TUMÉFACTION PELVIENNE CHEZ LA FEMME - Item 042
Tuméfactions les plus fréquentes Examens complémentaires
- Fibrome
1erintention = Échographie pelvienne transpariétale et transvaginale
- Kyste fonctionnel de l’ovaire
2ème intention = IRM, Si échographie insuffisante, masse > 10 cm ou fibrome > 5
- Grossesse à bhCG
Etiologies
VESSIE - Globe vésical aigu ou chronique
URETRE - Rare : Tumeur vésicale - Kyste ou adénocarcinome de l’ouraque - Diverticule urétral/abcès urétral sur diverticule
- Fibrome utérine : Cf. infra
UTÉRUS - Grossesse ou déni de grossesse
- Rare : Cancer de l’endomètre - Sarcome utérin
- Tumeur bénigne ou maligne de l’ovaire
ANNEXES : - Grossesse extra-utérine - Pyosalpinx - Kyste vestigial sous-tubaire - Cancer de la trompe
OVAIRES & TROMPES - Bloc adhérentiel post-infectieux - Kystes vestigial ou mésosalpinx
- Hydrosalpinx à Echographie : Image liquidienne allongée à paroi épaisse avec cloisons tronquées distinctes de l’ovaire
- Hémorroïdes - Procidences rectales
DIGESTIF - Tumeur du canal anal et du rectum - Nodule de carcinose péritonéale
- Hernie inguinale ou crurale
ENDOMÉTRIOSE - Topographie fréquente : Nodules pariétaux - Ovaire - Cul-de-sac de Douglas - Cloison recto-vaginale ou vésico-vaginale
- Anévrisme des axes iliaques +/- anévrisme de l’aorte sous-rénale
VASCULAIRE & LYMPHATIQUE
- Adénopathies néoplasiques ou infectieuses
PROLAPSUS DES ORGANES GÉNITAUX - Tuméfactions extériorisées à l’orifice vulvaire : Cf. infra
OVAIRE
- Type :
• Fonctionnel : Folliculaire ou lutéinique à Régression spontanée
• Organique : Bénin ou malin (5% < ménopause - 15% > ménopause) ou borderline
- Facteurs de risque : DIU lévonorgestrel ou implants - Oestro-progestatif minidosé - Tamoxifène
à Attention les progestatifs seuls et le THS ne sont pas pourvoyeur de kystes fonctionnels
- Clinique :
• Douleurs pelviennes unilatérales modérées à type de pesanteur
KYSTE ORGANIQUE OU FONCTIONNEL • Métrorragies
Recommandations CNGOF 2001 • Pollakiurie ou trouble digestif par compression
- Echographie : Critères de bénignité :
• Taille < 7cm - Uniloculaire - Pluriloculaires à cloisons fines (< 3 mm)
• Absences de végétation - Bords nets - Vascularisations périphériques & régulières
• Index de résistance > 0,50 - Absence d’ascite
- Traitement : ABSTENTION THÉRAPEUTIQUE + Contrôle échographique à 3 mois, si persistant : cœlioscopie ou IRM
• Agoniste Gn-RH x 2 à 3 mois si patient sous Tamoxifène
• Chirurgie par cœlioscopie si : Kyste symptomatique - Complication - Kyste > 7 cm avec context suspect
- Kystes pourvoyeurs de torsion :
ü Lourds : DERMOÏDES (teratome) ou MUCINEUX
ü Pédiculés (très fins) : Kystes du para-ovaires
- Facteurs de risque : ATCD de kyste de l’ovaire - Stimulation ovarienne (Attention : L’obésité n’est pas un FdR)
- Clinique :
• Douleur pelvienne aiguë brutale en « coup de tonnerre dans un ciel serein » qui s’amplifie
TORSION • Vomissements & nausées
• Défenses généralisées
• TV douloureux (Absence de signe infectieux ou d’occlusion)
- Echographie doppler :
• Image latéro-utérine avec vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens
- Traitement conservateur : CHIRURGIE EN URGENCE : Détorsion de l’annexe + Ablation kystique +/- fixation
NB : On ne fait pas d’ovariopexie bilatérale dans un 1er temps, à la différence de la torsion testiculaire.
- Clinique : COMPRESSION D’ORGANES PELVIENS
• Syndrome douloureux pelvien à début rapide CANCER DE L’OVAIRE
• Défense non généralisée au niveau de fosse iliaque (droite ou gauche) ENDOMÉTRIOSE DE L’OVAIRE
HEMORRAGIE INTRA-KYSTIQUE • TV douloureux : Cul de sac comblé COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES
DES KYSTES FONCTIONNELS - Echographie :
• Initial : Kyste à contenu très finement échogène + Épanchement
péritonéal
• Tardif : Image hétérogène + Épanchement péritonéal - Obstacle prævia à +/- césarienne
- Traitement : Chirurgie pour affirmer le diagnostic et éliminer une torsion - Complications kystiques augmentent
- Complique souvent l’hémorragie ou la torsion pendant la grossesse
RUPTURE DE KYSTE DE L’OVAIRE - Echographie : Épanchement péritonéal +/- abondant - Traitement :
- Traitement : Surveillance si absence de déglobulisation ou cœlioscopie Cœlioscopie autorisée > 16 SA
- Secondaire à une pelvipéritonite ou ponction ovarienne (début T2)
INFECTION OVARIENNE
- Clinique : Hyperthermie - Contractures pelviennes - Hyperleucocytose
= ABCÈS OVARIEN
- Traitement : Chirurgical pour drainage et toilette péritonéale
FIBROME UTÉRIN
Prévalence = 20 à 30% des femme de plus de 35 ans
Facteurs de risque de fibrome utérin Facteur protecteur
- Sujet noir
- Hérédité
TABAC
- Hyper-oestrogénisme : Obésité - Nullipare - Puberté précoce
Nb : La contraception orale n’est pas un facteur de risque
Clinique Classification FIGO
Le plus souvent, les fibromes utérins sont ASYMPTOMATIQUES Myome sous-muqueux :
- Ménorragie àPATHOGNOMONIQUE • 0 : Pédiculé intra-cavitaire
• Augmentation de la durée & abondance = Calcul du score de Higham • 1 : > 50% intra-cavitaire
• Saignement directement lié au fibrome sous-muqueux • 2 : < 50% intra-cavitaire
ü Altération de l’endomètre
ü Agrandissement de la cavité utérine compromettant une rétraction Interstitiel :
correcte de l’utérus lors des règles • 3 : Contact avec l’endomètre
• Saignement en rapport avec les modifications de la cavité des autres types • 4 : Intra-mural
de fibromes
- Métrorragie rare Sous-séreux : Le plus fréquent
- Pesanteur pelvienne d’apparition progressive ou distension abdominale. • 5 : > 50% Intra-mural
- Signes de compressions des organes de voisinages • 6 : < 50% Intra-mural
• Pollakiurie par irritabilité vésicale • 7 : Pédiculé sous-séreux
• Constipation par compression digestive
- Dysménorrhée Sous-muqueux & sous-séreux : 2-5 : < 50% sous-muqueux & > 50% sous-séreux
- Douleurs pelviennes liées à des complications ou adénomyose
- Infertilité par fausse couche spontanée. Autres : 8 : cervicaux ectopiques
Complications
- Fibrome SOUS-MUQUEUX
HEMORRAGIE - Abondante si DIU
- +/- Anémie microcytaire hyposidérémique
- Clinique :
• Douleur progressive secondaire à ischémie du fibrome
• Hyperthermie : T° 39°C
NÉCROBIOSE ASEPTIQUE • Métrorragie de sang noirâtre
• TV douloureux : Si fibrome important.
- Echographie : Image en cocarde avec hyper-échogénicité centrale
- Traitement : Repos au lit - Glace sur le ventre - AINS (CI si grossesse)
+ antalgique +/- ATB
TORSION - Fibrome SOUS-SEREUX pédiculé
ACCOUCHEMENT PAR LE COL - Fibrome sous-muqueux avec des coliques expulsives
- Vessie : Rétention aiguë ou chronique d’urine
- Rectale : Faux besoins La transformation maligne en
COMPRESSION - Veine : Thrombose - OMI ou phlébite (rare) myome-sarcome est incertaine.
- Nerf : Sciatalgie - Névralgie obturatrice
- Urètre : Urétéro-hydronéphrose - Colique néphrétique - Pyélonéphrite
- Fibrome SOUS-MUQUEUX (0-1-2) : Stérilité - Fausse couche spontanée à répétition
- Nécrobiose avec menace d’accouchement prématurée et risque de prématurité
GRAVIDIQUE - Placenta prævia
- Présentation dystocique si volumineux
- Dystocie dynamique ou hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétraction utérine
Traitement - Recommandations CNFOG 2011
SURVEILLANCE - Asymptomatique ET < 10 cm à La plupart des fibromes régressent après la ménopause
- Dérivés de la 19-norprogestérone et 10-OH-progestérone de J15-J25, si effet à Les progestatifs ne doivent plus être utilisés
MÉDICAL contraceptif souhaité de J5 à J25 à Durée x 6 mois - Diminution des saignements lié à
Aucun traitement n’est capable - DIU au lévonorgestrel (Miréna) en absence de myome sous-muqueux hyperoestrogénie relative
de faire disparaître les myomes - Acide tranexamique pendant les règles - Utiliser uniquement si effet contraceptif
- AINS : acide méfénamique recherché.
- Indications : Volume important et/ou anémie sévère
• Agoniste de la Gn-RH x 2 à 3 mois = Ménopause artificielle
• Ulipristal (Esmya®) ß « Idem. contraception d’urgence »
PRÉ-CHIRURGICAL
Action :
Baisse du retentissement du myome : Aménorrhée avec correction anémie
Diminution de la taille de 10 à 40%
- Indication :
• Utérus myomateux et métrorragies fonctionnelles résistantes aux traitements avec retentissement : Anémie
• Myome comprimant les organes de voisinage : Urinaire
CHIRURGIE
• Myome sous-séreux pédiculé tordu ou en nécrobiose : Douleurs pelviennes
à Conservateur : Myomectomie (laparotomie ou cœlioscopie) ou Résection endocavitaire de fibrome < 4 cm (sous hystéroscopie)
à Radical : Hystérectomie : Voie vaginale = Référence, si trop volumineux : cœlioscopie +/- laparotomie.
à Embolisation des artères utérines par technique radio-interventionnelle : Succès : 80 à 90% à 5 ans
MYOLYSE
NB : À éviter pour les myomes sous-muqueux
Destruction du fibrome
à Thermo-coagulation : US, HIFU ou radiofréquence, coagulation ou cryothérapie - Succès : 50 à > 70% à 2 ans
PATIENTE SYMPTOMATIQUE - DÉSIR DE CONSERVATION UTÉRINE
FIBROME INTRA-MURAL ET SOUS-SÉREUX FIBROME SOUS-MUQUEUX
Type 3 à 7 Type 0, 1 ou 2
< 10 cm > 10 cm > 4 cm < 4 cm
Embolisation des artères utérines Traitement Traitement médical, si échec
Hystéroscopie opératoire
Myolyse - Myomectomie coelioscopique médical Myomectomie par laparotomie
Succès Échec
Embolisation des artères utérines
Myolyse Myomectomie par laparotomie
Myomectomie coelioscopique
ON EMBOLISE PAS UN MYOME SOUS-MUQUEUX
PATIENTE SYMPTOMATIQUE - SANS DÉSIR DE CONSERVATION UTÉRINE
FIBROME INTRA-MURAL ET SOUS-SERREUX FIRBOME SOUS-MUQUEUX
Type 3 à 7 Type 0, 1 ou 2
< 10 cm > 10 cm > 4 cm < 4 cm
Embolisation des artères utérines Traitement médical
Hystérectomie voie basse Hystéroscopie opératoire
Myolyse Hystérectomie voie basse
PROLAPSUS DES ORGANES PELVIENS (POP)
Épidémiologie - Physiopathologie Facteurs de risque
- Ménopause - Hypo-oestrogénie
Point de faiblesse du plancher pelvien : Hiatus urogénital - Hiatus rectal - Grossesse - AVB - Poids du bébé > 4kg - Multiparité
- Chirurgie par voie vaginale, hystérectomie
30 à 97% dans la population générale. - Constipation chronique ou dyschésie
Augmentation jusqu’à 50 ans et ensuite stagnation - Age et obésité
- Ethnie : Caucasienne et hispanique > afro-américain
Interrogatoire Clinique
- Sensation de « boule dans le vagin »
- Symptômes urinaires : à DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Urgenturie et incontinence urinaire
• Dysurie et RPM à Rétention urinaire et miction par regorgement
• Insuffisance rénale obstructive par plicature urétérale bilatérale - AFFIRMER le diagnostic : Examen au spéculum avec une valve
- Symptômes digestif : - Evaluer la GRAVITÉ du prolapsus
• Dyschésie (constipation terminale) • Classification de Baden-Walker (coter la mobilité de chaque compartiment)
• Faux besoin à Incontinence fécale - Rechercher une incontinence urinaire masquée par extériorisation du
- Symptômes génito-sexuels prolapsus : Test d’effort vessie pleine et prolapsus réduit
• Dyspareunie = Démasquer l’ « effet pelote »
• Sensation de béance vulvaire à Arrêt de l’activité sexuelle
Examen clinique
-EXAMEN SOUS VALVE pour distinguer l’étage du prolapsus
PROLAPSUS SIMPLE -Frottis cervico-vaginal - ECBU
Avant chirurgie -Echographie pelvienne
-Bilan uro-dynamique
-Échographie des voies urinaires et rénales si cystocèle ou prolapsus tri-compartimental
-COLPODÉFÉCOGRAPHIE DYNAMIQUE à Examen de référence
PROLAPSUS IMPORTANT
Imagerie dynamique • 2 phases : Cytographie rétrograde dynamique et mictionnelle - Défécographie par opacification vaginale, rectale et intestin grêle
- IRM dynamique (moins performante)
Différents types de prolapsus
- Etage antérieur : bombement de la paroi ANTÉRIEURE du vagin dans
• Cystocèle (vessie)
• Colpocèle (vagin)
1972
- Etage moyen : descente du col voire éversion complète de l’utérus
• Hystérocèle (col de l’utérus)
Plan médian
Grade 1 du vagin
- Etage postérieur : bombement de la paroi POSTERIEURE du vagin
Anneau
• Rectocèle (rectum) hyménal
Grade 2
• Elyctrocèle (cul-de-sac de Douglas)
• Entérocèle (intestin grêle)
Grade 3
Prolapsus
complètement
inversé
Grade 4
Cystocèle - Hystérocèle - Rectocèle
Traitement
- Traitement PALLIATIF si contre-indication à la chirurgie
- Dispositifs vaginaux qui se bloquent derrière la symphyse pubienne
PESSAIRES
- Retient « l’extériorisation » du prolapsus
- +/- Test thérapeutique avant chirurgie
- Forme débutante
RÉÉDUCATION PÉRINÉALE - Renforce les muscles
- Augmentation des contractions volontaires du périnée
- Forme symptomatique MODÉRÉE à SÉVÈRE à INDICATION ³ STADE 2
- Voie abdominale : « Promonto-fixation »
• Femme active physiquement et sexuellement
CHIRURGIE • Cœlioscopie ou laparotomie
• Bandelette prothétique en haut du promontoire et en bas dans la cloison vésico-vaginale et/ou cloison recto-vaginale
- Voie vaginale :
• Patiente âgée ou comorbidités importantes
• Plicature des tissus naturels (sans prothèse)
• ou Interposition de prothèses synthétiques