Q 240 FOCUS

RR
Cette question a fait l’objet
d’une mise à jour sur
revue praticien
Ce FOCUS attire votre attention
GLAUCOME
sur des points importants
CHRONIQUE
Dr Stéphane Arnavielle, Pr Alain Bron
Service d’ophtalmologie, CHU hôpital général, 21000 Dijon, France
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FIGURE 1
L’OCT (Optical Coherence Tomography)
de segment antérieur permet une bonne
visualisation de l’angle irido-cornéen.
Ici une jeune femme présentant
une fermeture de l’angle.

es glaucomes constituent la deuxième cause de cécité Les glaucomes : une maladie sans symptômes
L mondiale après la cataracte. Ainsi en 2010, le nombre de
patients glaucomateux sera de 60,5 millions pour 8,4 millions
Les glaucomes à angle ouvert sont des maladies sans symptô-
mes, tout au moins au début. Lorsque les complications appa-
d’aveugles. Dix ans plus tard, on estime que ces prévisions pas- raissent, il est déjà trop tard. Cela est particulièrement vrai pour le
seront à près de 80 et 11, 2 millions respectivement (1). glaucome, maladie dont le support est une perte neuronale qui
Étant donné l’augmentation de l’espérance de vie, et dans la par définition est irréversible(2). Une fois découvert, le glaucome
mesure où l’âge est un des principaux facteurs de risque des est la plupart du temps asymptomatique, et il faut convaincre le
glaucomes avec l’hypertonie oculaire et les antécédents fami- patient d’un suivi régulier pour une affection qui ne le gêne pas.
liaux, le glaucome représente, avec la dégénérescence macu- En pratique, le patient est beaucoup plus entravé dans sa vie
laire liée à l’âge (DMLA), une préoccupation majeure de santé quotidienne par le fait d’instiller des gouttes régulièrement, de
publique pour les années à venir dans le monde. tolérer les éventuels effets secondaires des traitements et de se
En effet, les modes de vie modernes ont multiplié les situations prêter à au moins deux visites annuelles avec les champs visuels
où les individus vivent seuls ; les enfants sont souvent à distance, et les investigations de la papille optique.
les couples souvent séparés, sans parler de la précarité. Dès
lors, l’autonomie des individus devient indispensable pour vieillir Comment dépister les glaucomes ? (fig. 1 et 2)
sans dépendance. Une vision suffisante est donc nécessaire Qui dit maladie silencieuse (un patient glaucomateux sur deux
pour s’assumer seul. en Occident n’est pas diagnostiqué) dit dépistage. Or, les avis

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

convergent pour affirmer qu’un dépistage non orienté et systé- déjà commencé lors d’études cliniques, mais si de nombreuses
matique n’est pas efficient(3). Il faut donc cibler les populations à preuves expérimentales existent, les données accumulées chez
risque, qui sont les personnes après 40 ans (un examen tous les l’homme ne suffisent encore pas aujourd’hui(5). Néanmoins, cette
quatre ans environ est souhaitable) et celles qui possèdent des possibilité de protéger directement les neurones du nerf optique,
antécédents familiaux. En effet, dans ce cas, le risque de déve- associée à des formulations innovantes de médicaments (injec-
lopper un glaucome est multiplié par un facteur 10 au moins. tions intravitréennes, thérapie génique par exemple), laisse
Aujourd’hui, il n’existe pas de moyen unique pour dépister les entrevoir des espoirs fondés pour l’avenir.
glaucomes. Il faut utiliser plusieurs techniques (champ visuel pour
la fonction, examen de la papille
Le patient au centre de nos préoccupations
pour la structure) qui permet- On ne traite pas une PIO ou un champ visuel mais bel et bien
tent d’atteindre une sensibi- une personne unique dans sa vie personnelle, professionnelle
lité acceptable pour une avec un ressenti différent du suivi et des traitements. La prise en
forte spécificité. En effet, compte de la qualité de vie est donc essentielle pour augmenter
une méthode dont la l’adhésion des patients au suivi et aux traitements(6). En effet,
spécificité est trop fai- l’observance est un point crucial pour les thérapeutes, et particu-
ble avec des person- lièrement pour les maladies chroniques.
nes classées en faux
positifs exige des exa-
Un seul langage partout dans le monde
mens complémentaires Fléau mondial, le glaucome a poussé tous les professionnels
chronophages, sans par- impliqués dans sa prise en charge et son traitement à se liguer contre
ler de l’angoisse générée lui. Toutes les sociétés nationales de lutte contre le glaucome sont
par l’annonce d’un diagnostic, depuis quelques années réunies sous les auspices de la WGA
FIGURE 2 Papille optique normale même s’il est erroné. (World Glaucoma Association, [Link]
chez une jeune fille de 15 ans pour Cette synergie a permis de réaliser des documents libres d’accès
suspicion de glaucome. On voit très et qui sont des recommandations pour les professionnels, avec
bien l’aspect des fibres optiques (un L’examen clinique, clé de
peu peigné) autour de la papille. un langage, des définitions et des classifications uniques pour le
voûte du diagnostic monde entier. Ainsi, quand un ophtalmologiste de Bali évoque
Durant ces dernières années une fermeture de l’angle, son collègue d’Uruguay utilisera exac-
sont apparues sur le marché des machines capables d’évaluer la tement la même terminologie, sans aucune confusion.
structure de la papille optique et des fibres optiques. Ce sont des Cette unification des connaissances et de la nosologie est
outils précieux pour suivre et comparer l’évolution dans le temps. assez rare en médecine et profite en premier lieu à tous les
Néanmoins, ils ne se substituent pas à l’examen clinique par un patients pris en charge pour un glaucome.•
ophtalmologiste formé au dépistage des signes cliniques du
glaucome lors de l’examen à la lampe à fente. Une visite dite de Le Dr Arnavielle déclare participer ou avoir participé à des interventions
ponctuelles (actions de formations…) pour l’entreprise Allergan
routine est donc une bonne occasion pour vérifier l’intégrité du nerf Le Pr Bron déclare participer ou avoir participé à des interventions
ponctuelles (essais cliniques et activités de conseil et conférences, colloques,
optique (pour les glaucomes) et de la rétine (pour la dégénéres- actions de formations…) pour l’entreprise Allergan, Alcon, Théa, MSD.
cence maculaire liée à l'âge ou DMLA).

Le traitement en 2009
RÉFÉRENCES
Le traitement des glaucomes à angle ouvert en 2009 est toujours 1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide
centré sur la baisse de la pression intra-oculaire (PIO), seul facteur in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006;90:262-7.
de risque sur lequel nous pouvons agir. Les modalités thérapeu- 2. Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet 2004;363:1711-20.
tiques sont variées (traitement par collyre, laser ou chirurgie) et 3. Haute Autorité de santé, 2006. Accessible sur :
souvent associées entre elles. L’évaluation de la pression cible [Link]
du-glaucome-problematique-et-perspectives-en-france
(PIO pour laquelle les paramètres de surveillance sont stables)
4. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma,
demeure une attitude pratique répandue(4). Le succès et l’effica- 3e édition, Savone, Italie, 2008. Accessible sur : [Link]
cité des prostaglandines en collyre ont permis une réduction de 5. Weinreb RN. Glaucoma neuroprotection: What is it? Why is it needed?
la chirurgie antiglaucomateuse de l’ordre de 40 % dans tous les Can J Ophthalmol 2007;42:396-8.
pays où elles sont disponibles sur le marché. 6. Bechetoille A, Arnould B, Bron A, et al. Measurement of health-related
quality of life with glaucoma: validation of the Glau-QoL 36-item questionnaire.
La correction des facteurs vasculaires quand elle est possible Acta Ophthalmol 2008;86:71-80.
est souhaitable, et une pression artérielle diastolique basse est POUR EN SAVOIR PLUS ➠ [Link]
certainement à éviter. La grande aventure de la neuroprotection a

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