tandardisation de I'INR par une proc6dure

utilisant des plasmas calibres :

l'exp6rience nationale frangaise
Alain-Frangois G o g u e l a,,, Liliane-Lucie H o u b o u y a n a

R~:SUM~: SUMMARY

Malgr~ l'introduction de I'INR, une certaine variabilit~ The International Normalized Ratio (INR) has not lowe-
interlaboratoire subsiste dans la d~termination du temps red interlaboratory dispersion in PT to the extent expec-
de Quick (TQ), li~e ~ la d~pendance de l'ISl vis-a-vis des ted, mainly because of the instrument-dependency of ISI,
automates, 8 la d~termination correcte de I'ISI, and other factors (e.g. accurate determination of ISI, nor-
l'influence du temps normal dans le rapport. Une proc~- mal value used in the PT ratio). A procedure (PPC) using
dure (PCP) utilisant des calibrants (plasmas lyophilis~s de plasma calibrants (reference lyophilized plasmas with
r~f~rence avec activit~ assignee en INR) a ~t~ ~valu~e assigned activity in INR) has been evaluated since 1977 in
depuis 1977 dans neuf ~changes interlaboratoires du 9 French NEQA surveys involving some 4000 laborato-
Contr61e de qualit~ national fran¢ais impliquant quelque ries and numerous local thromboplastin/technique combi-
4 000 laboratoires et de nombreuses combinaisons nations. PPC was compared to the conventional proce-
thromboplastine/technique locales. La precision interla- dure (manufacturer's ISI), and the efficiency of A V K
boratoire du TQ a ~t~ compar~e entre la procedure clas- calibrants (AK Cal) from patients on oral anticoagulants
sique (ISI fabricant) versus la PCP, en fonction de l'ori- versus artificially depleted plasma calibrants (ART Cal)
gine des plasmas calibrants : plasmas provenant de was also evaluated. PPC efficiently standardized PT with
patients sous traitement anticoagulant oral (AK-Cal) et A K Cal, reducing both interlaboratory dispersion (e.g.,
plasmas artificiellement d~pl~t~s (ART-Cal). La PCP utili- CV: 12% to 6% for survey 92 D) and reagent~instrument
sant des AK-Cal a permis de standardiser de fa~:on effi- effects. However, AK Cal have drawbacks: limited supply,
cace et nette les TQ, r~duisant aussi bien la dispersion cost, batch-to-batch variability, etc. A R T Cal were less
interlaboratoire (ex. : CV passant de 12 8 6 % dans la efficient, but usable if carefully prepared. The value of
confrontation 92 D) que les effets r~actif/instrument. this simple procedure is that local habits are taken into
Cependant, les calibrants AK-Cal pr~sentent des limites : account in PT determination, thus correcting for coagulo-
quantit~s, co~t, variabilit~ de lot ~ lot, etc. Les calibrants meter effects and avoiding use of the manufacturer's ISI
ART-Cal semblent moins efficaces dans la standardisa- and need for a normal control plasma. These French
tion, mais pourraient ~tre utilis~s s'ils ~taient prepares large-scale surveys have demonstrated the validity of PPC
soigneusement. Cette procedure simple de standardisa- through 15 years of experience and have shown that it
tion du TQ, prenant en compte le syst6me local auto- offers the best compromise currently available in PT stan-
mate/r~actif tant pour les calibrants que pour les plasmas dardization.
d tester, permet une r~duction notable de la variabilit~
interlaboratoire, ~vite l'utilisation d'un plasma normal et
le recalcul interm~diaire de I'ISI. Ces ~changes interlabo-
ratoires fran¢ais ~ grande ~chelle ont d~montr~ la validit~
de la PCP en 15 ans d'exp~rience et montr~ qu'elle
offrait le meilleur compromis actuel dans la standardisa-
tion du TQ. Plusieurs facteurs . acc~s aux plasmas A VK,
assignation des INR, souplesse de l'informatique des
automates, limitent l'application en routine quotidienne.

MOTS-CL~:S KEY-WORDS

temps de Quick - INR - standardisation - plasma lyophi- prothrombin time - INR - laboratory standardization -
lis~ - contr61e de qualit~ externe. lyophilized plasma - external quality assessment.

I. Introduction anticoagulants [22, 27] se sont enrichis de la red6couverte

de l'efficacit~ de traitements ~ faibles doses dans certaines
indications.
L'INR (International Normalized Ratio : rapport de coagula- aService central d'h~matologie
tion normalis~) a ~t~ introduit en 1983 pour permettre une H6pital Ambroise-Par6
9, av. Charles-de-GauUe
expression internationale standardis6e du temps de Quick 92104 Boulogne cedex
(TQ) qui r~duirait l'effet des differences de sensibilit~ des
*Correspondance.
thromboplastines sur le r~sultat chiffr~ [21, 25, 42]. Les buts
d'am61ioration de la s6curit~ et de l'efficacit~ des traitements article re~u le 20 octobre 1997, accept~ le 9 d~cembre 1997.

Revue franqaise des laboratoires, octobre 1998, N ° 306 33

 Tableau I
]~changes interlaboratoires nationaux frangais Etalonorme) ayant test@ la procedure des plasmas calibrants.
Plasmas calibrants Plasmas &tester 1 Echanges Expression du TQ
ART ART 77 B, 80 D, 80 E % activit@
ART AVK 77 D, 82 C % activit@
86 I, 92 G % et INR
AVK AVK 78 A, 82 A % activit~
86 H, 92 D % et INR
ART : plasma artificiellement d@pl~t@,AVK : plasma provenant de sujets sous traitement anticoagulant oral au long cours.

L'utilisation de I'INR continue de soulever de nombreux pro- (tableau I). La PPC a d'abord @t~ utilis~e pour corriger rex-
bl~mes [11, 26, 36, 37]. Diff~rents auteurs soulignent les dif- pression en pourcentage d'activit~ (taux de prothrombine) du
ficult~s rencontr@es dans : temps de Quick puis, & partir de 1986, pour corriger ]es
- le retentissement du choix de la valeur ,, normale ,, utilis@e expressions en INR.
dans le rapport TQ-patient/TQ-contr61e [4, 28] ; Dans cet article, nous nous int~resserons sp@cifiquement aux
- la d@termination d'une valeur exacte de I'ISI (index de sensi- deux derni@res confrontations portant sur I'INR. Les r~sul-
bilit~ international) avec la m~diocrit~ de la precision dans ]a tats d'INR obtenus par la PPC ont ~t@ compar@s ~ ceux
calibration des thromboplastines de r~f@rence [40] et dans la obtenus par ]a procedure classique, utilisant I'ISI fourni par
calibration par ]es fabricants des thromboplastines commer- le fabricant. Cette comparaison a ~t~ faite dans deux sys-
ciales [5, 12] ; t~mes de calibration : plasmas calibres provenant de patients
- la d~pendance de I'ISI vis-&-vis des automates [1, 2, 6, 30, sous traitement anticoagulant oral ~quilibr~ AVK (AK-Cal
34] ; selon les recommandations de I'OMS, I'ISI devrait plasmas), et plasmas calibr@s artificiellement d~pl~t~s (ART-
encore ~tre d~termin8 manuellement [42], alors que la majo- Cal plasmas).
rit~ des laboratoires utilise des automates ou semi-automates ;
I'ISI fourni par les fabricants ne serait pas strictement valable
pour les TQ mesur~s automatiquement ;
- une part notable ,, d'erreur syst@matique ,~ dans la disper-
sion des r@sultats du TQ, quel qu'en soit le mode d'expression 2. Mat@riel et m@thodes
[9], t@moigne de l'influence considerable des habitudes tech-
niques locales dans la pratique du test.
La publication rScente de travaux sur l'utilisation de plasmas
lyophilisSs dans la calibration de I'INR [3, 31, 32] nous incite 2.1. Principe de la PPC
rapporter notre experience acquise dans la standardisation et aspects pratiques de son application
du TQ, avec le Contr6le de qualit~ fran~ais ,, Etalonorme ~,
par l'utilisation d'une procedure utilisant des plasmas calibres C'est au niveau de l'@laboration des INR (donc d'une phase de
(PPC) [8, 9]. L'~tude de la procSdure ,, plasmas calibrants ,~ a calcul) que la proc@dure ,, plasmas calibrants ~, devient tout
@t~ men@e en compl~ment d'organisation et d'exploitation fait diff@rente de la pro@dure conventionnelle. La PPC est
des tests de coagulation du contr61e de qualit8 national fran- bas~e sur l'hypoth@se d'une relation lin~aire entre le Iogarithme
qais des analyses de biologie m~dicale, Iors de neuf confron- d~cimal du TQ (sec.) et le Iogarithme d~cimal de I'INR des
tations interlaboratoires, & partir de 1977 [10, 13, 15, 16] plasmas correspondants [10].

Figure I
Principe de la proc@dure des plasmas calibrants (PPC).

I.N.R. [Link].

7
6 6

5 5

X4 ~ ~

X5 ~ --

T. QUICK I T. QUICK
-- I i i

,o' 't t S- f 50 40 sec.

<a) ~ 14 (b) t5 @t4

a) Exemple d'une droite de calibration r@alis@eavec les activit@s @quivalentes en INR (x3, x4) de deux plasmas calibrants lyophilis@s (P1, P2)
et leurs temps de Quick (TQ) correspondants (t3, t4) obtenus avec le syst~me local thromboplastine/m~thode/instrument.
b) Exemple de r@solution graphique : obtention de I'INR d'un plasma &tester (P5) ; son TQ (t5) est obtenu dans les m@mes conditions locales
que ceux des plasmas calibrants. L'INR (x5) est lu d'apr@s la droite de calibration (a) en syst~me bilogarithmique.

34 Revue frangaise des laboratoires, octobre 1998, N ° 306

Des plasmas aliquotes lyophilis&s ayant des TQ franchement Tableau II
differents, encadrant la zone th&rapeutique (par exemple Confrontation interlaboratoires l~talonorme 86 H/I.
INR # 1,5 et 4), sont p r e p a r e s en tant q u e , plasmas cali- Mesure du Temps de Quick. Plasma &tester et plasmas
brants ,,. Apr&s etude de l'activite et de la stabilite, des valeurs calibrants AVK. R&sultats en INR &labor&sde mani&re
de calibrations en INR sont affectees & ces plasmas. Ces plas- conventionnelle ou par la proc&dure plasmas calibrants.
mas calibrants sont distribues aux laboratoires de routine.
L'etape suivante, dans chaque laboratoire, est la pratique du O {i :
P r o c e d u r e ....
temps de Quick, d'une part sur c e s , plasmas calibrants ,, et, conventiennel ie des ,._
plasmas
,
I ; : : I Caliorants
d'autre part, sur les plasmas de patients, dans les m&mes
conditions de travail, en utilisant le systeme habituel throm- Th~6~b~l~tifies [ n INR CV% INR CV%
boplastine/appareil du laboratoire. Akzo 23 2,38 26,2 2,57 6,9
L'INR peut &tre determine soit par resolution graphique, soit
Behring 12 2,35 4,9 2,50 6,2
par calcul. Pour la resolution graphique, manuelle, une
droite de calibration en echelle bilogarithmique est tracee en bioM&rieux 602 3,15 17,7 2,84 14,0
utilisant les TQ obtenus dans le laboratoire et les valeurs INR Diagnostica Stago 588 3,11 15,5 2,80 10,5
des plasmas calibrants (figure la). Le TQ de chaque plasma
de patient est ensuite reporte sur le graphe et I'INR inter- Technique Biologique 39 2,93 24,0 2,85 10,8
prete. Une elaboration homologue par calcul peut &tre faite Ensemble 1320 3,03 18,5 2,80 12,5
soit manuellement, au cas par cas, soit automatiquement, de
maniere iterative, en int&grant cet algorithme dans rinforma-
tique de l'automate ou du systeme de gestion du laboratoire
ou, a posteriori, /~ partir des r&sultats de TQ collectes dans Tableau III
une confrontation interlaboratoires, ce qui fut le cas dans ces Confrontation interlaboratoires l~talonorme 86 HA.
enqu&tes. La resolution graphique, comme le calcul, utilisent Resultats des participants. Temps de Quick. Plasma &tester AVK.
les resultats des mesures des temps de Quick des fichan- Plasmas calibrants artificiellement d&pl&tes.
tillons 8 tester, celles des plasmas calibrants et les valeurs R&sultats en INR &labores de mani~re conventionnelle
INR de calibration. En revanche, ces deux modes d'elabora- ou par la proc&dure plasmas calibrants.
tion n'utilisent pas de valeur de t~moin normal non plus que Procedure
de valeur d'ISI. ~'roceaure ~ ,
e ntiOnnetl ; p,asmas
! ,
Thromboplastines n i INR CV%
2.2. Plasmas-~chantillons des confrontations Akzo 14 2,34 16,6 2,20 6,3
Les plasmas humains citrates lyophilises des confrontations Behring 12 2,40 4,8 2,33 6,4
ont et~ obtenus : bioM&ieux 355 3,10 18,3 2,78 16,7
- soit par prel&vements de patients sous traitement anticoa- Diagnostica Stago 409 2,87 19,9 2,70 13,1
gulant oral au long cours equilibr& : , AK plasmas ,,, labora-
toires Immuno, Vienne, Autriche ; Technique Biologique 25 2,80 14,6 2,86 13,2
- soit par depletion artificielle de plasmas : , ART plasmas ,, Ensemble 850 2,95 20,0 2,71 15,2
prepares p a r , La Technique Biologique ,, (Paris, France) de
la faqon suivante : la collecte du sang de donneurs normaux,
sans traitement, a ete effectuee sur du citrate 0,13 M, tam-
ponne avec de I'HEPES 0,19 moles/L N-(2 hydroxy&thyl) Dans les confrontations precitees, t o u s l e s participants ont
regu le m&me plasma & tester de type AVK, en ayant pour
piperazine-N'-(2-ethanesulfonic acide) pour assurer la stabilite
consigne d'exprimer son activite en temps de Quick en
du pH [43].
secondes et en INR elabore selon leur procedure classique,
Une fois les tests reglementaires de securite virale realises, les c'est-&-dire en utilisant HSI du fabricant (procedure conven-
plasmas ont ete separes par centrifugation. Une partie de ces tionnelle). De plus, les biologistes participants ont &te invit&s
plasmas a ete pool&e, puis depletee en facteurs vitamine-K determiner graphiquement un , INR corrige ,, par PPC,
dependant par adsorption sur hydroxyde d'alumine, et ensuite a w e s avoir trace la droite de calibration en utilisant les INR
m~langee avec du plasma normal en proportions calculees de attribues aux plasmas calibrants. Une resolution par calcul a
fagon & obtenir une hypocoagulation similaire & celle des , posteriori, & partir des TQ mesur&s, a egalement et& realisee
AK-plasmas ,, de la confrontation. Les plasmas ont ete ensuite au Centre de reference. Les analyses statistiques (moyenne,
lyophilises. Les echantillons & tester devaient &tre reconstitues ecart-type, coefficient de variation CV) ont ete effectuees par
avec 1 mL d'eau distillee et utilises dans l'heure suivante. Des le Centre de reference (etalonorme). Pour tousles groupes de
dosages intralaboratoires des facteurs de coagulation ont ete resultats, les valeurs exterieures & trois &carts types autour de
realises avant distribution des echantillons [7]. la moyenne ont ete eliminees comme suspectes d'erreurs de
Avant renvoi, des valeurs, equivalent I N R , avaient et& attri- transcription avant de recalculer moyennes et ecarts types sur
buees aux plasmas calibrants, le TQ de ceux-ci ayant ete populations tronquees de resultats.
determine dans des laboratoires experts frangais selon les
conditions techniques locales habituelles, dans le laboratoire
des auteurs avec cliff&rents reactifs et instruments, et au
Centre de thrombose de Leiden (Pays-Bas) par le Dr van den
Besselaar [40]. Les INR moyens de ces plasmas ainsi determi- 3. R sultats
nes avaient ete attribues aux deux sets de plasmas calibrants :
AK-Cal plasmas et ART-Cal plasmas.

2.3. Configuration des confrontations

Comparaison de la PPC
Dans les confrontations (86 H/I, 92 D/G), les participants et de la procedure classique
ont fit& divises en deux groupes, chacun beneficiant de l'un
des systemes de calibration : un groupe a regu deux plasmas On trouvera dans les tableaux II et III les r&sultats de la
calibrants AK-Cal ; l'autre groupe a regu deux plasmas cali- confrontation 86 HA. A cette epoque, la dispersion des resul-
brants ART-Cal. tats du TQ etait plus importante qu'en 1992 : CV 18,5 % ou

Revue frangaise des laboratoires, octobre 1998, N ° 306 35

20 % selon les groupes, ceci correspondant & un moindre La figure 2 montre que la proc&dure PPC peut reduire de
degre d'automation, & une plus grande dispersion des reactifs, fagon substantielle la dispersion d'INR obtenus avec des
une moindre connaissance de I'ISI et de I'INR. La procedure appareils et des reactifs cliff&rents et entra~ner un certain
~ plasmas calibrants ~ entra~ne une correction partielle de la regroupement des valeurs moyennes.
dispersion, franche dans le systeme homogene plasmas &tes-
ter AVK, plasmas calibrants AVK : CV passant de 18,5
12,5 %, limitee dans le systeme h~terogene plasma & tester
AVK, plasmas calibrants ART : CV passant de 20 & 15,2 %.
Les gains de precision peuvent etre examin&s & differents
niveaux, au niveau des groupes d~finis par l'emploi d'une 4. Discussion
thromboplastine, au niveau ensemble des r&sultats ~{ tous
reactifs ~, et sur les valeurs moyennes des INR comme sur les
dispersions exprim6es en CV.
On trouvera dans le tableau IV les principaux resultats de la La surveillance biologique des traitements anticoagulants
confrontation 1992 D/G avec, & gauche, les valeurs oraux est encore sujet & de nombreuses discussions. Ceci est
moyennes INR et dispersions selon les thromboplastines et, d0 aux diff~rentes sensibilites des reactifs vis-&-vis des d~ficits
pour l'ensemble, tous r~sultats inclus, avec la procedure TQ de coagulation et & la variabilite des techniques et des habi-
traditionnelle, & droite les resultats de la procedure ~ plasmas tudes locales utilisees dans la mesure du TQ. En 1983, la
calibrants ~. recommandation officielle de I'OMS d'utiliser I'INR pour
exprimer le TQ a permis une expression commune interna-
Au niveau de l'ensemble des resultats en INR, obtenus par la tionale de ce test [42]. Cependant, bien qu'il ait et~ introduit
procedure conventionnelle, la dispersion est de CV 12 %. La pour r6duire la specificite lice & la thromboplastine, I'INR est
PPC utilisant les plasmas d'origine AVK et la resolution gra- encore affecte par un grand nombre de problemes non r~so-
phique permettent d'obtenir une r~duction de la dispersion : lus qui ont contribue & ralentir son acceptation et son utilisa-
CV 9 %. Une reduction suppl&mentaire de la dispersion a ete tion par certains laboratoires et certains cliniciens [37], expli-
obtenue quand la resolution graphique est remplacee par un quant un certain manque de confiance dans son utilisation
calcul a posteriori, eliminant les fautes de transformation : [26, 36]. Les confrontations interlaboratoires dans differents
CV 6,2 %. La PPC a aussi permis de reduire de fagon nette pays temoignent de la grande dispersion encore rencontr&e
la dispersion dans chaque groupe defini par l'emploi de la dans l'utilisation de I'INR [15, 26, 27].
meme thromboplastine et d'uniformiser les valeurs INR Dans certains laboratoires, la determination de l'ISl n'est pas
moyens de chacun de ces groupes. r&alisable, car elle necessite trop d'&chantillons plasmatiques
frais provenant de patients sous traitement anticoagulant,
Les resultats pr&sentes dans le tableau V sont ceux obtenus bien equilibre. L'ISI ~ fabricant ~ de la thromboplastine, s'il est
avec l'emploi de plasmas calibrants artificiellement depletes obtenu selon les recommandations de I'OMS, ne s'applique
(ART-Cal plasmas) en 92 D/G. II n'y a alors pas d'am&liora- qu'aux techniques manuelles, alors que l'automatisation va en
tion dans le groupement des INR ni dans le groupe ~ resolu- augmentant rapidement et surtout en se diversifiant dans les
tion graphique ~, ni dans les resultats obtenus par calcul a laboratoires [19, 29, 36]. Plusieurs publications ont identifi~
posteriori. un effet instrument sur la valeur de I'ISI [6, 29, 30, 34, 41].

Tableau IV
Confrontation 12talonorme 92 D/G. Resultats des participants.
Mesure du temps de Quick. Plasma &tester et plasmas calibrants AVK.
R&sultats en INR &labor&sde mani&re conventionnelle ou par la proc&dure plasmas calibrants.

Thromboplastines n INR CV% cv% , cv%

Behring 5 3,14 3,5 3,34 9,3 3,54 3,1

bioM&rieux 284 3,47 14,4 3,41 10,3 3,41 8,2
Diagnostica Stago 357 3,43 13,7 3,38 10,9 3,38 5,9
IL 30 3,27 11,9 3,37 5,6 3,39 4,1
Ensemble 758 3,41 12,3 3,38 8,8 3,38 6,2

Tableau V
Confrontation interlaboratoires Etalonorme 92 D/G. R&sultats des participants.
Mesure du temps de Quick. Plasma &tester AVK. Plasmas calibrants artificiellement d~pl&t&s.
R&sultats en INR &labor&sde mani&re conventionnelle ou par la proc&dure plasmas calibrants.
Proc&dure des #lasmas calibrants
Procedure

Thromboplastines CV% INR CV% INR CV%

Behring 48 3,24 9,2 3,44 11,3 3,47 10,4
bioM~rieux 952 3,44 12,5 3,37 13,0 3,40 12,6
Diagnostica Stago 1 181 3,36 11,6 3,31 11,5 3,30 10,8
IL 98 3,42 9,1 3,76 11,4 3,85 9,9
Ensemble 2 542 3,38 12,4 3,37 12, 7 3,39 12,1

36 Revue frengaise des laboratoires, octobre 1998, N ° 306

 Figure 2
INR moyens.

INR INR INR

INR INR INR

~CMX2
'~CM200 -~Kgl

-~CMX2
~/CM200
.-- Tilt
.~KC10 KC10
I~EMB 5:/CM200 /Kgl
Tilt ./CM200
~C gm
~F~n~
EMB
---CM200
: !ii :~-Fbt
!,~-Tilt
\\~ KC~O
\~Fbm
~EMB
Cgm
-CM200
-Tilt
--CMX2
JTilt
:~CMX2

2 2 2 2 2

Akzo bioM6rieux D. Stago Akzo

Thpl: bioM~rieux D. Stago

Proc6dure conventionnelle Procbdure des plasmas calibrants

Comparaison de la proc&dure conventionnelle classique et de la proc6dure utilisant les plasmas calibrants (PPC) dans un syst&me homog&ne
de plasmas calibrants de type antivitamine K (AVK) et de plasmas ~ tester AVK. Exemple de r&sultats selon les techniques pour trois throm-
boplastines (&change 86).
Abr&viations : CM : Coag A Mate Akzo ; Cgm : coagulom&tre ; Fbm : fibrom&tre ; EMB : bain &lectromagn6tique ; Fbt : Fibrintimer
Behring, KC 10 Amelung ; Kgl : Koagulab Ortho ; Tilt : m&thode manuelle.

Certains auteurs ont sugg6r& que les fabricants indiquent I'ISI Les r~sultats des confrontations nationales frangaises ont sou-
du syst~me thromboplastine/instrument [19], et certains ont lign& la constante efficacit~ de la PPC Iorsqu'on utilise des
exprim6 I'ISI en fonction du type de syst&me de d~tection calibrants d'origine AVK. La PPC ~tait soit moins efficace,
(optique ou m~canique). Poggio et al. [30] ont montr~ que la soit inefficace (selon la confrontation) avec les calibrants arti-
calibration de r~actifs commerciaux test~s sur des coagulo- ficiellement d@16t&s. Ceci pourrait ~tre dQ & la nature de ces
m~tres par rapport & la technique manuelle introduit d'autres plasmas dont sont absents les PIVKA, ainsi qu'au mode de
probl~mes en rapport avec la d6termination de la pente de pr6paration des plasmas ART : l'6tape compl&mentaire
corr61ation. Enfin, il existe une plus ou moins grande variabi- d'adsorption et le d~lai de preparation dCJ aux tests virolo-
lit~ dans les performances et les sensibilit6s d'instruments giques obligatoires des 6chantillons avant pr@aration pour-
d'une m&me marque, et un seul instrument peut ainsi ne pas raient contribuer & la moindre ¢, efficacit6 ,~ de ces plasmas
~tre repr~sentatif de la gamme [341. ART.
La PPC pr~sente de nombreux avantages par rapport h la
A la suite des travaux originaux de Miale et Koepke [20, 23,
proc&dure conventionnelle et aussi par rapport & d'autres
24] sur l'utilisation de plasmas de r&f~rence pour le TQ, nous propositions r&centes [3, 5, 31, 32]. Elle est simple et th&ori-
avons propos~ l'utilisation de plasmas calibrants dans la stan- quement ind6pendante de l'origine de la thromboplastine, du
dardisation du TQ [8-10, 13, 15]. Sur les 15 derni&res lot, et surtout de l'effet instrument. Les habitudes locales sont
ann6es, nous avons pu organiser l'application de cette proc& prises en compte dans la d6termination aussi bien du TQ du
dure dans neuf confrontations interlaboratoires h grande plasma h tester que celui des plasmas calibrants. La PPC per-
&chelle [7]. La PPC a substantiellement diminu& la dispersion met d'~viter l'utilisation des valeurs d'ISl-fabricant de la
interlaboratoire comparativement a la procedure convention- thromboplastine commerciale ; elle permet surtout de pallier
helle, soulignant son efficacit~ dans la standardisation du TQ l'effet instrument sur I'ISI [2, 30, 34]. Contrairement ~ la
exprim6e soit en pourcentage, soit en INR ~ partir de 1986. m~thode propos~e par Poller et al. et par d'autres auteurs [3,
La validit& de la PPC h r6duire aussi bien les effets <<r~actif ~, 31, 32, 38], la PPC telle que nous l'avons appliqu~e dans ces
qu',~ instrument ~, est franche dans toutes les confrontations : confrontations ne requiert pas le recalcul interm~diaire d'une
r~duction tr&s notable de la dispersion aussi bien & l'int6rieur valeur sp~cifique ISI [3] pour le syst&me thromboplastine/ins-
d'un groupe d~fini par une thromboplastine donn~e ou par la trument. De plus, la PPC ne n6cessite pas d'introduire une
combinaison thromboplastine/technique, que pour l'ensemble valeur normale contrSle dans le rapport TQ-patient/TQ nor-
des r6sultats. De plus, I'INR moyen tend vers une m~me mal de I'INR ; en effet, le choix d'un plasma normal, autre
valeur pour l'ensemble des r6sultats aussi bien h l'int6rieur facteur de variabilit~ dans I'INR [4, 29], sp6cialement pour les
d'un m@me groupe technique et quel que soit le lot de throm- ISl 61ev&s, est un autre probl~me non r~solu : I'OMS conseille
boplastine ou la technique, automatique ou manuelle. La PPC d'utiliser le TQ moyen de plusieurs plasmas normaux frais
a permis de standardiser I'INR avec certaines thromboplas- (2 x 10 jours), mais beaucoup de laboratoires de routine man-
tines pour ]esquelles la proc6dure conventionnelle donnait quent de ce type de mat6riel et utilisent diff~rents plasmas
toujours des r6sultats INR inf~rieurs. Les INR moyens 6taient commerciaux lyophilis6s pour cette valeur normale.
en g&n6ral similaires h ceux donn~s par la proc6dure conven- Cependant, la PPC pr6sente quelques limites.
tionnelle, mais il faut souligner qu'ils d6pendent des valeurs L'utilisation de plasmas lyophilis6s pour la calibration a ~t6 cri-
assignees aux plasmas calibrants... tiqu6e par diff6rents auteurs. Van den Besselaar a r6cemment

Revue fran~aise des laberatoires, octobre 1998, N ° 306 37

montr~ [39] que les plasmas lyophilis~s d~vient l~g~rement standardisation de I'ISTH en 1993 (actuellement en cours
des plasmas frais, ceci d~pendant de la thromboplastine utili- d'analyse) pour essayer d'~tablir si les plasmas artificiellement
s~e, sp~cialement avec les plasmas ART. D'autres [30, 33, d~pl~t~s pourraient ~tre utilis~s & la place des plasmas de
38] ont rapport& qu'en d~pit de cette d~viation, les plasmas type AVK [17]. Des r~sultats pr~liminaires montrent l'effica-
lyophilis~s peuvent ~tre utilis~s pour calculer I'INR et pour cit~ constante des plasmas calibres AVK, l'efficacit~ moindre
calibrer les thromboplastines. De fait, l'utilisation de plasmas des plasmas calibrants ART.
t~moins lyophilis~s normaux ou anormaux est incluse dans la L'~tude multicentrique frangaise [14], impliquant douze sys-
pratique quotidienne de nombreux laboratoires. L'extension t~mes thromboplastine/instrument, montre que deux plas-
de ces utilisations & la PPC se ferait dans la continuit~ des mas calibrants au moins sont n~cessaires, mais ensuite une
pratiques actuelles en coagulation. amelioration seulement l~g~re est obtenue si on utilise trois
Notre ~tude montre que la calibration est plus fiable avec les (AVK) ou plus de plasmas calibrants. Cette ~tude souligne
plasmas d'origine AVK qu'avec les plasmas artificieUement aussi l'importance de v~rifier la stabilit~ de la calibration sur 2
d~pl~t~s. Ceci a aussi ~t~ r~cemment rapport~ par d'autres 3 jours au moins, ceci en fonction du degr~ d'automatisa-
~quipes [18, 35]. tion et du niveau de performance de l'automate. En pratique
Les difficult~s pour l'emploi & grande ~chelle de plasmas courante, la calibration devrait @tre faite au moins pour
AVK sont tr~s r~elles et d'abord li~es & la collecte de ces plas- chaque nouveau lot de r~actif et retest~e de temps en temps
mas, soumises & des r~glementations variables selon les pays. (par exemple, tous les 3 mois).
En France, les sujets prenant des m~dicaments anticoagu- L'adaptation de la nouvelle g~n~ration d'automates & la PPC
lants oraux au long cours sont exclus du don du sang pour serait n~cessaire. De nombreux programmes informatiques
utilisation th~rapeutique. En Allemagne et en Autriche, la pilotes d'automates sont relativement ferm~s vis-&-vis de nou-
r~glementation, les liens entre organisation transfusionnelle velles formes d'exploitation et requi~rent actuellement
et industrie ont permis la collecte sp~cifique par plasmaph~- d'introduire la valeur du temps t~moin normal ainsi que celle
r~se et la commercialisation de plasmas AVK & diff~rents de I'ISI de la thromboplastine pour obtenir I'INR de l'~chan-
niveaux d'hypocoaguabilit~, pour un usage in vitro, en labora- tillon & tester. Certains nouveaux automates pr~sentent
toire. Aux Pays-Bas, & Leiden, la r~cup~ration du plasma res- cependant des options informatiques assez flexibles, qui
tant apr~s tests de coagulation permettait de couvrir les pourraient @tre utilis~es pour construire la droite de calibra-
besoins ,, laboratoire ,~ : plasma pour calibration, pour le tion bilogarithmique et automatiser l'algorithme de la trans-
contr61e de qualitY, etc. De plus, il n'est pas ais~ avec des formation TQ INR par la PPC.
plasmas d'origine AVK d'obtenir des plasmas & INR ~lev~s en
limite haute de s~curit~ th~rapeutique pour des indications de
proth~se valvulaire, requises pour une calibration correcte de
plasmas calibrants. Reste que la population frangaise est suf-
fisamment en bonne sant~ et suffisamment b~n~ficiaire d'une
protection sociale comportant une couverture m~dicale pour
que l'on puisse r~ver d'une autosuffisance en produits d~riv~s 5. Conclusion
du sang, que ceux-ci soient destines & des usages th~rapeu-
tiques directs ou & des usages biologiques : r~actifs de labora-
toires, satellites des precedents.
L'obtention pr~alable & l'utilisation en routine des plasmas Le besoin d'am~liorer la standardisation du TQ persiste.
calibrants AVK est donc difficile [22, 32], et plus ou moins L'automatisation croissante des laboratoires peut modifier
r~aliste selon le contexte r~glementaire qui peut lui-m~me notre concept d'approche de I'INR. La plupart des auteurs
~voluer. acceptent maintenant l'id~e que des plasmas calibrants puis-
Des plasmas calibrants artificiellement d~pl~t~s peuvent ~tre sent @tre utiles & la standardisation de I'INR. Nous avons
prepares dans le contexte r~glementaire fran9ais actuel montr~ la validit~ de cette procedure simple & travers 15 ans
partir de dons du sang de sujets normaux, en quantit~s prati- de confrontations frangaises impliquant un grand nombre de
quement non limit~es, lls sont moins cof~teux, ils pourraient laboratoires et de nombreuses combinaisons thromboplas-
~tre prepares avec une faible variabilit~ interlots et se pr~tent tine/appareil. En d~pit de certaines limites, la procedure utili-
bien & une calibration de routine. Ces avantages compen- sant les plasmas calibrants repr~sente une ~tape positive vers
sent-ils leur inconstante fiabilit~ dans la standardisation du la standardisation du TQ, et dans notre opinion offre un des
TQ ? [15]. Une ~tude multicentrique frangaise r~cente [14] a bons compromis actuellement disponible. Nous n'affirmons
montr~ que des plasmas calibrants artificiellement d~pl~t~s pas que la procedure de calibration propos~e ici, qui utilise
pouvaient ~tre utilis~s, & condition qu'ils aient ~t~ soigneuse- des plasmas lyophilis~s d'origine AVK, soit parfaite, mais
ment prepares (non activ~s par exemple), mais toujours avec elle a prouv~ son efficacit~ & grande ~chelle et pourrait ~tre
une fiabilit~ l~g~rement inf~rieure & celle des calibrants de propos~e dans la pratique quotidienne, si les probl~mes d'ac-
type AVK. Poller et al. ont r~cemment montr~ une bonne c~s aux plasmas provenant de patients sous traitement AVK
correlation entre les calibrants de type AVK et ceux de type ~taient abord~s dans le cadre des grandes r~formes d'organi-
artificiellement d~pl~t~s [32, 33] et ont recommand~ l'usage sation et de respect ~thique actuellement en cours. Des insti-
de ces derniers dans la calibration, mais leur ~tude concer- tuts europ~ens de standardisation travaillent actuellement, en
nait seulement un nombre limit~ de thromboplastines et accord avec I'OMS et des commissions europ~ennes, sur la
d'instruments. preparation de plasmas calibrants AVK stables.
Un probl~me important concernant la PPC est li~ & l'affecta-
tion d'une valeur de I'INR & un plasma calibrant. Cette affec-
tation est ~videmment pr~c~d~e de d~terminations du TQ
dans des conditions qui m~ritent attention. Quelle(s) throm-
boplastine(s) utiliser, quels r~actifs commerciaux et ou pr~pa-
Remerciements
ration(s) intemationale(s) de r~f~rence ? Un, deux ou plusieurs
r~actifs ? Utilisation d'un INR ou d'une valeur INR moyenne ? Nous remercions les laboratoires fran¢ais qui ont particip~ aux
confrontations nationales interlaboratoires, nos coll~gues experts
Avec des plasmas AVK, les r~sultats sont relativement coh& du Groupe fran¢ais d'~tude sur l'h~mostase et la thrombose, le Dr
rents et les choix simples. II n'en est pas de m@me avec les van den Besselaar qui a particip~ 6 la mesure de I'INR de ces plas-
plasmas ART. Les r~sultats d'une ~tude frangaise multicen- mas calibrants, le Laboratoire national de la sant~ L N S puis
trique [14] montrent que le probl~me de ,, calibration ,, des l'Agence du m&dicament A D M (ministate de la Sant&) qui donn&-
plasmas r~f~rence est plus sp~cifique aux plasmas ART qui rent la permission de reproduire ces r&sultats ~ partir du pro-
donnent une plus grande variabilit~ d'INR selon les thrombo- gramme du Contr61e de qualit& national fran¢ais, C. Desmarchais
plastines utilis~es que les plasmas AVK. qui a assur& le secretariat de cet article. Le Pr A. Goguel &tait le
direeteur scientifique d'&talonorme, li& par convention au L N S
Une ~tude multicentrique internationale concernant cette puis ~ 1'.4DM pour la raise en oeuvre du Contr&le de qualit& natio-
procedure a ~t~ initi~e sous les auspices du sous-comit~ de nal en h&matologie.

38 Revue frangaise des laboratoires, octobre 1998, N ° 306

 [1] Becker D.M., Humphries J.E., Walker F.B. et al., Standardizing [23] Miale J.B., Kent J.W., Standardisation of the therapeutic range
the prothrombin time. Calibrating coagulation instruments as well as for oral anticoagulants based on standard reference plasmas, Am. J.
thromboplastin, Arch. Pathol. Lab. Med. 117 (1993) 602-605. Clin. Pathol. 60 (1972) 453-457.
[2] Chantarangkul V., Tripodi A., Mannucci P.M., Bianchi-Bonomi [24] Miale J.B., Loeliger E.A., 'Reference plasmas' in the laboratory
A., The effect of instrumentation on thromboplastin calibration, control of oral anticoagulants, Thromb. Diath. Haemorrh. 33
Thromb. Haemostasis 67 (1992) 588-589. (1975) 163-164.
[3] Clarke K., Taberner D.A., Thomson J.M., Morris J.A., Poller L., [25] Morse E.E., Panek S., Pisciotto P. et al., Reemergence of the
Assessment of value of calibrated lyophilised plasmas to determine international normalized ratio for the standardization of prothrom-
international sensitivity index for coagulometers, J. Clin. Pathol. 45 bin time, Ann. Clin. Lab. Sci. 23 (1993) 184-188.
(1992) 58-60. [26] Ng V.L., Levin J., Corash L., Gottfried E.L., Failure of the
[4] Critchfleld G.C., Bennett S.T., The influence of the reference international normalized ratio to generate consistent results within a
mean prothrombin time on the international normalized ratio, Am. local medical community, Am. J. Clin. Pathol. 9 (1993) 689-694.
J. Clin. Pathol. 102 (1994) 806-810. [27] Palareti G., Coccheri S., Poggi M. et al., The Bologna oral anti-
[5] Cunningham M.T., Johnson G.F., Pennell B.J., Olson J.D., The coagulant control study group: oral anticoagulant therapy control:
reliabilityof manufacturer-determined instrument-specific internatio- evidence that INR expression improves the interlaboratory compa-
nal sensitivity index values for calculating the international normali- rability of results. The Bologna oral anticoagulant control exercice,
zed ratio, Am. J. Clin. Pathol. 102 (1994) 128-133. Thromb. Haemostasis 58 (1987) 905-910.
[6] Evatt B.L., Brogan D., Triplett D.A., Waters G., Effect of throm- [28] Peters R.H.M, Van den Besselaar A.M.H.P., Olthuis F.M.F.G.,
boplastin and instrumentation on the prothrombin time test, Clin. Determination of the mean normal prothrombin time for assess-
Lab. Haematol. 3 (1981) 331-342. ment of international normalized ratio: usefulness of lyophilised
[7] Goguel A.F., l~ditoriaux,tableaux de r6sultats trimestriels et com- plasma, Thromb. Haemostasis 66 (1991) 442-445.
mentaires, in : Annales du contr61e de qualit6 national en h6matolo- [29] Pi D.W., Raboud J.M., Filby C., Carter C.J., Effect of thrombo-
gig Laboratoire national de la sante, Paris/Agence du medicament, plastin and coagulometer interaction on the precision of the interna-
Saint-Denis, France. tional normalized ratio, J. Clin. Pathol. 48 (1995) 13-17.
[8] Goguel A.F., in: Triplett D.A. (Ed.), Standardization of coagula- [30] Poggio M., Van den Besselaar A.M.H.P., Van der Velde E.A.,
tion assays: An overview, Triplett D.A., Skokie, Illinois, College of Bertina R.M., The effect of some instruments for Prothrombin Time
American Pathologists, 1982, pp. 120-124. testing on the international sensitivity index (ISI) of two rabbit tissue
thromboplastin reagents, Thromb. Haemostasis 62 (1989) 868-
[9] Goguel A.F., Houbouyan L.L., Roussi J.H., Calibrated plasma 874.
procedure and INR for prothrombin time standardisation. Data from
the French etalonorme quality control surveys, Thromb. [31] Poller L., Thomson J.M., Taberner D.A., Clarke D.K., The cor-
Haemostasis 58 (1987) 296 (abstract). rection of coagulometer effects on international normalized ratios. A
multicentre evaluation, Br. J. Haematol. 86 (1994) 112-117.
[10] Goguel A.F., Roussi J.H., Houbouyan L.L., A new approach in
one-stage prothrombin time standardization: use of calibrated [32] Poller L., Triplett D.A., Hirsh J., Carroll J., Clarke K., The
control plasmas, in: Coccheri S., Proceedings of the Vth value of plasma calibrants in correcting coagulometer effects on
International Congress on thrombo-embolic diseases, Coccheri S., international normalized ratio. An international multicenter study,
Bologne, Italy, Quaderni della Coagulazione, 1980, pp. 322-324. Am. J. Clin. Pathol. 103 (1995) 358-365.
[11] Hirsh J., Oral anticoagulant therapy. Urgent need for standardi- [33] Poller L., Triplett D.A., Hirsh J., Carroll J., Clarke K., A com-
zation, Circulation 86 (1992) 1332-1335. parison of lyophilized artificially depleted plasmas and lyophilized
plasmas from patients receiving Warfarin in correcting for coagulo-
[12] Holland L.J., Lawrie A.S., Hunt B.J., Evidence of discrepant meter effects on international normalized ratios, Am. J. Clin.
commercial ISI assignment, Blood Coagul. Fibrinolysis 3 (1992) Pathol. 103 (1995) 366-371.
493-494.
[34] Ray M.J., Smith I.R., The dependence of the International
[13] Houbouyan L,L., Les plasmas de r6ference calibres : un moyen Sensitivity Index on the coagulometer used to perform the pro-
simple et efficace de standardiser le temps de Quick, these, thrombin time, Thromb. Haemostasis 63 (1990) 424-429.
Universite de Rouen, France, 1983.
[35] Stevenson K., Craig S., Dufty J.M.K., Taberner D., System ISI
[14] Houbouyan L., Bonvarlet M.N., Comby S. et al., INR standardi- calibration: a universally applicable scheme is possible only when
zation by the calibrated plasma procedure (CPP), Thromb. coumarin plasma calibrants are used, Br. J. Haematol. 96 (1997)
Haemostasis 73 (1995) 1238 (abstract). 435-441.
[15] Houbouyan L.L., Goguel A.F., Procedures of reference calibra- [36] Swaim W.R., Prothrombin time reporting and the international
ted plasmas for prothrombin time standardisation: data from French normalized ratio system. Improvements are needed, Am. J. Clin.
interlaboratory surveys. Thromb. Haemostasis 69 (1993) 663. Pathol. 99 (1993) 653-655.
[16] Houbouyan L.L., Goguel A.F., Long-term french experience in [37] Triplett D.A., Brandt J., International normalized ratio. Has
INR standardization by a procedure using plasma calibrants, Am. J. their time come, Arch. Pathol. Lab. Med. 117 (1993) 590-592.
Clin. Pathol. 108 (1997) 83-89. [38] Tripodi A., Chantarangkul V., Manotti C. et al., A Simplified
[17] Houbouyan L.L., Van den Besselaar T., Beauchet A., Goguel procedure for thromboplastin calibration. The usefulness of lyophili-
A.F., Efficacit&de la procedure des plasmas calibrants dans la stan- zed plasmas assessed in a collaborative study, Thromb. Haemostasis
dardisation du TQ : etude multicentrique internationale, J. Mal. 75 (1996) 309-312.
Vasc. 22 (Suppl. B) (1997) 127-128 (resume). [39] Van den Besselaar A.M.H.P., Comparison of lyophilized plas-
[18] Hubbard A.R., Margetts S.M.L., Barrowcliffe T.W., INR deter- mas with fresh plasmas for calibration of thromboplastin reagent in
mination using calibrated reference plasmas, Br. J. Haematol. 98 oral anticoagulant, Brit. J. Haematol. 93 (1996) 437-444.
(1997) 74-78. [40] Van den Besselaar A.M.H.P., Bertina R.M., Multicenter study
[19] Kazama M., Suzuki S., Abe T. et al., Evaluation of international of thromboplastin calibration precision. Influence of reagent species,
normalized ratios by a controlled field survey with 4 different rea- composition and international sensitivity index (ISI), Thromb.
gents, Thromb. Haemostasis 64 (1990) 535-541. Haemostasis 69 (1993) 35-40.
[20] Koepke J., Use of survey validated plasmas as a means of pro- [41] Van den Besselaar A.M.H.P., Evatt B.L., Brogan D.R., Triplett
thrombin time standardisation of the coagulation assays, Triplett D.A., Proficiency testing and standardization of prothrombin time:
D.A., Skokie, Illinois, College of American Pathologists, 1982, pp. effect of thromboplastin, instrumentation and plasma, Am. J. Clin.
105-112. Pathol. 82 (1984) 688-699.
[21] Loeliger E.A., International Committee for standardization in hae- [42] WHO Expert Committee on biological standardization. 33rd
matology and International Committee on thrombosis and haemosta- Report. Requirements for thromboplastin and plasma used to
sis. ICSH/ICTH recommendations for reporting prothrombin time in control oral anticoagulant therapy, WHO Techn. Rep. Ser. 687
oral anticoagulant control, Thromb. Haemostasis 53 (1985) 155-156. (1983) 81-105.
[22] Loeliger E.A., Poller L., Samama M. et al., Questions and ans- [43] Zucker S., Cathey M.J.H., West B., Preparation of quality
wers on prothrombin time standardisation in oral anticoagulant control specimens for coagulation, Am. J. Clin. Pathol. 53 (1970)
control, Thromb. Haemostasis 54 (1985) 515-517. 924-927.

'evue frangaise des laboratoires, octobre 1998, N ° 3 0 6 39