TROUBLES DU SOMMEIL DE L’ENFANT & DE L’ADULTE – Item 108
SOMMEIL NORMAL
Architecture
SOMMEIL LENT I Activité EEG thêta (4 à 7 cycles /seconde) + Mouvements oculaires lents
CYCLE DE Sommeil léger 50%
Ralentissement et II Activité EEG thêta + Fuseau du sommeil + Complexes K
SOMMEIL
synchronisation de l’activité EEG Sommeil profond 25% III Activité EEG synchronisée lente de grande amplitude delta
90 minutes
SOMMEIL PARADOXAL 25% : REM sleep Activité EEG désynchronisée rapide + Mouvements oculaires rapides + Atonie musculaire
Nuit = 3 à 5 cycles de sommeil Temps total de sommeil (TTS) : 6 à 10 heures (moyenne : 7h30)
- Cycle de début de nuit : Riche en sommeil lent profond
- Cycle de fin de nuit : Riche en sommeil paradoxal
Régulation du sommeil
- Propension à s’endormir ou pression de sommeil, augmente en fonction du temps passé éveillé (privation de sommeil) et diminue lors
RÉGULATION
d’un épisode de sommeil (rebond de sommeil)
HOMÉOSTATIQUE
- Quantité d’ondes deltas pendant le sommeil = Reflet de la profondeur du sommeil
- Alternance veille/sommeil suit un rythme circadien sous le contrôle des noyaux supra-chiasmatiques
RÉGULATION CIRCADIENNE Pression circadienne de sommeil est maximale entre 1 à 5 heures du matin et (à moindre degré) entre 14 et 16h
et homéostatique - Hormone de régulation = Mélatonine Synthétisée par la glande pinéale la nuit : Effet hypnogène.
La lumière inhibe la synthèse de mélatonine.
Évolution avec l’âge
- Sommeil actif : 50%
NOUVEAU-NÉ - Sommeil calme : 40% Durée totale = 16-20 heures
- Sommeil transitionnel : 10%
- Mise en place des rythmes circadiens pendant le 1er trimestre
ENFANT Durée totale à 12 ans = 9-10 heures
- Sieste : Disparait entre 4 et 6 ans
ADOLESCENT - Retard de phase : Rythme circadien veille/sommeil se décale
- Temps de sommeil total - Efficacité du sommeil - Éveils nocturnes Stade III & Stade I et II
ADULTE
NB : Sommeil paradoxal constant
- Avance de phase et aplatissement du rythme circadien veille/sommeil
SUJET ÂGÉ - Sommeil de nuit de moins bonne qualité
- Sommeil diurne (sieste)
Examens d’exploration du sommeil
AGENDA DE SOMMEIL - À remplir sur plusieurs semaines
- Electro-encéphalogramme : EEG
- Electro-oculogramme : EOG
POLYSOMNOGRAPHIE - Electro-myogramme : EMG
Hospitalisation - Paramètres cardio-respiratoires : Qrespi, SatO2, mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux, rythme cardiaque
- Paramètres moteurs : détection des mouvements des jambes
- Enregistrement vidéo concomitant
- Respiration
POLYGRAPHIE VENTILATOIRE
- Ronflement
Ambulatoire
- SatO2
TESTS ITÉRATIFS DE LATENCE - TILE : Sujet s’allonge à 5 reprises dans le lit au cours de la journée avec EEG.
ÉVALUATION DU SOMMEIL D’ENDORMISSEMENT Si latence d’endormissement < 8 min : somnolence pathologique
DIURNE TESTS DE MAINTIEN DE L’ÉVEIL - TME : capacité du sujet à rester éveillé au cours de la journée (durée : 40 minutes)
= Médico-légal permis de conduire Si latence d’endormissement < 19 min : somnolence pathologique
ACTIMÉTRIE - Port d’un accéléromètre au poignet « petite montre » : Rythme veille/sommeil et TTS
PARAMÈTRE CIRCADIENS ENREGISTREMENT DE TEMPÉRATURE CENTRALE
PROFIL DE SÉCRÉTION DE LA MÉLATONINE
INSOMNIE CHEZ L’ENFANT
INSOMNIE
INSOMNIE SYMPTÔMATIQUE DIFFICULTÉ D'ENDOMISSEMENT TROUBLE DE L'INSTALLATION RYTHME JOUR/NUIT
Quantité de sommeil en fonction de l’âge
INSOMNIE SYMPTÔMATIQUE Âge Durée idéale de sommeil
0 à 2 mois - 10 à 19 heures
-Eveils nocturnes longs > 15min - Temps de sommeil /J très diminué (> 2h)
2 à 12 mois - Nuit : 9 à 10h
-Eveils dès la 1ère partie de nuit - Sommeil agité entre les éveils
- Siestes : 3 à 4h
CLINIQUE -Retentissement diurne important
1 à 3 ans - Nuit : 9,5 à 10,5h
-Examen anormal : retard de croissance staturo-pondéral, surpoids, obésité,
- Siestes : 2 à 3h
anomalie neurologique, développement psycho-moteur anormal
3 à 5 ans - 9 à 10h
-Affections neurologiques/psychiatriques
6 à 12 ans - 9 à 10h
-Diabète insulino-dépendant, asthme, eczéma
ÉTIOLOGIES 13 à 18 ans - Besoin : 9 à 9,5h
-Otite chronique, RGO, intolérance aux protéines du lait de vache
-Psychostimulant, corticoïdes - Autisme, tb déficitaire de l’attention, hyperactivité - Durée réelle : 7 à 7,5hs
INSOMNIE CHEZ L’ADULTE
Épidémiologie Définition
- Difficulté d’endormissement : 3 fois /semaines
Prévalence : Insomnie chronique = 19% vs. Insomnie occasionnel = 30%
- Eveils nocturnes avec difficulté à se rendormir : 3 fois /semaine
7 à 10% utilisent des médicaments
- Réveils matinaux précoces avec incapacité à se rendormir : 3 /semaine
Score d’insomnie :
- Retentissement diurne négatif
- Insomnie moyenne : > 14/28
- Association à des symptômes fonctionnels : Fatigue - Tb. cognitif - Irritabilité -
- Insomnie sévère : > 21/28
Perturbation de l’humeur - Céphalées - Tb. de la libido - Tb. gastro-intestinaux…
Classification
INSOMNIE
TRANSITOIRE OU AIGUË < 3 mois CHRONIQUE > 3 mois
30% 10%
- Stress psychologique
- Stress physique
SYNDROME DES JAMBES
- Facteurs environnementaux INSOMNIE PRIMAIRE INSOMNIE SECONDAIRE
SANS REPOS
- Mauvaise hygiène de sommeil
Psychiatrique
Psycho-physiologique
Tb. thymique ou anxieux - ESPT
Insomnie paradoxale
Insomnie iatrogène
Mauvaise perception du sommeil : TCC
Insomnie idiopathique (rare) Insomnie d'origine médicale non
-Débute dans l’enfance, sans facteur déclenchant psychiatrique
- Pas de période de rémission Parkinson - Alzheimer - Hyperthyroïdie
- Traitement difficile
Évolution d’une Insomnie aiguë transitoire
INSOMNIE PRIMAIRE - Développement de comportements dysfonctionnels - Schémas de pensées inadaptés
PSYCHO-PHYSIOLOGIQUE - Anxiété et ruminations excessives : hyperéveil mental - Hyperactivation physiologique
La plus fréquente - Traitement : TCC + Psychoéducation : Restriction du temps passé au lit - Eviction de la sieste - Technique de contrôle du stimulus -
Corriger les croyances & attitudes erronées vis à vis du sommeil
- Prise de médicament : Corticoïdes - Hormones thyroïdiennes - Psychostimulant - Antidépresseur
INSOMNIE IATROGÈNE - Sevrage de médicament : Hypnotique - Antalgique opioïde
- Consommation excessive : Café - Stimulant
- Intoxication éthylique et son sevrage
Cause d’insomnie d’endormissement et de maintien +/- associée aux mouvements périodiques du sommeil (80%)
Terrain : Femme d’âge mur
Physiopathologie : Anomalie de transport du fer - Prédisposition génétique
Clinique : Sensation désagréable au niveau des jambes - Besoin irrépressible de les mobiliser - Symptômes soulagés par le mouvement
Symptôme plus intense le soir > matin
SYNDROME DES JAMBES SANS Versant insomniaque ou hypersomnie
REPOS Etiologies :
Prévalence = 8,5% Idiopathique
Carence martiale
Insuffisance rénale sévère
Maladie de Parkinson
Iatrogène : AD - NL - Anti-psychotique
Traitement : Agoniste dopaminergique à faible dose - Dérivés opioïdes ou anti-épileptiques +/- Correction d’une carence en fer…
Traitement
Hypnotique pendant une courte période si insomnie d’ajustement : 2 à 4 semaines - Thérapie cognitivo-comportementale
Agoniste des R. GABA-A : BZD hypnotiques - Hypnotiques à demi-vie courte « Z » < 4 semaines
Insomnie du maintien du sommeil : Mélatonine (Circadin®)… HAS 2017 : Les benzodiazépines ne sont pas indiquées dans l’insomnie chronique.
Autres : ED sédatif, anti-histaminique
SOMNOLENCE DIURNE EXSESSIVE ET TROUBLE DE L’ÉVEIL
Épidémiologie Définition
Prévalence = 4 à 20%
Somnolence d’Epworth : État subjectif et objectif d’éveil physiologique abaissé, de propension au sommeil
- Somnolence excessive diurne > 10/24 ou d’assoupissement
- Somnolence excessive diurne sévère > 15/24
Classification
SOMNOLENCE DIURNE EXSESSIVE
SDE
Somnolence physiologique
Âges extremes de la vie - Sieste
INDUITE PATHOLOGIQUE
- Privation de sommeil
PRIMAIRE TROUBLE DU RYTHME CIRCADIEN
- Médicaments SECONDAIRE
Origine centrale VEILLE/SOMMEIL
- Toxiques - Alcool
- Travail de nuit
- SAS : cf. Fiche Pneumologie
- Narcolepsie 1 & 2 - Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques nocturnes
- Hypersomnie idiopathique - Affection neuro-psychiatrique : Sd. de Kleine-Levin
- Douleurs - Cancers
- Iatrogène
Associés au syndrome des jambes sans repos : Éveils nocturnes répétés - Sommeil de mauvaise qualité - SDE
Clinique :
- Mouvements répétitifs et stéréotypés des membres (inférieurs > supérieurs) pouvant survenir pendant le sommeil et a veille :
Extension du gros orteil - Dorsiflexion du pied - Flexion du genou ou de la hanche
MOUVEMENTS PERIODIQUES Durée : 0,5 à 10 secondes
NOCTURNES Fréquence : / 4 à 90 minutes
- +/- Micro-éveils - BZD - NL - ThymoR - AD - Anti-épileptique
Examens complémentaires : Polysomnographie IATROGÈNE - Anti-histaminique
Traitement : Idem syndrome des jambes sans repos - Antalgique opioïde - Toxique
SYNDROME DE KLEINE-LEVIN - Hypersomnie - Hyper-oralité - Hypersexualité (absence d’étiologie connue) Régression spontanée
HYPERSOMNIE D’ORIGINE CENTRALE
Maladie NARCOLEPSIE HYPERSOMNIE IDIOPATHIQUE
Syndrome de Gélineau
Épidémiologie 1 / 2 000 1 / 2 000
Physiopathologie Perte d’une petite population de neurones de l’hypothalamus qui
expriment l’hypocrétine (contrôle de l’éveil) +/- auto-immun
- Somnolence diurne irrépressible - Somnolence diurne +/- continue au cours de la journée
+/- Cataplexie : Relâchement du tonus musculaire déclenché par une - Accès de sommeil
Clinique émotion (positive > négative) < 2 minutes en pleine conscience - Inertie du sommeil
- Sommeil fragmenté - Sieste récupératrice +/- paralysie du sommeil - Sieste non récupératrice
- Hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques
- Polysomnographie : Sommeil paradoxal dans les 15 minutes suivant
l’endormissement
- Polysomnographie : Éliminer les diagnostics différentiels
Examens - TILE < 8 minutes en sommeil paradoxal
- TILE < 8 minutes avec moins de 2 endormissements en sommeil paradoxal
+/- Ponction lombaire : Diminution de l’hypocrétine (Type 1)
+/- HLA DQB1 0602 : 97% Présent chez 25% de la population G.
Narcolepsie type 1 : Présence de cataplexie et/ou Hypocrétine
Temps total de sommeil allongé > 11h
Type effondrée dans le LCR
(Temps total de sommeil normal < 6 h)
Narcolepsie type 2 : Absence de cataplexie ET hypocrétine normale
Traitement - Somnolence : 1ère intention : Modafinil (ou gamma hydroxybutyrate)
Modafinil
- Cataplexie : Gamma hydroxybutyrate - AD3C ou ISNRS
SOMNOLENCE CHEZ L’ENFANT
Irritabilité + Instabilité motrice + Altération de la concentration
- Insuffisance de sommeil
- Narcolepsie-cataplexie (cf. supra)
- Parasomnies
- Sd de Willi-Prader
- Nieman-Pick de type C
- Maladie de Steinert
- Syndrome d’Ondine : Mutation PHOX2B Insensibilité à l’hypercapnie : Sd. d’apnée du sommeil central hypercapnique
+/- Associée à la maladie de Hirshprung - Neuroblastome
- Syndrome d’apnée obstructive du sommeil : 3 à 6 ans (hypertrophie des amygdales) = 1 à 4%
Diagnostic : polysomnographie +/- radio. du cavum
IAH modérée : 1,5 à 5 apnées /h
IAH sévère > 5 apnées /h
FdR : Obésité - Allergie - Malformation VAS
NB : Amélioration spontanée dans 40% des cas chez l’enfant
- Traitement : Adéno-amygdalectomie - Corticoïde nasal + Antileucotriène x 3 mois - Pression positive continue - Traitement orthodontique +/- neurochirurgie
PARASOMNIES
- Déambulation inconsciente avec désorientation temporo-spatiale
SOMMEIL LENT PROFOND SOMNAMBULISME - Lenteur de la parole
Éveils incomplets ou dissociés 10 à 30% des enfants de 5 à 12 ans - Comportement adapté mais ralenti
1ère partie de nuit - Durée : 10 minutes
Amnésie de l’épisode TERREUR NOCTRUNE - Enfant : Grand cri - Manifestations végétatives
Contexte familial
ÉVEILS CONFUSIONNELS - Confusion mentale avec désorientation temporo-spatiale
2ème partie de nuit (fin de nuit) : Homme âgé > 50 ans
- Perte de l’atonie musculaire (ne déambule pas)
TROUBLE DU COMPORTEMENT EN SOMMEIL - Comportement moteur +/- élaborés, mouvement brusque, violent
PARADOXAL Diagnostic : Polysomnographie
SOMMEIL PARADOXAL Mise en acte des rêves du sujet Précède le syndrome parkinsonien
Traitement : Anxiolytique à faible dose
PARALYSIE DU SOMMEIL Cf. Narcolepsie
CAUCHEMARS -
ÉNURÉSIE NOCTURNE - Miction involontaire récurrentes > 5 ans
- Mouvements répétitifs, stéréotypés et rythmiques de grands groupes musculaires, lors
RYTHMIES D’ENDORMISSEMENT
de l’endormissement.
AUTRES
BRUXISME - Grincement de dent
SOMNILOQUIE - Parler pendant le sommeil
TROUBLE ALIMENTAIRE LIÉ AU SOMMEIL - Prises involontaires d’aliments et de boissons la nuit