1.

Hyperthyroïdies
Diagnostic - Traitement

 
 
-­‐  Hyperthyroïdie  :  Sécrétion  trop  importante  d’hormones  thyroïdiennes  dans  l’organisme    
 
-­‐  Thyrotoxicose  :  Signes  Cliniques  +  Biologiques  dus  à  ì  Hormones  thyroïdiennes  libres.    
 
Intérêt  de  l’étude    
-­‐  Fréquence  de  l’hyperthyroïdie    
-­‐  Diagnostic  aisé  grâce  aux  dosages  radio  immunologiques      
-­‐  Il  n’existe  pas  de  traitement  «  idéal  »  
 
Circonstances  de  Découverte  
 
A-­‐  Signes  frustes  :    
 

MAIN  MOITE  :  LE  DIAGNOSTIC  SE  FAIT  AU  SALUT  

 

Tachycardie  -­‐  Petit  tremblement  -­‐  Thermo  phobie    -­‐  Amaigrissement  

 
B-­‐  Syndrome  de  thyrotoxicose=  Signes  :  
 
  -­‐    Asthénie  (atteinte  musculaire)  
  -­‐    Amaigrissement  :  contrastant  avec  Appétit  normal  /Polyphagie.    
1.  Généraux   -­‐    Fébricule  37,5°  (parfois)  
-­‐    Elévation  de  la  chaleur  cutanée  =  Thermophobie  +  Hypersudation    
-­‐    Soif  &  polyurie      
  -­‐    Tachycardie  permanente       -­‐    Souffle  systolique    
2.  Cardio-­‐vasculaires     -­‐    Pouls  ample  bondissant       -­‐    HTA  systolique      

  -­‐  Tremblement  diffus  :  à  Signe  de  la  feuille  de  papier    
-­‐  Asthénie  musculaire  :  Quadriceps  +++  à  Signe  du  tabouret    
3.  Neuromusculaires     -­‐  Diminution  du  temps  de  décontraction  musculaire      
  -­‐  Trouble  de  l’humeur  et  irritabilité      
4.  Digestifs   -­‐  Diarrhée  motrice  (Augmentation  du  péristaltisme)  
  -­‐  Femme  :  Irrégularité  menstruelle      
5.  Autres     -­‐  Homme  :  Gynécomastie      
-­‐  2  sexes  :  Rétraction  de  la  paupière  supérieure  -­‐  Rétraction  musculaire  
î  Libido  -­‐  Alopécie  
   
C-­‐  Formes  compliquées  d’emblée    
 
 
-­‐  Troubles  du  rythme          
1.  Cardiaques   -­‐  Insuffisance  cardiaque     3.  Osseuse   Ostéoporose  véritable  
+++   -­‐  Insuffisance  coronarienne      
  -­‐  Pseudo-­‐myopathie         -­‐  Etat  maniaque    
2.  Musculaires     -­‐  Atteinte  du  carrefour   4.  Psychiatriques   -­‐  Dépression    
    pharyngo-­‐laryngé   -­‐  Délire    
-­‐  Sd  confusionnel  
 
 
 
Confirmation  Diagnostique:                  (1)  à  TSH  ultrasensible  î    (Elevée  si  atteinte  haute)  
 (2)  à          LT3  ì  –  LT4  ì  
 
Diagnostic  Différentiel  
 
-­‐    Avant  le  dosage  :      
-­‐  Dystonie  neurovégétative     Une  fois  le  dosage  réalisé  le  seul  Dc  qui  pose  un  
-­‐  Phéochromocytome     problème  =  Hyperthyroïdie  factice  
 
-­‐  Diabète      
à  Prise  d’hormone  thyroïdienne.  (Pour  maigrir)    
-­‐  Poly  myosite  ou  myasthénie      
 
 
Diagnostic  Etiologique  
 
I-­‐  HYPERTHYROÏDIE  PERIPHERIQUE  :  TSH  us  îîîî
 
 
Maladie  auto-­‐immune  liée  à  une  production  
A-­‐  MALADIE  DE  BASEDOW   d’AC  se  fixant  sur  les  R  de  la  TSH  !    
   
1-­‐  Clinique      
 
-­‐  Sd  de  thyrotoxicose      
 

-­‐  Goitre  +++  Diffus,  homogène,  élastique,  mobile  indolore  et  vasculaire  (Thrill  +  Souffle)  
 

-­‐  OPHTALMOPATHIE  :      
-­‐    Signes  d’irritation  conjonctivale  :  Picotement  –  Larmoiement  –  Photophobie    
-­‐    Rétraction  de  la  paupière  supérieure    
 
-­‐    Exophtalmie  vraie  :  Exophtalmo-­‐mètre  de  Herten    
-­‐  Autres  signes  d’atteinte  auto-­‐immune  :      
-­‐    Dermopathie  basedowienne  (myxoedème  pré-­‐tibiale)  
-­‐    Vitiligo      
Femme  
-­‐    Association  à  d’autres  maladies  auto-­‐immunes     30-­‐50  ans  
 
2-­‐  Examens  complémentaires  :      
 
Bilan   -­‐    Ac  anti-­‐récepteurs  de  la  TSH  ou  TRAK+++      
Immunologique   -­‐    Ac  antithyroïdien  =  TPO,  Ac  anti  thyroglobuline  ì ì  
  -­‐    Goitre  diffus  homogène      
Echo  thyroïdienne   -­‐    Doppler  :  Hyper  vascularisation  
 
Scintigraphie  I123  :  Non  indispensable  à Fixation  homogène  et  diffuse    
 
3-­‐  Complications  :      
 
à  Crise  aigue  Thyrotoxicosique    +++++   à  Exophtalmie  maligne      
-­‐    Signes  d’hyper  métabolisme      
 Tremblement  –  Agitation  -­‐  Fièvre  -­‐  Déshydratation.        
-­‐    Signes  cardio-­‐vasculaires  :     Subluxation  de  l’œil  avec  perte  
Tachycardie  sinusale  -­‐  Trouble  du  rythme  grave   de  l’oculomotricité  à  BAV  
-­‐    Signes  Neuropsychiques  
 Confusion  –  Agitation  -­‐  Délire  -­‐  Coma      
-­‐    Signes  musculaires  :    
Quadriplégie  -­‐  Trouble  de  la  déglutition  
 B-­‐  GOITRE  MULTI-­‐HETERO-­‐NODULAIRE  TOXIQUE  
 
-­‐    Signes  de  thyrotoxicose  typiques,  frustes  ou  trompeurs      
-­‐    Goitre  ancien,  irrégulier  et  déformé  à  Multiples  formations  nodulaires.      
-­‐    Signes  de  compression:  Veineux  –  Récurrentiel  -­‐  Trachéal  
-­‐    Eliminer  un  goitre  de  Basedow  :  Dosage  des  Ac  anti-­‐TSH  et  scintigraphie  à  l’I123  :      
 
C-­‐  ADENOME  TOXIQUE  DE  PLUMMER  
 
1-­‐  Clinique  :  Syndrome  de  Thyrotoxicose  pure  
 

 -­‐  Surtout  Femme  âgée  +++    

-­‐  Hyperthyroïdie  due  à  un  Nodule  fonctionnel  hyper-­‐sécrétant    
-­‐  Pas  de  signes  d’atteinte  auto-­‐immune      
-­‐  PAS  DE  GOITRE  -­‐  PAS  de  signes  de  compression  et  d’ADP  cervicale      
 
2-­‐  Scintigraphie  thyroïdienne  I123  -­‐  Tc99    
 

-­‐  Nodule  chaud  et  concentre  l’isotope  de  manière  préférentielle  ou  exclusive  
-­‐  Reste  du  parenchyme  partiellement  ou  totalement  éteint      
 
D-­‐  HYPERTHYROIDIE  PAR  SURCHARGE  IODEE  :  Syndrome  de  Thyrotoxicose  pure  
 
-­‐    Parfois  goitre  petit  et  ferme      
SCINTIGRAPHIE  
-­‐    Interrogatoire  minutieux  à  Prise  de  médicament  iodé    
-­‐    Eventuellement  dosage  d’iodémie  et  d’Iodurie       BLANCHE  
-­‐    Arrêt  du  médicament  à  Régression  spontanée  en  quelques  semaines  ou  quelques  mois    
 
E-­‐  THYROIDITES  :  Plusieurs  types,  une  phase  de  thyrotoxicose  peut  s’observer      
 
1-­‐  Thyroïdites  de  De  Quervain  :      
-­‐    Sd  infectieux  pseudo  grippal    
-­‐  Douleurs  cervicales  antérieures.      
-­‐    La  symptomatologie  régresse  spontanément  en  quelques  semaines    
 
2-­‐  Thyroïdites  d’Hashimoto  (Hashi-­‐toxicose)    
-­‐    Goitre  très  ferme  en  caoutchouc      
-­‐    Biologie  :  VS  ì -­‐  Ac  anti  thyroglobuline  ì -­‐  Ac  anti-­‐TPO  ì Ac  anti-­‐TSH  parfois  (+)      
-­‐    HT  évolue  en  hypothyroïdie  définitive  en  quelques  mois  ou  années      
 
3-­‐  Thyroïdites  silencieuses  ou  lymphocytaires      
-­‐    Surtout  dans  le  post  partum  +++      
-­‐    Goitre  ferme,  sans  douleur      
-­‐    Biologie  :  Syndrome  inflammatoire  modéré  :  VSì  -­‐  Ac  anti-­‐TPO  ì    
 
HYPERTHYROIDIE  CENTRALE  :  TSHus  ì ììì  
 
A-­‐  ADENOME  THYREOTOPE  :  Très  rare  
    -­‐    Adénome  siège  au  niveau  de  l’Antéhypophyse  qui  secrète  de  la  TSH      
    -­‐    Goitre  diffus  parfois  tardivement  par  des  nodules      
    -­‐    IRM  hypothalamo-­‐hypophysaire=  adénome  hypophysaire      
 
B-­‐  HYPERTHYROIDIE  TUMORALE  :  Cancers  thyroïdiens  sécrétant  (TSH)  
 
Traitement  
 
I-­‐  Moyens  
 

1-­‐  Mesures  générales  :  Réduisent  les  effets  des  HT  

-­‐    Repos,  réhydratations  (en  particulier  personnes  âgées)      
-­‐    Sédatifs  :  Benzodiazépines  si  nécessaires,  ne  jamais  dépasser  1  mois  
-­‐    Bêtabloquants  non  cardio-­‐sélectifs  :  inhiber  la  conversion  T4  en  T3  
-­‐  Contraception  efficace  +++  
 

2-­‐  Antithyroïdiens  de  Synthèse  :  CARBIMAZOLE  (Néomercazole  5  mg)  

 
3-­‐  Traitement  isotopique  à  l’Iode  131  par  VO  :    
Précédé  d’une  restauration  de  l’euthyroïdie  par  ATS    
 
4-­‐  Chirurgie  :  Après  restauration  de  l’euthyroïdie  par  ATS.    
-­‐  Lobo-­‐isthmectomie  (nodule  toxique)  ou  thyroïdectomie  totale  (Basedow)    
-­‐  Risque  de  toucher  les  parathyroïdes  :  Nécessite  bon  chirurgien  +++  
 
II-­‐  Indications    
 
1-­‐  Toujours  mesures  générales  ++  
 
2-­‐  Maladie  de  Basedow  
 
Anti  thyroïdiens  de  synthèse  :  Minimum  de  18  mois.      
 
-­‐  Traitement  d’attaque  :  40  -­‐  60mg/j  x  4-­‐8  semaines    
-­‐  Puis  diminuer  les  doses  en  gardant  une  dose  bloquante  de  Néomercazole  (20mg  /j),    
-­‐  Hormonothérapie  substitutive  a  vie  :  Levothyrox  (100ug  par  jour).    
-­‐  Suivi  se  fera  sur  la  T4  libre,  la  TSH  pouvant  rester  basse  («  bloquée  »)  pendant  des  mois  et  
ce,  même  en  cas  d’hypothyroïdie  périphérique.      
 
Traitement  de  l’ophtalmopathie  basedowienne  :    
-­‐  Traitement  médical  :    
-­‐  Collyres  pour  lubrification  cornéenne,  baisser  la  tension  oculaire  si  élevée,  par  une    
-­‐  Rééducation  pour  améliorer  l’état  oculomoteur    
-­‐  Corticothérapie  
-­‐  Radiothérapie  orbitaire  voire  Chirurgie  de  décompression  en  cas  de  récidive  ou  dans  
les  formes  sévères  d’ophtalmopathie    
 
3-­‐  Adénome  toxique  :  ATS  puis  chirurgie:  lobo-­‐isthmectomie  (Iode  131  si  CI)    
 
4-­‐  GMHN  toxique  :  ATS  puis  chirurgie  :  thyroïdectomie  totale,  ou  Iode  131    
 
5-­‐  Hyperthyroïdie  par  surcharge  iodée  :  Arrêt  de  l’apport  iodé  sinon  ATS+bbloquant    
 
6-­‐  Thyrotoxicose  factice  :  Arrêt  des  apports  hormonaux  traitement  psychiatrique    
 
7-­‐  Hyperthyroïdie  paranéoplasique  :  Traitement  de  la  tumeur  primitive    
 
8-­‐  Adénome  hypophysaire  à  TSH  :  Exérèse  neurochirurgicale  de  la  tumeur