Pharmacologie Clinique.
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Les anesthésiques locaux
I- Structure
Il existe 2 classes d’anesthésiques locaux:
- les AL type ester: procaïne, chloroprocaïne, cocaïne
- les AL type amide: lidocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, lévopubivacaïne,
ropivacaïne
Les AL sont des bases faibles à fraction non ionisée prédominante.
Insolubles dans l’eau, les AL sont préparés dans l’acide de chloralhydrate
(sels chlorés avec un ph 4-7)
II- Mécanisme d’action
L’Entrée de Na+ dans le cytoplasme entraine la dépolarisation cellulaire.
Les AL ionisés se lient aux canaux sodiques du coté intracellulaire et les
bloquent.
Ce blocage est facile pour les petites fibres nerveuses non myélinisées par
rapport aux grosses fibres myélinisées. C’est ce qui explique la
chronologie d’installation du bloc:
1- fibres B (sympathique)
2- fibres C et Aδ (sensibilité thermo-algique)
3- fibres Aβ (sensibilité épicritique)
4- fibres Aα (motricité)
La régression du bloc se fait dans le sens inverse.
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III- Propriétés physicochimiques :
Le PM des AL se situe entre 220 à 280 Da.
La liposolubilité conditionne la puissance de l’AL.
Les AL se lient aux glycoprotéines acides α1. Plus le taux de liaison est
élevé plus durée d’action est longue
IV- Métabolisme :
1- AL type ester:
Les AL type ester sont métabolisés par :
Pseudo cholinestérases ou les cholinestérases plasmatiques.
Acétylcholinestérases érythrocytaires (dans les tissus nerveux).
2- AL type amide:
Les AL type amide sont métabolisés par les enzymes hépatiques.
V- Effets systémiques et toxicité
1- Prévention de la toxicité:
La prévention des effets toxiques cardiovasculaires et neurologiques
des AL passe par :
Le respect du calcul des doses toxiques:
- lidocaïne, mépivacaïne sans adrénaline 4mg/kg
- lidocaïne, mépivacaïne adrénalinés 7 mg/kg
- bupi, lévo, ropi sans adrénaline 3mg/kg
- bupi, lévo, ropi adrénalinés4mg/kg
Les doses toxiques sont additives.
L’utilisation des agents les moins cardiotoxiques: lévo et ropi.
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L’injection lente et fractionnée des AL.
La recherche d’un reflux de sang.
L’administration de solutions faiblement concentrées.
2- Système cardiovasculaire:
Arythmie par diminution de l’automatisme cardiaque et de la
période réfractaire :
- ESV et ESSV ou hypotension artérielle sont les signes précurseurs
d’une intoxication.
Cardiomyodépression
Vasodilatation
Le traitement d’urgence de la toxicité des AL est l’Intralipide 20%: 1-1,5
ml/kg en 1 min à répéter 3 fois toutes les 5 min puis perfusion de 0,25-
0,5 ml/kg/min dès qu’un rythme sinusal réapparait jusqu’à l’obtention
d’une stabilité HD pendant 30 min.
3- Système respiratoire:
Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxie
Diminution du réflexe oropharyngé
4- Système nerveux central
Encéphalopathie:
Les symptômes apparaissent en principe dans l’ordre suivant : gout
métallique, paresthésies, bourdonnement d’oreille, vertige, confusion
mentale, convulsion et come.
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Dès l’apparition des premiers symptômes : Midazolam 0,1 mg/kg et O2.
En cas de convulsion, administrer 50 à 100 mg de Thiopental +O2 ±
IOT.
Syndrome de la queue de cheval surtout lors de l’utilisation de
lidocaïne intrathécale à des concentrations de 5% ou des doses >
100 mg.
5- Système locomoteur
Myonécrose si injection intramusculaire, la récupération se fait en 3
à 4 semaines.
VI- Additifs
L’adjonction d’un additif permet de réduire le délai d’action, prolonger la
durée et augmenter la puissance
1- Adrénaline:
Son effet vasoconstricteur permet de diminuer la résorption de l’AL,
ce qui prolonge la durée d’action de 30 à 50%.
Son adjonction se fait dans les blocs centraux et périphériques
CI: bloc périphériques des extrémités, angor instable et arythmie
2- Clonidine
Prolonge la durée de 30-50%
0,5 -1µg /kg
Utilisable dans les blocs centraux et périphériques
3- Opiacés
Prolongent l’analgésie