Prénom/nom
Ville
Téléphone :
Email :
Objet : Procuration
Madame, Monsieur, (ou uniquement "Madame" ou "Monsieur" si la civilité du
destinataire est connue)
Je soussigné(e), (vos civilité, prénom, nom), né(e) le (votre date de naissance) à
(commune de naissance), et demeurant au (votre adresse postale), autorise
(civilité, prénom, nom de la personne à qui vous donnez procuration), né(e) le
(date de naissance) à (commune de naissance) et demeurant au (adresse de la
personne à qui vous donnez procuration), à se présenter en mon nom auprès
de vos services afin de (nature de l'opération à réaliser).
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Fait à Dakar le ……...…/………...
Signature