Ministère d’enseignement supérieure et de la recherche scientifique

Université Ferhat Abbas

Faculté de médecine
DÉPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE

Réalizé et présenté par: DR. BOUARISSA SAMIA

Maitre assistant en parodontologie
CHU SETIF
 PLAN:
- Introduction

1- Rappel sur l’AM

2- Déf d’un DTM
3- Etio-pathogénie
4- Signes et symptômes
5- Classification des DTM
6- Examen du patient atteint de DTM
7- Diag des DTM
8 – Prise en charge des DTM

- Conclusion
  INTRODUCTION:

- Les troubles musculo-squelettiques constituent

une catégorie complexe de désordres caractérisés
par leur symptomatologie plus que par des
processus anatomophysiologiques ou
pathologiques stables et réitératifs
- Ces troubles se situent au carrefour de différents
champs médicaux et impliquent des
connaissances transdisciplinaires
1- Rappel sur l’appareil manducateur:
Muscle ptérygoïdien médial
PTÉRYGOIDIEN LATÉRAL
A- VUE SAGITTALE, ATTACHES ANTÉRIEURES ET POSTÉRIEURES.
B- VUE FRONTALE, ATTACHES MÉDIALES ET LATÉRALES
FIGURE : ATTACHE DU DISQUE ARTICULAIRE
2- Définition:
 DAM défini par le collège national
d’occlusodontie (CNO) en 2001: est l’expression
symptomatique d’une myoarthropathie de l’AM
 ( DAM=TMD en anglais temporomandibular
disorders)
 On trouve aussi le terme DTM ou DCM (
désordres cranio-mandibulaires)
3- Etiopathogénie:
 Le modèle étiopathogénique à 3 dimensions
précisé par Orthlieb et al.2004:
- Axe 1: la dimension structurelle: aspect
somatique local comprenant l’organisation
musculo-squelettique, les ATM et l’occlusion
- Axe 2: la dimension psychosocial: aspect
psychique de l’individu dans son contexte
environnemental et culturel influençant son
interprétation des facteurs psycho-emotionnels et
son comportement manducateur
- Axe 3: la dimension biologique: aspect somatique
général (systémique) influençant le terrain
musculo-articulaire
4- Signes et symptômes:
4-1- Douleurs:
 La douleur est la cause la plus fréquente de
consultation dans le cadre des DTM
 Il convient de préciser ses caractéristiques
(localisation, caractère localisé ou diffus,
intensité, durée, fréquence, causes déclenchantes,
évolution et trt ant)
 Naturellement, des douleurs art signent
l’existence d’une inflammation capsulaire ou
synoviale
 Les douleurs musculaires traduisent par des
contractures ou des crampes créés par des
modifications biochimiques intra-musculaires,
due à l’hyperfonction d’un muscle( spasme selon
les Anglo-saxons)
 Les douleurs peuvent également traduire une
(tendinite)
 N.B: Tests à faire: palpation musculaire, art, test
de Krogh-poulsen et test de provocation des
bruxofacettes
4-2- Bruits articulaires:
 Sont également très fréquents

 Les bruits art physiologiques qui peuvent

exister dans toutes les articulations et qui sont
crées par un mvt d’écartement des extrémités
osseuses: craquements secs, uniques, audibles et
reproductibles seulement après un certain temps
d’attente
 Les bruits art pathologiques se divisent
essentiellement en 2types:
- Claquements ou craquements: pb de
dysfonctionnement discco-condylien
- Crissements ou grincement: frottement des
éxtrémités osseuses dénudées ou des surfaces
cartilagineuses irrégulières
 les claquements surviennent habituellement
d’une façon superposable lors des mvts
d’ouverture/ferméture: plus le claquement est
précoce lors de l’OB, moins la luxation discale ant
est importante
4-3- Troubles de la motilité mand:
 Les limitations d’OB, sont un motif fréquent de
consultation
 Il convient non seulement de mesurer l’OB en
amplitude max, mais également de vérifier ce
trajet d’OB et d’explorer les mvts de propulsion et
de latéralité
N.B: OBM 50mm (+/-6), propulsion: 7mm (+/-2),
latéralité: 9 (+/-3)
 Les limitations d’OB avec une ouverture
rectiligne traduisent le plus souvent des
luxations discales ant irréductibles bilatérales
 Les ouvertures buccales déviées d’une
manière régulière orientent plutôt vers un dysf
musculaire, ou inflammation art ou luxation
discale irréductible unilatérale
 Plus rarement, le motif de consultation est le
bloquage, il s’agit généralement d’une limitation
d’OB qui peut être assez sévère, d’installation
brutale, et qui traduit le plus souvent une luxation
discale réductible ancienne devenue irréductible
 Lorsqu’il s’agit d’un bloquage BO: luxation condylo-
glénoidienne
4-4- Sensation de ressaut:
 Perçus par le patient (la mâchoire se décroche)
surviennent à l’ouverture et/ou à la fermeture
 Ils peuvent être unilatéraux ou successifs, d’abord
d’un coté puis de l’autre, et ils s’accompagnent d’une
modification du chemin d’OB
 Ils traduisent une (ou des) luxations discales
réductibles
4-5- Signes otologiques:
- Acouphènes, voire hypoacousie

5- Classifications des DTM:

5-1- classification des céphalées de l’IHS (international
headache society):
- Céphalées primaires (type 1-4)
- Céphalées secondaires (5-12) dont le 11ème type:
céphalées ou douleurs faciales attribuées à des
anomalies du crane:
- 1-1: os du crane
- 11-2: le cou
- 11-3: yeux
- 11-4: oreilles
- 11-5: nez et sinus
- 11-6: dents
- 11-7: ATM
- 11-8: muscles masticateurs
5-2- classification de l’AAOP(american academy of
orofacial pain) 2008:
11-1- os du crane incluant la mandibule:
11-1-1: désordres congénitaux et de croissance:
-aplasie, hypoplasie, hyperplasie..
11-1-2: désordres acquis:
-néoplasmes,fractures
11-7: désorderes des ATM:
11-7-1: écart de forme
11-7-2: luxation discale
- Avec réduction

- Sans réduction

11-7-3: luxation condylienne

11-7-4: affections inflammatoires
-synovite
- Capsulite
11-7-5: arthropathies
11-7-6: ankylose:
-fibreuse
- Osseuse
11-8: désordres musculaires
- Douleurs myofciales
- Myosite
- Spasme
- Réflexe d’éclissage( contracture d’immobilisation)
- Néoplasme
5-3- classification selon le DC/TMD (diagnostic
criteria for teporomandibular disorders 2014):
 AXE 1: somatique

- Groupe 1: troubles musculaires

1-a: douleur myofacial

1-b: DM avec limitation d’OB
1-c: DM référée
1-d: tendinite temporale
- Groupe 2: luxations discales

2-a 1: luxation discale réductible

2a 2: LD avec limitation d’OB passagère
2b: LD irréductible avec limitationn d’OB
2c: LD irréductible sans limitation d’OB
- Groupe 3: arthralgie, arthrite, arthrose:
3a: arthralgie
3b: ostéoarthrite de l’ATM
3c: ostéoarthrose de l’ATM
- Groupe 4: hypermobilité de l’ATM

4a: luxation/subluxation condylienne

- Groupe 5: céphalées de tension (CT) avec
sensibilité musculaire temporale
5a: peu d’épisodes de CT impliquant le muscle
temporal
5b: épisodes fréquents de CT impliquant le MT
5c: CT chroniques impliquant le MT
TABLEAU : AXE I SELON LA DC/TMD
(2014)
 AXE 2: état psychosocial:

- Grade de la douleur chronique

- Dépression
- Somatisation
- Limitation en rapport avec la fonction
mandibulaire
6- Examen du patient atteint de DTM:
 Quand les différentes pathologies dentaires, la
sinusite,la migraine,les acouphènes, la névralgie
faciale, les doueurs d’origine posturale,les
traumatismes craniens, les aligies vasculaires…ont
été éliminées, le diag du DTM est entrepris
6-1- l’anamnèse:
 C’est plus un dialogue praticien/patient

 Remplir un questionnaire avant la consultation

 Évaluation de la douleur

 La difficulté de l’OB, signant soit des spasmes

musculaires soit une antéroposition discale
irréductible
 La fréquence des anesthésies générales est également
un bon indicateur de la sollicitation condylo-discale et
de son éventuelle antéposition
6-2- la fiche clinique:
 Pour archiver les multiples informations
obtenues
 Les informations recueillies font plus appel au
DTM lui-même qu’aux arcades dentaires
 Il faut mentionner, les rapports incisifs
 Les classes d’Angle 1,2, 3
 L’occlusion normale ou croisée
 L’édentement maxillaire et/ou mandibulaire
 La palpation musculaire, simultanément à D et à
G
 Palpation articulaire ATM (BO/BF)
 Auscultation des bruits art
 Tests mandibulaires
 Le diagramme de Farrar
6-2-1- palpation musculaire:

Massetères
Temporaux
P.médians

SCM
Trapèzes
6-2-2- Palpation articulaire:
 La palpation douloureuse, BF, des pôles externes
des ATM indique une sensibilité capsulaire,
signant soit un désordres musculaire, soit un
désordre articulaire
 Bouche grande ouverte, elle signe une
inflammation de la zone rétro-art
6-2-3- l’auscultation articulaire:
 Le rattrapage discal se manifeste par uu bruit de
claquement, plus le claquement est précoce et sonore
plus le pronostic est favorable
 Un bruit art sourd manifestant le passage du condyle
au-delà de sa tubérosité ant, la laxité ligamentaire
qui en est la cause peut ne pas être pathologique si
elle permet au disque de rester sur son condyle
 Les techniques de manipulation de réduction
discale, ne peuvent intéresser que les luxations aigues
accidentelles et surtout récentes
N.B: un ligament étiré ne revient jamais à sa
longueur initiale. Et une luxation ancienne
provoque, à la longue, une déformation du disque
N.B: la laxité ligamentaire est une contre-indication au
repositionnement discal
FIGURE : MANOEUVRE DE FARRAR : JEAN-DANIEL ORTHLIEB,
DYSFONCTIONNEMENTS TEMPORO-MANDIBULAIRES :
COMPRENDRE, IDENTIFIER, TRAITER, ÉDITIONS ESPACE ID
DÉCEMBRE 2017). »
FIGURE : MANOEUVRE DE NÉLATON : JEAN-DANIEL
ORTHLIEB, DYSFONCTIONNEMENTS TEMPORO-
MANDIBULAIRES : COMPRENDRE, IDENTIFIER, TRAITER,
ÉDITIONS ESPACE ID DÉCEMBRE 2017).
6-2-4- les tests mandibulaires:
 Le but c’est de déterminer si le dysfoctionnement CM
est musculaire ou articulaire
 La motilité des ATM est contrôlée par le test actif
réalisé par le patient et le test actif accompli par le
praticien: OB active douloureuse, le DTM peut être à
la fois musc ou art
- Si OB passive est douloureuse le diag s’oriente vers un
pb art
 Le test mand doux au coton salivaire:
- Le coton salivaire est mordu entre les incisives,
provoque une élévation condylienne et induit une
compression art: le pb est donc art
- Ce coton est ensuite mordu latéralement, selon le test
de Krogh-poulsen, en cas d’éxacerbation de la
douleur du même coté, le pb est musculaire, si la
douleur est réduite la pathologie est art
 Le test de rétroposition forcée: la douleur en
avant des condyles signe un pb musculaire (PL),
et derrière les condyles: pb art
 Le test des latéralités forcées: douleur du coté
de la main active: pb art (puisque la latéralité se
faisant dans le sens de contraction des PL, ne
peut pas manifester un trouble musc)
- Si la doueur apparait en avant du condyle
opposé: pb musc, et en arrière du condyle opposé:
pb art

N.B: la douleur art seule n’existe pas, elle est

toujours associée à des douleurs musc
6-2-5- l’examen de la cinématique mandibulaire:
 L’examen des trajectoires mand en ouverture,
fermeture et latéralités, tant dans la forme de leurs
trajets que dans leurs amplitudes
 La déviation de l’OB se fait toujours vers le coté
dysfoctionnel
 Les spasmes musculaires peuvent produire une
diminution de l’OB, en excluant l’exo récente de la
DDS et l’éventuel tétanos
 Test d’OB forcée: dans la normalité, l’élasticité
ligamentaire autorise une majoration de l’OB de 1-
2mm
 La laxité ligamentaire: ce qui est acquis est
pathologique, ce qui est congénital est normal, pour le
savoir, il suffit de tester les articulations des doigts
 N.B: les aides au diag des DTM sont:
 L’axiographie: tracès de la cinématique
condylienne
 L’imagerie: panoramique, trancranienne, scaner
et IRM
7- Diagnostic des DTM:
7-1- le dysfonctionnement musculaire:
 Céphalées, douleurs aux joues

 Difficulté à ouvrir la bouche le matin, ou certains

jours (bruxisme nocturne ou diurne) +/- raideur à
la nuque
 Absence d’antécédents de claquements art

 Palpation musculaire douloureuse surtout des

masséters et temporaux
 OB passive et active douloureuse

 Test de krogh polsen + du coté douloureux

 Absence de bruits art

 Rx pano indiquant les éventuelles dents à traiter

et aucune anomalie condylienne
7-2- l’antéposition discale réductible
cliniquement:
 Céphalées, douleurs à la mastication au niveau
des ATM
 Palpation musc douloureuse
 Palpation douloureuse des pôles ext des ATM BO
 Présence de claquement art au début de l’OB et à
la fin de FB
 Le trajet d’OB est dévié d’emblée du coté du
claquement
 Rx pano montrant rarement à ce stade une
anomalie condylienne
 Récupération discale clinique entre les
claquement d’aller et de retour. Ces claquements
existent en début de propulsion
7-3- l’antéposition discale non réductible
cliniquement:
 Céphalées, douleurs plus vive à la mastication au
niveau ATM
 Difficulté à ouvrir la bouche le matin ou certains jrs
 Antécédents de claquements +/- récents qui se sont
modifiés avec le temps
 Palpation musc douloureuse
 Palpation douloureuse des pôles ext des ATM BO et
BF
 Présence de claquement au milieu/fin d’OB et de
milieu/fin de FB
 Le trajet d’OB est dévié en milieu/fin d’OB du coté du
claquement
 Rx pano: quelquefois à ce stade une usure de tète
condylienne
 Récupération discale clinique aléatoire, l’essentiel est
de s’attarder sur la douleur et non sur le
repositionnement discal
7-4- l’antéposition discale irréductible:
 Le patient se présente avec des douleurs insupportables au
niveau ATM et mastication douloureuse
 OB très réduite et fortement déviée ou exagérée à cause de
la laxité lig quand la pathologie est ancienne
 Antécédents de claquements anciens
 Palpation musc douloureuse
 Palpation douloureuses des pôles ext des ATM BO et BF
 Absence de bruits art, présence de crissements en cas
d’arthrose des ATM
 OB active et passive +++
 Coton salivaire mordu induit douleur au niveau ATM
 Coton salivaire mordu latéralement réduit la douleur du
même coté et augmente la douleur du coté opposé
 Rétropulsion forcé provoque une douleur derrière les
condyles
 Le trajet d’OB est fortement dévié du coté malade
 Rx pano complétée par une Rx transcranienne visualise la
corticale oss +/- altérée
 Récupération discale impossible cliniquement
 N.B: pour l’antéposition discale réductible
cliniquement: gouttière de repositionnement
art+trt stabilisateur en propulsion
- Pour l’antéposition irréductible cliniquement et
l’irréductible: gouttière de décompression
8- prise en charge des DTM:
 Selon la classification thérapeutique d’Orthlieb
2004:
 Phase 1: A+B
 Phase 2: traitements irréversibles ( équilibration
oclusale, chirurgie)
8-1- thérapeutiques conventionnelles:
8-1-1- thérapeutiques de type A: rééducation
fonctionnelle:
8-1-1-1: dialogue et approche cognitivo-
comportementale:
 Information/explication au patient de sa maladie
 Conseils d’autogestion (Fiche)
 L’apprentissage de la détente et prise en charge
du fact psycho-social
 Exemple de fiche de conseils ( inspirée de la
fiche de recommandations d’après Hoornaert
2007, Lavigne et coll):
1- Adapter votre régime alimentaire (diète):
manger des nourritures molles, ne mâcher pas le
chewing-gum, couper votre nourritures en petits
morceaux, éviter les excitants: café, thé, soda..
2- Appliquez-vous selon votre préférence ,de la
chaleur (pd 20min) ou de la glace ( 5-7min), ou
combinaison des deux (chaleur pd 5min puis
glace) sur les secteurs douloureux 2 à 4 fois/jr
3- Observez-vous afin de repérer et éviter de
mauvaises habitudes ou tics: tenue de la
mâchoire dans une position inconfortable ou
tendue
4- Vérifiez que vos dents ne se touchent pas quand vous
êtes au repos
5- Faites-vous de légers massages manuels circulatoires
au niveau des muscles douloureux
6- Réalisez 4-5 fois/jr des mvts doux et progressifs de
diduction D et G
7- Maintenez votre tète, votre cou et vos épaules dans
une bonne position: tète et cou dans l’alignement et
bien droits, épaules baissées décontractées)
8- Dormez dans une position adéquate: évitez les
position qui étirent votre cou ou votre mâchoire ( sur
le ventre)
9- Accordez-vous 1-2 moments de détente/jr: respiration
profonde et lente, bain chaud…
10- Evitez d’ouvrir très grand votre bouche ( penchez
votre tète contre le thorax au moment du bâillement
par exp)
11- Prenez des anti-inflammatoires ou des antalgiques
en cas de crise douloureuse aigue. Évitez ceux avec de
la caféine
8-1-1-2- thérapie pharmacologique:
 Antalgiques: douleurs musc
 Anti-inflammatoires AINS ( Ibuprophène):
- Désordres douloureux inflammatoires intracapsulaire
de l’AM
 AIS: en cas d’échec avec les AINS, spasme musc,
douleurs art
- N.B: de courte durée
- N.B: l’inj intra-art de stéroides (exp:
hydrocortisone) réservée à des cas particulier (
polyarthrite rhumatoide), mais avec risque de lésions
des structures art
 Antidépresseurs et anxiolytiques: algies rebelles
associées ou non à un état dépressif, sont prescrits à
faible dose, par le médecin, dans le cadre de la prise e
charge multidisciplinaire de la douleur
 Sédatifs myorelaxants (décontracturants musc):
réservés à l’adulte (+15ans)
- DTM musc: 15-20 jrs

- DTM art:

- Luxation disc réversible: 1dose/ 30 min avant la

manœuvre de réduction
- LD irréversible: pour diminuer les contractures
réflexes (réflexe d’eclissage)
 Injection de toxine botulique (Tb):

- Tb A: la + usité (BOTOX), c’est des neurotoxines

bacteriennes, elle empêche le muscle injecté de se
contracter et le paralyse, employée dans le cadre
d’hyperactivité musculaire: bruxisme, spasme
 INJECTION PRP DANS LE CADRE
D’ARTHROSE ARTICULAIRE DE L’ATM
 Laser athermique (soft laser ou laser de faible
puissance: LFP):
- En cas de douleurs persistantes de l’ATM
- Nécessite des essais cliniques supplémentaire pour
déterminer son efficacité
- En 2004, la World association of laser therapy a approuvé
un format d’études sur les effets de la photobiostimulation
( PBM) sur les douleurs musculaires et articulaires.
- Récemment, cette technique: PBM a été propoée pour
réduire l’intensité de la douleur et améliorer l’ouverture
buccale chez les patients présentant des DTM.
- Plusieurs études ont montré les effets bénéfiques de la
PBM dans le trt des DTM, notamment pour les patients
avec douleurs chroniques, et ceux qui n’ont pas constaté
d’amélioration avec les trt conservateurs.
- Le LFP permet un trt non invasif, réversible sans
effet secondaires. Il agit par 3 types d’actions:

• Anti-inflammatoire: il réduit l’inflammation et

améliore la cicatrisation des tissus, en augmentant
l’oxygénation, l’angiogenèse, le drainage lymphatique
et la régénération tissulaires
• Antalgique: le LFP augmente le métabolisme des
endorphines, de l’acétylcholine, de la sérotonine et du
cortisol. Il change aussi la stimulation et la
transmission nerveuse et surtout réduit la
stimulation de la perception douloureuse.
• Biostimulation: le LFP augmente la production
cellulaire d’ATP, la libération de facteurs de
croissance, de cytokines, et accélère les mécanismes
de réplications permettant des processus de
réparation cellulaire.
 Les lasers des longeurs d’onde de 780 à 980 nm sont
les plus adaptés au trt des DTM, car ce sont des
lasers pénétrants, absorbés par les couches profondes
des tissus.

Fort Très fort

6W 8W
Ton 50mMs Ton 60 Ms
Toff 50Ms Toff 70Ms
100 000 Hz 7700 Hz
Pmoy 3 W Pmoy 3.7 W

Tab 1: paramètres de PBM pour les DTM avec un laser

diode de 980nm
 La PBM est réalisé 3fois/semaine pendant 4 semaines
consécutives.
 La lentille défocalisante est appliquée à 1cm de
distance des tissus, en mouvements circulaires de
balayage, pd 30 secondes sur chacun des 12 points
suivants:
- ATM: sup, ant, latéral, post et inf au condyle

- Muscles:

- Masséter: sup, milieu, inf

- Temporal: ant, milieu, post

- Insertion du ptérygoidien médian

8-1-2- Thérapeutique de type B: orthèses
orales:
 C’est un trt conservateur, non invasif

 L’utilisation des gouttières dans la prise en

charge des DTM, ne doit pas être systématique
 Elle sera suivie si nécessaire d’un trt
conservateur invasif irréversible: réhabilitation
occluso-prothétique: corono-plastie par addition
ou soustraction, orthodontie, prothèses
8-1-2-1- Gouttière de reconditionnement neuro-
musculaire:
 Ses obj: relaxation des muscles élévateurs,
protection des dents (bruxisme) et position
condylienne protégée et neutralisation des effets
liés aux obstacles occlusaux
 Indications:
- À titre diag

- DTM musc

- En 1ère intention avant la gouttière de

repositionnement dans les DTM art
- Luxation disc permanente chronique

 Contre-indications: aucune
8-1-2-2- Gouttière de repositionnement
mandibulaire:
 Indications:

- DTM art: LD avec réduction, après réduction par

manipulation, après échec de la gouttière de
reconditionnement NM
 Objectifs:

-repositionnement du disque art

- Libération temporaire des contraintes post de
l’articulation
8-1-2-3- Gouttière de décompression:
 Indication plus limitée: trt d’urgence de DTM art:
LD irréductible aigue et récente
- Épisodes inflammatoires d’arthrose (arthrite)
 principe: obtenir des contacts post répartis (du
coté de la lésion) sans contact ant
8-2- Thérapeutiques énergétiques:

 Ces techniques sort du cadre de la médecine

basée sur les preuves et prennent en compte,
entre autre, la circulation des flux énergétique
 Exemples:

 Trt par les plantes (anti-douleur musc et/ou art)

 Hypnose(anti-douleur et anti-stress)

 Yoga

 Acupuncture

 mésothérapie
  CONCLUSION:
- Pour établir un diag, il faut comprendre, pour
comprendre il faut savoir, pour savoir il faut aller
au-delà de la simple information afin de
connaitre les différentes affections touchant la
sphère stomatognathique
- Le patient assis sur le fauteuil dentaire attend
que le chirurgien dentiste réponde à son attente,
qu’elle soit esthétique, fonctionnelle et/ou algique
- Le diag et le trt de cette dernière sont la cause
maitresse des consultations quotidienne en
chirurgie dentaire