LES MANOEUVRES
OBSTETRICALES
PLAN
Introduction
I. Les extractions instrumentales
1. Le forceps
2. Les ventouses
3. Les spatules de Thierry
4. Les embryotomies
II. Les manœuvres obstétricales
1. La grande extraction du siège
2. La version podalique par manœuvre
interne
Conclusion
LE FORCEPS
PLAN
1.Généralités
1.1 Définitions
1.2 Rappels
- Historiques
- Anatomiques
1.3 Intérêt du sujet
[Link] du forceps
2.1 Etude générale
2.2 Les différentes variétés de forceps
3. Conditions de l'application de forceps
4. Indications du forceps
5. Choix du forceps
6. Technique de l'application de forceps
7. Les différents types d'application de forceps
8. Accidents du forceps
Conclusion
1 GENERALITES
DEFINITIONS
Forceps = Préhension Direction Extraction
Tête fœtale
Forceps de dégagement = crâne visible à la
vulve
Forceps au détroit inférieur = engagement à
+3 (juste dessus périnée) et suture sagittale
dans DAP ou DO
Forceps dans l'excavation = engagement < +3
ou rotation incomplète
Forceps au détroit supérieur = engagement =
0 dangereux, abandonné +++++
Forceps prophylactique = forceps dégagement
+ épisio prévenir trauma tête fœtale, déchirure
périnée ou stress maternel
Echec de forceps = tentative infructueuse et
abandon au profit d'une autre méthode
Essai de forceps (Trial forceps) = tentative avec
intention d'abandonner si résistance
HISTORIQUE
1ère étape de 17ème siècle et va de
CHAMBERLEN à LEVRET
- Découverte par CHAMBERLEN en 1600
- Courbure céphalique et branches croisées
- Application publique en 1670
- 1720 : vente d'une branche à PALFYN à 10.000
écus
2ème étape au 18ème et va de LEVRET à
TARNIER
- Introduct° courbure pelvienne par LEVRET en
1747
3ème étape : CHASSAGNY et TARNIER et
débute en 1871
- Procédé de traction décrit par CHASSAGNY :
applicat° force au centre de figure : partie
moyenne cuillers
- Tarnier ajouta le tracteur métallique au forceps
de LEVRET
4ème étape : évolution idées conditions
d'application
. présentation engagée +++++
. abandon des prises hautes
INTERET
- LACOMME : "Le forceps est à la fois le meilleur et
le pire des instruments"
- Forceps évite certaines césariennes
2DESCRIPTION DU FORCEPS
2.1 Etude générale
- Appareil de préhension = branches
- Appareil de traction = articulé milieu ou base
des cuillers
2.2 Variétés de forceps
- forceps à branches croisées
+ F. de Tarnier + Forceps de
Barton
+ F. de Pajot + F. de
Kielland
- Forceps à branches parallèles
+ F. de Demelin
+ F. de Suzor
3CONDITIONS DE L'APPLICATION
DE FORCEPS
La présentation doit être céphalique
La tête fœtale doit être engagée
. Bosse sero-sanguine
. MIDP : rotation d'engagement
La dilatation doit être complète
Les membranes doivent être rompues
La vessie doit être vide
Pas de DFP significative
4INDICATIONS DU FORCEPS
Souffrance fœtale aiguë
Arrêt de la progression de la tête fœtale
. Inertie utérine
. Anomalie dans le mécanisme de
l'accouchement
- Insuffisance de flexion de la tête
(Sommet)
- Insuffisance de déflexion de la tête
(Face)
- Défaut de rotation
Obstacle direct à la progression
- Epines sciatiques saillantes
- Ischions rapprochés - Obstacle périnéal
Excès de volume de la tête en dehors de
l'hydrocéphalie
Petite tête fragile des prématurés
Mauvais état général antérieur : tuberculose
Fatigue par surmenage maternel en cas de
travail long
Cardiopathie
Crise d'éclampsie
Utérus cicatriciel
5CHOIX DU FORCEPS
Forceps dégagement :
- Forceps de PAJOT - de TUCKER MAC
LANE
- ou de WRIGLEY
Traction en occipito-antérieure (ou oblique
antérieur) :
- Forceps de SUZOR,
- de SIMPSON,
Rotation occipito-postérieure à occipito-
antérieure. :
- Forceps de TARNIER, - de TUCKER
MAC LANE,
- de LUIKART - ou forceps
de KIELLAND
Tête en transverse :
- Forceps de TARNIER, - de BARTON,
- de KIELLAND
Tête dernière :
- Forceps de PAJOT,
- de PIPPER
Présentation engagée mais haute :
- Forceps de TARNIER,
- de SUZOR
6- TECHNIQUE DU FORCEPS
6.1 Condition d'une prise correcte selon le
mobile fœtal
Diagnostic adéquat de l'engagement +++++
Diagnostic adéquat de la position (orientation
de la tête)
Extrémités des cuillers enfoncées au-delà de
l'équateur de l'ovoïde céphalique
Les cuillers doivent saisir l'ovoïde en 2 points
diamétralement opposés
6.2 Condition d'une bonne prise selon la filière
génitale
Celles imposées le centre de la filière génitale
Courbure pelvienne implique :
- Présenter le bec à la vulve et tenir branche
verticalement, concavité vers la symphyse
- Abaisser manche au fur et à mesure que la cuiller
pénètre
Nécessité : cuillers dans régions définies
excavation
- Cuillers dans secteurs libres du bassin aux
extrémités du diamètre perpendiculaire au
grand axe de la présentation
- 1ère cuillère zone la + vaste : post. niveau sinus
sacro-iliaques
- 2ème cuiller antérieure / présentation / bassin
Nécessité d'éviter le traumatisme des parties
molles
- Rôle de la main guide
- Tête vulve, tract° = axe releveurs = dessus tête
opérateur
- Tractions atraumatiques :
. Modérées
. Synchrones de CU
. Douces et régulières
Rotation complémentaire de la descente
- Tête complètement descendue, rotation dans
parties molles
6.3 Conditions bonne prise selon mécanique
obstétricale
PREHENSION
- La prise doit être possible
- La prise doit être solide
- Elle ne doit pas être traumatisante
- Elle doit être vérifiée
Toucher digital ++++
Observation de l'orientation du pivot
Total : seule la tête est prise et bien prise
EVOLUTION DU MOBILE FOETAL
- Descente de la tête sous l'action des tractions
. Excavation : traction axe ombilico-coccygien = pied
accoucheur
. Tête au D.I. : traction axe releveurs = par-dessus
tête accoucheur
- Rotation de la tête
. Courbure pelvienne amplitude de mouvement
différente pour les 2 parties d'une même branche
+ Si manche tourne sur place cuillers décrivent
grand cercle dangereux ++++++
+ Si manches font un cône de révolution cuillers
tournent sur place sans léser
DU PLUS DIAMETRE DE LA TETE AU COURS
DE LA ROTATION
- Par mouvement de flexion en cas de sommet :
relèvement des manches au max.
- Hyperffexion si face par relèvement des manches
TECHNIQUE DES ROTATIONS
- Petite rotation
. se fait seule; si non la faire si descente au DI
- Grande rotation
A faire au niveau de la partie la plus large et la plus
souple de la filière
Après réduction au maximum des diamètres
d'engagement; à maintenir toute la durée
de la rotation
Niveau bassin mou : réalisé si grande extrémité de la
tête bombe périnée
Relever alors au maximum et décrire une portion de
cercle du + grand rayon possible et sens aiguilles
montre (OIDP)
Extrémités manches prennent la direction de la
droite de l'accoucheur et de la gauche de la
parturiente
Touchent face interne cuisse gauche puis portées en
bas
Pendent alors devant périnée, forceps renversé,
occiput sous la symphyse
Retirer le forceps et faire une 2ème prise
6.4 MANUEL OPERATOIRE
Installation parturiente
- Sur une table - Vulve rasée
- Désinfection - Cathétérisme
vésical
- Champs stériles - Anesthésie de
qualité
L'opérateur
- Bien installé sur tabouret dans salle d'opération
ou de travail
- Bien servi - Bien aidé
Temps de l'opération :
. 1er temps = Introduction cuillers, mise en place
des branches
. 2ème temps = Articuler forceps et placer dispositif
de traction
. 3ème temps = Vérification de la prise
. 4ème temps = extraction, précédée ou
accompagnée de rotation
7ACCIDENTS DU FORCEPS
CAUSES
+ Conditions non remplies
- Prise à dilatation incomplète
- Dilatation artificielle ou incisions du col
- Tête non engagée
+ Forceps mal utilisé
- Diagnostic de position erroné
- Mauvaise prise
- Tractions et rotations mauvaises
Lésions maternelles
- Déchirures vulvaires et périnéales
- Déchirures vaginales
- Hématomes péri vaginaux
- déchirures cervicales
- Lésions des viscères pelviens
- Lésions ostéo-articulaires : entorse coccygienne
++++
Lésions fœtales
- Blessures cutanées : marque de pression des
cuillers, hématomes du derme
- Lésions de la face, œil +++++
. Hémorragie sous conjonctivale
. Lésions chambre antérieure, choroïde et
nerf optique
- Lésions nerveuses périphériques :
. Paralysie faciale périphérique
. Lésions du plexus brachial
- Lésions du périoste : céphalhématome
- Lésions de la boîte crânienne : fractures,
embarrures
- Lésions cérébro-méningées : rares de nos jours
+++++