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Nom de la formation hospitalière: Code [Link] :
_p'rB,,:on:cliarg
CNIA SAADA Adresse: Dossier médical N° (3 Fauillets à lld,esser à la compagnie)
Tél. : 'Fax : N"chambre
Estimation du coût de l'hospitalisation Estimation de "Assureur
N° de police Frais de séjour N~'k'bre P.U Total H.T
de 'ours
If' ~~
1{ ••'\)/ 0600995977 CNIA SAADA s'engage pour le compte d'OCP S.A
~.y Matricule 1 RCAR Durée probable
Séjour normal
Soins intensifs III
- à vous régler les frais relatifs à cette prise en charge
0 p Réanimation à hauteur d'un montant de : .__... .__._...__
., (11
, Couveuse
Assuré(e) • Quote part assuré prise en charge :. _
Nom & prénom(s) : Nature des prestations 1 Cotation 1 P.U -r Total H.T
Malade La facturation relative à cette PEC doit respecter
Actes
Nom & prénom(s) :
les instructions de travail qui seront communiquées
Uen de parenté: ConsuttationsNisites
Date de naissance LULU 1 1 1 1 1 Actes médicaux ultérieurement
A remplir par la formation hospitalière Actes chirurnicaux
Anesthésie
Nom & prénom(s) du malade:
Bk:>copératŒre 1 salle d'accoucl1emen1 NB : la quote part du retraité est payée directement
N° C.I.N oU autres (à prêciser) :
SeNice d'hospitalisation: Surveillance réanimation à la formation hospitalière.
Médecin traitant: Surveillance médicale l2l
-
Motif d'hospitalisation (actes) : Examens (Délai liés)
RadiolQgie {sIMdard, IRM, scarroar. écho .•.\
Dale d'hospitalisation LULU 1 1 1 1 1 Biologie
En urgence le 1 1 1 1 1 Autres (anepalhe. ECO. EEG. Flbro. Colono . .) -_.-
ou prévue le LULU 1 ! 1 1 1
Uthotnosie a
Nbre de pièce(s) jointe(s) l-..J dont certificat médical confidentiel
Q@!yses
obligatoire
Fournitures
Réservé à l'assureur
Pharmacie
Sinistre N° 1 1 Appareillages et Dispositifs Médicaux
Avis technique du médecin conseil Autres: sang, plasma ...
Fait à ," .__
Total de l'estimation
a Favorable / Accord du 1
a Défavorable / Motif Fait à . ,0 -
Montant pris en charge (en lettres) cl J
a Réserves
Visa et cadwt de la formatiOn hOSpitalière Im-;:-p::o::r1::a::n::t:-:--:- -:--:--:--:--:--:-_:-:: _
Signature et cachat de l'Assureur Cachet réceptiOn " ~.d'_. alisallonprootllmmH.• ce deY;' doit '"e pt••••"' ••. ru ••••.••••. III moiti. troll !OU
•• avant la det. ""vu ••(j'llo$pIlal'w"on.
En cu d'~. n devl. doit 61•• ptn" •.• " .1 •••••••• dM. les 24 •.•••••.•.•luI'Mt l'adm,»IOII du [Link].
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1.•• ""' ••••••• ,pau' c.~. ~ <MVl9Ot CadUC.
(1) Pour les clirklues disposant 00 ces tSlilés
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]' (2) A délaJl~ dans le pl c:onlldllnli91
_______ ... (31Forlail avec Ft( llvan. al apt'tffl