INTRODUCTION

Une pleurésie est une pathologie affectant les poumons, et plus

particulièrement, la membrane les enveloppant appelée la plèvre. L’affection
peut résulter d’une inflammation de la plèvre et/ou de la présence anormale du
liquide dans la cavité pleurale. Bien que douloureuse pour le patient, l’évolution
d’une pleurésie est dans la majorité des cas favorables
 1. GENERALITES
1.1. Définition
Le syndrome d’épanchement pleural liquidien ou pleurésie est l’ensemble des
signes traduisant la présence de liquide dans la cavité pleurale.
1.2. Intérêt
− Il s’agit d’un syndrome fréquent en médecine ;
− Les pleurésies de grande abondance peuvent engager le pronostic vital ;
− Les causes sont multiples dominée sous nos cieux par les infections ;
− L’étudiant doit maitriser la technique de ponction pleurale qui en permet le
diagnostic positif.

1.3. Rappels anatomo-physiologiques

A l’état physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le

résorbe par les pores (≪ stomas ≫) lymphatiques de la plèvre pariétale et

glissement des deux feuillets pleuraux l’un contre l’autre. Il est en permanence

médiastinale. C’est le déséquilibre sécrétion/absorption du liquide qui donne

naissance aux pleurésies.

 une anomalie ≪ mécanique ≫

Une pleurésie est toujours pathologique et les mécanismes peuvent être :

- déséquilibre entre les pressions hydrostatiques élevées

(Insuffisance cardiaque, hypertension portale) et
Oncotiques diminuées (hypo albuminémie par syndrome
Néphrotique, par insuffisance hépatocellulaire ou par dénutrition sévère)
- augmentation de la dépression pleurale (atélectasie pulmonaire)
- passage de liquide d’ascite vers la cavité pleurale par les puits de Ranvier
 une atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou
néoplasique

2. ETUDE CLINIQUE
2.1. TDD : Pleurésie de moyenne abondance libre dans la grande cavité
pleurale
2.1.1. Signes cliniques

Signes fonctionnels
Le début peut être brutal ou progressif selon l’étiologie avec :
− Douleur thoracique : Elle est le plus souvent de siège basithoracique, à type
de point de côté, exacerbée par les changements de position, l’inspiration
profonde qu’elle inhibe et la toux.
− Dyspnée : Elle est à type de polypnée superficielle. Elle est en rapport avec
l’abondance de l’épanchement et/ou l’état du poumon sous-jacent.
− Toux : Il s’agit d’une toux sèche, quinteuse, aggravée par les changements
de position.

Signes généraux
Ils sont variables selon l’étiologie. Il peut s’agir de : fièvre, asthénie,
amaigrissement…
Signes physiques
L’examen pleuro-pulmonaire est réalisé chez un malade totalement dévêtu
jusqu’à la ceinture. Il doit être fait de façon comparative. La technique est
détaillée dans le cours intitulé « Examen pleuro-pulmonaire ».
 Inspection
− Diminution ou abolition de l’ampliation thoracique du côté atteint ;
− Malade généralement couché en décubitus latéral sur son épanchement ;
− Recherche de scarifications en regard de la zone malade ;
− Recherche d’une déformation du thorax, du squelette, une anomalie des
parties molles...

 Palpation
− Anomalie de la fréquence respiratoire.
− Diminution voire abolition des vibrations vocales.

 Percussion
Matité franche, hydrique, de bois, déclive, mobile selon la position du malade,
contrastant avec la sonorité du poumon controlatéral.
 Auscultation
Auscultation de la respiration
− Diminution voire abolition du murmure vésiculaire.
− Souffle pleurétique : Bruit expiratoire, doux, lointain, voilé, de tonalité élevée
avec un timbre en « E » mieux audible à la limite supérieure d’une pleurésie de
moyenne abondance.
− Frottement pleural : Bruit sec superficiel, audible aux deux temps de la
respiration, d’intensité variable, de timbre également variable allant du
froissement de la soie au crissement du cuir neuf, non modifié par la toux.

Auscultation de la voix
− Egophonie : Transmission de la voix haute avec un timbre chevrotant (voix de
chèvre).
− Pectoriloquie aphone : Transmission nettement articulée de la voix
chuchotée.

Au terme de cet examen pleuro-pulmonaire, les éléments essentiels du

syndrome d’épanchement pleural liquidien réalisent le trépied pleurétique
constitué de :
− Palpation : Abolition des vibrations vocales
− Percussion : Matité franche
− Auscultation : Abolition du murmure vésiculaire.

L’examen physique doit être complet et rechercher des signes de mauvaise

tolérance et ceux en rapport avec l’étiologie.
2.1.2. Signes radiologiques
La radiographie thoracique de face conforte le diagnostic. En cas de pleurésie
de moyenne abondance, l’image est celle d’une opacité basithoracique déclive,
dense, homogène, dont la limite supérieure décrit une courbe concave en haut
et en dedans (c’est la courbe de Damoiseau clinique), prolongée par une
opacité axillaire appelée ligne bordante. Le médiastin est peu refoulé.
2.1.3. Ponction pleurale ou thoracentèse
 Qui ponctionner et qui ne pas ponctionner ?
La majorité des épanchements pleuraux doit faire l’objet d’une ponction a visée
diagnostique. Deux situations conduisent cependant à ne pas recommander la
ponction en 1ere intention :
Epanchement pleural de faible abondance
 Le rapport bénéfice/risque est alors trop défavorable (le guidage
échographique permet toutefois désormais la ponction, en toute sécurité, de
nombreux épanchements).
Insuffisance cardiaque gauche connue, la ponction n’est à envisager que
si :
 Épanchement unilatéral ou asymétrique
 Douleur ou fièvre
 Absence de modification après diurétiques
 Mauvaise tolérance (dyspnée)
 Quand ponctionner ?
En urgence si :

 Épanchement fébrile e la ponction est à visée étiologique et parfois

évacuatrice si épanchement para pneumonique
 Mauvaise tolérance clinique e la ponction est à visée évacuatrice
Rapidement dans les autres cas

 Comment ponctionner ?

Matériels

Ce sont : soluté de remplissage, cathéters, désinfectant, perfuseur, seringues,

compresses stériles, sparadrap, tubes stériles, lidocaïne, récipient en cas de
ponction évacuatrice, plateau stérile.
Technique de la ponction pleurale

Le patient est préalablement rassuré et le geste lui est expliqué. Il est

confortablement installé, assis le dos rond. Un abord veineux de sécurité est
mis en place avec un soluté de remplissage. L’opérateur localise la zone de
ponction. Il s’agit de la zone de pleine matité. Le plus souvent, elle correspond
à la région située à 2 travers de mains des apophyses épineuses et pas à plus
de 2 travers de doigts sous la pointe de l’omoplate. L’opérateur désinfecte
soigneusement la zone de ponction et effectue une anesthésie locale traçante à
la lidocaïne. L’aiguille est ensuite introduite perpendiculaire à la paroi
thoracique (ou vers le bas) en rasant le bord supérieur de la côte inférieure afin
d’éviter le paquet vasculo-nerveux dans l’espace intercostal choisi. Il progresse,
le « vide à la main » afin de repérer immédiatement l’entrée dans la cavité
pleurale et d’arrêter la progression de l’aiguille. Le liquide prélevé est analysé
macroscopiquement et réparti dans des tubes stériles pour l’étude biochimique,
cytologique et bactériologique.

Les complications ou incidents

-un malaise vagal,
- une douleur au point de ponction,
- un saignement local,
- un pneumothorax iatrogène,
- une surinfection du liquide pleural,
- une blessure hépatique ou splénique,
- un œdème pulmonaire lésionnel à vacuo en cas d’évacuation trop rapide et/ou
trop abondant,
- un ensemencement sceptique ou néoplasique du trajet de ponction
 Faut-il évacuer le liquide quand on ponctionne ?
Non si
- épanchement bien toléré : pas d’indication à tout évacuer
Oui si
- Epanchement mal toléré : évacuer 1 a 2L suffit le plus souvent à améliorer
la tolérance
- Tout épanchement pleural dont l’étiologie n’est pas encore élucidée ne
doit pas être totalement évacué

2.2. Formes cliniques

2.2.1. Pleurésies cloisonnées ou enkystées
Le liquide n’est plus libre dans la grande cavité pleurale mais est contenu dans
des poches créées par des symphyses pleurales. Le tableau clinique est
pauvre. Le diagnostic est radiologique. Les pleurésies inter lobaires réalisent
une opacité en fuseau biconvexe, à limites nettes. Les pleurésies sous-
pulmonaires simulent une ascension de l’hémi-coupole diaphragmatique. Le
scanner et l’échographie thoraciques permettent de mieux les localiser et de
guider la ponction.
2.2.2. Pleurésie de faible abondance
Le tableau clinique est fruste, parfois limitée à une douleur basithoracique. A la
radiographie, l’image est celle d’un émoussement du cul de sac costo-
diaphragmatique latéral. En cas de ponction, un guidage échographique est
recommandé dans cette forme.
2.2.3. Pleurésie de grande abondance
La dyspnée est au 1er plan. Elle peut être associée aux autres signes
d’insuffisance respiratoire aiguë (confère cours « dyspnée »). Le trépied
pleurétique est perçu sur presque toute la hauteur de l’hémithorax. La
radiographie thoracique montre une opacité prenant tout (ou presque)
l’hémithorax, dense, homogène, avec refoulement médiastinal important vers le
côté controlatéral.
2.2.4. Formes associées
Elles comprennent les hydropneumothorax, les pyopneumothorax, les
hémopneumothorax
3-Diagnostic
3-1- Diagnostic positif
Le diagnostic du pneumothorax repose sur :
 Les signes cliniques essentiellement le trépied pleurétique constitué de :
− Palpation : Abolition des vibrations vocales
− Percussion : Matité franche
− Auscultation : Abolition du murmure vésiculaire.
La Radiographie de thorax de face et de profil*
La radiographie de thorax permet de conforter le diagnostic, d'évaluer
l'importance de l'épanchement et de rechercher des signes de complications.
En cas d'épanchement pleural libre de la grande cavité
-opacité liquidienne, dense, homogène, déclive ;
- disparition du cul-de-sac pleural
- limite supérieure de l'opacité concave, en haut et en dedans, formant la ligne
de Damoiseau, se prolongeant par une ligne bordante axillaire
- sur le profil, opacité homogène déclive avec limite concave vers le haut.
La ponction exploratrice

3-2- diagnostic différentiel

Atélectasie Syndrome Pleurésie Pneumothorax

alvéolaire
Médiastin Attiré du côté Repoussé Plus ou moins
pathologique du côté sain refoulé

Systématisation Oui Oui Non

 Homogénéité Homogène Présence de Homogène Homogène
bronchogramme
aérique
Autre Ligne Hyperclarté
bordante avasculaire
concave en
haut et en
dedans

3-2- Diagnostic étiologique

4.1. Principales étapes de la démarche étiologique

La recherche étiologique nécessite un examen clinique complet, une analyse
du liquide pleural, d’autres investigations complémentaires
4.1.1. Analyse du liquide pleural
examen macroscopique du liquide pleural
On distingue les liquides :
-Citrins, les plus frequents (figure 14)
-Hemorragiques
 ne signe pas toujours un hemothorax car une quantite de sang relativement
faible suffit a donner un aspect hemorragique
 dans un contexte post-traumatique : impose la mesure de l’hematocrite
pleural
en dehors d’un contexte post-traumatique : evoque en 1ere hypothese un
epanchement neoplasique
-Purulents
-Lactescent
 orientant vers un chylothorax (presence de chyle dans la plevre)

Tout epanchement qui n’est pas franchement citrin et clair est a priori exsudatif
(mais un
epanchement citrin peut egalement etre exsudatif).
Quels examens biologiques de 1ere intention doivent etre realises sur le
liquide ponctionne
 Étude biologique

Ceci est surtout intéressant pour l’étude des épanchements pleuraux à liquides
clairs afin de faire la distinction entre transsudats et exsudats par la réaction de
Rivalta ; la recherche et le dosage de protéines - albumine (à faire dans le sang
en même temps), glucose (+/- bilirubine - cholestérol - amylase – acide
hyaluronique - autres marqueurs).
 Étude Cytologique

 Étude Cytologique :
Elle constitue un élément d’orientation intéressant avec la notion d’une
lymphocytose élevée en faveur de la tuberculose ou du cancer mais ceci n’est
pas spécifique.
n la formule cellulaire oriente parfois l’etiologie mais ne fait pas le diagnostic
n les cellules tumorales sont toujours a rechercher si exsudat
 Étude bactériologique :
n germes pyogenes habituels (ex. direct + cultures sur milieux aerobie et
anaerobie)
n mycobacteries (ex. direct + culture sur milieux speciaux),
Quels examens biologiques de 2eme intention doivent etre realises sur le
liquide ponctionne
en fonction de l’orientation clinique et de l’aspect macroscopique du liquide
Amylase pleurale (amylopleurie)
n en cas de suspicion de pathologie pancreatique et sous-phrenique
Hematocrite pleurale si liquide hemorragique
Triglycerides si liquide lactescent
n un taux superieur a 1,1 g/l (1,2 mmol/l) affirme le diagnostic de chylothorax.
PCR BK et adenosine desaminase en fonction du contexte
4- Traitement
4-1 But
 Evacuer l’épanchement et prévenir la récidive ;
 Ramener le poumon à la paroi ;
 Eradiquer les causes
4-2 Moyens
4-2-1 Moyens médicamenteux
-Antibiothérapie : Elle n’est pas systématique. Elle est réservée uniquement
pour les cas de pleurésie fébrile. Et C’est d’ailleurs une antibiothérapie
probabiliste qui sera adaptée l’antibiogramme.
-Fibrinolytiques : Les fibrinolytiques ont un succès de 69-92% et permettent
d’éviter la thoracotomie. Les fibrinolytiques utilisés sont la Streptokinase à la
dose de250000 UI et 100 000 UI dans 100 ml de sérum physiologique injectées
par le drain thoracique.
-Oxygénothérapie
4-2-2 Moyens instrumentaux

- Ponction pleurale évacuatrice ; Dans la pratique, elle complète la ponction

diagnostique en cas de mauvaise tolérance, sans dépasser 2000cc/jour
-Drainage pleural
-Talcage pleural
4.2.3. Moyens chirurgicaux
-- Décortication : La décortication vise à pratiquer l’ablation de la pachy-pleurite
pariétale et viscérale, libérant ainsi le poumon et le diaphragme.
La décortication est réalisée par thoracotomie postéro latérale

- Thoracoplastie : Intervention chirurgicale consistant à enlever une partie ou

totalité d’une ou plusieurs côtes, dans le but d’abaisser la paroi du thorax
(poitrine), en vue d’entrainer le collapsus du poumon ou l’obturation d’une
poche pleurale.

4.2.4. Moyens physiques

Kinésithérapie respiratoire
4.3. INDICATIONS

- Mauvaise tolérance d'une pleurésie : Oxygénothérapie, remplissage

vasculaire. Evacuation en urgence (par ponction puis drainage).
- Transsudats : Traitement étiologique+++; Pas d'indication pour une
évacuation du liquide sauf en cas de mauvaise tolérance.

- Pleurésies para-pneumoniques : Antibiothérapie ; Pas d'indication pour une

ponction évacuatrice
- Pleurésie purulente : Triple antibiothérapie secondairement adaptée à
l’antibiogramme ; Drainage thoracique (ou à défaut ponction évacuatrice) ±
lavage de la cavité pleurale ± fibrinolytiques ; kinésithérapie respiratoire
- Pleurésies tuberculeuses : Traitement antituberculeux ; Ponction évacuatrice
la plus complète possible, Kinésithérapie respiratoire
- Pleurésies métastatiques : Prise en charge du cancer ; Drainage thoracique,
Talcage pleural

Conclusion
La pleurésie est une affection fréquente en médecine. La confirmation
diagnostique repose sur la ponction pleurale. Les étiologies sont variées et
nécessite une bonne démarche diagnostique. La prise en charge des
pleurésies impose la recherche des signes de mauvaise tolérance, sue le plan
respiratoire et général, qui nécessitent un geste d’évacuation en urgence