Scribd
Importer
2K vues1 page

Demande de Prise en Charge Mutuelle FAR

Transféré par

rkounisamir
Copyright
© All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
2K vues1 page

Demande de Prise en Charge Mutuelle FAR

Transféré par

rkounisamir
Copyright
© All Rights Reserved
Nous prenons très au sérieux les droits relatifs au contenu. Si vous pensez qu’il s’agit de votre contenu, signalez une atteinte au droit d’auteur ici.
Formats disponibles
Téléchargez aux formats PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE

PAR LA MUTUELLE DES F.A.R

ETABLISSEMENT

Nom de l’établissement : ………………………… ……………………………..

Adresse :………………………………………………………………………….
.……………………………………………Ville………………………..
Tél. :……………………………… …Fax :..........……………………..

RENSEIGNEMENT DES ASSURES


Nom et prénom de l’adhérent :……………………………………………………
N° C.I.N de l’adhérent :…………………………………………………………..
Nom et prénom :………………………………………………………………….
du bénéficiaire
Adresse du :………………………………………………………………………
bénéficiaire ……………………………………………Ville……………………

Lien avec l’adhérent : Lui-même Conjoint Enfant Age :………

PRES TATIONS DEMANDEES


Diagnostic présumé :……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Nature de l’acte :………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Urgent Programmé

Cotation :…………………………………Kc assimilé………………………….


Date d’hospitalisation :……/……./……….
Durée d’hospitalisation prévisible :…………………………..jours.
Tarif / DHS :……………Part Mutuelle :…………….Part Adhérent……………

Signature du Signature et cachet du Signature et cachet du


bénéficiaire médecin traitant Directeur de l’établissement

Décision de la Commission Médico-Administraive


Pièces à joindre :
- Photocopie CIN
- Photocopie de la carte de mutuelle
- Rapport détaillé du médecin traitant si acte réalisé en urgence.

Vous aimerez peut-être aussi