ADDICTION AU TABAC - Item 73

QU’EST QU’UNE ADDICTION ?

« Processus par lequel un comportement, pouvant permettre à la fois une production de plaisir et d’écarter ou d’atténuer une sensation de malaise interne, est
employé d’une façon caractéristique par l’impossibilité répétée de contrôler ce comportement et sa poursuite en dépit de la connaissance de ses conséquences
négatives. »
- Addiction à des substances psychoactives
- Addiction comportementale sans substance : addiction comportementale
NB : Il est possible d’avoir un comportement de consommation de substances psychoactives ou de jeux qui ne répond pas aux critères de l’addiction.
Clinique
- Envahissement progressif de la vie quotidienne du sujet par les comportements addictifs, au détriment des autres rituels de vie
SYMPTÔMES  Perte de contrôle progressive
COMPORTEMENTAUX  Impossibilité croissante d’arrêter ou de réduite les comportements addictifs
 Envie irrépressible : « craving », de réaliser sans cesse les comportements addictifs
- Conséquences durables et significatives dans la vie du sujet
RÉPERCUSSIONS SOCIALES
 Conséquences sociales : isolement, marginalisation, stigmatisation, perte d’emploi, séparation….
ET/OU MÉDICALES
 Conséquences médicales : Spécifique à la substance
- Phénomène adaptatif cérébral progressif menant à l’apparition :
SYMPTÔMES
 Tolérance : Perte d’effet à la même dose de substance et nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le même effet
PHARMACOLOGIQUES
 Sevrage : Survenue d’un symptôme de sevrage spécifique à la classe pharmacologique de la substance
Liées à l’usage de substances
- Ces symptômes ne sont ni systématiques, ni nécessaires pour parler d’addiction !
Définition
NON-USAGE - Absence de consommation
USAGE SIMPLE - Consommation usuelle d’une substance (alcool) ou réalisation d’un comportement sans qu’il ne présente de caractère pathologique.
Uniquement pour l’alcool  Modulation en fonction de l’environnement, des besoins, des envies, des effets négatifs de la disponibilité de la substance
- Toute conduite ou consommation d’une ou plusieurs substances psychoactives caractérisée par l’existence de risques et/ou de
dommages et/ou de dépendance
- Tout usage = Mésusage pour les substances psychoactives sauf alcool & médicaments
MÉSUSAGE USAGE À RISQUE - Niveaux de consommation qui exposent à des risques de complications secondaires à la consommation aiguë
État pré-morbide ou à la consommation chronique mais ces complications ne sont pas encore présentes.
- Consommation répétée induisant des dommages médicaux ou sociaux pour le sujet lui-même ou son
USAGE NOCIF
environnement sans atteindre la dépendance
TROUBLES LIÉS À

- Poursuite de consommation de la substance malgré la survenue de Conséquences manifestement nocives

SUBSTANCE
L’USAGE DE
MÉSUSAGE

- Tolérance aux effets

DÉPENDANCE - Abandon progressif d’autres sources de plaisir & d’intérêt au profit de l’usage de la substance et
CIM-10 augmentation du temps passé à se procurer la substance, de consommer ou récupérer de ses effets
 3 critères - Perte de contrôle de l’usage
« [Link] » - Impossibilité à s’abstenir de consommer
- Syndrome de Sevrage physiologique

Objectif de la prise en charge : ARRÊT DURABLE DU MÉSUSAGE

Pour toutes les substances en dehors de l’alcool, l’arrêt du mésusage = Arrêt de l’usage
- Si impossibilité : « Par défaut »
 Réduction partielle de consommation
 Réduction des dommages et risques médicaux & sociaux liés au mésusage

Laisser au maximum le sujet fixer lui-même ses objectifs Maintenir au maximum le lien thérapeutique

STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE EN ADDICTOLOGIE

 Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie

CSAPA
- Accueil des personnes en difficulté avec ses consommations et ses proches
 Centre de soins et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues
- Accueil de personnes en difficulté avec usage de substances illicites
- Informations - Conseils personnalisés
CAARUD
- Soutien dans l’accès aux soins - Mise à disposition de matériel de prévention des risques et de réduction des dommages
- Incitation au dépistage des IST
- Soutien dans l’accès aux droits, au logement et insertion ou réinsertion professionnelle
CJC  Consultations jeunes consommateurs
- Consultation d’addictologie
- ELSA : Équipes hospitalières de liaison et de soins en addictologie
 Structure de proximité (niveau I) : Réalisation de sevrage simple  Service de liaison + consultation addictologie +/- lits
HOPITAL
d’hospitalisation
 Structure de recours (niveau II) : Service d’addictologie permettant de réaliser des sevrages et des soins résidentiels complexes
 Structure hospitalo-universitaire (niveau III)
 Soins de suite et de réadaptation addictologie
SSRA - Post-hospitalisation : Prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologies ou sociales des
déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion
 Epidémiologie
- En 2014, parmi les 18-75 ans :
 86% des hommes et 76% des femmes déclarent avoir fumé au moins une cigarette au cours de la leur vie.
 25% déclarent avoir déjà essayé la cigarette électronique au cours de leur vie dont parmi les fumeurs : 57%  Usage actuel de la cigarette électronique = 6%
 Âge moyen de la 1ère cigarette = 14 ans
- La prévalence des fumeurs a augmenté chez les 15 à 75 ans : 34% en 2010 (37% H - 30% F) avec 50% de fumeurs réguliers présentant des signes de dépendance.
= 14 millions de consommateurs réguliers en France (2014)
- Décès = 1/10 dans le monde  > 5 millions de personnes /an
 1ère cause de décès évitable en France avec 73 000 décès prématurés /an = 1 fumeur sur 2 meurt à cause du tabac.
- Parmi les femmes de 20-44 ans : prévalence en baisse mais en augmentation chez les 45-64 ans

La durée d’intoxication tabagique est le facteur de risque le plus important de complications liées au tabac.
Doubler la dose multiplie le risque de cancer par 2, alors que doubler la durée multiplie par 16 voire 23.

Complications des troubles addictologiques liées à l’usage du tabac

 L’intoxication tabagique est responsable de 25% de l’ensemble des cancers
- Cancer broncho-pulmonaire (CBP) : 80% des décès par cancers broncho-pulmonaires
- Cancer épidermoïde de l’œsophage
NÉOPLASIQUES - Cancer de la vessie
- Cancers oro-pharyngés
- Cancer du larynx
- Cancer du pancréas
- Cancer du rein
- BPCO : 15% des fumeurs
PULMONAIRES - Emphysème
- Bronchite chronique
- Insuffisance respiratoire chronique
 L’intoxication tabagique représente la 1ère cause de mortalité cardio-vasculaire évitable et le 1er facteur de risque CV de la femme
non ménopausée.
- Insuffisance coronarienne (RR IDM = 3)
MÉDICALES

CARDIO-VASCULAIRES - AOMI
- HTA - Cardiopathie hypertensive
- Anévrisme de l’aorte abdominale
- AVC
- Augmente la sévérité de l’acnée Physiopathologie
DERMATOLOGIQUES - Accélération du vieillissement cutané - Retard de cicatrisation
- Coloration des ongles 7 000 composés dont 69 carcinogènes
- Sécheresse cutanée Nicotine = dépendance
- Coloration brune ou noirâtre des dents - Déchaussement des dents
- Parodontite - Goudrons : Modification des cellules épithéliales
AUTRES - Polyglobulie - Polynucléose - Monoxyde de carbone (CO) : Tb. cardio-vasculaire
- Baisse la fécondité - Prématuré - RCIU - MFIU - GEU - FCS - Radicaux libres de la fumée : Dégradation de la paroi
- Digestives : UGD - pancréas alvéolaire et inhibition des enzymes responsables de sa
- Cardiopathie ischémique et des CBP (RR = 1,3) protection
INTOXICATIONS - Coronaropathie - Nitrosamine
PASSIVES - Otite - Asthme (enfant) - Bronchite
- Mort subite du nourrisson : 1ère cause
- Beaucoup de patients atteints de troubles psychiatriques fument : SIGNES DE SEVRAGE
 82% de fumeurs chez les schizophrènes
PSYCHIATRIQUES

 56% de fumeurs chez les bipolaires - Humeur dépressive - Anxiété

- Avant un sevrage tabagique, il est nécessaire de repérer l’anxiété et la dépression éventuelle - Irritabilité - Difficultés de
 Les fumeurs qui ont du mal à arrêter de fumer sont susceptibles de manifester une humeur - Frustration concentration
dépressive - Colère - Augmentation de l’appétit
- Manifestations anxio-dépressives induites par le sevrage de quelques semaines - Insomnie - Prise de poids
- Trouble panique (car effet stimulant)
Prise en charge FACTEURS PRÉDICTIFS D’ARRÊT DU TABAC
PRÉVENTION - Modification de l’environnement & individu : Prix - Accessibilité…
OMS pour la lutte anti-tabac - Invitation de l’individu à changer son comportement
CCLAT - Mobilisations collectives
DÉPISTAGE « Fumez vous ? »  Paquets-années (PA) - Bon niveau socio-économique
- Test de Fagerström (6 questions) : [Link] - Faible consommation de tabac
 Nombre de cigarettes fumées par jour - Absence d’entourage fumeur
 Délai réveil et 1ère cigarette - Faible consommation d’alcool
- Age de début de l’intoxication tardif
ÉVALUATION DE LA  Abstention de fumer dans les lieux interdits
- Durée d’intoxication brève
DÉPENDANCE  À quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
- Délai long entre l’éveil et la 1ère cigarette
 Intervalles rapprochés le matin > après-midi/soir
- Forte motivation à l’arrêt
 Fumez-vous lorsque vous êtes malade ?
- Taux de CO dans l’air expiré
- Taux urinaire et plasmatique de nicotine
 Traitements pharmacologiques

SUSBTITUTS NICOTINIQUES
TNS : Traitement de substitution nicotinique
- Formes transdermiques : Timbres (ou patchs) : Administration de nicotine sur 24h ou 16h Effets secondaires
 Possibilité de combiner les substituts nicotiniques (prendre des gommes et des patchs en même temps). - Céphalées - Palpitations - Dysgeusies
L’objectif étant d’éviter au patient de consommer de nouveau une cigarette). - Hoquets - Nausées
 Il est recommandé au patient de varier les points d’application, ce qui réduira les érythèmes et le prurit. - Diarrhée
- Formes orales : +/- associées aux patchs - Dyspepsies
 Gommes à mâcher : Taux maximal de nicotinémie 20-30 minutes après le début de mastication - Douleurs et paresthésies a niveau des tissus
 Dès que la gomme a une consistance molle, là laisser contre la gencive pour que la nicotine puisse diffuser mous de la cavité buccale
dans les vaisseaux sanguins. - Stomatite - Hyper-salivation
 Comprimés à sucer, pastilles à sucer, comprimés sublinguaux - Brûlure des lèvres - Sécheresse buccale
 Inhalateurs - Patch : érythème ou prurit au point
 Sprays buccaux d’application

VARÉNICLINE BUPROPION
Champix® Zyban®
Agoniste partiel des R. nicotiniques Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine
 Aide à soulager le manque et permet de réduire les effets de plaisir liés à  Diminue les symptômes du sevrage
l’intoxication
Durée : 12 semaines (3 mois) +/- 12 semaines supplémentaires si arrêt Durée : 7 à 9 semaines (2 mois)
Contre-indications :
Contre-indications : IHC - Tumeurs cérébrales (bénignes ou malignes) - épilepsie (même traitée) - trouble
Allergies - Grossesse & Allaitement - IREIN sévère bipolaire - Anorexie boulimique - Grossesse - Traitement  seuil épileptogène
Sevrage OH ou BZH < 6 mois - Association IMAO
Effets secondaires : Effets secondaires :
Trouble du sommeil - Nausée - Constipation - Céphalée Bouche sèche - Nausées - réactions cutanées allergiques - Insomnie - Angoisse -
Épisode dépressif caractérisé - Comportement suicidaire - Hostilité - Agitation vertiges - céphalées - Épisode dépressif caractérisé - Comportement suicidaire -
convulsion - HTA - Infarctus du myocarde

NE PAS PRESCRIRE le VARÉNICLINE ou BUPROPION chez un sujet en ÉTAT DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ car risque d’aggravation +/- passage à l’acte

Traitements non pharmacologiques

- Entretiens motivationnels
- Psychothérapie de soutien Suivi  6 mois
- Thérapie cognitivo-comportementale (TTC)
- Accompagnement téléphonique : Libre Tabac Info Service (3989)

CIGARETTES ÉLECTRONIQUES
= Diffusion de nicotine dans les voies respiratoires de 0 à 20 mg/mL
Absence d’AMM en tant que médicament
- Composition : Propylène-glycol - Nicotine - eau - arômes - Glycérol
- Aucun effet indésirable ou cas d’intoxication en lien avec la présence de solvants dans les cigarettes électroniques n’a été rapporté
- Absence de combustion (absence CO)
NB : Moins efficace que les substituts nicotiniques et les TCC
 Possibilité pour sevrage chez le sujet âgé

Haut conseil de la santé publique a actualisé́ en 2016 son avis sur le sujet, dont il ressort que la cigarette électronique :
- Peut être considéré́e comme une aide pour arrêter ou réduire la consommation de tabac des fumeurs
- Pourrait constituer une porte d’entrée dans le tabagisme, notamment pour les plus jeunes
- Induit un risque de normalisation de la consommation de tabac compte tenu de l’image positive véhiculée par son marketing et sa visibilité́ dans les espaces publics.
- Peut être utilisée en association avec les substituts nicotiniques pour faciliter le servage du tabac.
- N’est pas recommandée chez la femme enceinte ni chez le non-fumeur.
BONUS - STADE MOTIVATIONNEL ENTRETIEN MOTIVATIONNEL Recommandations HAS 2014
PRÉ-COMTEMPLATION Non implication
- Qu’est-ce que vous apporte le fait de fumer ?
CONTEMPLATION Adhésion à l’information - Pour quelles raisons souhaiteriez-vous cesser de fumer ?
PRÉPARATION Décision d’un changement - Avez-vous peur d’arrêter de fumer ? Si oui, pour quelles raisons ?
ACTION Initiation du changement - Si vous décidez d’arrêter de fumer, quelle confiance auriez-vous dans votre
capacité à y parvenir ?
MAINTENANCE Maintien du changement

« L’ASTUCE du PU » - RÔLE PROTECTEUR DU TABAC

- Sarcoïdose - Maladie de Parkinson

- Pré-éclampsie - Maladie d’Alzheimer
- Cancer de l’endomètre - Pneumopathie d’hypersensibilité
- Fibrome utérin - Rectocolite hémorragique