que les antigènes inconnus sont présentés aux lymphocytes T par une cellule présentatrice
d'antigène via les molécules d'histocompatibilité HLA classe II. Le lymphocyte T en général de type T4, appelé
lymphocyte mémoire, devient ainsi actif et sera à l'origine de certaines réactions. A la suite de la présentation
d'un antigène inconnu les macrophages et les lymphocytes se mettent à produire des cytokines et des
chimiokines pro-inflammatoires dans la synoviale. On observe alors une accumulation de cellules immunitaire
dans la synovite rhumatoïde qui contribue aux manifestations systémiques et articulaires de la polyarthrite
rhumatoïde, en particulier à la destruction du cartilage et de l'os. (24)

Dans la PR, il se crée un déséquilibre entre les cytokines pro-inflammatoires, principalement entre le TNFα IL1
IL6 et les cytokines anti-inflammatoires. Ainsi TNF α et IL1 β constituent des piliers essentiels dans le processus
inflammatoire : le TNF α intervient dans la stimulation des cellules produisant les médiateurs chimiques de
l’inflammation (cytokines, métalloprotéases, NO, PGE2, …) et l’IL1 β dans la destruction cartilagineuse et
osseuse (augmentation des métalloprotéases, diminution de la production des glycosaminoglycanes …). Il existe
des inhibiteurs naturels de ces cytokines, tels que l’ILA-Ra pour l’IL1 ou les récepteurs solubles, sIL1-RI, sIL1-
RII, sTNF-RI et sTNF-RII. Leurs taux sont augmentés mais insuffisamment pour s’opposer efficacement au
processus inflammatoire. L’avancée des connaissances tant en pathologie expérimentale qu’en clinique humaine
a abouti à la mise sur le marché de drogues ciblées s’opposant à l’activité du TNF α et plus récemment de
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l’IL1 β. D’autres cytokines interviennent en amont de la production du TNF α ou d’IL1 β qui pourraient
constituer des cibles thérapeutiques potentielles tel que l’IL18. De même certaines cytokines ayant des
propriétés anti-inflammatoires (IL4, IL10, IL13, …) pourraient utilement compléter l’effet thérapeutique des
anti-TNF α ou des anti-IL1 β. (25)

2.4. Diagnostic

Le diagnostic d’une PR à ces débuts peut être compliqué. Il repose sur un ensemble d’arguments cliniques,
biologiques et d’imagerie.
Ce diagnostic nécessite de reconnaître un rhumatisme inflammatoire d'une articulation périphérique, de faire un
diagnostic différentiel afin d'’écarter les autres affections inflammatoires et d’évaluer le risque que ce
rhumatisme devienne persistant et érosif. (26)

2.4.1. Diagnostic clinique

Ce qui rend délicat le diagnostic réside dans le fait que les symptômes décrit ne sont pas caractéristiques de la
PR. Au début cela commence souvent par des symptômes généraux et articulaires, tel qu'une fatigue et une
sensation de perte d'énergie généralisée l'après-midi, une diminution de l'appétit, une asthénie généralisée et
parfois une fébricule. Les symptômes articulaires comprennent des douleurs, un gonflement et une raideur.
Parfois, la maladie commence brutalement et laisse penser à un syndrome viral aigu dans un premier temps.

La maladie progresse plus rapidement pendant les 6 premières années, en particulier la première année ; 80%
des patients développent des atteintes articulaires permanentes au cours des 10 premières années. L'évolution
de la maladie est imprévisible à l'échelon individuel. (24)

"Une arthrite se définit sur le plan clinique par une triade associant gonflement articulaire (synovite ou
épanchement), douleur d’horaire inflammatoire et raideur matinale. Une atteinte inflammatoire des gaines
synoviales des tendons (ténosynovite) peut y être associée." (26)

Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante doit être énoncé devant une arthrite touchant au moins
deux articulations de façon symétrique.

L'évolution vers une polyarthrite persistante, c’est-à-dire pouvant évoluer plus de 6 mois sans traitement de
fond, et donc vers une PR a une probabilité d’autant plus élevée qu’il existe plusieurs de ces symptômes ou
signes cliniques :

• "Une raideur matinale supérieure à 30 minutes ;

• Une durée d’évolution des symptômes supérieure à 6 semaines (grade C) ;

• Une arthrite touchant au moins 3 articulations (grade C) ;

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• Une arthrite touchant les poignets ou les métacarpophalangiennes (MCP) et les interphalangiennes
proximales (IPP) des mains (grade C) ;

• Une douleur à la pression des métatarsophalangiennes (MTP) (grade C) ;

• Une atteinte symétrique." (26)

Les symptômes articulaires sont typiquement symétriques. Généralement, la raideur dure plus de 60 min après
le lever du matin, mais peut survenir après toute période d'inactivité prolongée (appelée gélifiante). Les
articulations atteintes sont très douloureuses, avec érythème, chaleur locale, tuméfaction et limitation du
mouvement.
Les articulations principalement impliquées comprennent :

• Les poignets, et les articulations métacarpophalangiennes de l'index (2e) et du médius (3e) (les plus
souvent atteintes)
• Les articulations interphalangiennes proximales
• Articulation métatarsophalangienne
• Les épaules
• Les coudes
• Les hanches
• Les genoux
• Les chevilles

Cependant, pratiquement toutes les articulations, sauf les articulations interphalangiennes distales peuvent être
atteintes. Les manifestations initiales comprennent :

• Monoarthrite du genou, du poignet, de l'épaule ou de la cheville

• Présentation semblable à une pseudo-polyarthrite rhizomélique principalement avec atteinte de l'épaule
et de la hanche, en particulier chez les patients âgés
• Rhumatisme palindromique, caractérisé par des accès récurrents de douleurs de l'articulation et de la
gaine tendineuse avec gonflement
• Gonflement articulaire sans lésion articulaire chronique
• Polyarthrite rhumatoïde Robustus (forme souvent chez des travailleurs physiques [sans symptômes et
mise en évidence incidemment]) avec synovite proliférante mais douleur minime

Des déformations fixées, en particulier des rétractions en flexion, peuvent apparaître rapidement; une
déviation cubitale des doigts avec un glissement latéral des tendons extenseurs hors des articulations
métacarpophalangiennes est typique, comme le sont les déformations en col de cygne et les déformations en
boutonnière. Une instabilité articulaire due à un étirement de la capsule articulaire peut également se
produire. Un syndrome du canal carpien peut résulter d'une synovite du poignet, entraînant une compression
du nerf médian. Des kystes poplités synoviaux (de Baker) peuvent se développer, produisant une
tuméfaction du mollet et une douleur qui évoquent une thrombose veineuse profonde. (24)

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2.4.2. Diagnostic par imagerie médicale

a) Par radiographie

Lors d'une suspicion de PR, il est préconisé dès la première consultation de prescrire des examens radiologiques
pour rechercher des lésions structurales par le médecin, rhumatologue ou non. Le médecin recherche soit des
érosions soit un pincement d'interligne. (26)
La prescription initiale doit comprendre les imageries suivantes :

• Des radiographies mains-poignet de face et de trois quart en taille réelle

• Des radiographies de toute articulation symptomatique. (26)

b) Par IRM

Depuis une dizaine d'année, l'IRM a pris une place importante dans le diagnostic de la PR car plusieurs études
ont confirmé son rôle dans le diagnostic précoce et le suivi de la polyarthrite.
L'IRM permet de quantifier l'atteinte inflammatoire de la synovite et les œdèmes osseux contrairement aux
radiographies, en plus de montrer avec plus de sensibilité les érosions.
Cela permet en addition avec les nouveaux critères de classification ACR/EULAR 2010 d’augmenter le score
diagnostic.

Plusieurs études ont depuis évalué l’apport réel de l’IRM pour le diagnostic. Elles ont démontré qu’on pouvait
effectivement augmenter la sensibilité, c’est-à-dire augmenter le pourcentage de patients présentant des poly-
arthralgies avec au moins une synovite clinique pour lesquels le diagnostic de polyarthrite pouvait être retenu.

Malheureusement, les synovites objectivées à l’IRM sont non spécifiques et dès lors, son utilisation aboutit à
sur-diagnostiquer de la PR chez un certain nombre de patients (baisse de la spécificité). Il est donc important
que l'utilisation de l'IRM se fasse avec prudence. (27)

2.4.3. Diagnostic biologique

Lors d'une suspicion de PR, il est recommandé dès la première consultation la prescription d'un bilan biologique
par le médecin, spécialiste ou généraliste, pour le diagnostic positif de la PR :

• "La recherche de facteur rhumatoïde (FR) ;

• La recherche d’anticorps antiprotéines/peptides citrullinés (anti CPP) ;
• La mesure de la vitesse de sédimentation (VS) ;
• Le dosage de la protéine C réactive (CRP)".

Ce n'est pas nécessaire de réaliser le typage HLA de classe II pour le diagnostic de PR.

L'interprétation des résultats se fait sur les résultats suivants :

• "La positivité d’au minimum l’un des deux tests suivants : présence de FR ou d’anticorps anti-
protéines/peptides citrullinés est un élément fort en faveur d’un diagnostic positif de PR ;
• La négativité simultanée des deux tests ne permet pas d’éliminer le diagnostic de PR ;
• La présence d’un syndrome inflammatoire biologique n’est pas spécifique de la PR. "(26)
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2.5. Classification

Les nouveaux critères ACR/EULAR 2010 ont été conçus en tant que critères de classification de la PR
initialement dans l'objectif d’homogénéiser les populations de patients inclus dans les essais cliniques.
Cependant, ils sont aussi maintenant couramment utilisés en tant que critères de diagnostic de la PR afin
d’améliorer le diagnostic et le traitement précoce.

Devant une polyarthrite débutante avec des images radiographiques normales et en l’absence d’un diagnostic
d’une autre maladie, le tableau 4 permet de poser le diagnostic.
Le diagnostic de PR est posé si le score est ≥ 6. (28,30)

Tableau 4 : Critère de classification ACR/EULAR 2010 de la PR (29)

Domaines Items Score

A- Articulations atteintes 1 grosse articulation 0

2–10 grosses articulations 1

1–3 petites articulations 2

4–10 petites articulations 3

> 10 articulations dont au moins 1 petite 5

B- Sérologie FR et ACPA négatifs 0

FR et/ou ACPA positifs à taux faibles 2

FR et/ou ACPA positifs à forts taux 3

C- Marqueurs d’inflammation VS et CRP normales 0

VS et/ou CRP anormales 1

D- Durée d’évolution < 6 semaines 0

≥ 6 semaines 1

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Partie 2 : Prise en charge des douleurs articulaires

A l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif de l’arthrose ni de la polyarthrite rhumatoïde mais
uniquement symptomatique, visant à soulager la douleur. C’est pour cela que la prévention primaire est très
importante.

Le traitement doit toujours être associé à des mesures non médicamenteuses.

Parmi les antalgiques prescrits pour lutter contre la douleur, le numéro un est le paracétamol. Mais d’autres
molécules existent et sont adaptées en fonction des différents paliers de douleur.

Des traitements de fond existent mais leur effet est extrêmement modeste. Cependant les études cliniques sont
encourageantes au vu des cas de rémission sous méthotrexate dans la PR. De plus, actuellement de nouvelles
molécules sont en développement comme des traitement agissant sur la formation du cartilage ou des
molécules agissant sur la voie de signalisation cellulaire pour modifier la transmission d'un message à l'intérieur
d'une cellule. (8)

Comme nous avons pu le voir, un français sur deux souffre de douleur articulaire c'est pourquoi il est primordial
d'aborder la prévention primaire pour informer les patients et ainsi réduire les risques.

1. Prévention

1.1. Prévention de l’arthrose

Il est important de privilégier la prévention de l’arthrose pour limiter son apparition et son développement car il
n’existe pas de traitement curatif et à terme un remplacement de l’articulation peut devenir nécessaire.

Il est conseillé de faire une activité physique régulière modérée tout en limitant les sports ou activités
physiques traumatisantes, qui entrainent torsions, chocs répétés ou sauts par exemple. Il s’agit là d’une
mesure de prévention primaire.

Les deux grands axes de cette prévention sont :

• La pratique d’une activité physique : au moins 30min de marche active et dynamique par jour, selon
les recommandations de l’OMS.
• Le maintien d’un poids « normal » : en se référent à l’IMC = poids (kg) / taille (m)2, grâce à un régime
alimentaire sain, varié et équilibré.

La pratique conseillée est raisonnable et raisonnée en évitant les périodes de poussées congestives. Il faut
trouver une activité limitant les impacts et les torsions articulaires tout en essayant d’augmenter la masse
musculaire globale.

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En prévention secondaire, l’activité physique, la durée et la fréquence recommandées sont, selon l’American
College of sports medicine de 2013, pour les adultes en surpoids ou obèses, d’au moins 150 minutes jusqu’à
300 minutes/semaine selon la tolérance (en particulier cardiovasculaire), réparties en 5 jours par semaine,
d’activités aérobies modérées (entre 3 et 5,9 MET) à intense (si le sujet en est capable) pour augmenter la
perte calorique. Au-delà de 150 minutes/semaine d’activités modérées, on peut espérer une perte de poids ou
une non-reprise de poids après amaigrissement, mais c’est surtout au-delà de 250 minutes/semaine que le
résultat est net. Le maintien de l’amaigrissement réclame au moins 250 minutes par semaine d’activité
physique modérée sur 5 à 7 jours. (31)
Il y a quelques années, le repos et la limitation du travail musculaire étaient recommandés. Mais aujourd’hui
nous savons que cela n’est pas bénéfique pour le patient. Des articles récents ont prouvé que la pratique d’une
activité aérobie était positive sur la douleur et la qualité de vie. (32) De même pour les exercices de
renforcement musculaire. (33)

Attention tout de même, il n’est pas conseillé de pratiquer n’importe quelle activité physique. Celle-ci doit
impliquer au maximum une économie articulaire et ne pas entrainer une aggravation de l’atteinte structurale du
handicap fonctionnel.

Quelques exemples d’activités possibles, en fonction des articulations atteintes :

• La marche active, avec le port de chaussure adaptée et utilisation de bâton de marche
• Le cyclisme
• La natation
• La gymnastique douce
• Le Tai-chi-chuan
• Le pilate

Il est important de préciser qu'il est nécessaire de toujours commencer par un échauffement d’environ 10
minutes pour aider au déverrouillage articulaire, en faisant des mouvements doux, progressifs et répétés. (34)
Il est aussi recommandé de faire un travail de souplesse quotidien (au moins 5 fois par semaine) des
articulations concernées. (23)

En complément d’un traitement conventionnel, les antioxydants accélèrent la destruction des radicaux libres
libérés lors de l’inflammation. Les vitamines E, C, A et les oligoéléments en font partie. Parmi les oligoéléments,
l’or, le cuivre et le soufre sont retrouvés dans des spécialités telles que Granions® ou Oligostim®. La posologie
usuelle de ces produits utilisés comme modificateurs de terrain est d’une à deux ampoules par jour. (35)

Le rôle de l’alimentation dans la survenue ou l’aggravation des maladies inflammatoires et auto-immunes est
souvent suggéré mais difficile à démontrer. Les fruits et légumes sont notre source principale d'antioxydants
qui protègent notre organisme contre les effets délétères de l'oxygène. De plus les fruits et légumes sont riches
en folates qui régulent la concentration plasmatique en homocystéine. (36)
Différentes interventions diététiques ont été évaluées dans la PR mais avec des études ne permettant pas de
les recommander. Cependant, des compléments alimentaires (antioxydants) et la correction d’une carence en
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vitamine D sont des mesures qui peuvent être proposées, à condition de faire preuve de bon sens. Il peut donc
être conseillé de consommer des antioxydants tels que des fruits rouges, des baies, du gingembre, du curcuma,
du chou…
Il est important de connaitre ces régimes alimentaires car les patients en prennent facilement connaissance et
les envisagent volontiers sans en discuter avec leur médecin, en raison de leur innocuité présumée. Il faut
savoir rester à l’écoute d’un patient souhaitant débuter une intervention diététique et évaluer avec lui le rapport
bénéfice/risque car ces régimes ne sont pas sans risque s’ils sont appliqués sans « bon sens ». L’auto-
administration d’un régime nécessite donc un suivi ou des conseils d’une diététicienne ou d’un médecin
nutritionniste. (37)

1.2. Prévention de la PR

Tout comme l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde ne se guérit pas, mais il existe des traitements qui
permettent de réduire la douleur et de limiter les crises et donc la destruction des articulations.

La prévention consiste donc à éviter les facteurs favorisant l’apparition ou l’aggravation de la maladie tel que :
• L’arrêt du tabac pour les fumeurs
• Adopter un régime alimentaire sain, varié et équilibré. (38)

D’autre part, les mêmes recommandations vis à vis de l’activité physique et du maintien d’un « poids normal »
s’appliquent dans la prévention de la PR.

2. Traitement de l’arthrose :

D'après l'HAS, la prise en charge des patients diagnostiqués avec de l'arthrose repose dans un premier temps
sur des mesures hygiéno-diététiques, orthopédiques et de kinésithérapie. La prise en charge des poussées
douloureuses se fait principalement par la prescription d'antalgiques. Dans un premier temps on propose le
paracétamol comme le traitement antalgique, si cela s'avère inefficace des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) pourront être proposés. Des traitements par voie locale peuvent aussi être utilisés en supplément des
antalgiques par voie orale, tels que les AINS topiques, les injections intra-articulaires de corticoïdes, la
viscosupplémentation qui est en cours de réévaluation comme nous allons le voir plus loin. (39)

Si toutes ces mesures ne suffisent pas et que l'arthrose est évoluée à l’examen radiologique, douloureuse et
invalidante, la dernière mesure thérapeutique sera la chirurgie (arthroplastie = mise en place de prothèse).
(39)

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Figure 8 : Recommandations de prise en charge de la gonarthrose/coxarthrose - VIDAL (40)

Figure 9 : Approche échelonnée pour les douleurs d’arthroses selon les directives NICE 2017 et ACR 2012 (41)

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2.1. Paracétamol

Le paracétamol est un antalgique de palier I utilisé en première intention. Il possède un très bon rapport
bénéfice/risque notamment car il est bien toléré au niveau digestif contrairement aux anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS). Dans le traitement de l'arthrose, la posologie maximale peut aller jusqu'à un gramme de
paracétamol quatre fois par jour, mais uniquement sur prescription médicale. (42)

Attention, malgré son très bon rapport bénéfice/risque, il faut noter son hépatotoxicité en cas de surdosage.
Une étude randomisée faite en 2006 a montré que la prise de quatre grammes de paracétamol par jour,
pendant 15 jours, chez des volontaires sains, entraine une élévation des transaminases supérieure à 5 fois la
normale. Par comparaison aucune augmentation n’a été relevée dans le groupe ayant reçu le placebo. (43)

Le pharmacien doit s'assurer que le patient ne dépasse pas les doses prescrites et surtout qu'il n'associe pas
d'autres médicaments contenant du paracétamol, que ce soit des médicaments sur ordonnance (par exemple
Ixprim®, Lamaline® ou Izalgi®) ou sans ordonnance (tel que Fervex® ou Claradol®) . En cas de traitement
anticoagulant oral et de prise d’une dose de quatre grammes de paracétamol par jour pendant quatre jours ou
plus, une surveillance accrue du traitement anticoagulant peut être nécessaire. (42)

Il est donc nécessaire de répéter aux patients de bien respecter les posologies en fonction du poids (tableau 5).

Tableau 5 : Posologies de paracétamol (44)

Dose par prise Dose Dose

journalière journalière
usuelle maximale
Adulte 500 à 1000 mg 3 g par jour 3 g par jour
de par prise,
43 à espacée de 6h
50kg
Adulte 500 à 1000 mg 3 g par jour 4 g par jour
de + par prise,
50 kg espacée de 6h

E n o u tre, il est co n tre-in d iq u é en cas d ’in su ffisan ce h ép ato cellu laire o u d ’h yp ersen sib ilité́. (44)

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2.2. AINS par voie orale ou locale

Le cartilage est une structure anatomique dépourvue de récepteurs nociceptifs. L’origine de la douleur dans
l’arthrose provient donc des structures voisines telles l’os sous-chondral, les ligaments ou la membrane
synoviale.

La progression des ostéophytes via une dilatation du périoste a également été incriminée. La responsabilité de
la composante inflammatoire sur les douleurs, comme sur la progression de la maladie ne fait pas de doute.
D’ailleurs, les Anglo-Saxons désignent l'arthrose par le terme « osteoarthritis », représentant mieux le
caractère inflammatoire de la maladie.

L’efficacité des AINS pourrait donc s’expliquer par un double mécanisme :

• D’une part par une action sur l’inflammation, notamment osseuse en dehors de leur effet antalgique
propre. Cet effet symptomatique peut être exploré à court terme ;
• D’autre part sur la prévention de la dégradation cartilagineuse. Il s’agit alors d’un effet dit « structural
». L’étude de cet effet nécessite des études prospectives et un suivi plus prolongé.

L’efficacité des AINS sur la douleur dans l’arthrose a été évaluée dans de nombreux essais thérapeutiques.
Le choix d’un AINS par rapport à un autre en fonction de son efficacité ou de sa tolérance est en revanche
impossible, tant en raison de la variabilité des doses d’AINS utilisées dans les essais thérapeutiques, qu’en
raison du manque d’homogénéisation des critères retenus pour évaluer leur efficacité.

Une méta-analyse sur des études publiées entre 1966 et 2004 a été faite sur l'ampleur de l'efficacité des anti-
inflammatoires non stéroïdiens, y compris les COXIBS, dans l'arthrose du genou. La population cible étant les
patients ayant une arthrose du genou à l'examen clinique et à l'examen radiologique, évalués pour la douleur
sur l'échelle WOMAC. Sur un total de 10 845 patients, d'âge moyen de 62,5 ans et de majorité féminine (67,9%
de femmes), les résultats ont montrés que les AINS fonctionnaient mieux de 15,6% par rapport au placebo
mais qu'il n'y a pas de différence significative d'efficacité entre le paracétamol et les AINS. D'autre part les
COXIBS ne sont pas plus efficaces et n'ont pas montré moins d'effets indésirables que les AINS non sélectifs.
C'est pourquoi à l’heure actuelle les recommandations préconisent la prise de paracétamol en 1ère intention.
(39)

Les AINS par voie orale ayant des effets indésirables, notamment digestifs et cardiovasculaires, en particulier
chez les sujets âgés, ils ne doivent être proposé que lors des poussées douloureuses après échec du
paracétamol. Il sera nécessaire de les proposer à la dose minimale efficace et en cure courte, en limitant leur
utilisation le plus possible. La forme topique présente moins d’inconvénients systémiques et sera préférée. (45)
(39)

Tous les AINS sont contre-indiqués en cas :

• "En cas d’antécédent d’allergie ou d’asthme provoqué par la prise de médicaments de la même famille
ou de la famille de l’aspirine ;
• En cas d’antécédent de saignement ou de perforation digestifs lié à la prise d’AINS ;
• En cas d’ulcère de l’estomac ou du duodénum ;
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• En cas de maladie grave du foie ;
• En cas d’insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale grave ;
• Chez la femme enceinte tout au long de la grossesse" (46)

2.3. Antalgiques opioïdes faibles (pallier 2)

La littérature médicale est moins abondante concernant l’utilisation des morphiniques faibles ou forts dans cette
indication. L’utilisation de molécules de modes d’action différents, antalgie combinée, doit se discuter afin d’en
diminuer les posologies et les effets indésirables.

Lorsque les AINS sont contre-indiqués, inefficaces, ou mal tolérés, les antalgiques opioïdes faibles peuvent être
utiles, en association ou non avec le paracétamol. Le prescripteur devra informer le patient sur les risques et un
suivi strict de la réponse au traitement et de sa tolérance sera nécessaire. (40)

La codéine en association au paracétamol (30 mg /400 mg par comprimés) 6 fois par jour est plus efficace que
le paracétamol seul dans la coxarthrose. Cependant il y a un grand nombre d’effets indésirables (nausées,
vomissements, malaises, constipation) dans le groupe codéine ayant conduit à un grand nombre de sorties
d’études dès la première semaine (36 % groupe codéine versus 9 % groupe paracétamol). (48)

La nouvelle association paracétamol/tramadol apparaît aussi efficace que l'association codéine/paracétamol

dans le traitement de l’arthrose avec des effets indésirables moins importants mais de même nature
(somnolence, constipation).
Le fait d’associer de façon permanente le tramadol/paracétamol (37,5mg/325mg par comprimé) chez des
patients souffrant d’arthrose symptomatique sous coxibs (celecoxib>/= 200 mg/j ou rofecoxib >/= 25 mg/j)
(EVA >/= 50mm) versus placebo, permet après 90 jours de traitement (4,1 comprimés/j en moyenne) une
diminution significative de la douleur et donc une amélioration des performances physiques (WOMAC).
Les effets secondaires retrouvés sont connus pour le tramadol : somnolence (6,5 %), nausée (4,6 %) et
constipation (3,3 %). (49) Par ailleurs le tramadol est déconseillé chez le sujet âgé par sur-risque de chutes.

Ces études montrent l’efficacité supérieure des associations morphiniques faibles/paracétamol par rapport au
paracétamol seul, avec un moins bon profil de tolérance clinique pour la codéine. La place de ces molécules
versus AINS n’est pas définie. L’adjonction de l’association paracétamol/tramadol aux AINS semble apporter un
gain supplémentaire plaidant en faveur d’une analgésie combinée, utilisant des molécules de modes et de sites
d’action complémentaires. (47)

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2.4. Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL)

2.4.1. Glucosamine sulfate, Chondroïtine sulfate

Concernant l’utilisation des AASAL, dans le rapport de l’OARSI (Ostearthritis research society international) les
experts retiennent que la glucosamine et la chondroïtine sulfate peuvent procurer un bénéfice symptomatique
chez les patients atteints d’arthrose du genou, mais cela n'est pas systématique. Ils précisent qu'en l’absence
de réponse manifeste dans un délai de six mois le traitement doit être arrêté. Et pour finir que la glucosamine
sulfate et la chondroïtine sulfate peuvent avoir des effets structuraux chez les patients souffrant d'une arthrose
symptomatique du genou. (50)

La glucosamine est déconseillée en cas de diabète de type 2 et d’obésité car elle augmente la résistance de
l’organisme à l’insuline.

D'autre part il faudra être vigilant au fait que les personnes asthmatiques ou allergiques aux crustacés peuvent
y être allergiques.

La chondroïtine sulfate quant à elle est déconseillée aux personnes hémophiles ou sous traitement
anticoagulant. De plus la teneur élevée en sodium des compléments alimentaires contenant de la
chondroïtine impose de ne pas l’employer en cas de régime sans sel.
Les effets indésirables de ces deux produits peuvent être des aigreurs d’estomac et des diarrhées. (51)

Une étude sur une chondroïtine sulfate (Chondrosulf®, CS400) commercialisée suite à des essais cliniques,
montre un effet antalgique similaire à celui des AINS avec moins d'effets indésirables. Cette étude a été
conduite en France dans 199 pharmacies au hasard pour évaluer la consommation concomitante d'AINS et de
CS400.

Parmi les 844 participants d’âge moyen 65,9 ans, 623 (73,8 %) étaient des femmes, 98 (11,6 %) n’utilisaient
pas d’antalgiques ou d’AINS, 746 (88,4 %) en utilisaient au moins un. Comparé aux utilisateurs récents, les
utilisateurs chroniques de CS400 étaient significativement moins fréquemment utilisateurs chroniques d’AINS
(11,7 versus 18,5 % p < 0,05), mais également moins fréquemment utilisateurs courants d’AINS (44,4 versus
52,6 %, p < 0,05) ou d’antalgiques (70,3 versus 79,3 %, p < 0,001). L’utilisation chronique de CS400
s’accompagne d’une moindre utilisation d’AINS et d’antalgiques ce qui pourrait confirmer l’effet antalgique
trouvé dans les essais cliniques. (52)

2.4.2. Insaponifiables d’avocat et de soja

Seuls deux essais thérapeutiques ont évalué l’efficacité des insaponifiables d’avocat dans la gonarthrose et dans
la coxarthrose, en les comparant au placebo. Le premier (n=163) n’a pas démontré de différence entre les deux
groupes de traitement en termes de douleur, de raideur et d’évaluation globale. Le second a mis en évidence
une supériorité des anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (AASAL) en termes de douleur à 6 mois. Le

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niveau de preuve de leur efficacité symptomatique reste faible. Leur efficacité structurale n'a pas été évaluée.
Les différents AASAL n’ont pas été comparés entre eux. Un essai récemment publié a comparé la diacéreine, le
paracétamol et un acide hyaluronique, le NRD 101, dans la gonarthrose sans mettre en évidence de différence
symptomatique ou structurale entre les différentes molécules. (45)

Pour conclure sur le chapitre des AASAL, le groupe de travail de la Société Française de Rhumatologie (SFR)
reconnait que les AASAL sont de faible efficacité. Ils peuvent donc être proposés en addition des traitements
sans en attendre un effet bénéfique clinique important. Leurs effets sur la douleur ainsi que sur la gêne
fonctionnelle liés à l'arthrose sont statistiquement significative comparativement à un placebo, mais la
pertinence clinique de cet effet reste discutable à l'échelle individuelle. (53)

2.5. Injection intra-articulaire de corticoïde

Les injections de corticoïdes sont recommandées par l’OARSI, l’ACR, l’ESCO en cas de non-réponse ou de
contre-indications aux AINS. (40)

En présence d’un épanchement, la SFR préconise qu'avant tout traitement par corticoïde injectable une
ponction évacuatrice devrait être effectuée à visée antalgique, mais aussi pour analyser au moins une fois le
liquide synovial. (53)

Les infiltrations locales de corticoïdes doivent être réalisées lors des poussées douloureuses car elle ont pour
visée de diminuer voire stopper le processus inflammatoire. Ce traitement local ne peut s’effectuer qu’au niveau
du genou, parfois de la hanche, à la base du pouce, à certaines articulations au niveau de la colonne vertébrale.
Mais aussi au niveau de la cheville, du poignet ou l’épaule lorsqu’il s’agit d’une arthrose suite à un traumatisme.

Elles consistent à injecter un produit dérivé de la cortisone, à effet immédiat ou retardé, directement dans
l’articulation. Cela est réalisé par les rhumatologues ou les radiologues. (54)

Le plus grand risque dans l’infiltration est l’infection de l’articulation. Il faut donc surveiller sa température dans
les 36 à 48h suivant l’injection.
L’infiltration peut parfois s’accompagner de bouffées de chaleur sans conséquences, de douleurs locales
passagères sans inflammation, poussée hypertensive chez les patients hypertendus, élévation de la glycémie
chez les patients diabétiques…

Les contre-indications sont essentiellement représentées par :

- une infection générale ou locale, articulaire ou de voisinage, y compris cutanée ;
- des troubles de la coagulation (coagulopathie) ;
- une hypersensibilité à l’un des constituants (principe actif ou excipient) de la préparation.
Certaines précautions doivent être prises lors de l’association avec les anticoagulants, notamment pour les
gestes au niveau rachidien. (55)
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2.6. Injection intra-articulaire d’acide hyaluronique

Les injections intra-articulaires d'acide hyaluronique peuvent être proposées, mais il est souligné par la SFR
qu'il ne faut pas en attendre un effet chondroprotecteur c'est à dire la protection du cartilage. (53)

Alors que pour l'OARSI, la recommandation est conditionnelle, notamment selon les comorbidités. (56)

A l'inverse pour l'ACR les injections articulaires d'acide hyaluronique sont conditionnellement déconseillées chez
les patients atteints d'arthrose du genou et fortement déconseillées pour ceux ayant une arthrose de la hanche.
Selon eux il y a un manque de preuves de leur bénéfice, le traitement peut être envisagé lorsque d'autres
alternatives ont été épuisées ou n'ont pas fourni de bénéfice satisfaisant. (57)

L’acide hyaluronique est naturellement présent dans le liquide synovial, c'est ce qui lui confère sa
viscoélasticité. Ce liquide a un rôle de lubrifiant et de protecteur du cartilage ce qui permet une meilleure
répartition des charges mécaniques. Des études cliniques sont venues confirmer que ses bienfaits sont plus
durables que ceux des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes et qu’il offre un soulagement de la douleur
semblable à celui obtenu avec les AINS. Si on exclut la douleur ressentie par certains patients durant l’injection,
le bilan d’innocuité de l’acide hyaluronique se compare à celui d’un placebo. (58)

La viscosupplémentation connait un véritable succès, pour réduire la douleur dans l'arthrose (OA) par des
injections intra articulaires d'acide hyaluronique (AH) du fait de leur simplicité d'utilisation et de leur bonne
tolérance. En Europe, ces produits sont classifiés comme des dispositifs médicaux de classe III, pour lesquels la
réglementation Medical Device Regulation (MDR) impose une évaluation clinique, basée sur des études
spécifiques et/ou une revue bibliographique des dispositifs équivalents. (59)
Seul Hyalgan® a le statut de médicament avec une AMM et un prix fixe.

Ces acides hyaluroniques varient non seulement par le poids moléculaire, la concentration (quantité d’acide
hyaluronique par ampoule), le volume (la dose d’acide hyaluronique par ampoule), mais aussi par le prix et le
mode de distribution (officine ou commande à la firme). Durolane® et Synvisc-One® sont les deux seuls
actuellement proposés en injection unique. (60)

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3. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Dans la prise en charge des patients diagnostiqués d'une polyarthrite rhumatoïde, il est nécessaire de mettre en
place le traitement en faisant une concertation entre le rhumatologue et le patient afin d'informer et d'éduquer
le patient à sa pathologie et son traitement, cela s'inscrit dans une démarche de décision médicale partagée.

En 2014, la Société Française de Rhumatologie (SFR) a ajouté la recommandation suivante :

"Tout patient atteint de PR devrait bénéficier d’une prise en charge globale incluant les traitements
médicamenteux, des mesures d’éducation thérapeutique et, selon les cas, une prise en charge des
comorbidités, un soutien psychologique, un accompagnement socioprofessionnel, une rééducation fonctionnelle
ou le recours à la chirurgie". (61)
Donc les objectifs du traitement contre la polyarthrite rhumatoïde sont de soulager la douleur, de réduire
l’intensité des symptômes, de stabiliser les lésions existantes et de prévenir l’apparition de nouvelles lésions,
d’améliorer la qualité de vie et, si possible, d’induire une rémission (c’est-à-dire l’absence de symptômes,
l’absence de signes d’inflammation et l’arrêt de la progression des dommages au niveau des articulations). (62)

Un livret de L'HAS "la prise en charge de votre polyarthrite rhumatoïde : vivre avec une polyarthrite
rhumatoïde" peut être remis au patient. (63)

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Figure 10 : Nouvelles recommandations de prise en charge de la PR par la SFR (64)

3.1. Traitement symptomatique

3.1.1. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Il existe de nombreux AINS qui ont prouvé leur efficacité dans la PR. Leur délai d'action est de quelques heures
à quelques jours et ils sont efficaces sur la douleur et l’inflammation. Ils existe différentes familles chimiques.
Etant donné que chaque patient a une sensibilité différente aux AINS, on ne peut pas définir de traitement

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supérieur à un autre. Il faut donc parfois changer pour trouver la molécule la mieux tolérée ainsi que la plus
efficace.
Comme à chaque délivrance d'AINS, le pharmacien se doit de rappeler aux patients de bien les prendre au
cours d'un repas, du fait de leurs effets indésirables sur l'acidité gastriques. L’horaire de prise est important
pour obtenir une efficacité maximale au moment où les douleurs sont les plus importantes en fonction de leur
délai d'action. Par exemple en cas de réveils nocturnes liés aux douleurs il sera conseillé de prendre l'AINS au
coucher pour diminuer les réveils en fin de nuit causés par les douleurs. (65)

3.1.2. Les corticoïdes

En cas d’efficacité insuffisante ou de contre-indications aux AINS, les corticoïdes sont utiles dans la prise en
charge médicamenteuse de la PR.
La mise en place d'un traitement de fond qui fonctionne pouvant être long, une corticothérapie orale ou
injectable s'avère utile lors d'une poussée inflammatoire ou en attendant que le traitement de fond soit efficace.
Celle-ci doit être mise en place en respectant une dose cumulée faible et cela est possible sur une période
maximale de 6 mois. L'arrêt devra se faire en diminuant progressivement les doses jusqu'à l'arrêt total.

De petites doses de corticoïdes, environ 0,1 mg/kg, suffisent à agir sur la douleur et l’inflammation des
articulations. Comme toujours, la cortisone doit se prendre le matin afin de respecter le rythme circadien du
cortisol naturellement produit par le corps.

De plus fortes doses de corticoïdes pourront être prescrite mais uniquement en cas de complications de la
maladie.

Une autre méthode employant les corticoïdes est par voie injectable, directement dans l'articulation, il s’agit des
infiltrations.
L'utilisation des corticoïdes dans la PR a prouvée son efficacité mais elle présente également des inconvénients.
Les effets indésirables augmentent plus la dose accumulée durant toute la durée du traitement augmente. C'est
pour cela que les recommandations précise que le traitement par corticoïde doit se faire sur la période la plus
courte possible, à la dose minimale, en attendant que le traitement de fond soit efficace. (65)

Malgré les inconvénients liés à la prise de corticoïdes, la Société Française de Rhumatologie recommande que la
corticothérapie soit considérée lors de l'instauration d'un traitement de fond, en accord avec les dernières
recommandations de l’EULAR. Cela peut être en première ligne car les études montrent leur effet bénéfique sur
le contrôle de la maladie dans les PR débutantes mais cela peut aussi être envisagé lors d'un changement de
traitement afin de gérer la douleur. Pour finir, le groupe d’experts insiste sur le fait que cette prescription de
corticoïdes doit faire l'objet d'une évaluation de la balance bénéfice–risque chez chaque patient et qu'elle doit
impérativement s’accompagner d’une prévention des effets secondaires, notamment en rappelant le régime
alimentaire à suivre. (66)

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3.2. Traitement de fond

Figure 11 : Stratégie de prise en charge médicamenteuse de la PR. (67)

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3.2.1. Le méthotrexate

Il s’agit du traitement de fond de référence dans la PR, en l’absence de contre-indications telles qu’une
néphropathie, une hépatopathie, une leucopénie, un désir de grossesse ou bien une infection. Il est conseillé de
commencer ce traitement le plus tôt possible, afin de limiter au maximum les dégradations des articulations.
Le but de ce traitement de fond est d’obtenir :
• un contrôle de l’activité de la maladie voire une rémission
• la prévention des lésions structurales et donc du handicap fonctionnel
• des conséquences psychosociales moindres
• une qualité de vie du patient préservée voir améliorée

Selon l’index de masse corporelle (IMC) et la fonction rénale, la posologie initiale du méthotrexate est fixée au
minimum à 10 mg/semaine en une seule prise par semaine. En fonction des résultats du score DAS 28, la
posologie peut être augmentée toutes les 4 à 8 semaines jusqu'à atteindre une réponse thérapeutique
satisfaisante.
Cette augmentation peut se faire jusqu'à la posologie de 30 mg/semaine en une seule prise, en fonction du
contexte clinique et de la tolérance au traitement. (26)

Il existe également une voie sous-cutanée de méthotrexate qui peut être proposée en cas d’intolérance ou de
réponse thérapeutique insuffisante. La voie sous-cutanée permet, pour une posologie équivalente que celle par
voie orale, d'obtenir des concentrations dans le sang équivalentes voir 2,5-5mg/semaine plus élevées.
Cependant, même si les concentrations sériques de MTX par voie sous-cutanée sont meilleures que celle du
MTX par voie, il a également un coût bien supérieur ce qui pourra être pris en compte lors de la décisions des
choix thérapeutiques. (66)

L'administration d'acide folique à faible dose 48h après le MTX réduit la fréquence des effets indésirables
gastro-intestinaux hématologiques, le risque d'augmentation des transaminases et donc le risque d'arrêt du
MTX. (68)
Les études ne montrent pas de différences d'efficacité entre des fortes doses et des faibles doses d'acide folique
donc la plus faible dose efficace est recommandée (5 à 10mg par semaine). (69)

La prise de méthotrexate sur le long terme doit faire l'objet d'une surveillance clinique et biologique régulière
par évaluation de la fonction rénale, de la fonction hépatique et analyse de l'hémogramme, pour s’assurer de sa
bonne tolérance.

Certaines interactions médicamenteuses peuvent augmenter les effets indésirables. Par exemple le
trimethoprime est contre-indiqué en association avec le MTX à cause d’un risque hématologique important, en
lien avec une inhibition des folates qui sont nécessaire à la synthèse de l'ADN et donc à la division cellulaire.
Certains médicaments, en particulier les AINS et la ciclosporine, peuvent interagir indirectement en modifiant la
fonction rénale et donc l'élimination de la molécule. Leur utilisation nécessite de mettre en place une
surveillance clinique et biologique plus accrues, au moins en début de traitement. (70)

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Il ne faut pas oublier de préciser au patient que l’oubli d’une prise peut être décalé de 1 à 3 jours sans
conséquences sur l’équilibre du traitement.

Le pharmacien, qui a souvent une vision globale entre les prescriptions du médecin traitant et celles des
spécialistes, doit faire attention en cas de prescription de vaccins vivants atténués car ils sont généralement
déconseillés. Si des vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune...) doivent être fait, il faut soit le préconiser au
moins 2 semaines avant le début du traitement par MTX ou attendre 3 mois après l'arrêt du MTX. (71)

De même, le pharmacien peut avoir pour rôle de s’assurer que le contrôle des ALAT/ASAT, de l’hémogramme et
de la créatinine est réalisé à l’instauration du traitement, lors des augmentations de posologies puis tous les
mois pendant les 3 premiers mois puis toutes les 8 à 12 semaines.

En raison d'un risque d'avortement, de malformations et de retard de croissance chez l'enfant, le méthotrexate
est contre-indiqué pendant la grossesse donc une contraception chez la femme en âge de procréer doit être
mise en place et ce jusqu'à 6 mois après l'arrêt de traitement.

3.2.2. Autres traitements de fond

En cas de contre-indication au méthotrexate ou d'insuffisance de réponse au traitement, d’autres alternatives

thérapeutiques peuvent être utilisées en première intention tel que le leflunomide (LEF) et la sulfasalazine
(SSZ). Ces molécules ont montré leur efficacité clinique et structurale même si le méthotrexate est le plus
efficace dans la réduction des symptômes.
Le LEF est prescrit à la dose de 20 mg/j, mais comme le méthotrexate il est contre-indiqué pendant la
grossesse.
La SSZ est prescrite à posologie croissante pour atteindre la dose usuelle de 2 à 3 g/j. La SSZ n'est pas contre-
indiquée en cas de grossesse contrairement au méthotrexate et sera donc l'alternative thérapeutique si une
grossesse est envisagée. (66)
Il faudra évidement vérifier l'absence de contre-indication et la bonne tolérance des traitements.

3.2.3. Traitement de deuxième ligne : les biothérapies

Pour les patient ne répondant pas suffisamment ou ne tolérant pas le traitement au MTX, il faudra optimiser le
traitement. Cela peut se faire par l'addition d’une thérapeutique ciblée (biologique ou synthétique) telle que les
inhibiteurs de la voie de l’IL6, les anti-TNF, les inhibiteurs de JAK, l'abatacept et dans certaines circonstances le
rituximab.

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 Juliette VIOLAIN | Partie II
En fonction des réponses de chaque patient, des solutions pourront être proposées.
L'arbre décisionnel de la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde propose dans une premier temps la mise
en place d'un traitement par méthotrexate en l'absence de contre-indication, comme vu précédemment.
Par contre si il existe une contre-indication, le traitement de fond proposé est le léflunomide ou la sulfasalazine.
Ce n'est quand cas d'échec de ces traitements que l'on recherche les facteurs de mauvais pronostic. En
l'absence de ceux-ci, un changement ou un ajout d'un second médicament de fond conventionnel en association
est envisagé. Si il y a des facteurs de mauvais pronostic alors, dans ce cas uniquement, l'ajout d'un
médicament ciblé biologique est envisagé.
En l'absence de contre-indications au MTX, les thérapies ciblées seront ajoutées au traitement par MTX. (66)

Les études ont montrées une bonne efficacité des biothérapies sur l’inflammation articulaire mais aussi sur la
progression des lésions radiologiques. On constate qu'elles peuvent conduire à une rémission mais comme tout
les traitements de la PR il n'y a pas guérison et les effets suspensifs, c’est-à-dire que les symptômes de la
pathologie reviennent à l’arrêt du traitement.

Aujourd’hui sont commercialisés 5 produits dirigés contre le TNF-alpha et prescrits dans la Polyarthrite
Rhumatoïde (PR) : l’infliximab, l’adalimumab, l’étanercept, le certolizumab, le golimumab.
Le choix du traitement dépend d’un certain nombre de critères et notamment du choix du médecin et du
patient. (65)

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 Juliette Violain | Partie I
Partie 3 : L’éducation thérapeutique à l’officine

1. Définition

Selon le rapport de l’OMS-Europe parut en 1996, "[l’éducation thérapeutique du patient] vise à aider les
patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une
maladie chronique[…] Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur
traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but
de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie." (72)

L'éducation thérapeutique peut donc s’appliquer à toutes les maladies chroniques.

Afin de répondre à cette définition, des activités organisées et une aide psychosociale sont proposées. La
finalité de ces activités étant d'aider les patients mais aussi leur famille et entourage à mieux comprendre la
maladie et le traitement, à collaborer et à participer activement à leur prise en charge. In fine le but est d'aider
les patients à acquérir ou à maintenir les compétences nécessaires à mieux vivre au quotidien avec une
maladie chronique. (72)

L’ETP est un moyen intéressant dans l'amélioration de l’adhésion du patient au traitement, l'observation du
traitement et le succès thérapeutique.

2. Histoire

L’ETP a toujours existé sous formes de conseils mais elle est réellement née en 1992 avec les premiers
traitements par insuline du diabète de type 1.
Dans un premier temps, il s’agissait d’une éducation verticale, autoritaire et passive. Puis à partir des années
1970, elle prend un nouvelle tournure en développant une pédagogie humaniste, active et constructive. C’est
seulement à la fin du 20ème siècle que ce développe l’éducation thérapeutique telle que nous la connaissons
aujourd’hui, dominée par l’approche par compétences et par le management par objectifs. (73)

Les programmes d’éducation thérapeutique se développent principalement dans le milieu hospitalier, étant
donné que c'est un lieu où exercent les professionnels concernés et donc cela permet la pluridisciplinarité de
façon plus aisée et qu'il existe des moyens logistiques adaptés à cette pratique. Petit à petit d’autres acteurs tel
que l’Assurance Maladie, les associations de patients, les assurances complémentaires, les prestataires
spécialisés, viennent contribuer à ce dispositif. Comme nous le verrons, sa mise en place à l’officine est plus
compliquée. (74)

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 Juliette VIOLAIN | Partie III
3. Loi HPST

L’ETP a été ajoutée dans le code de la santé publique (Art. L. 1161-1 à L. 1161-6) suite à la publication de la loi
« Hôpital, Patients, Santé, Territoires » (HPST) du 21 juillet 2009. Cela permet d'intégrer de façon officielle
l'ETP dans le parcours de soins du patient. L'article 84 de cette loi détaille les modalités de mise en œuvre dans
lesquelles une distinction entre éducation thérapeutique du patient et actions d’accompagnement est faite.

L'ETP fait partie des nouvelles missions confiées aux pharmaciens d’officine et aux biologistes médicaux, comme
précisé dans les articles L. 5125-1-1 A et Art L. 6211-1 et L. 6211-3 respectivement dans le Code de la Santé
Publique. (75)
Selon la loi HPST, l’ETP est divisée en trois modalités distinctes :

• Les programmes d’ETP (article L.1161-2 du CSP ) : soumis à déclaration auprès des Agences
Régionales de Santé (ARS) (décret n° 2020-1832 du 31 décembre 2020 ) et en respectant un cahier
des charges national ;

• Les actions d’accompagnement (article L.1161-3 du CSP ), qui ont pour objet "d’apporter une
assistance et un soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie". Un
cahier des charges national (textes d’application en attente) précise les modalités de mise en place ;

• Les programmes d’apprentissage (article L.1161-5 du CSP et décret du 31 août 2010 ), qui ont pour
objet "l’appropriation par les patients des gestes techniques permettant l’utilisation d’un médicament le
nécessitant". Ils sont soumis à une autorisation délivrée par l’Agence nationale de sécurité du
médicament (ANSM).

Cependant, aujourd’hui aucun texte d’application n’a été publié concernant les actions d’accompagnement alors
que les décrets et arrêtés relatifs aux programmes d’éducation thérapeutique et d’apprentissage ont été publiés
un an après l’adoption de la loi et même modifié par un nouvel arrêté le 30 décembre 2020 (76).

D’après cette loi, les actions d’accompagnements ont un statut autonome des programmes d’éducation
thérapeutique. Finalement, ces actions pourraient également s’insérer au d’un programme. Un rapport a été
publié en juin 2010 avec pour objectif d’articuler les actions d’accompagnement et les programmes d’éducation
thérapeutique : le rapport Saout-Charbonnel-Bertand. (77) Ce rapport est un outil à valoriser car il dresse une
typologie des actions d’accompagnement, ainsi que des modèles de financement possibles.

En 2007, un cadre général de mise en oeuvre de l'ETP a été défini par la Haute autorité de Santé (HAS) dans
des recommandations ainsi qu'un guide méthodologique sur l’ETP.
Selon ce guide, l’éducation thérapeutique du patient doit se faire par un ensemble des professionnels de santé,
dont le pharmacien.
L’article L.5125-1-1 A du Code de la Santé Publique (article 38 de la loi HPST) mentionne que les pharmaciens
officinaux peuvent y participer.
Pour être efficace, la mise en place de l'ETP doit se faire en réseau (formel ou non) avec une équipe
pluridisciplinaire. (78) (79)

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 Juliette VIOLAIN | Partie III
L'HAS se voit confier une mission d'évaluation des programmes par cette loi « Hôpital, patients, santé et
territoires » et va donc développer plusieurs dispositifs permettant d’améliorer la qualité de l’éducation
thérapeutique.

4. Les étapes de l’ETP :

Dans un premier temps, il faut recruter les patients en leur expliquant les buts de l’ETP et ses bénéfices, les
éventuelles contraintes en termes de temps nécessaire de disponibilité.

Cela peut être proposé tout au long d’une maladie chronique : suite à l’annonce du diagnostic, pour un
renforcement de façon continue, ou lors de difficultés (dans l’apprentissage, de changement d’état de santé, de
changement de traitement…).

L’éducation thérapeutique du patient se déroule en 4 étapes :

1. Le diagnostic éducatif : il s’agit d’une approche globale de la personne afin d’identifier les besoins
et la faisabilité. Par le biais de questions ouvertes, on va s’intéresser à la dimension biomédicale,
au contexte, aux croyances et connaissances, à la personnalité et au vécu ainsi qu’aux projets de la
personne. Il faut également identifier les facteurs limitants et les facteurs facilitant l’acquisition et
le maintien des compétences.

2. Les objectifs pédagogiques : qui vont être déterminé à partir du diagnostic en accord avec le
patient. Le but étant de créer une alliance thérapeutique avec le patient. Ils seront spécifiques et
contributifs de la compétence à développer (une compétence d’auto-soin ou d’adaptation*).
3. Les enseignements : adaptés à la personne, avec une participation active, en respectant le rythme
de chacun afin d’obtenir une construction personnelle du savoir. Les séances éducatives peuvent
être individuelles ou collectives.

4. L’évaluation des connaissances et des compétences.

* Compétence d’auto-soin : savoir soulager ses symptômes, prendre en compte les résultats d’une auto-
surveillance, d’une auto-mesure, adapter des doses de médicaments, initie un auto-traitement, réaliser des
gestes techniques et de soins, prévenir des complications évitables, impliquer son entourage, faire face aux
difficultés occasionnées par la maladie, modifier son mode de vie.

Compétence d’adaptation : se connaître, avoir confiance en soi, s’observer, s’évaluer et se renforcer, savoir
gérer ses émotions et maitriser son stress, développer des compétences en matière de communication, de
réflexion critique et de relations interpersonnelles, développer un raisonnement créatif, prendre des décisions et
résoudre un problème, se fixer des buts à atteindre et faire des choix. (72)

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 Juliette VIOLAIN | Partie III

5. Critères de qualité :

Une liste de critères de qualité, non exhaustive, est proposée ci-dessous.

Une ETP de qualité doit :

• "Être centrée sur le patient : l'objectif étant de prendre en compte la personne dans son ensemble, en
respectant ses préférences. Cela passe par des prises de décision partagée ;
• Être scientifiquement fondée et en proposant un contenu et des outils pédagogiques enrichis par les
retours d’expérience des patients et de leurs proches ;
• Faire partie intégrante du traitement et de la prise en charge ;
• Concerner la vie quotidienne du patient notamment en prenant en compte les facteurs sociaux,
psychologiques et environnementaux de chacun ;
• Être un processus permanent et évolutif, qui soit adapté au mode de vie du patient et à l'évolution de
sa pathologie ;
• Être réalisée par des soignants formés à la démarche d’éducation thérapeutique du patient et aux
techniques pédagogiques, au travail en équipe et à la coordination des actions ;
• S’appuyer sur une évaluation des besoins subjectifs et objectifs définis par le patients lui-même, et être
construite sur des priorités d’apprentissage décidées en accord entre le patient et le professionnel de
santé ;
• Se faire avec le patient, et essayer d'impliquer autant que possible son entourage s'il le souhaite ;
• S’adapter au savoir et à la façon d'apprendre du patient en respectant ses préférences, son style et
rythme d’apprentissage ;
• Être définie en termes d’activités et de contenu, être organisée dans le temps, réalisée par divers
moyens éducatifs : utilisation de techniques de communication centrées sur le patient. Séances
collectives ou individuelles, ou en alternance, fondées sur les principes de l’apprentissage chez l’adulte
(ou l’enfant) ;
• Accessible à tous;
• Utilisation de techniques pédagogiques variées, permettant un processus actif d’apprentissage et de
mise en lien du contenu des programmes, avec l’expérience personnelle de chaque patient ;
• Être multi professionnelle, interdisciplinaire et intersectorielle, intégrer le travail en réseau formel ou
non ;
• Inclure une évaluation individuelle de l’ETP et du déroulement du programme." (80)

Une étude a été publiée en 2011 par l'observatoire de la régionalisation afin de faire un premier bilan de la loi
HPST. Le but étant d’évaluer son impact sur le développement de l’éducation thérapeutique du patient et sur
les actions d’accompagnement et d'apprentissage.

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 Juliette VIOLAIN | Partie III
L’enquête a dénombré un total de plus 1800 programmes d’éducation thérapeutique autorisés par l’ARS en
2011. Elle a aussi relevé une augmentation significative des demandes d’autorisation de programmes
d’apprentissage.
Mais cette enquête a également mis en évidence certains marqueurs et freins témoignant du manque de
développement de ces programmes.

Voici quelques exemples :

• Un aspect hospitalo-centré des programmes d’ETP. Effectivement, 75% des autorisations des
programmes d’ETP ont été déposées par des structures hospitalières publiques et privées.

• Une monotonie des programmes d’ETP. Les programmes ETP autorisés concernent principalement le
diabète ou les pathologies cardiovasculaires.

• Un problème sur la partie pluridisciplinaire précisée par l'article 38 de la loi HPST du à un manque
d’investissement de certains acteurs de l’ETP, notamment du à une implication encore trop faible des
médecins et des pharmaciens.

• Un financement pas assez équitable : le financement des programmes hospitaliers et ambulatoires est
minime et instable et cela constitue l’un des obstacles au déploiement des programmes d’ETP. Ces
difficultés de financement ne tendent malheureusement pas à s'améliorer lorsque l'on voie les
restrictions budgétaires de la sécurité sociale ainsi que les contraintes économiques du pays depuis un
certain temps. Et les interventions éducatives personnalisées n'ont aucun financement prévu.

Cette étude a également mis en avant d’autres problématiques qui menacent la pérennité de l’ETP dont
l’hospitalo-centrisme de la pratique. Le développement de l’éducation thérapeutique en ambulatoire est donc un
enjeu majeur de son développement dans les soins de premier recours. (81)

Selon l’ARS, en région Île-de-France, fin 2020, 770 programmes d’Éducation Thérapeutique du Patient ont été
autorisés. Ces programmes sont répartis à 87 % dans le secteur hospitalier et à 13 % en ambulatoire. (82)

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6. Discussions actuelles de la prise en charge éducative des
patients hors programme

Les limites constatées par les Unités transversales d’éducation du patient (Utep) sont les suivantes :

• Il existe un certain nombre de programmes d’ETP (3950 programmes en 2014 (83)), mais trop peu de
patients ayant une ou plusieurs maladies chroniques n'en bénéficient actuellement. Ces chiffres
peuvent s'expliquer par exemple du fait des difficultés d’accès notamment si les patients ne sont pas
suivis à l’hôpital ou encore que ces programmes ne sont proposés principalement que dans les grandes
villes.

• L’absence de financement du temps de concertation nécessaire pour développer l’ETP exclu les lieux où
la pluridisciplinarité n'est pas effective. Donc finalement c'est encore une fois l'hôpital qui se retrouve
favorisé. Les statistiques montrent que 82% des programmes proposés, le sont au sein d'un
établissement hospitalier (69,5% en court séjour et 12% en soins de suite et de réadaptation en
2014). Ceci est justifié pour les pathologies soignées surtout à l’hôpital, par exemple les maladies
rares, les greffes, l’hémophilie, les maladies neuro-dégénératives, le diabète de type 1, etc...
Cependant une proposition d'ETP en ambulatoire serait peut-être plus accessible et plus utile pour les
pathologies chroniques les plus fréquentes comme le diabète de type 2 , les maladies cardiovasculaires,
le surpoids, la BPCO mais elles sont encore trop absente (3,3% des programmes portés par des
réseaux de santé et 3.9% par les maisons de santé pluridisciplinaires, cabinets ou centres de santé en
2014). Cela rend l’accessibilité de l’ETP et son intégration au parcours de soins difficile.

• Le cadre réglementaire actuel de l’éducation thérapeutique est principalement centré sur une approche
par la pathologie qui réduit la personne à son identité de malade et à favoriser des activités éducatives
centrées sur les compétences d’auto-soin au détriment des compétences psychosociales et
d'adaptation. Pourtant celles-ci sont essentielles à soutenir, notamment lors du bouleversement
émotionnel et de mode de vie que le diagnostic posé peut entrainer dans la vie du patient et de son
entourage.

• Les activités proposées sont souvent centrée sur une seule pathologie et donc sont peu adaptées aux
patients souffrant de plusieurs affections longue durée. Le modèle actuel proposerait alors à une
personne souffrant de plusieurs maladies chroniques de participer à plusieurs programmes d’ETP, ce
qui dans un premier temps a un coût mais c'est surtout une perte de temps pour le patient et cela
risque d'entraîner une perte de sens pour la personne.

C'est pour cela que de plus en plus d'équipes développent des activités éducatives structurées « hors
programmes ». Les recommandations de la Haute Autorité de santé n’étant pas possible ou n’ayant pas de sens
pour certains patients. Il peut s'agir d'un entretien de bilan éducatif partagé ou d'une séance éducative
ponctuelle, individuelle ou collective, organisé par un ou plusieurs professionnels de santé. Ces activités « hors
programmes » méritent d’être identifiées, optimisées et mise en avant. (80)
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 Juliette VIOLAIN | Partie III

Il existe ainsi un continuum entre les activités éducatives ciblées ou hors programme (AEHP) et programme.
Ces AEHP font partie de l'offre éducative, réalisées au quotidien et intégrées dans le soin. Le but n'étant pas de
diminuer les programmes d'éducation thérapeutique car les chiffres montrent bien que les programmes
autorisés par l'ARS sont en constant développement donc cela montre leur importance. Mais les AEHP gagnent
à être mieux connues, reconnues, structurées et valorisées car elles contribuent à accroître la culture éducative.
Elles permettent également de constituer une alternative aux programmes d'ETP trop peu accessibles dans les
zones géographiques isolées par exemple, d’autant que le virage ambulatoire clairement notifié dans la loi de
santé de 2016 incite au déploiement de l’éducation du patient en dehors des établissements de santé. (84)

Une enquête au CHRU de Montpellier a été réalisée d’avril 2014 à janvier 2015 avec des correspondants en
ETP, des cadres de santé et certains médecins sur les activités éducatives isolées et ciblées (AEIC).
Les résultats ont montré :
• La difficulté des équipes à faire la différence entre information et éducation, à mettre en évidence ces
activités, à reconnaître la dimension éducative dans le soin et à faire valoir des compétences
scientifiques
• Ces AEIC étaient souvent ciblées sur des apprentissages concrets limités et souvent peu structurées.
• Les besoins du patient ne sont pas toujours explorés et les aspects psychosociaux sont souvent peu
pris en compte.
• Le manque ou l’inexistence de supports ou outils pédagogiques.

Afin d’optimiser ces AEIC il faudrait :

• Développer les compétences en ETP
• Formaliser des bilans éducatifs partagés
• Développer des outils pédagogiques adaptés
• Assurer une traçabilité
• Assurer un lien écrit avec le médecin traitant, cela est d'autant plus aisé avec la mise en place des
messageries sécurisées interprofessionnelles
• Augmenter l'accessibilité de cette action éducative en formant toute l'équipe à savoir identifier et
recruter les patients qui pourraient en bénéficier
• Impliquer l’encadrement médical et paramédical
• Valoriser au niveau de l’institution (85)

Il peut être imaginé que ces AEIC soient menées par le pharmacien d’officine qui a eu une formation
d’éducation thérapeutique et qui avec les nouvelles missions qui lui sont conférés, comme les bilans de
médications partagés, peut en informer le médecin traitant et assurer un lien.
Cependant cette mission prend du temps et une rémunération doit être pensée.

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7. Implication du pharmacien d’officine dans l’ETP

Nous allons analyser 4 enquêtes qui vont nous permettre de faire un point sur l’implication du pharmacien
d’officine dans l’ETP aujourd’hui.

Une première étude réalisée en 2013 avait pour objectif de faire un état des lieux des pratiques des
pharmaciens en éducation thérapeutique. A cette fin, un auto-questionnaire de 23 questions a été mis en ligne
pendant 3 mois à destination de tout pharmacien exerçant dans un programme d’ETP.
396 dispositifs éducatifs ont été recensés mais 168 étaient incomplets. Sur les 228 actions éducatives restantes
un total de 177 pharmaciens impliqués dans les dispositifs sont comptabilisés et parmi eux 31 participent à
plusieurs actions et 46 exercent en pharmacie d’officine.
Cette étude nous montre une inégalité dans la répartition géographique des actions proposées.

Figure 12 : Cartographie des répondants selon l’index téléphonique (86)

Les 5 principaux domaines sur lesquels porte les programmes sont les pathologies cardiovasculaires (21 %), les
pathologies du métabolisme (20 %), les maladies infectieuses (10 %), les maladies mentales (9 %) et la
rhumatologie (7 %). Ces actions éducatives sont proposées aux patients hospitalisés (81,6 %), non hospitalisés
(53,10 %) et à l’entourage (57,50 %).

Cette étude révèle également une inégalité dans la répartition des établissements où se mènent ces actions :
65% dans des établissements de santé publique, 17% dans des pharmacies d’officine, 16 % dans les réseaux
de soins et 7,5% au domicile du patient.

D’autre part, on constate une disparité dans la participation des pharmaciens de ville et ceux travaillant à
l’hôpital (27% et 73% respectivement). Cela peut s’expliquer par le fait que la plupart des actions d’ETP sont
organisées dans des structures hospitalières et que la pluridisciplinarité est plus aisée à mettre en place au sein
d’un établissement de soin.

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 Juliette VIOLAIN | Partie III

Enfin, cette étude montre que ces actions sont menées à 89% des cas par une équipe pluri-professionnelle, ce
qui est un des prérequis indispensable à la cohérence et la pertinence de processus d’ETP. Or, 18 actions
éducatives réalisées en pharmacie d’officine ne sont menées que par l’équipe pharmaceutique. Il serait
intéressant de mettre en place des moyens de communication avec l’hôpital ou encore le médecin traitant ou
les infirmiers pour améliorer l’accompagnement des patients et leur adhésion.

L’activité éducative réalisée est officialisée seulement dans 38% des cas dans le temps de travail des
pharmaciens répondant à cette enquête (86 des 228 actions éducatives) dont 77 % pour les pharmaciens
exerçant en milieu hospitalier et 23 % pour les pharmaciens exerçants en ville.

Il faut mettre en avant que presque la moitié des actions éducatives sont réalisées sans aucun moyen financier
supplémentaire. Pour les autres actions, plusieurs financements sont en jeu, notamment les subventions
publiques, le budget hospitalier MIG, les subventions privées, le budget hospitalier T2A, le budget hospitalier de
recherche clinique.

Au final, les prérequis à l’implication du pharmacien dans les activités éducatives pour accompagner au mieux
le patient sont :
• Parfaire son expertise métier ;
• Se mettre en réseau pluridisciplinaire formalisé ;
• Se former au préalable à l’éducation thérapeutique. (86)

Une deuxième enquête a été réalisée entre mai 2020 et octobre 2020 auprès de 31 UTEP (unités
transversales d’’éducation thérapeutique du patient) afin d’évaluer l’implication du pharmacien.
Parmi ces 31 UTEP, 22,7% (soit 7 UTEP) ne faisait pas intervenir de pharmacien sur leur programme d’ETP. Un
total de 140 programmes faisait intervenir un pharmacien. Parmi ces pharmaciens, il s’agissait à 93,5% de
pharmaciens hospitaliers. Les 6,5% restants correspondent à une collaboration entre pharmacien hospitalier et
pharmacien officinal dans l’élaboration et la réalisation de l’atelier.
Les freins mis en avant par cette étude sont le manque de temps et le manque de diffusion des informations et
de visibilité pour le recrutement de pharmaciens d’officines.

Une troisième enquête (entre mai et octobre 2020) a été réalisée auprès des ARS afin de recenser les
différents programmes d’ETP faisant intervenir un pharmacien. Un taux de participation très faible (38,46% des
ARS) ne permet pas une analyse exhaustive de la participation du pharmacien à l’ETP. Cependant, l’analyse par
région permet une appréciation de celle-ci.
Dans la région Hauts-de-France 32,2% des programmes font intervenir un pharmacien et en grande majorité
un pharmacien hospitalier.
Dans la région Grand-est parmi les 77 programmes faisant intervenir un pharmacien il s’agissait à 72,2% d’un
hospitalier et à 27,2% d’un officinal.
Dans la région Nouvelle Aquitaine, 12,2% des programmes font intervenir un pharmacien sans précision sur la
différence de statut entre hospitalier et officinal.

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Ces études font l’état des lieux de l’implication des pharmaciens dans les programmes d’ETP, ce qui explique la
différence d’implication entre pharmacien hospitalier et officinal.
Les freins pour le pharmacien d’officine mis en avant par cette étude sont :
• Le manque de temps
• L’absence de rémunération
• Le manque d’espace
• L’absence d’un espace de confidentialité pour certains
• Le manque de moyen numérique et d’outils de communication
• La difficulté de partage simplifié et à double sens entre les différents professionnels de santé
• L’absence de plateforme sécurisée spécialisée dans l’ETP pour la transmission des informations
• Manque de communication pour le recrutement des pharmaciens d’officine (87)

Enfin, une quatrième étude a réalisé un état des lieux de l’implication dans l'ETP des pharmaciens d’officine
de la Haute-Vienne. La méthode employée se base sur un questionnaire transmis à 158 pharmacies d’officines
de la région.
Parmi ces 158 pharmacies, 35,4% répondent au questionnaire et parmi celle-ci, 50 % des pharmaciens (soit
28) déclarent réaliser de l’ETP avec leur patient. Néanmoins, après l’analyse des données le résultat est tout
autre. En réalité aucun pharmacien ne réalise réellement de l’éducation thérapeutique. Il y a une confusion
entre ETP, conseils et entretiens pharmaceutiques.
77,4% des pharmaciens sont favorables à la mise en place d’une coordination ville-hôpital, ce qui serait une
porte d’entrée à l’intégration des officinaux aux programmes d’ETP réalisés à l’hôpital.
De plus le manque de formation à l’ETP apparaît comme un des freins majeurs au développement de l’ETP en
officine. A noter que cette étude a été faite en 2015. Or, depuis la réforme LMD (licence-master-doctorat) des
études de pharmacie (rentrée 2014/2015), une formation de 42h a été intégrée au programme des étudiants.

Les résultats de cette quatrième étude viennent appuyer les problématiques identifiées plus haut comme freins
à l'implication des pharmaciens d'officine dans l’ETP, c'est à dire le temps, la rémunération, la formation,
l’information, la motivation et enfin la règlementation.

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 Juliette VIOLAIN | Partie III

Figure 13 : Freins à la réalisation de l’ETP (88)

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 Juliette Violain | Partie I

Partie 4: Éducation thérapeutique dans les douleurs

articulaires

1. Expériences d’éducation thérapeutique dans les douleurs

articulaires

Les maladies rhumatismales représentent 4% des programmes autorisés contre 23% pour le diabète ou encore
8% pour les maladies cardiovasculaires. (82)

Il est essentiel de garder à l'esprit que les besoins éducatifs de chacun sont différents en fonction de leur
compréhension mais également du stade de la pathologie chronique.

Tout en gardant à l’esprit les différentes qualités des études, plusieurs d’entre elles ont montré des bénéfices à
court terme pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Mais les effets a long terme sont quat à eux
pas suffisamment significatifs. (89)

2. Éducation thérapeutique et arthrose

Une étude a été réalisée en 1996 afin de comparer les effets de l’ETP versus l’effet d’un traitement par AINS sur
la douleur et sur l’incapacité fonctionnelle pour les patients atteints d’arthrose et sur la douleur, l’incapacité
fonctionnelle et le nombre d’articulation douloureuses chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.
Les résultats montrent que l’ETP apporte des bénéfices.
Ces bénéfices sont quantifiés :
• 20 à 30% aussi important que les effets du traitement par AINS dans le soulagement de la douleur
• 40% aussi important que le traitement par AINS dans l’amélioration de la capacité fonctionnelle
• 60 à 80% aussi important que le traitement par AINS dans la réduction du nombre d’articulations
douloureuses.

Cette étude permet de montrer que l’ETP dans les douleurs articulaires peut être un plus dans la prise en
charge des patients, en complément des traitements médicamenteux. (90)

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 Juliette VIOLAIN | Partie IV
2.1. Rôle de l’éducation du patient sur l’activité physique dans le
traitement de l’arthrose de la hanche et du genou

Il s’agit d’une revue systématique de la littérature. Au total 125 documents ont été retenus dont 11
recommandations de sociétés savantes et 45 essais randomisés portant sur l’éducation au traitement et à
l’activité physique pour les patients atteints d’arthrose de la hanche et/ou du genou.
D’après les recommandations des sociétés savantes la triade : éducation, exercice, perte de poids, constitue la
première ligne de traitement non pharmacologique.
Ces recommandations rappellent l’impact de la pratique d’exercices et mettent l’accent sur le bénéfice de
l’éducation vis-à-vis de la pratique d’un programme d’exercice (recommandations par les sociétés françaises de
médecine physique et de réadaptation Sofmer et de rhumatologie SFR).

Une méta-analyse de 2005 centrées sur des programmes d’éducation spécifiques aux patients âgés atteints de
maladies chroniques telles que le diabète, l’hypertension ou l’arthrose met en avant l'importance de l'activité
physique. En ce qui concerne l’arthrose, les résultats ont montré une différence considérable dans la douleur et
la mobilité pour les patients ayant suivis le programme d’éducation thérapeutique. Ce programme combiné à
l’activité physique est d’autant plus efficace.

Une autre méta-analyse de 2011 montre des effets faibles à modérés des programmes d’autogestion de la
douleur et de la mobilité.

Les résultats de ces analyses montrent que l’éducation thérapeutique permet d’augmenter l’adhérence des
patients aux traitements et au maintien d’une activité physique. Elle ne permet pas la réduction de la douleur
ou l’amélioration de la mobilité à elle seule, c’est pourquoi il est essentiel que cette ETP soit dispensée par une
équipe pluridisciplinaire. (91)

3. Outils de mise en place à l’officine

Comme vu précédemment dans les traitements, l’éducation thérapeutique du patient fait désormais partie des
recommandations dans la prise en charge de la PR. Le groupe d’experts de la SFR reconnait que l'accès aux
programmes est inégal sur l'ensemble du territoire français et que les possibilités de mise en place ne sont pas
toujours évidentes. Il est donc accordé sa réalisation peut se faire sous différentes modalités, fonction des
possibilités locales afin de pouvoir toucher un maximum de patient nécessitant cette ETP. (66)

3.1. Critères d’analyse et de construction de protocole

Le groupe CONSORT a publié une liste de critères qui a été actualisée en 2017 afin de sélectionner et d’analyser
ou de construire un protocole pour évaluer des traitements non médicamenteux sur une base données
qualitatives et quantitatives..

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 Juliette VIOLAIN | Partie IV
Le Medical Research Council (MRC) 3 préconise de mener une méthode d’évaluation de la qualité du
programme éducatif avant ou pendant l'évaluation de l'efficacité et l'efficience de celui-ci afin de :
• "favoriser l’appropriation par les intervenants qui comprennent plusieurs composantes qui interagissent
entre elles en les ajustant pendant la création du programme ;
• engager les professionnels dans la mise en œuvre des interventions et accompagner l’appropriation des
pratiques pour en faire une routine avant de lancer l’expérimentation ;
• discuter de la généralisation de l’intervention éducative en prenant en compte le contexte dans lequel
elle s’inscrit." (89)
Proposées et mises en œuvre à des moments opportuns et précoces, les interventions éducatives
personnalisées ont des spécificités qui influencent leur contenu, leur durée et leur intensité pour atteindre les
objectifs éducatifs en lien avec l’état de santé et la situation des patients.

Les modalités concrètes de ces interventions éducatives et leur continuité sont encore à préciser :
• "dans les suites de l’annonce du diagnostic de la maladie pour aider le patient à développer des
compétences de sécurité, permettre à la maladie de se stabiliser, envisager une éducation
complémentaire;
• dans une période de stabilisation de la maladie en allant progressivement vers l’apprentissage de la
gestion de la maladie et un processus dynamique et continu d’adaptation;
• à l’occasion ou dans les suites précoces d’un incident, d’une crise, d’une décompensation qui a amené
le patient à consulter en urgence ou à être hospitalisé;
• dans les suites d’une hospitalisation liée au traitement de la maladie;
• en cas de modification de l’état de santé, de difficultés dans l’autogestion de la maladie, de repérage du
moment où les effets des interventions éducatives diminuent, d’apparition de complications ou lors de
tout changement du contexte de vie qui peut avoir une influence sur l’autogestion de la maladie:
passage des âges de l’enfance à l’adolescence puis à l’âge adulte et au grand âge, projet de grossesse,
orientation professionnelle, etc.;
• pour renforcer les compétences acquises, les actualiser, les maintenir dans le temps". (89)

C’est pour cela que l’implication du pharmacien d’officine me paraît essentielle, car il est présent dans une
grande partie de ces situations.

Les actions éducatives de courte durée ciblées permettent de travailler de façon ciblée sur une compétence
d'autogestion tel que la reconnaissance des symptômes et la nécessitée de traitement ou la maitrise d'un geste
technique mais elles ne sont pas suffisantes pour avoir un impact positif sur les résultats cliniques et le contrôle
de la maladie au long terme. Les bénéfices par exemple de l’apprentissage de la technique d’utilisation d’un
inhalateur, de la mesure de la glycémie et des dispositifs de délivrance de l’insuline, d’un équilibre alimentaire
ou d’un exercice physique, l’auto-mesure de la pression artérielle, ont tendance à s’estomper dans le temps
sans renforcement éducatif et sans proposition d’une éducation plus large à l’autogestion de la maladie
chronique. Lorsque ces actions sont associées à un suivi médical régulier et à un plan d’action personnalisé, les
résultats peuvent être meilleurs.

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 Juliette VIOLAIN | Partie IV
Un programme éducatif structuré et personnalisé comportant plusieurs domaines d’apprentissage de
l’autogestion a tendance à améliorer le contrôle de la maladie et diminuer le recours aux soins pour plusieurs
maladies chroniques. (89)

3.2. Exemples d’ETP dans les douleurs ostéo-articulaires

3.2.1. Efficacité de l’ETP dans les rhumatismes inflammatoires : quelles sont les preuves ?

Les résultats d'un évaluation quantitative des effets de l’ETP dans les rhumatismes inflammatoires montrent
qu'ils sont présents mais encore trop faibles même à court terme. Mais tout dépend des critères analysés,
l'évaluation des critères de jugements, d'autorégulation, d'éducation physique ou sur des critères d'ordre
psychosocial tel que la dépression, pourraient montrer des résultats plus satisfaisant.

Les critères les plus améliorés dans la polyarthrite semblent être les connaissances de la maladie et du
traitement, la pratiq u e d ’activité́ p h ysiq u e ain si q u e le co p in g o u les m esu res d ’au to-efficacité́. On
constate que les mesures de satisfaction sont toujours élevées, ce qui est un plus. (92)

3.2.2. Résultats d'un programme de prise en charge thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde

axée sur l'observance thérapeutique

Les patients participant au programme de prise en charge thérapeutique de la PR (PR DTM) ont démontré une
adhérence nettement plus élevée aux médicaments contre la PR injectable par rapport aux patients recevant
leurs médicaments d'une officine. De plus, l'observance thérapeutique des médicaments antirétroviraux
injectables était significativement plus élevée chez les patients ayant terminé le programme PR DTM, mais pas
chez tous les patients du programme DTM, par rapport aux patients recevant uniquement des services de
pharmacie spécialisés. Les patients ayant terminé le programme PR DTM ont connu une amélioration de la
composante physique du SF-12 et des scores HAQ-DI bien qu'ils n'aient pas amélioré les scores mentaux du
SF-12 ni la productivité du travail. (93)

3.2.3. Évaluation des besoins éducatifs chez les patients argentins atteints de polyarthrite
rhumatoïde à l'aide du questionnaire SpENAT

Inclusion de 496 patients de 20 centres en Argentine. Plus de besoins éducatifs (EN) ont été observés dans les
domaines du mouvement, des sentiments et du processus arthritique. Les patients ayant un niveau d'éducation
supérieur (> 7 ans) ont signalé plus d'EN dans le processus arthritique et les domaines de mesure d'auto-
assistance. Une déficience fonctionnelle plus élevée (HAQ-A ≥ 0,87) était associée à plus d'EN dans chaque
domaine.
Les patients avec une activité élevée présentaient plus d'EN que de patients en rémission dans les domaines de
la gestion de la douleur, du mouvement, des sentiments, des traitements et du système de soutien, ainsi que
ceux ayant une faible activité dans les domaines des mesures d'auto-assistance et du système de soutien. Tous

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 Juliette VIOLAIN | Partie IV
les domaines SpENAT ont montré des corrélations positives entre eux (P <0,0001), les plus importants étant la
gestion de la douleur / le mouvement et les traitements / le processus arthritique (r ≥ 0,7). Le rhumatologue
(93,95%) a été la source d’information la plus fréquemment consultée ; ceux qui utilisaient Internet étaient en
moyenne plus jeunes (p = 0,0004). (94)

3.2.4. Détection des besoins éducatifs des patients souffrant de rhumatismes inflammatoires
chroniques : résultats et faisabilité en pratique courante

Soixante-quatre pourcent des patients ont exprimé au moins un besoin éducatif. Les patients rencontraient des
difficultés ou des besoins d’information ou d’aide concernant la maladie (14 % des difficultés/55 % des besoins
d’information), les traitements (respectivement 10 %/39 %), la vie sociale et familiale (33 %/35 %),
professionnelle (53 %/44 %), le système de soins (11 %/34 %), l’état émotionnel (38 %/49 %), sans
différence statistique selon l’âge, le type de rhumatisme, l’ancienneté de la maladie, le suivi hospitalier ou
libéral, le traitement par biothérapie. Soixante et un pourcent des patients souhaitaient rencontrer un autre
professionnel ou d’autres patients. Le questionnaire était considéré comme utile par 77 % des patients.
Seulement 3 patients ont trouvé le questionnaire trop long et aucun intrusif. (95)

Ces études nous démontrent que les critères les mieux pris en charge par l’ETP sont notamment la
connaissance de la maladie et du traitement, ce qui nous prouve que cela peut être proposé à la pharmacie
d’officine.

Cela soulève également la question sur le besoin de s’intégrer dans une communauté professionnelle territoriale
de santé (CPTS).

4. Critères de qualité

La Direction des Affaires Scientifiques (DAS) de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
(INPES) a établit une grille d’analyse à partir d'une liste des critères de qualité publiée par un consensus
d’experts. Ces critères ont été transformés en question qui permettent de vérifier l’adéquation de l’outil
examiné avec chacun des critères de référence. (96)

4.1. Définition d’un outil d’intervention en éducation pour la santé :

Les outils d'intervention sont des ressources mise à disposition de l’intervenant afin d'avoir des supports pour
travailler sur des savoirs, des savoir-faire ou des savoir-être dans le champ de la santé. Le but des ces outils
est de créer un investissement du patient lors des séance d'éducation et ce par une interaction d'égale à égale
et non maitre/écolier. Cela s’inscrit dans une logique de promotion de la santé et de prévention. (96)

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5. Outils pour des actions éducatives ciblées des patients
souffrant de douleurs articulaires à l’officine

5.1. Mise en place d’un nouvel outil

Création d’un jeu de carte de type « Memory » dans lequel s’associe une carte médicament à une carte
situation clinique. En fonction des traitements de chaque personne, la personne en charge de l’éducation
thérapeutique sélectionnera les associations correspondantes.

Pendant combien de
Je commence à
temps puis-je Cure courte et à la
avoir des douleurs
Paracétamol prendre des anti- dose minimale
articulaires, que
inflammatoire par efficace
dois-je prendre ?
voie orale ?

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Paracétamol et anti-
Le Paracétamol n’est Anti-inflammatoire
inflammatoire ne Consulter un
pas suffisant, que en application
suffisent pas, que rhumatologue
dois-je prendre ? locale
puis-je faire ?

Pratiquer une
Paracétamol + activité physique
crème anti- adaptée et adopté
Anti-inflammatoire Que faire pour
inflammatoire ne me un régime
par voie orale diminuer les crises ?
soulage pas, que alimentaire
dois-je prendre ? équilibré, sain et
varié

Marche active,
Quelle activité A quel moment
cyclisme, natation,
physique puis-je dois-je prendre mon
gymnastique douce, Au cours des repas
pratiquer ? anti-inflammatoire ?
tai-chi, pilate…

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Exercices de
Je prends du
Existe-t-il des souplesse des
méthotrexate en
exercices à faire articulations 5 fois
traitement de fond,
pour soulager mes par semaine (à L’acide folique
quel médicament
articulations préciser avec un
dois-je prendre en
douloureuses ? kinésithérapeute par
plus ?
exemple)

Je dois le prendre
Comment se prend
Combien de une fois par
1000mg par prise l’acide folique en
paracétamol puis-je semaine, à distance
toutes les 6 heures complément du
prendre par jour ? (environ 2 jours) du
méthotrexate ?
méthotrexate

Figure 14 : Jeu de memory

Ce jeu permet d’ouvrir un dialogue car il y a peu de chances de trouver la bonne association du premier coup
mais elle permettra à la personne en charge de l’éducation thérapeutique de demander au patient, quel est
selon lui la bonne réponse et ainsi comparer sa réponse à la carte.

D’autres idées pourraient être mises en place tel que la création d’une application permettant le suivi de la prise
du méthotrexate ainsi que de l’acide folique avec une rubrique rappel mais également une rubrique « que faire
en cas d’oubli ? ».

5.2. Fiche d'information à remettre aux patients

Il est également utile de distribuer aux patients des fiches pour les médicaments les plus sensibles. En voici
une proposée pour le MTX car les erreurs de dosage ou d’observance peuvent conduire à des conséquences
graves pour le patient. Celle-ci met par exemple en valeur l’importance de la supplémentation en vitamine B9
et de la prise hebdomadaire de ce médicament.

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 Juliette VIOLAIN | Partie IV
Cette fiche peut être utilisée comme support à laisser au patient après une séance visant à bien comprendre le
traitement par méthotrexate et ainsi éviter les surdosages qui conduisent parfois au décès.

Figure 15 : Fiche conseil à délivrer aux patients sous methotrexate (97)

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 Juliette VIOLAIN | Partie IV

5.3. Mise en place d'un calendrier de prise

Lors d'une séance il est possible de décider avec le patient du jour de prise de méthotrexate et donc de l’acide
folique 48h après. A la suite de cette séance le pharmacien peut proposer d'imprimer un calendrier de prise à
remettre au patient. Celui-ci propose simplement de cocher le jour de la prise et cela permet d'éviter les
surdosages ou les oublis de prise, ou du moins de s'en rendre compte. On peut préconiser de l'accrocher sur le
réfrigérateur par exemple.

Ce calendrier peut être fait sur le modèle suivant :

Lundi 10 Mercredi 12 Lundi 17 Mercredi 19 Lundi 24 Mercredi 26 Lundi 31

janvier janvier janvier janvier janvier janvier janvier
MTX Acide MTX Acide MTX Acide MTX
folique folique folique

Mercredi 2 Lundi 7 Mercredi 9 Lundi 14 Mercredi 16 Lundi 21 Mercredi 23

février février février février février février février
Acide MTX Acide MTX Acide MTX Acide
folique folique folique folique
Lundi 28 Mercredi 2 Lundi 7 Mercredi 9 Lundi 14 Mercredi 16 Lundi 21
février mars mars mars mars mars mars
MTX Acide MTX Acide MTX Acide MTX
folique folique folique
Mercredi 23 Lundi 28 Mercredi 30 Lundi 4 avril Mercredi 6 Lundi 11 Mercredi 13
mars mars mars MTX avril avril avril
Acide MTX Acide Acide MTX Acide
folique folique folique folique
Lundi 18 Mercredi 20 Lundi 25 Mercredi 27 Lundi 2 mai Mercredi 4 Lundi 9 mai
avril avril avril avril MTX mai MTX
MTX Acide MTX Acide Acide
folique folique folique
Mercredi 11 Lundi 16 Mercredi 18 Lundi 23 Mercredi 25 Lundi 30 Mercredi 1
mai mai mai mai mai mai juin
Acide MTX Acide MTX Acide MTX Acide
folique folique folique folique

Figure 16 : Calendrier type de prise de méthotrexate et d’acide folique

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 Juliette VIOLAIN | Partie IV

5.4. Éducation autour du calendrier vaccinal

Lors du diagnostic d'une PR, il est important de faire un point sur le statut vaccinal du patient. Apprendre à
prévenir le risque infectieux est primordial dans la prise en charge de la PR.

Un rendez-vous peut être pris pour établir le statut vaccinal et ainsi orienter le patient vers les vaccins à faire et
potentiellement les lui faire.

Les vaccins inactivés et ceux préparés à partir de fractions polysaccharidiques sont dénués de risque pour les
patients atteints de PR. De ce fait, les vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, l’Hæmophilus et la
coqueluche constituent la base du calendrier vaccinal du patient poly arthritique. Doivent s’y ajouter le vaccin
anti-pneumocoque tous les 3 à 5 ans ainsi que la vaccination annuelle antigrippale.

Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les patients sous biothérapies ou immunosuppresseurs,
ou encore lorsqu’une corticothérapie supérieure à 10 mg/jour est prescrite. Le vaccin rougeole, oreillons,
rubéole (ROR) ou le vaccin anti-fièvre jaune destiné aux patients désirant effectuer des voyages en zones à
risque sont donc contre-indiqués. La vaccination ne peut être envisagée qu’après une interruption de 3 à 6 mois
des traitements de la PR. (98)

5.5. Outils existants et pouvant être adaptés

5.5.1. Activator

Activator est un outil permettant au patient d’identifier les avantages et les freins à la pratique d’une activité
physique à l’aide de disques de couleurs distinctes et du soignant. Cela permet de mettre en place une stratégie
permettant de débuter, reprendre ou maintenir une activité physique. (99)

Parmi ces disques de couleurs on retrouve :

• Me sentir mieux dans mon corps

• Brûler des calories

• Se vider la tête

• Lutter contre le stress

• Cela me fatigue

• Je n'ai pas le temps

• C'est trop cher

• Je ne me sens pas capable

• Des disques vierges à remplir avec ses propres propositions

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 Juliette VIOLAIN | Partie IV

Cet outil permet d'ouvrir un dialogue et de mieux comprendre les craintes et les besoins du patient afin de
trouver l'activité la plus adaptée pour lui.
L'activité physique étant importante dans la prise en charge de ces pathologies, il me semble important
d'aborder ce sujet avec les patients. Ce jeu permet de le faire de façon ludique.

5.5.2. Colorcards – photos produits alimentaires

Il s’agit d’un jeu de 96 cartes photos en couleurs représentant des aliments et des produits alimentaires classés
en grandes catégories telles que les fruits, les légumes, les aliments préparés, les boissons, les snacks, pouvant
être utilisées dans le cadre d’atelier d’éducation nutritionnelle. (100)
Ce jeu de cartes permet d’aborder la nutrition et d’évaluer les connaissances de chaque patient. Cela permet
d'orienter vers une diététicienne en fonction du besoin ou alors d'aborder le rôle des antioxydants dans
l'alimentation en fonction du niveau de connaissance de chacun.

5.5.3. Gym douce en position assise

Il s’agit de 150 exercices pour les seniors, les personnes à mobilité réduite ou en rééducation.
Ces fiches permettent d’améliorer la capacité respiratoire, la mobilité articulaire, le renforcement musculaire ou
la souplesse. (100)
Ces exercices peuvent être montrés comme exemple lors d’une action d’éducation ciblée sur l’activité physique.

5.5.4. Outil d’éducation sur le thème du médicament

Atelier 1 : création d’une « liste de course » des médicaments du patient puis analyse de leur utilité

Atelier 2 : prendre ou ne pas prendre ses médicaments, telle est la question ? A l’aide d’une balance
décisionnelle, définition des avantages et des inconvénients de la prise du traitement. Cela peut être fait à l’aide
d’une banque de 98 cartes photos (photolangage) qui permettent au patient d’identifier les leviers et freins à la
prise des médicaments.

Atelier 3 : Mon traitement s’adapte à ma vie et pas le contraire ! 10 cartes situations permettront au patient de
donner son avis sur une situation type et attitude adoptée par un personnage fictif (automédication, voyage,
décalage horaire, etc.) (101)

5.5.5. Test d’inobservance

Il existe un test d’inobservance : le test de Morisky.(102) Il s’agit de 8 questions que l’on peut poser lors d’une
action éducative ciblée, par exemple lorsqu’on constate que les renouvellements de traitement ne coïncident
pas ou bien lorsque le patient nous ramène des comprimés pour Cyclamed® d’un traitement en cours.

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 Juliette VIOLAIN | Partie IV

Un profil « bon observant » s’établit lorsqu’il répond par la négative à un minimum de 7 questions (idéal à 8) :

1. « Oubliez-vous parfois de prendre vos médicaments contre la polyarthrite rhumatoïde ? » ;

2. « Au cours des deux dernières semaines, y a-t-il des jours où vous n’avez pas pris vos médicaments
contre la polyarthrite ? » ;

3. « Avez-vous déjà réduit ou cessé de prendre votre médicament sans en parler à votre médecin ou
pharmacien, parce que vous vous êtes senti moins bien lorsque vous l’aviez pris ? » ;

4. « Lorsque vous voyagez ou quittez la maison, oubliez-vous parfois d’emmener votre

médicament ? » ;

5. « Avez-vous oublié vos médicaments hier ? » ;

6. « Lorsque vous sentez que votre polyarthrite est sous contrôle (moins de symptômes), avez-vous
parfois tendance à arrêter de prendre vos médicaments ? » ;

7. « Prendre tous les jours des médicaments est un véritable inconvénient pour certaines personnes.
Avez-vous déjà ressenti un sentiment de lassitude vis-à-vis des prises de votre traitement pour la
polyarthrite ? » ;

8. « Éprouvez-vous souvent des difficultés à vous souvenir de prendre tous vos médicaments ? ». (98)

Après avoir posé ces questions, le pharmacien peut établir les freins et les blocages du patient concernant son
traitement et ainsi proposer des solutions en adéquation tel que le calendrier à imprimer vu plus haut ou bien
un pilulier.

5.5.6. Création d’un outil pédagogique universel pour les patients sous biothérapie souffrant de
rhumatismes inflammatoires chroniques

Une thèse réalisée en 2010 explique l’élaboration d’un nouvel outil pour les séances d’éducation thérapeutique
des patients traités par biothérapie, utilisables à tous les stades de la pathologie. Cet outil peut être utilisé pour
des séances collectives comme pour des séances individuelles. Il s’agit d’un jeu de carte de type question-
réponse sous forme de vrai ou faux.

Après une validation par des professionnels de santé, cet outil a été évalué à partir des recommandations du
guide méthodologique de l'HAS et de l'INPES (2007).

L’évaluation de satisfaction par les patients démontre une bonne adhésion au jeu et ils recommanderaient la
séance à d'autres personnes. (103)

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 Juliette Violain | Partie I

Conclusion

L'objectif de l'éducation thérapeutique est d'améliorer la qualité des soins et l'observance thérapeutique
des patients. Pour ce faire, le pharmacien a son rôle à jouer, étant au plus proche des patients au quotidien.
Mais s'inscrire dans un programme d'éducation thérapeutique n'est pas aisé comme nous avons pu le voir dans
cet écrit. Les freins sont multiples comme le manque de temps, le manque d'espace ou encore l'absence de
rémunération. C'est pourquoi les interventions éducatives personnalisées pourraient permettre un meilleur
développement et une meilleure adhésion des pharmaciens car elles sont plus simples à mettre en place.

De plus les effets positifs d'un programme d'ETP s'estompent progressivement avec le temps c'est
pourquoi il serait possible de s'inscrire dans le prolongement de ces programmes d'ETP traditionnels avec ces
entretiens individuels ciblés sur des obstacles soulevés au comptoir.

En tant que spécialiste du médicament, le pharmacien connait les notions scientifiques et médicales
nécessaires à cette activité mais ce ne sont pas les seuls domaines abordés lors de ces séances. De ce fait, il
sera important de s'inscrire dans une démarche pluridisciplinaire, afin de pouvoir réorienter le patient vers les
professionnels concernés tel que le kinésithérapeute ou la diététicienne.

Pour des patients atteints de douleurs ostéo-articulaires, la mise en place de ces interventions apparaît
importante étant donné le nombre de français souffrant de ces maux (pour rappel 1 français sur 2 souffre de
douleurs articulaires) et que cela risque d'augmenter dans les années à venir. Les traitements ne sont pas
toujours faciles à comprendre, et le temps de mise en place d'un traitement est parfois décevant pour les
patients qui perdent confiance en leurs soignants. Il est donc important de les accompagner et de les soutenir
tout au long de son parcours.

Page 75| 88
 Juliette Violain | Bibliographie
Bibliographie
1. Pr Bertin E. Posture éducative. [Internet]. [cité 4 déc 2021]. Disponible sur:
[Link]

2. Ensemble contre les rhumatismes. Les rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) en France.
[Internet]. [cité 8 juin 2023]. Disponible sur: [Link]
rhumatismes-inflammatoires-chroniques-ric-en-france

3. Calvino B. Physiologie de la douleur aiguë. Médecine de Catastrophe - Urgences Collectives. 2021;5(1),

17-20. [Internet]. [cité 23 avr 22]. Disponible sur :
[Link]

4. Villa-Forte A. Douleurs articulaires : Plusieurs articulations - Troubles osseux, articulaires et musculaires

[Internet]. Manuels MSD pour le grand public. 2022. [cité 4 déc 2021]. Disponible sur :
[Link]
troubles-musculosquelettiques/douleurs-articulaires-plusieurs-articulations

5. Eymard F. Scénario général de l’arthrose. Revue Rhumatisme Monographies. 2021;88(2), 79-84.

[Internet]. [cité 23 avr 22]. Disponible sur : [Link]
[Link]/science/article/pii/S1878622720301363

6. Marie G. Qu’est-ce que l’arthrose ? Stop arthrose. 2012. [Internet]. [cité 22 avr 2021]. Disponible sur :
[Link]

7. Mazières B., Cantagrel A. Laroche M. et al. Guide pratique de rhumatologie. 2e édition. Masson; 2002.
739 p. (p43)

8. IPSEC Tout savoir sur l'arthrose [Internet]. [cité 22 avr 2022]. Disponible sur :
[Link]

9. Guis S. Qui est touché par l’arthrose ? La rhumatologie pour tous. 2016. [Internet]. [cité 22 avr 2021].
Disponible sur : [Link]

10. Pr Henrotin Y, Mathy C, Alliot-Launois F. Dr Grange L. Résultats de l’enquête stop arthrose 2021 : Les
patients arthrosiques ont besoin de changements dans leur prise en charge. Site officiel de l’AFLAR -
Association anti-rhumastismale [Internet]. [cité 22 avr 2021]. Disponible sur :
[Link]

11. Pr Henrotin Y, Mathy C, Alliot-Launois F, Dr Grange L. Une journée entièrement consacrée à l’arthrose.
Site officiel de l’AFLAR - Association anti-rhumastismale. [Internet]. [cité 26 avr 2021]. Disponible sur :
[Link]

12. Syndicat National des Médecins Rhumatologues de la SFR du Collège Français des Médecins
Rhumatologues. Livre blanc de la rhumatologie française 2015. 2015; 2, 278. [Internet]. [cité 18 mars 2021].
Disponible sur : [Link]
ressources/[Link]

13. Godeau P., Trèves R., Sellam J. De l’arthrose aux arthroses : une nouvelle vision physiopathologique.
Bull Acad Natle Méd. 2018;202(1-2), 139-152. [Internet]. [cité 18 mars 2021]. Disponible sur :

Page 76| 88
 Juliette VIOLAIN | Bibliographie
[Link]

14. Lequesne M, Mery C, Samson M, Gérard P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee.
Scan J rheumatol, 1987,16(65), 85-89. [Internet]. [cité 26 avr 2021]. Disponible sur :
[Link]
ressources/boite_outils/[Link]

15. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsith CH, Campbell J, Stit L WJ. Validation of WOMAC : a health status
instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in
patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1995; 15 : 1833-40. [Internet]. [cité 26 avr 2021].
Disponible sur : [Link]

16. Guis S. Comment diagnostiquer l’arthrose ? La rhumatologie pour tous. 2016. [Internet]. [cité 26 avr
2021]. Disponible sur : [Link]

17. Zufferey P, Theumann N. Imagerie et arthrose. Revue Médicale Suisse. 2012. 8, 557-63. [Internet].
[cité 26 avr 2021]. Disponible sur :
[Link]

18. Guis S. La prise de sang ou analyses biologiques. La rhumatologie pour tous [Internet]. [cité 14 avr
2021]. Disponible sur : [Link]

19. Gilot N. Examen du liquide synovial. Institut de biologie clinique. Université libre de Bruxelles. 2018
[Internet]. [cité 26 avr 2021]. Disponible sur : [Link]

20. Qu’est-ce que l’arthrite | Société de l’arthrite [Internet]. [cité 26 avr 2021]. Disponible sur :
[Link]

21. Sany J. La polyarthrite rhumatoide de l’adulte. Collection pathologie science formation Ed. John Libbey
Eurotext ; le livre de l’interne, rhumatologie, Ed. Médecine-Sciences Flammarion, 1987 (27-44)

22. Guillemin F, Saraux A, Guggenbuhl P, Roux CH, Fardellone P, Bihan EL, et al. Prevalence of rheumatoid
arthritis in France: 2001. Ann Rheum Dis. 2005; 64(10) : 1427 (30). [Internet]. [cité 26 avr 2021]. Disponible
sur: [Link]

23. Depiesse, F, Grillon, JL, Coste O. Rhumatismes inflammatoires et activité physique. Prescription des
Activités Physiques. Paris: Elsevier Masson; 2016. p. 389 (99). [Internet]. [cité 15 avr 2021]. Disponible sur :
[Link]

24. Kinanah Yaseen MD. Polyarthrite rhumatoïde (PR) - Troubles musculosquelettiques et du tissu
conjonctif [Internet]. Édition professionnelle du Manuel MSD. 2022 [cité 31 janv 2022]. Disponible sur :
[Link]
articulaires/polyarthrite-rhumato%C3%AFde-pr

25. Meyer O. Place du TNF α et des cytokines dans la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde.
Perspectives thérapeutiques. Académie nationale de médecine. 2003, 187(5), 935-955. [Internet]. [cité 31 janv
2022]. Disponible sur : [Link]
physiopathologie-de-la-polyarthrite-rhumatoide-perspectives-therapeutiques/

26. Haute Autorité de Santé - HAS. Recommandations professionnelles : polyarthrite rhumatoïde,

diagnostic et prise en charge initiale. 2007. [Internet]. [cité 14 avr 2021]. Disponible sur : [Link]
[Link]/upload/docs/application/pdf/prdiagnostic_prise_en_charge_initiale_-
_recommandations_2007_11_30__15_10_8_320.pdf

27. Zufferey P. Polyarthrite rhumatoïde : apport de l'imagerie, quoi de neuf ? Rev med Suisse. 2019 ; 5
(641): 533–535. [Internet]. [cité 14 avr 2021]. Disponible sur : [Link]
suisse/2019/revue-medicale-suisse-641/polyarthrite-rhumatoide-apport-de-l-imagerie-quoi-de-neuf

28. Hua C., Combe B. Les nouveaux critères de classification ACR/EULAR 2010 pour un diagnostic plus
précoce de la polyarthrite rhumatoïde. Revue du Rhumatisme Monographies, 84(4), 337-342. [Internet]. [cité

Page 77| 88
 Juliette VIOLAIN | Bibliographie
14 avr 2021]. Disponible sur: [Link]
[Link]/science/article/pii/S1878622717300681

29. Hua C., Combe B. Les nouveaux critères de classification ACR/EULAR 2010 pour un diagnostic plus
précoce de la polyarthrite rhumatoïde. R Revue du Rhumatisme Monographies, 84(4), 337-342. [Internet]. [cité
26 avr 2021]. Disponible sur: [Link]

30. Swain D, Brawner C. American College of Sports Medicine, ACSM’s Resource Manual for Guidelines for
Exercise Testing and Prescription. Hum Mov Sci Fac Books. 2014. [Internet]. [cité 26 avr 2021]. Disponible sur:
[Link]

31. Baillet A, Payraud E, Niderprim VA, Nissen MJ, Allenet B, François P, et al. A dynamic exercise
programme to improve patients’ disability in rheumatoid arthritis: a prospective randomized controlled trial.
Rheumatol Oxf Engl. avr 2009;48(4):410 (5). . [Internet]. [cité 26 avr 2021]. Disponible sur:
[Link]

33. Baillet A, Vaillant M, Guinot M, Juvin R, Gaudin P. Efficacy of resistance exercises in rheumatoid
arthritis: meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatol Oxf Engl. mars 2012;51(3):519 (27).
[Internet]. [cité 26 avr 2021]. Disponible sur : [Link]

34. Depiesse F, Cayrac C. Prescription des activités physique : Arthrose et activité physique. 2ème édition.
Elsevier Masson; 2016. [Internet]. [cité 10 déc 2021]. Disponible sur:
[Link]

35. Lagorce T, Buxeraud J, Guillot X. Les traitements de l’arthrose. Actual Pharm. 2016; 55(555):23 9.
[Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur:
[Link]

36. Pincemail J, Degrune F, Voussure S., Malherbe C., Paquot N., Defraigne JO. Effet d’une alimentation
riche en fruits et légumes sur les taux plasmatiques en antioxydants et des marqueurs des dommages
oxydatifs. Nutr Clin Métabolisme. 2007; 21(2):66 75. [Internet]. [cité 12 mai 2022]. Disponible sur:
[Link]

37. Varoquier C, Salmon JH, Danion F, Chatelus E, Sordet C, Javier RM, et al. Les effets des régimes et des
stratégies diététiques dans la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum. 2015; 82(5):283 90. [Internet]. [cité 12 mai
2022]. Disponible sur: [Link]

38. CHU-ANGERS. Les bons « régimes » pour lutter contre les rhumatismes et l’arthrose. [Internet]. [cité
15 avr 2021]. Disponible sur : [Link]
les-mardis-de-la-sante/les-bons-regimes-pour-lutter-contre-les-rhumatismes-et-l-arthrose-
[Link]?RH=1478684419002

39. Haute Autorité de Santé - HAS. Arthrose : le paracétamol en 1re intention lors des crises douloureuses.
[Internet]. [cité 27 avr 2021]. Disponible sur : [Link]
paracetamol-en-1re-intention-lors-des-crises-douloureuses

40. VIDAL. Recommandations Gonarthrose, coxarthrose. Bagneux; Issy-les-Moulineaux (France) (2021).

[Internet]. [cité 21 avr 2021]. Disponible sur: [Link]
[Link]

41. Heim C, Hügle T. Douleurs et arthrose. Rev Médicale Suisse. 2018;14(612):1287 90. [Internet]. [cité
21 avr 2021]. Disponible sur: [Link]

42. VIDAL. Les médicaments de l’arthrose. Bagneux; Issy-les-Moulineaux (France) (2021). [Internet]. [cité
21 avr 2021]. Disponible sur: [Link]
rhumatismes/[Link]

43. Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, Colonese CR, Colucci SV, Stewart PW, et al. Aminotransferase
elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily: a randomized controlled trial. JAMA. 5

Page 78| 88
 Juliette VIOLAIN | Bibliographie
juill 2006;296(1):87 93. [Internet]. [cité 25 avr 2021]. Disponible sur:
[Link]

44. Dorosz P., Vital Durand D., Le Jeune C. Guide pratique des médicaments. Maloine. Paris; 2014.

45. Armingeat T, Pham T. Douleur et arthrose - Traitements médicamenteux en dehors des antalgiques.
Douleurs Evaluation-Diagnostic-Traitement. 2005; 6(1, Part 2):18 21. [Internet]. [cité 27 avr 2021].
Disponible sur: [Link]

46. VIDAL. Bien utiliser les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Bagneux; Issy-les-Moulineaux
(France) (2020). [Internet]. [cité 28 avr 2021]. Disponible sur:
[Link]
[Link]

47. Coutaux A. Traitements antalgiques de l’arthrose. Douleurs Evaluation-Diagnostic-Traitement. 2005;

6(1):22 7. [Internet]. [cité 25 avr 2021]. Disponible sur: [Link]
[Link]/science/article/pii/S1624568705802343

48. Kjærsgaard-Andersen P, Nafei A, Skov O, Madsen F, Andersen HM, Krøner K, et al. Codeine plus
paracetamol versus paracetamol in longer-term treatment of chronic pain due to osteoarthritis of the hip. A
randomised, double-blind, multi-centre study. Pain. 1990; 43(3):309 18. [Internet]. [cité 25 avr 2021].
Disponible sur: [Link]
[Link]/science/article/pii/030439599090028C

49. Emkey R, Rosenthal N, Wu SC, Jordan D, Kamin M, CAPSS-114 Study Group. Efficacy and safety of
tramadol/acetaminophen tablets (Ultracet) as add-on therapy for osteoarthritis pain in subjects receiving a
COX-2 nonsteroidal antiinflammatory drug: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J
Rheumatol. 2004; 31(1):150 6. [Internet]. [cité 25 avr 2021]. Disponible sur:
[Link]

50. Aubry-Rozier B. Place des antiarthrosiques symptomatiques d’action lente dans l’arthrose (sulfate de
chondroïtine, glucosamine, acide hyaluronique). Revue Medicale Suisse. 2012; 2 (332): 571–576. [Internet].
[cité 12 mai 2022]. Disponible sur: [Link]
suisse-332/place-des-antiarthrosiques-symptomatiques-d-action-lente-dans-l-arthrose-sulfate-de-chondroitine-
glucosamine-acide-hyaluronique

51. Pillon F, Allaert FA. Arthrose, le rôle des compléments alimentaires dans la prévention et la diminution
de la douleur. Actual Pharm. 2013; 52(526):41 3. [Internet]. [cité 12 mai 2022]. Disponible sur:
[Link]

52. Lagnaoui R, Baumevielle M, Bégaud B, Pouyanne P, Maurice G, Depont F, et al. Less Use of NSAIDs in
Long-Term than in Recent Chondroitin Sulphate Users in Osteoarthritis: a Pharmacy-based Observational Study
in France. Therapies. 2006; 61(4):341 6. [Internet]. [cité 12 mai 2022]. Disponible sur:
[Link]

53. Sellam J, Courties A, Eymard F, Ferrero S, Latourte A, Ornetti P, et al. Recommandations de la Société
française de rhumatologie sur la prise en charge pharmacologique de la gonarthrose. Rev Rhum. 2020;
87(6):439 46. [Internet]. [cité 12 mai 2022]. Disponible sur: [Link]
[Link]/science/article/pii/S1169833020301769

54. Société Française de Rhumatologie - La rhumatologie pour tous. Les différents gestes locaux (ponctions
et infiltrations) sur une articulation douloureuse. [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur:
[Link]
douloureuse

55. Cours [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur:

[Link]

56. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, et al. OARSI
guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis
Cartilage. 1 nov 2019;27(11):1578 89.
Page 79| 88
 Juliette VIOLAIN | Bibliographie
57. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019 American College of
Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee.
Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220 33. [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur:
[Link]

58. Dhawan, P., Deakon, R. T., & Clarfield, M. La maîtrise de la douleur causée par l’arthrose du genou: le
point sur les infiltrations d’acide hyaluronique. [Internet]. [cité 13 mars 2023]. Disponible sur:
[Link]

59. Vincent P. Acide hyaluronique intra-articulaire dans la gonarthrose: résultats cliniques d’une famille de
produits (ARTHRUM), avec méta-analyses comparatives. Curr Ther Res Clin Exp. 2021;95:100652. [Internet].
[cité 13 mars 2023]. Disponible sur: [Link]

60. Maheu E. Intraarticular treatment in gonarthrosis. Rev Prat. 2009;59:1250 3. [Internet]. [cité 13 mars
2023]. Disponible sur: [Link]

61. Gaujoux-Viala C., Gossec L., Cantagrel A., Dougados M., Fautrel B., Mariette X., et al.
Recommendations of the French Society for Rheumatology for managing rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine.
2014; 81(4):287 97. [Internet]. [cité 19 avr 2021]. Disponible sur:
[Link]

62. VIDAL. Comment soigne-t-on la polyarthrite rhumatoïde ? Bagneux; Issy-les-Moulineaux (France)

(2022). [Internet]. [cité 31 avr 2022]. Disponible sur: [Link]
locomoteur/polyarthrite-rhumatoide/[Link]

63. Haute Autorité de Santé - HAS. La prise en charge de votre polyarthrite rhumatoïde. [Internet]. [cité
12 mai 2022]. Disponible sur: [Link]
07/gp_ald_polyarthrite_.pdf

64. Wendling D, Hecquet S, Fogel O, Letarouilly JG, Verhoeven F, Pham T, et al. Actualisation 2022 des
recommandations de la Société française de rhumatologie (SFR) pour la prise en charge en pratique courante
des malades atteints de spondyloarthrite, incluant le rhumatisme psoriasique. Rev Rhum. mai
2022;89(3):210 22. [Internet]. [cité 28 avr 2021]. Disponible sur: [Link]
[Link]/science/article/pii/S1169833022000023

65. Société Française de Rhumatologie - La rhumatologie pour tous. Comment se traite aujourd’hui la
polyarthrite rhumatoïde ? 2019. [Internet]. [cité 28 avr 2021]. Disponible sur:
[Link]
polyarthrite-rhumatoide

66. Daien C, Hua C, Gaujoux-Viala C, Cantagrel A, Dubremetz M, Dougados M, et al. Actualisation des
Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite
rhumatoïde. Rev Rhum. 2019; 86(1):8 24. [Internet]. [cité 19 avr 2021]. Disponible sur:
[Link]

67. VIDAL. Recommandations Polyarthrite rhumatoïde. Bagneux; Issy-les-Moulineaux (France) (2023).

[Internet]. [cité 8 juin 2023]. Disponible sur: [Link]
[Link]#prise-en-charge

68. Shea B, Swinden MV, Ghogomu ET, Ortiz Z, Katchamart W, Rader T, et al. Folic acid and folinic acid for
reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev.
2013; (5). [Internet]. [cité 12 mai 2022]. Disponible sur:
[Link]

69. Liu L, Liu S, Wang C, Guan W, Zhang Y, Hu W, et al. Folate Supplementation for Methotrexate Therapy
in Patients With Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review. J Clin Rheumatol Pract Rep Rheum Musculoskelet
Dis. août 2019;25(5):197 202. [Internet]. [cité 19 avr 2021]. Disponible sur :
[Link]
[Link]

Page 80| 88
 Juliette VIOLAIN | Bibliographie
70. C lu b R h u m atism e et In flam m atio n s. P rise en ch arg e p ratiq u e d es p atien ts so u s
m éth o trexate. C o m m en t su ivre u n p atien t traité p ar m eth o trexate ? Aout 2016. [Internet]. [cité 10
déc 2021]. Disponible sur: [Link]
Dec2016/MTX_03.pdf

71. Le Quellec A, Carvajal Alegria G, Guellec D, Saraux A. Le méthotrexate au centre de la stratégie

thérapeutique de la PR. Rev Rhum Monogr. 2017; 84(4):383 7. [Internet]. [cité 4 dec 2021] Disponible sur:
[Link]

72. Haute Autorité de Santé - HAS. Éducation thérapeutique du patient Définition, finalités et organisation:
Juin 2007. 2009; 4(1):39 43. [Internet]. [cité 28 avr 2021]. Disponible sur:
[Link]

73. Nonnotte AC. L’histoire de l’éducation thérapeutique du patient par le Professeur [Link]. 2017.
[Internet]. [cité 11 mai 2021]. Disponible sur: [Link]
[Link]

74. Lucet C, Dupouy J, Laqueille X. Principes généraux de l’éducation thérapeutique du patient. Laennec.
2018; 66(2):7 16. [Internet]. [cité 2 juin 2021]. Disponible sur: [Link]
[Link]

75. Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et
aux territoires (1). 2009-879 juill 21, 2009.

76. Arrêté du 30 décembre 2020 relatif au cahier des charges des programmes d’éducation thérapeutique
du patient et à la composition du dossier de déclaration et modifiant l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux
compétences requises pour dispenser ou coordonner l’éducation thérapeutique du patient - Légifrance.
[Internet]. [cité 9 déc 2021]. Disponible sur: [Link]

77. Saout Christian, Charbonnel Bernard, Bertrand Dominique. Pour une politique nationale d’éducation
thérapeutique - Rapport complémentaire sur les actions d’accompagnement - Rapport présenté à Madame
Roselyne Bachelot. Juin 2010.

78. Ordre National des Pharmaciens. Éducation thérapeutique du patient. 2023. [Internet]. [cité 26 avr
2023]. Disponible sur: [Link]
professionnel/les-fiches-professionnelles/education-therapeutique-du-patient2

79. Haute Autorité de Santé - HAS. Guide méthodologique : structuration d’un programme d’éducation
thérapeutique du patient dans le champs des maladies chroniques. Juin 2007. [Internet]. [cité 31 mai 2021].
Disponible sur: [Link]

80. 20 idées pour réinventer l’ETP - Plaidoyer issu du séminaire des UTEP du 10 octobre 2017 [Internet].
[cité 2 juin 2021]. Disponible sur: [Link]
content/uploads/2018/12/plaidoyer_20_idees_pour_reinventer_l_etp.pdf

81. Bouti I. Le développement de l’éducation thérapeutique du patient en officine. [Thèse d’exercice :

Pharmacie]. Université Aix Marseille; 2017. [cité 1 mars 2021]. Disponible sur:
[Link]

82. ARS Ile de France. Education thérapeutique du patient : définition, enjeux et politique régionale.
[Internet]. [cité 2 juin 2021]. Disponible sur: [Link]
patient-etp

83. Haut Conseil de la Santé Publique. Évaluation des programmes d’éducation thérapeutique des patients
2010-2014. Rapport de l’HCSP. Paris.; 2015. [Internet]. [cité 2 juin 2021]. Disponible sur:
[Link]

84. De la Tribonnière X, Ait El Mahjoub B, Puech Samson I, Benslimane F, Petit R. Éducation thérapeutique
hors programme : recensement et réflexion sur des critères de qualité. Educ Thérapeutique Patient - Ther
Patient Educ. 2019; 11(1):10201. [Internet]. [cité 24 Fev 2021]. Disponible sur: [Link]
[Link]/10.1051/tpe/2018016
Page 81| 88
 Juliette VIOLAIN | Bibliographie
85. De la Tribonière X., Ait El Mahjoub B. La mise en évidence et la valorisation d’activités éducatives
isolées interrogent le format éducatif et les pratiques soignantes. 2015 [Internet]. [cité 10 févr 2021].
Disponible sur: [Link]

86. Lehmann A, Janoly-Dumenil A, Baudrant-Boga M, Allenet B. Pharmacien et éducation thérapeutique du

patient : quelles pratiques sur le territoire français ? Pharm Hosp Clin. 2016; 51(1):9 16. [Internet]. [cité 24
févr 2021]. Disponible sur: [Link]

87. Schaepmeester A. Etats des lieux et perspectives sur l’implication du pharmacien dans l’éducation
thérapeutique du patient. [Thèse d’exercice : Pharmacie]. Université de Limoges; 2020. [Internet]. [cité 2
mars 2021]. Disponible sur: [Link]

88. Célia G, François D, Pierre-Marie P. Etat des lieux de l’implication des pharmaciens d’officine de la
Haute-Vienne dans l’éducation thérapeutique du patient. Colloque organisé par l'Institut de Recherche en Santé
Publique. 2015.

89. Haute Autorité de Santé - HAS. Evaluation de l’efficacité et de l’efficience dans les maladies
chroniques : synthèse de la littérature et orientations. Juin 2018. [Internet]. [cité 4 déc 2019]. Disponible sur:
[Link]

90. Superio-Cabuslay E, Ward MM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritis and
rheumatoid arthritis: a meta-analytic comparison with non steroidal antiinflammatory drug treatment. Arthritis
Care Res Off J Arthritis Health Prof Assoc. 1996; 9(4):292 301. [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur :
[Link]
0131(199608)9:4%3C292::AID-ANR1790090414%[Link];2-4

91. Gay C, Chabaud A, Guilley E, Coudeyre E. Educating patients about the benefits of physical activity and
exercise for their hip and knee osteoarthritis. Systematic literature review. Ann Phys Rehabil Med.2016;
59(3):174 83. [Internet]. [cité 11 mars 2021]. Disponible sur:
[Link]

92. Rat AC. Efficacité de l’éducation thérapeutique du patient dans les rhumatismes inflammatoires :
quelles preuves ? Rev Rhum Monogr. 2013; 80(3):170 3. [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur:
[Link]

93. Stockl KM, Shin JS, Lew HC, Zakharyan A, Harada ASM, Solow BK, et al. Outcomes of a Rheumatoid
Arthritis Disease Therapy Management Program Focusing on Medication Adherence. J Manag Care Pharm. 2010;
16(8):593 604. [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur:
[Link]

94. Pérez S, Santa Cruz M, Sosa J, Kohan P, Medina M, Klajn D, et al. Evaluation of the educational needs
in Argentine patients with rheumatoid arthritis using the SpENAT questionnaire. Reumatol Clínica Engl Ed.
2020; 16(5, Part 2):386 90. [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur:
[Link]

95. Beauvais C, Rahal A, Hassani KC, Pouplin S. Detection of educational needs of patients with
inflammatory arthritis: feasibility and results in routine care. Educ Thérapeutique Patient - Ther Patient Educ.
2014; 6(2):20107. [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur: [Link]
[Link]/articles/tpe/abs/2014/02/tpe140004/[Link]

96. Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (France). Outils d’intervention en éducation
pour la santé, critères de qualité: référentiel de bonnes pratiques. Saint-Denis: Éd. INPES; 2005.

97. Omedit Pays de la Loire. Méthotrexate : Novatrex et Accord. Fiche patient V1. Décembre 2022.
[Internet]. [cité 8 juin 2023]. Disponible sur: [Link]
content/uploads/2022/12/[Link]

98. Michiels Y, Pillon F. L’accompagnement du patient atteint de polyarthrite rhumatoïde à l’officine. Actual
Pharm. 2013; 52(531), 14 7. [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur : [Link]
[Link]/science/article/pii/S0515370013004862

Page 82| 88
 Juliette VIOLAIN | Bibliographie
99. 1_MONTAGE ACTIVATOR 1920.mp4 [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur:
[Link]

100. Irep s N o u velle A q u itain e. E d u catio n th érap eu tiq u e d u p atien t. C atalo g u e d ’o u tils
p éd ag o g iq u es. 2 0 1 8 . [In tern et]. [cité 3 1 jan v 2 0 2 2 ]. D isp o n ib le su r: h ttps://[Link]/wp-
content/uploads/2018/10/[Link]

101. Arnoux LA, Boschetti E, May I, Demore B. Création d’un outil transversal d’éducation thérapeutique du
patient sur le thème du médicament. Pharm Hosp Clin. 2014; 49(2):112. [Internet]. [cité 31 janv 2022].
Disponible sur: [Link]

102. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of
medication adherence. Med Care. 1986; 24(1):67 74. [Internet]. [cité 31 janv 2022]. Disponible sur :
[Link]

103. Fercot S., Fassbind E. Conception et évaluation de la faisabilité d’un outil pédagogique d’éducation
thérapeutique pour les patients atteints de rhumatisme inflammatoire chronique traités par biothérapie. [Thèse
d’exercice : Pharmacie]. Université Joseph Fourier - Grenoble; 2010.

Page 83| 88
 Juliette Violain | Table des illustrations

Table des illustrations

Figure 1 : Rhumatismes inflammatoires chroniques en France – données de l’assurance maladie 2017 (2) .15
Figure 2 : Articulation normale (5) ...................................................................................................18
Figure 3 : articulation endommagée (5) ............................................................................................18
Figure 4 : Indice algo-fonctionnel de Lequesne pour la hanche (14) ......................................................22
Figure 5 : Indice algo-fonctionnel de Lequesne pour le genou (14) ........................................................23
Figure 6 : WOMAC – indice de sévérité symptomatique de l’arthrose des membres inférieurs (15) ............24
Figure 7 : Exemple de radiographie montrant des signes de lésions (16) ...............................................25
Figure 8 : Recommandations de prise en charge de la gonarthrose/coxarthrose - VIDAL (40) ..................37
Figure 9 : Approche échelonnée pour les douleurs d’arthroses selon les directives NICE 2017 et ACR 2012 (41)
...................................................................................................................................................37
Figure 10 : Nouvelles recommandations de prise en charge de la PR par la SFR (64) ...............................45
Figure 11 : Stratégie de prise en charge médicamenteuse de la PR. (67) ...............................................47
Figure 12 : Cartographie des répondants selon l’index téléphonique (86) ...............................................58
Figure 13 : Freins à la réalisation de l’ETP (88)...................................................................................61
Figure 14 : Jeu de memory..............................................................................................................69
Figure 15 : Fiche conseil à délivrer aux patients sous methotrexate (97) ...............................................70
Figure 16 : Calendrier type de prise de méthotrexate et d’acide folique .................................................71

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 Juliette Violain | Table des tableaux

Table des tableaux

Tableau 1 : Classification de Kellgren et Lawrence (17) ........................................................................... 26
Tableau 3 : Caractéristiques du liquide synovial (19)............................................................................... 28
Tableau 4 : Critère de classification ACR/EULAR 2010 de la PR (29) .......................................................... 33
Tableau 5 : Posologies de paracétamol (44) ........................................................................................... 38

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 Juliette Violain | Table des matières

Table des matières

Avertissement ................................................................................................................................................... 2

Liste des abréviations .......................................................................................................................................... 10

Introduction......................................................................................................................................................... 14

Partie 1 : Les douleurs articulaires........................................................................................................................ 17

1. L’arthrose ................................................................................................................................................................. 18
1.1. Définition .................................................................................................................................................................... 18
1.2. Épidémiologie ............................................................................................................................................................. 19
1.3. Physiopathologie ........................................................................................................................................................ 20
1.4. Diagnostic ................................................................................................................................................................... 21
2. Polyarthrite rhumatoïde ........................................................................................................................................... 28
2.1. Définition .................................................................................................................................................................... 28
2.2. Épidémiologie ............................................................................................................................................................. 29
2.3. Physiopathologie ........................................................................................................................................................ 29
2.4. Diagnostic ................................................................................................................................................................... 30
2.5. Classification ............................................................................................................................................................... 33

Partie 2 : Prise en charge des douleurs articulaires............................................................................................... 34

1. Prévention ............................................................................................................................................................... 34
1.1. Prévention de l’arthrose ............................................................................................................................................. 34
1.2. Prévention de la PR .................................................................................................................................................... 36
2. Traitement de l’arthrose :......................................................................................................................................... 36
2.1. Paracétamol ............................................................................................................................................................... 38
2.2. AINS par voie orale ou locale ...................................................................................................................................... 39
2.3. Antalgiques opioïdes faibles (pallier 2)....................................................................................................................... 40
2.4. Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL) ....................................................................................... 41
2.5. Injection intra-articulaire de corticoïde ...................................................................................................................... 42
2.6. Injection intra-articulaire d’acide hyaluronique ......................................................................................................... 43
3. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde ................................................................................................................ 44
3.1. Traitement symptomatique ....................................................................................................................................... 45
3.2. Traitement de fond .................................................................................................................................................... 47

Partie 3 : L’éducation thérapeutique à l’officine ................................................................................................... 51

1. Définition ................................................................................................................................................................. 51
2. Histoire .................................................................................................................................................................... 51

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 Juliette Violain | Table des matières
3. Loi HPST ................................................................................................................................................................... 52
4. Les étapes de l’ETP : ................................................................................................................................................. 53
5. Critères de qualité : .................................................................................................................................................. 54
6. Discussions actuelles de la prise en charge éducative des patients hors programme ................................................ 56
7. Implication du pharmacien d’officine dans l’ETP....................................................................................................... 58

Partie 4 : Éducation thérapeutique dans les douleurs articulaires........................................................................... 62

1. Expériences d’éducation thérapeutique dans les douleurs articulaires ..................................................................... 62
2. Éducation thérapeutique et arthrose ........................................................................................................................ 62
2.1. Rôle de l’éducation du patient sur l’activité physique dans le traitement de l’arthrose de la hanche et du genou .. 63
3. Outils de mise en place à l’officine ........................................................................................................................... 63
3.1. Critères d’analyse et de construction de protocole ................................................................................................... 63
3.2. Exemples d’ETP dans les douleurs ostéo-articulaires ................................................................................................. 65
4. Critères de qualité .................................................................................................................................................... 66
4.1. Définition d’un outil d’intervention en éducation pour la santé : .............................................................................. 66
5. Outils pour des actions éducatives ciblées des patients souffrant de douleurs articulaires à l’officine ...................... 67
5.1. Mise en place d’un nouvel outil ................................................................................................................................. 67
5.2. Fiche d'information à remettre aux patients ............................................................................................................. 69
5.3. Mise en place d'un calendrier de prise ....................................................................................................................... 71
5.4. Éducation autour du calendrier vaccinal .................................................................................................................... 72
5.5. Outils existants et pouvant être adaptés ................................................................................................................... 72

Conclusion ........................................................................................................................................................... 75

Bibliographie ....................................................................................................................................................... 76

Table des illustrations .......................................................................................................................................... 84

Table des tableaux ............................................................................................................................................... 85

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 Juliette Violain | Résumé
Douleurs articulaires :
état des lieux et prise en charge à l’officine
RÉSUMÉ
L’éducation thérapeutique des patients souffrant de douleurs ostéo-articulaires a fait ses preuves
et permet une amélioration de l’observance, une amélioration de la mobilité et une réduction de la
douleur par exemple. Néanmoins ce qui ressort des études est la nécessité d’une éducation
thérapeutique spécifique de la pathologie du patient. Le pharmacien d’officine peut s’intégrer dans
cette démarche en proposant une posture éducative avec un suivi personnalisé de ces patients.
Il est donc indispensable pour le pharmacien de bien connaitre les traitements médicamenteux
mais aussi non-médicamenteux afin d'accompagner au mieux ses patients. Des outils pourront être
proposé aux patients afin de les accompagner et par exemple d'éviter les surdosages.
S'inscrire dans un programme d'éducation thérapeutique est compliqué à l'officine pour
différentes raisons (manque de temps, de moyens, d'outils...). C'est pourquoi les activités éducatives
isolées et ciblées pourraient être une façon de faire de l'éducation thérapeutique à l'officine avec des
outils adaptés que nous allons proposer.
Pour la mise en place des ces activités il sera indispensable de s'inscrire dans une démarche
pluridisciplinaire.

Mots-clés : Douleurs ostéo-articulaires, éducation thérapeutique, activité éducative isolée et ciblée

Joint pain :
state of knowledge and care at the pharmacy
ABSTRACT

The therapeutic education of patients suffering from osteo-articular pain has proved to be
effective and allows to improve compliance with the treatment, increase mobility and reduce pain, for
instance. Nevertheless, what emerges from studies is the need for a specific therapeutic education
adapted to the patient's pathology. The pharmacist can play a role in this process by offering an
educational approach with a personalized follow-up of the patients.
It is therefore essential for the pharmacist to have a good knowledge of both medication and
non-medication treatments in order to best assist the patients. Tools will be provided to the patients
to assist them, in avoiding overdosing for example.
Taking part in a therapeutic education program on the pharmacy premises is complicated for
various reasons (lack of time, resources, tools...).
This is why isolated and targeted support activities could be a way to provide therapeutic education in
the pharmacy with suitable tools that we will propose in this study.
To set up these activities, it will be essential to engage in a multidisciplinary approach.

Keywords : osteo-articular pain, therapeutic education, isolated and targeted support activities

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