P.

79 ÉTAT DES LIEUX

Comment évolue
la prescription des
produits sanguins ?

P. 82 ÉRYTHROPOÏÉTINE
Les indications
sont élargies

P. 86 IATROGÉNIE
Que reste-t-il
des risques infectieux
DOSSIER
des produits sanguins ?

P. 90 SÉCURITÉ SANITAIRE

TRANSFUSION
▼
Quelles sont les étapes
▼
règlementaires d’une
transfusion sanguine ?

Après la chute liée au

traumatisme du « sang
contaminé », le nombre
de patients transfusés est
en nette augmentation
depuis 5 ans. Pour
autant, la transfusion
sanguine demeure

M. Kage/BSIP
une thérapeutique sous
« haute surveillance ».

ÉTAT DES LIEUX

Comment évolue la prescription

des produits sanguins ?
Anne François*, Georges Andreu**, Philippe Bierling*
* Établissement français du sang Île-de-France, 122-130, rue Marcel-Hartmann, 94200 Ivry-sur-Seine, France ; ** Institut national de transfusion sanguine,
6, rue Alexandre-Cabanel, 75015 Paris, France. [Link]@[Link] ; gandreu@[Link] ; [Link]@[Link]

utilisation des produits sanguins duits sanguins labiles homologues :

L’ labiles (PSL) a considérable-

ment évolué au cours des 25 der-
nières années. Nous aborderons les prin-
concentrés de globules rouges (CGR),
concentrés de plaquettes (CP), plasma
frais congelé (PFC), ainsi que pour les
Évolution quantitative
Au début des années 1980, environ
4 millions de concentrés de globules rou-
cipaux facteurs ayant eu un impact sur produits autologues. L’utilisation des ges étaient transfusés annuellement en
leur prescription et les tendances récem- produits sanguins labiles sera aussi France. L’utilisation de ces concentrés a
ment observées pour chacun des pro- située dans le contexte européen. commencé à diminuer à partir de1986, et

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009 79
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
RR Transfusion ÉTAT DES LIEUX COMMENT ÉVOLUE LA PRESCRIPTION DES PRODUITS SANGUINS ?

cette tendance s’est poursuivie jusqu’en réduction du nombre de donneurs homo- en santé. Ce document, repris et com-
2002. À l’inverse, depuis 2003, on ob - logues pour une même prise en charge plété sous l’égide de l’Agence française
serve une augmentation de leur consom- transfusionnelle. Les indications de de sécurité sanitaire des produits de
mation, qui s’est nettement accélérée plasma frais congelé ont été, de façon santé, a été remis à jour en 2003.2 Il cons-
depuis 2006. La figure 1 montre l’évolu- réglementaire, strictement limitées dès titue aujourd’hui le référentiel national
tion globale de la consommation de pro- 1991.1 Des groupes de travail multidisci- en matière d’indications de produits san-
duits sanguins labiles, et la figure 2 l’évo- plinaires ont conduit à proposer des guins labiles.
lution sur les cinq dernières années par seuils transfusionnels en médecine,
catégorie de produits sanguins labiles. chirurgie et obstétrique. Parallèlement,
Augmentation des besoins
des techniques d’épargne sanguine (pré-
transfusionnels
Diminution des prescriptions lèvements autologues différés, récupéra- Le simple accroissement de la popula-
de produits sanguins tion peropératoire…) ont été dévelop- tion ne peut expliquer à lui seul cette
labiles jusqu’en 2002 pées, et l’utilisation des concentrés de augmentation, qui devrait atteindre
L’apparition de l’épidémie d’infections plaquettes d’aphérèse (CPA) a été pré- 5,5 % en 2008. Parmi les facteurs vrai-
par le virus de l’immunodéficience conisée, réduisant d’un facteur 6 à 8 le semblablement en cause, trois semblent
humaine (VIH) a clairement été détermi- nombre de donneurs par rapport aux être prépondérants.
nante dans la réduction des prescriptions concentrés de plaquettes issus des dons Vieillissement de la population
de produits sanguins labiles en France. de sang total (CPS). Enfin, la prescrip- Ce facteur est clairement identifié
Malgré un premier cas de transmission tion concentré par concentré a été comme majeur dans l’augmentation de
du VIH par transfusion sanguine observé encouragée, un seul concentré de globu- l’utilisation des produits sanguins labi-
dès 1981, ce n’est que vers 1985-1986 les rouges pouvant suffire à corriger cli- les. Une étude menée par la Société fran-
que les prescripteurs ont perçu l’impor- niquement une anémie mal tolérée, çaise de transfusion sanguine3 a montré
tance du risque de maladies transmissi- même chez un adulte. que l’âge moyen des patients transfusés
bles par transfusion. Ces travaux ont permis l’élaboration est de 70 ans et que la proportion de
Dès lors s’est progressivement imposée d’un premier texte de recommandations sujets transfusés augmente de façon
la volonté de diminuer les risques d’ex- sur les indications de produits sanguins exponentielle à partir de 45 ans (fig. 3).
position par une réduction des indica- labiles, publié en 1998 par l’Agence Une étude sur 5 régions en France sur la
tions des produits sanguins labiles et une nationale d’accréditation et d’évaluation période 2001-20064 confirme ces résul-

FIGURE 1 ÉVOLUTION QUANTITATIVE DE L’UTILISATION DES FIGURE 2 ÉVOLUTION QUANTITATIVE DE L’UTILISATION DES

PRODUITS SANGUINS LABILES EN FRANCE DE 1994 À 2008. PRODUITS SANGUINS LABILES EN FRANCE À PARTIR DE 2002.

3 000 000
125
123
2 500 000
120
118
2 000 000
115
1 500 000
110 110
1 000 000 108

105
500 000 103

0 100
94 995 996 997 998 999 000 001 002 003 004 005 006 007 2002 2003 2004 2005 2006 2007
19 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
Population française CGR Tous PSL Plasmas Plaquettes
CGR Plasma Total Total CP

CGR : concentrés de globules rouges ; CP : concentrés de plaquettes. Les données sont exprimées en prenant pour base 100 l’année 2002 ;
en cinq ans, l’utilisation de concentrés de globules rouges a augmenté de
8 %, celle de plasma de 18 % et celle de concentrés de plaquettes de 23 %,
alors que la population n’a augmenté que de 3,1 %.
PSL : produits sanguins labiles ; CGR : concentrés de globules rouges.

80 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009

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tats et fait prévoir, en s’appuyant sur les du protocole pour des sujets âgés, environ
données d’évolution démographique 20 % des concentrés de globules rouges
(pyramide des âges, allongement de la son autologues prélevés étaient détruits en rai-
durée de vie…), une progression de 4 % son de besoins souvent difficilement éva-
par an de l’utilisation des concentrés de Retrouvez sur [Link] luables, donc surestimés. En Île-de-
l’interview du Pr Jacques Hardy, président
globules rouges. Dans le domaine chirur- France, entre 2001 et 2007, le nombre de
de l’Établissement français du sang
gical, des interventions complexes pour donnée à l’occasion du dernier colloque concentrés de globules rouges autologues
des patients de plus en plus âgés néces- sur le don du sang. prescrits a diminué de 90 % ; néanmoins,
sitent le recours fréquent à des transfu- cette diminution n’a pas été un facteur
sions sanguines. L’incidence du nombre d’augmentation des besoins en concentrés
de pathologies malignes augmentant guines, non compensées ou compensées de globules rouges homologues. Il semble
avec l’âge accroît aussi les indications trop tardivement par la transfusion de en effet que les établissements de santé
transfusionnelles en médecine. 5 Les concentrés de globules rouges.6 qui avaient recours à cette technique n’ont
myélodysplasies en sont un exemple, Diminution de la perception des risques pas modifié leur consommation de
chez qui une meilleure prise en charge, transfusionnels concentrés globulaires homologues, peut-
notamment grâce aux effets bénéfiques De façon concomitante, la sécurisation être par une meilleure maîtrise des tech-
combinés de l’érythropoïétine et de la des étapes de sélection des donneurs, de niques d’épargne sanguine. La transfusion
transfusion, a montré l’amélioration de qualification biologique et de préparation autologue conserve ses indications chez le
la qualité de vie pour des seuils d’hémo- des produits sanguins labiles a réduit sujet jeune et doit être promue en cas
globine à 9 ou 10 g. considérablement les risques transfu- d’allo-immunisation complexe ou de
Notion d’effets indésirables sionnels. Ces résultats ont autorisé la groupe sanguin rare, c’est-à-dire exprimé
par « sous-transfusion » suppression des tests de contrôle de par moins de 1 ‰ de la population.
Une étude sur les décès observés en sérologies virales pré- et post-transfu- Ces facteurs ont provoqué un change-
1999 dans le contexte d’une anesthésie, sionnels (Journal officiel, janvier 2006). ment des pratiques, portant essentielle-
publiée en 2006 par la Société française Cette perception d’une diminution des ment sur le nombre de patients ayant des
d’anesthésie-réanimation, évaluait à une risques transfusionnels a réduit les indica- indications transfusionnelles plutôt que
centaine par an le nombre de décès liés à tions de la transfusion autologue préopé- sur le nombre de concentrés de globules
une gestion inadéquate des pertes san- ratoire. Hormis le caractère contraignant rouges transfusés par patient. Dans
5 régions en France, de 2001 à 2006, le
nombre moyen de concentrés de globu-
les rouges transfusés par malade et par
FIGURE 3 ÉVOLUTION DE LA PROPORTION DE PATIENTS TRANSFUSÉS an est resté stable.4 En Île-de-France, ce
EN FONCTION DE LA TRANCHE D’ÂGE. nombre était de 5,4 en 1998 ; il est passé
à 5 en 2002, pour ne plus être modifié
pour 100 000 h depuis.
40 36,06
35 Évolution qualitative
30 Concentrés de globules rouges
24,57
25
18,91 Répartition phénotypique des concentrés
20
délivrés
15
9,90 Le phénotypage dans les systèmes san-
10 guins Rhésus (RH) et Kell est obligatoire
4,84 5,58 5,32
5 1,11 1,12 1,17 1,55 2,45 pour chaque détermination de groupage
0 ABO RH1 depuis avril 2002.7 Bien que la
ois l
ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans Tot
a
transfusion soit réalisée aujourd’hui dans
2m 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > 90
0-1
plus de 80 % des actes (voire 95 % dans
Les données représentent les résultats de l’enquête « un jour donné » en nombre de sujets certaines régions) dans le strict respect
transfusés par 100 000 personnes. Globalement, sur une journée de 2006, 5,32 personnes sur de la non-différence des antigènes trans-
100 000 habitants ont été transfusées ; pour la tranche d’âge des plus de 90 ans, cette proportion fusés dans le phénotype Rhésus Kell, ce
était de 36,06 pour 100 000.
respect ne peut être systématique.
Disposer en permanence et en quantité

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009 81
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RR Transfusion ÉTAT DES LIEUX COMMENT ÉVOLUE LA PRESCRIPTION DES PRODUITS SANGUINS ?

suffisante de concentrés de globules rou- tétrical. Certains phénotypes Rhésus prévenir les accidents vasculaires céré-
ges dans chacun des huit groupes ABO sont par ailleurs peu fréquents dans la braux, 9 mais rend de plus en plus difficile
RH1 et des seize phénotypes RH Kell est population française (entre 2 à 3 %), et la recherche de concentrés de globules
difficile. L’allo-immunisation érythrocy- plus fréquents (50 %) dans d’autres rouges compatibles.
taire ne s’observe, quant à elle, que pour populations, en particulier africaines. Un protocole « phénotypé », c’est-à-
4 à 10 % des receveurs ; 8 elle dépend du Cette situation est particulièrement dire imposant la non-différence des
degré de discordance des antigènes aiguë pour les sujets drépanocytaires, antigènes transfusés dans les systèmes
incompatibles, du caractère « répondeur » pour lesquels les indications transfusion- Rhésus et Kell, est recommandé chez
et de la pathologie du receveur. Ces nelles s’étendent. Chez ces patients, la femme jeune et plus largement chez
conséquences, si les règles de sécurité l’instauration d’un suivi thérapeutique les sujets jeunes et/ou chez les poly-
transfusionnelles sont respectées, sont dès le plus jeune âge, avec maintien par transfusés (patients ayant une patho-
limitées, sauf pour la femme jeune chez échange transfusionnel d’un taux d’hé- logie de l’hémoglobine ou une myélo-
qui elle peut compromettre l’avenir obs- moglobine S à moins de 30 %, permet de dysplasie).

Érythropoïétine : les indications sont élargies

Yves Beguin, directeur de recherche du Fonds national de la recherche scientifique, université de Liège, service d’hématologie, CHU Sart-Tilman, 4000 Liège, Belgique.
[Link]@[Link]

utilisation clinique de 100 U/kg/semaine chez les réponse à l’EPO ne sont que

L’ l’érythropoïétine (EPO) a
débuté en 1986 avec le
traitement de patients insuffisants
hémodialysés à environ
1 000 U/kg/semaine dans les
syndromes myélodysplasiques.
de 20 à 25 % dans les syndromes
myélodysplasiques, mais peuvent
augmenter à 50 % lorsque de
rénaux chroniques en dialyse. petites doses de granulocytes
L’administration d’EPO restaure Une réponse très progressive colony stimulating factor (G-CSF)
des niveaux adéquats de La réponse de la moelle sont administrées concomitamment.
l’hormone, permet la correction de érythropoïétique à l’EPO est très Dans le cadre particulier des
l’anémie et la suppression des progressive, n’atteignant son greffes de cellules souches
besoins transfusionnels. Depuis maximum qu’après plusieurs hématopoïétiques, le traitement
lors, les indications d’un traitement semaines, et l’indépendance précoce (dans le 1er mois post-greffe)
par EPO se sont élargies transfusionnelle est rarement est inefficace, mais commencé
considérablement.1, 2 obtenue avant le 2e ou le 3e mois entre 10 et 11 g/dL. L’EPO permet après le 30e jour il permet d’obtenir
Il n’y a pas de différence reconnue de traitement. Une bonne réponse d’améliorer l’anémie associée au des réponses remarquables et une
en efficacité et en sécurité à l’EPO est souvent définie par une cancer et à la chimiothérapie, et de abolition des besoins
d’utilisation pour les trois formes augmentation du taux réduire les besoins transfusionnels transfusionnels chez la grande
d’EPO disponibles sur le marché, à d’hémoglobine d’au moins 2 g/dL d’un tiers des patients.3, 4 Environ majorité des patients ayant eu une
savoir l’EPO-alpha (Janssen-Cilag), ou par l’obtention d’un taux 60 à 70 % des patients cancéreux auto- ou une allogreffe.
l’EPO-bêta (Roche) et la supérieur à 12 g/dL sans répondent à une dose de L’EPO a également été utilisée avec
darbopoïétine-alpha (Amgen). L’EPO transfusion. Cependant, l’obtention 500 U/kg/semaine d’EPO ou succès chez des patients infectés
est généralement administrée une d’une indépendance des 2,25 μg/kg/semaine de par le virus de l’immunodéficience
fois par semaine, mais la transfusions chez un patient darbopoïétine et voient leur qualité humaine (VIH) ou ayant une hépatite
darbopoïétine peut être utilisée une polytransfusé peut être déjà de vie s’améliorer. L’utilisation C, chez lesquels l’anémie est
fois toutes les 2 ou 3 semaines. considérée comme un succès. d’EPO chez un patient non souvent liée à l’administration d’un
Une dose de 40 000 U/semaine Le traitement par EPO est standard anémique n’est pas recommandée médicament hématotoxique. Les
d’EPO est bioéquivalente à une chez les patients insuffisants et peut même avoir des effets taux de succès de l’EPO chez les
dose de 200 μg/semaine de rénaux chroniques chez lesquels il délétères sur la croissance tumorale patients atteints de maladie
darbopoïétine-alpha. La dose utile abroge les besoins transfusionnels et la survie des patients, inflammatoire chronique, comme la
d’EPO varie considérablement selon et améliore la survie. L’objectif est notamment lorsque l’hémoglobine maladie de Crohn ou l’arthrite
les pathologies, allant d’environ d’atteindre un taux d’hémoglobine dépasse 13 à 14 g/dL. Les taux de rhumatoïde, sont comparables à

82 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

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 DR
Concentrés plaquettaires deux types de produits sanguins labiles
Rééquilibrage entre concentrés plaquettaires sont considérés comme
de plaquettes d’aphérèse et concentrés équivalents.10
de plaquettes issus des dons de sang total Introduction des méthodes de réduction
L’utilisation quasi exclusive de concen- des agents pathogènes
trés de plaquettes d’aphérèse s’est déve- Les techniques de réduction des agents
loppée jusqu’en 2001. Néanmoins, les pathogènes, développées dès les années
progrès dans la préparation des concen- 1980 pour les médicaments dérivés du
trés de plaquettes issus des dons de sang sang, et dès les années 1990 pour le
total et dans la réduction du risque viral plasma thérapeutique, ont été plus diffici-
résiduel ont conduit à modifier cette poli- les à mettre en œuvre pour les produits
tique. À présent, tant sur le plan de la sanguins labiles cellulaires. Une tech-
sécurité que sur celui de la qualité, ces nique adaptée aux concentrés de pla-
•••

ceux obtenus chez les patients pratique n’est utile que lorsque les Un risque de carence en fer thrombose de l’accès vasculaire est
cancéreux. besoins prévisibles sont supérieurs Le traitement par EPO provoque un peu plus marqué chez les
L’utilisation d’EPO pour réduire les à 4 unités et le taux d’hémoglobine souvent un état ferriprive dialysés. Le développement
besoins transfusionnels chez un de départ entre 11 et 13 g/dL. fonctionnel, déséquilibre entre les d’anticorps anti-érythropoïétine
patient cancéreux subissant une L’utilisation d’EPO chez les patients besoins en fer de la moelle avec aplasie rouge conséquente n’a
intervention chirurgicale a donné admis en soins intensifs n’a pas érythropoïétique (stimulés par le été observé que chez des patients
des résultats controversés. d’impact clinique démontrable et traitement par EPO) et la dialysés traités par EPO-alpha par
En revanche, le risque n’est pas recommandée. mobilisation du fer de réserve des voie sous-cutanée, essentiellement
transfusionnel péri-opératoire est Le traitement par EPO de l’anémie macrophages.5 L’état ferriprive entre 2001 et 2003. •
réduit très significativement, de associée à l’insuffisance fonctionnel constitue une limitation
RÉFÉRENCES
deux tiers lors des chirurgies cardiaque chronique apparaît majeure à l’efficacité des agents
orthopédiques et des trois quarts prometteur, mais les risques et érythropoïétiques et peut être 1. Beguin Y, Dujardin C, Piron M,
lors des chirurgies cardiaques, bénéfices de cette approche identifié notamment par une Vanstraelen G. Treatment of anaemia
with erythropoietin. In: ESH Scientific
lorsque de l’EPO est administrée doivent encore être testés dans saturation de la transferrine Updates. Disorders of iron homeostasis,
dans les 3 à 4 semaines précédant de larges études randomisées. inférieure à 20 %. Il est alors erythrocytes and erythropoiesis.
la chirurgie. L’EPO augmente L’utilisation précoce d’EPO chez essentiel d’assurer une Brugnara C, Beaumont C (Eds). Paris:
l’efficacité d’un programme de les enfants prématurés de très supplémentation martiale adéquate Elsevier Science, 2006:180-209.
2. Jelkmann W. Developments in the
prédonation de sang autologue faible poids diminue les besoins par voie intraveineuse, car therapeutic use of erythropoiesis
avant chirurgie, mais cette transfusionnels. l’administration orale de fer est stimulating agents. Br J Haematol
généralement inefficace. D’autres 2008;141:287-97.
facteurs limitant la réponse à l’EPO 3. Rizzo JD, Somerfield MR, Hagerty KL,
et al. Use of epoetin and darbepoetin in
EN PRATIQUE sont l’inflammation et une fonction patients with cancer: 2007 American
Les doses recommandées d’EPO peuvent varier de 1 à 10 selon les médullaire médiocre, attestée Society of Hematology/American Society
indications. Il n’y a pas de différence reconnue en efficacité et en sécu- notamment par un taux de of Clinical Oncology clinical practice
rité d’utilisation pour les trois formes d’EPO disponibles sur le marché, plaquettes abaissé. guideline update. Blood 2008;
111:25-41.
à savoir l’EPO-alpha, l’EPO-bêta et la darbopoïétine-alpha. Les effets secondaires de l’EPO 4. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A,
Le traitement par EPO provoque souvent un état ferriprive fonction- sont limités. Le risque et al; European Organisation for
nel, déséquilibre entre les besoins en fer de la moelle érythropoïétique d’hypertension est surtout rencontré research and treatment of cancer
chez les patients insuffisants (EORTC) taskforce for the elderly. EORTC
et la mobilisation trop lente du fer de réserve, qui limite l’efficacité des
guidelines for the use of erythropoietic
agents érythropoïétiques. La supplémentation martiale intraveineuse rénaux chroniques dialysés, et proteins in anaemic patients with
(mais pas orale) permet d’améliorer l’efficacité du traitement. parfois dans d’autres groupes de cancer: 2006 update. Eur J Cancer

Les effets secondaires de l’EPO sont limités : hypertension modérée

patients, comme les patients 2007;43:258-70.
cancéreux. Le risque d’accident 5. Beguin Y. Erythropoietic agents and iron.
et léger risque thrombotique. L’utilisation d’EPO chez un patient cancé- In: ESO Scientific Updates, Vol 6 (2nd
reux non anémique pourrait avoir des effets délétères sur la croissance thrombotique est légèrement ed). Anaemia in cancer. Aapro M,
tumorale, lorsque l’hémoglobine dépasse 13 à 14 g/dL. augmenté chez les patients Bokemeyer C, Ludwig H (Eds). Edinburgh:
cancéreux, et le risque de Elsevier Science, 2005:199-220.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009 83
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 RR Transfusion ÉTAT DES LIEUX COMMENT ÉVOLUE LA PRESCRIPTION DES PRODUITS SANGUINS ?

••• quettes est autorisée en France, elle est probablement généralisées en France et gré des travaux qui pourraient faire
utilisée en routine dans une région, 11 son dans l’ensemble des pays industrialisés.12 conclure à une possibilité de leur baisse.
impact est mesuré. D’autres techniques En revanche, contrairement aux Une augmentation récente d’utilisation,
sont en évaluation. À terme, ces tech- concentrés de globules rouges, les indi- constatée par ailleurs en chirurgie, pour-
niques, bien qu’induisant un coût supplé- cations d’utilisation des concentrés de rait être liée à la pratique d’interventions
mentaire et une augmentation quanti - plaquettes ont peu évolué, et les seuils chez des patients sous antiagrégant pla-
tative de la consommation, seront transfusionnels restent identiques mal- quettaire.

Plasma thérapeutique
Fin 2008, seuls les plasmas viro-atté-
UTILISATION QUANTITATIVE DES PRODUITS SANGUINS LABILES
FIGURE 4
nués (PVA) sont disponibles en France.
EN EUROPE EN 2004.
Ils sont traités par méthode chimique,
pour 1 000 h CGR CP Plasma PSL soit par solvant détergent (SD), soit par
100 le bleu de méthylène (BM). Afin de dimi-
90 nuer le risque de transfusion related
80 acute lung injury ([TRALI], incident
70
transfusionnel grave dû, entre autres, à
60
la présence d’anticorps anti-HLA dans le
50
plasma du donneur), une recherche sys-
40
tématique de ces anticorps est réalisée
30
sur tous les lots de plasmas viro-atté-
20
10
nués traités par solvant détergent (tou-
0 jours négative en raison de l’effet
ne he ue rk ne de ce ce de rie de de lie gg ge ni ie de se pe mélange de nombreux plasmas) ; les
ag utric lgiq ema pag nlan Fran Grè llan ong Irlan slan Ita bour orvè e-U ovén Suè Suis Euro ays)
em A Be Dan Es Fi Ho H I N aum Sl p
All x em y (19 plasmas viro-atténués traités par bleu de
Lu Ro
méthylène sont exclusivement issus de
Les données sont exprimées en nombre de produits sanguins labiles (PSL) pour 1 000 habitants
prélèvements de donneurs hommes ou
et par an. À noter, parmi les pays les plus consommateurs de concentrés de globules rouges,
le cas de la Grèce où les besoins sont clairement liés à la forte prévalence des thalassémies. de femmes nulligestes qui, a priori, ne
Au global, l’utilisation des produits sanguins labiles varie du simple au double présentent pas de tels anticorps.
pour les concentrés de globules rouges (CGR), du simple au quintuple pour le plasma
Après une période de restriction, l’utili-
et du simple au décuple pour les concentrés de plaquettes (CP). La France est le pays
le plus faible utilisateur de concentrés de globules rouges et de plasma. sation des plasmas thérapeutiques aug-
mente. En traumatologie, des études
montrent un net avantage, pour les poly-
traumatisés sévères, de la transfusion
EN PRATIQUE précoce de plasmas13 et recommandent
pour la prise en charge de leur syndrome
Depuis 2003, l’utilisation des produis sanguins labiles augmente de manière significative.
C’est bien le nombre de patients transfusés qui augmente, le nombre moyen de concentrés de glo-
hémorragique un rapport concentrés de
bules rouges par patient demeurant stable. globules rouges/plasmas proche de 1/1,
Les produits sanguins labiles évoluent : les techniques de réduction des agents pathogènes, intro- rapport souvent à 1/5 ou 1/8 dans les
duites dans les années 1980 pour les médicaments dérivés du plasma et les années 1990 pour le séries précédentes. La dose efficace à
plasma thérapeutique, deviennent accessibles aux produits plaquettaires, et sont en cours de utiliser en chirurgie et en obstétrique est
développement pour les concentrés de globules rouges. de 10 à 15 mL/kg.
La prescription d’un seul concentré de globules rouges peut être une attitude raisonnable pour
permettre à un patient de tolérer cliniquement son anémie. Utilisation des produits
La juste prescription du respect du phénotype dans les systèmes RH et Kell à ceux le nécessitant sanguins labiles dans le contexte
(patients jeunes ou futurs polytransfusés) permet d’optimiser la ressource commune. international
La prescription de plasma pour les patients ayant un syndrome hémorragique avec installation de
troubles de l’hémostase doit être anticipée et faite à dose efficace (10 à 15 mL/kg). Au sein de l’Union européenne, les pra-
Même si les risques de maladie transmissible ont considérablement diminué, des risques transfu- tiques de sécurité transfusionnelle et de
sionnels persistent et imposent le maintien d’une politique rigoureuse. surveillance des effets indésirables de la
L’équation de recherche sur ce thème dans Medline est : Blood Transfusion/TD transfusion sanguine sont en voie d’har-
monisation depuis 2002, mais pas ou peu

84 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009

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d’initiatives ont été prises en matière d’in- taux d’utilisation de l’ordre de 40 concen- morbidité et leur mortalité.16 L’inactivation
dication des produits sanguins labiles. trés de globules rouges pour 1 000 habi- des agents pathogènes semble être une
Le Conseil de l’Europe réalise annuelle- tants et par an peut être proposée. voie d’avenir prometteuse pour l’améliora-
ment une enquête permettant de mesurer tion de la sécurité transfusionnelle de tous
l’hétérogénéité de l’utilisation des produits
Conclusion les produits sanguins labiles. Un suivi
sanguins labiles sur un plan quantitatif, Le nombre de patients transfusés augmente exhaustif des pratiques en fonction des
exprimée en nombre de produits sanguins depuis quelques années. L’amélioration pathologies est impossible actuellement,
labiles transfusés par 1 000 habitants et constante de la sécurité transfusionnelle a la prescription de produits sanguins labiles
par an. Les données disponibles les plus permis de diminuer les complications. La n’exigeant pas la mention de la pathologie
récentes sont celles de 2004.14 La figure 4 juste prescription doit cependant rester la principale. Des travaux collaboratifs sup-
indique que parmi les pays industrialisés, règle, et il convient de favoriser l’utilisation plémentaires3, 4, 6 sont nécessaires pour
la France est le pays le moins consomma- optimale de cette ressource précieuse et mieux apprécier les besoins en produits
teur de concentrés de globules rouges et limitée. L’utilisation des produits sanguins sanguins et offrir ainsi un meilleur service
de plasma, et reste dans le groupe des plus labiles tend à s’harmoniser en France2 et dans la mise à disposition de produits san-
faibles utilisateurs de concentrés de pla- en Europe.15 À l’heure actuelle, aucun guins labiles aux patients. •
quettes. Cependant, la distribution, tout substitut artificiel des globules rouges
au moins de concentrés de globules rou- n’est autorisé en Europe et aux États-Unis.
ges, est en phase de réduction dans de Une méta-analyse récente des essais réali- Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant les données publiées dans cet article.
nombreux pays. Une convergence vers un sés avec ces produits met l’accent sur leur

SUMMARY Trends in blood transfusion

indications RÉFÉRENCES
Blood components prescription has been greatly modified
in the recent years. From 1986 to 2002, the consciousness 1. Arrêté du 3 décembre 1991 relatif 6. Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, 12. Klein HG, Anderson D, Bernardi
rising of diseases transmission by blood transfusion led to à l'utilisation du plasma congelé. et al. Survey of anesthesia-related MJ, et al. Pathogen inactivation:
a reduction of their indications, and for accepted JO du 12 décembre 1991, mortality in France. Anesthesiology making decisions about new
indications, to establish specific thresholds and choice of p. 16217. 2006;105:1087-97. technologies. Report of a
components in order to reduce donor exposure as much as 2. Transfusion de globules rouges 7. Arrêté du 26 avril 2002 modifiant consensus conference. Transfusion
possible. Since 2003 and more significantly since 2006,
homologues : produits, indications, l'arrêté du 26 novembre 1999 2007;47:2338-47.
we observed a constant increase (3 to 5%/year) of their
alternatives. Transfusion de relatif à la bonne exécution des 13. Borgman MA, Spinella PC,
use. Improvement of blood transfusion safety by many
measures taken from collection to delivery including plaquettes : produits, indications. analyses de biologie médicale. JO Perkins JG, et al. The ratio of
expansion of pathogen reduction technology to cellular Transfusion de plasma frais 2002;104:8375. blood products transfused affects
blood components, population ageing (as the proportion of congelé : produits, indications. 8. Higgins JM, Sloan SR. Stochastic mortality in patient receiving
transfused people increases exponentially with age) and Transfusion de granulocytes : modeling of human RBC massive transfusion at a combat
evidence of under-transfusion risks are the main key produits, indications. alloimmunization: evidence for a support hospital. J. Trauma
factors for such an evolution of practices. [Link] distinct population of immunologic 2007,63:805-13.
[Link], rubrique « Transfusion ». responders. Blood 2008;112:2546- 14. European Health Committee
RÉSUMÉ Comment évolue la prescription
3. Quaranta JF, Berthier F, Courbil R, 53. (CDSP) 2004 50 56th Meeting.
des produits sanguins et al. Qui sont les receveurs de 9. Adams RJ, McKie VC, Hsu L, et al. Strasbourg, 16-17 November
La prescription de produits sanguins labiles a connu de
PSL ? Une étude nationale, EFS- Prevention of a first stroke by 2004 draft report. The collection,
grandes évolutions ces dernières années. De 1986 à 2002,
la prise de conscience des risques de transmission de Établissements de santé. Transf transfusions in children with sickle testing and use of blood and blood
maladies infectieuses a induit la réduction des indications Clin Biol 2007;14:189-90. cell aneamia and abnormal results products in Europe in 2003.
des produits sanguins labiles et permis d’établir, de manière 4. Hojjar-Assari S, Gondrexon G, on transcranial Doppler 15. Pirie L, McCelland DBL,
consensuelle, des seuils transfusionnels affinés Bartelmaos T, et al. Reasons and ultrasonography. N Engl J Med Franklin IM. Le projet européen
progressivement par pathologie et en fonction du contexte impact of increase of red blood cell 1998;339:5-11. d’utilisation optimum du sang.
clinique. Depuis 2003, et surtout 2006, une augmentation supply in France since 2001. Vox 10. Andreu G, Vasse J, Sandid I, Transfus Clin Biol 2007,14:499-
importante (3 à 5 % par an) de l’utilisation des produits Sanguinis 2008;95:S14-32. Vérif Tardivel R, Semana G. Utilisation 503.
sanguins labiles a été observée. La sûreté de la transfusion, BAT des concentrés de plaquettes issus 16. Natanson C, Kern SJ, Lurie P,
due aux mesures prises pour sécuriser la chaîne, du
5. Douay L, Andreu G. Ex vivo d’aphérèse ou de sang total. Banks SM, Wolfe SM. Cell-free
prélèvement à la délivrance des produits, avec notamment
production of human red blood Transfus Clin Biol 2007;14:514-21. hemoglobin-based blood
le développement pour certains produits sanguins labiles
des méthodes d’inactivation des agents pathogènes, le cells from hematopoietic stem 11. Cazenave JP. European view about substitutes and risk of myocardial
vieillissement de la population (la proportion de sujets cells: what is the future in phatogen inactivation in labile infarction and death: a meta-
transfusés augmentant de façon exponentielle avec l’âge) et transfusion? Transfus Med Rev blood Product. Vox Sanguinis analysis. JAMA 2008;299:2304-
les risques démontrés de la sous-transfusion sont les 2007;21:91-100. 2008;95:S1-8. Vérif BAT 12.
facteurs déterminants dans ce changement des pratiques.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009 85
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
RR Transfusion

Que reste-t-il des risques

IATROGÉNIE

infectieux des produits sanguins ?

Richard Traineau, Marie-Hélène Elghouzzi, Philippe Bierling
Établissement français du sang Île-de-France, hôpital Saint-Louis, 75475 Paris Cedex 10, France. [Link]@[Link]

lus de 2 600 000 produits sanguins avec l’enquête nationale de la Société tests fiables réalisables à grande échelle

P labiles sont distribués annuelle-

ment en France pour plus de
500 000 patients. Chaque année, 7 000 à
française d’anesthésie-réanimation mon-
trant que le nombre de décès imputables à
une transfusion trop tardive ou insuffi-
dans des laps de temps courts.
De nombreux virus, bactéries ou para-
sites infectant l’homme sont susceptibles
8 000 incidents transfusionnels sont sante en chirurgie serait d’une centaine d’être transmis par transfusion, mais
signalés par le réseau d’hémovigilance, par an.2 tous les agents pathogènes ne posent pas
mais plus de 80 % sont sans conséquen- De façon paradoxale, le risque le plus les mêmes problèmes.
ces graves ou non imputables à la trans- redouté par beaucoup de patients (et de
fusion et moins d’une dizaine de compli- prescripteurs), la transmission d’un des
Maladies virales
cations létales sont recensées. 3 virus « classiques » (virus de l’immuno- De nombreux virus sont peu ou pas
De 2000 à 2006, les décès imputables à déficience humaine [VIH], virus des pathogènes (TTV [transfusion trans-
la transfusion ont été par ordre de fré- hépatites C et B [VHC et VHB]) est, en mited virus], virus de l’hépatite G…),
quence décroissante : les incompatibilités 2008, le mieux maîtrisé. d’autres ont une incubation courte avec
immunologiques, 14 décès (et particuliè- La diminution du risque de contamina- des signes cliniques importants et dispa-
rement les accidents ABO avec erreur tion repose sur une stricte sélection des raissent à la guérison, lors de l’apparition
humaine, « le mauvais patient recevant le donneurs, sur l’introduction de nouveaux d’anticorps (hépatite A), leur transmis-
mauvais produit ») ; les surcharges volé- tests et sur l’amélioration des « perfor- sion est faible.
miques, 13 décès ; les syndromes de mances » de ceux existants (tableau 1). Certains virus sont peu pathogènes
détresse respiratoire (transfusion- L’introduction de nouveaux tests pour chez le sujet sain, mais peuvent être
related acute lung injury [TRALI]), parer aux menaces potentielles, voire vir- redoutables chez des patients immuno-
10 décès ; et la transfusion de produits tuelles, de nouveaux agents infectieux déprimés (cytomégalovirus [CMV], virus
contaminés par une bactérie avec 7 décès est cependant limitée par la disponibilité d’Epstein-Barr [EBV], parvovirus B19…).
en 6 ans.1 Ces chiffres sont à comparer pour tous les agents transmissibles de Pour les virus qui persistent à l’état
latent dans les leucocytes (CMV, EBV,
HHV-8 [herpès virus] et HTLV-I [virus T-
TABLEAU 1

lymphotropique humain]…), la déleuco-

TESTS EFFECTUÉS LORS DE CHAQUE DON* cytation systématique des produits san-
guins labiles, généralisée depuis 1998,
Agents pathogènes Date de mise en œuvre permet une bonne prévention.
Les craintes concernent en fait les virus
Syphilis 1947
(encore) inconnus ou émergents.3, 4 Ainsi,
Antigène HBs 07/12/1971 aux États-Unis, un virus jusque-là non pré-
Anticorps anti-VIH 01/08/1985 sent sur le continent américain, le virus
Transaminases (test indirect pour VHC) 15/04/1988 (supprimées en janvier 2006) West-Nile (virus aviaire transmis par les
moustiques) est apparu en 1998 et a
Anticorps anti-HBc 01/10/1988
infecté des milliers de sujets avec quelques
Anticorps anti-VHC 01/03/1990 dizaines de contaminations post-transfu-
Anticorps anti-HTLV 15/07/1991 sionnelles (et/ou post-transplantation
DGV pour VHC et VIH 01/07/2001 d’organe).5, 6 Une souche de ce virus, pro-
bablement d’origine africaine et apparem-
* Tests optionnels pour certains produits : anticorps anti-cytoméglovirus (CMV) ou si séjour du donneur
ment moins virulente, est présente en
en zone d’endémie : sérologie paludisme, sérologie maladie de Chagas. VIH : virus de l’immunodéficience
humaine ; VHC : virus de l’hépatite C ; HTLV : virus T-lymphotropique humain ; DGV : diagnostic génomique viral. Camargue. En 2003, 7 cas humains d’in-

86 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

fection par le virus West-Nile ont aussi été

TABLEAU 2
signalés dans le Var. SÉROLOGIE DU VIH ET DU VIRUS DE L’HÉPATITE C
De même, sur l’île de la Réunion, l’épi-
démie de chikungunya a fait interrompre VIH VHC
les dons de sang pendant plus d’un an
(les concentrés de globules rouges Durée de la fenêtre sérologique (jours) 22 66
furent envoyés de métropole), mettre en Délais de positivité du DGV après infection (jours) 11 7
œuvre en urgence une méthode d’inac-
Gain de détection dû au DGV (jours) 11 59
tivation virale sur les concentrés plaquet-
taires et réaliser le dépistage du virus en Nombre de dons DGV+/sérologie - (par an)
( = contaminations évitées par la mise en œuvre du DGV) 1à2 8à9
polymerase chain reaction. Le risque
de transfusion d’un don infectant était VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHC : virus de l’hépatite C ; DGV : diagnostic génomique viral.
estimé à 0,72 % au pic de l’épidémie.7

Transmission du VIH, de VHB,

TABLEAU 3

RISQUE RÉSIDUEL ESTIMÉ* DE TRANSFUSION D’UN DON INFECTÉ

de VHC et du HTLV SUR LA PÉRIODE 2004-2006
Les risques résiduels sont devenus très
faibles grâce à l’amélioration des tech- VIH 1/2 350 000 soit 1 don infecté par an
niques sérologiques de dépistage et à VHB 1/1 000 000 soit 2,5 dons infectés par an
l’introduction du dépistage génomique VHC 1/7 700 000 soit 1don infecté tous les 3 ans
viral en 2002, qui a permis de réduire la
HTLV 1/8 000 000 (risque probablement nul après déleucocytation des PSL)
fenêtre sérologique pour les VHC et VIH
(tableau 2) : depuis 1992 le risque pour le D’après la réf. 3. * Il s’agit d’un risque estimé, le nombre de cas déclarés en hémovigilance est inférieur.
VHC a été divisé par 30 et pour le VHB VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHC : virus de l’hépatite C ; VHB : virus de l’hépatite B
par 15 (tableau 3) [v. figure].8 Le taux de HTLV : virus T-lymphotropique humain ; PSL : produits sanguins labiles.
contaminations observé sur la période
2002-2005, c’est-à-dire depuis la mise en
place du dépistage génomique viral, est
FIGURE
pour le VIH de 1 pour 10 101 260 produits 9

sanguins labiles. L’obligation des contrô- RISQUE RÉSIDUEL 8

les de sérologie pré- et post-transfusion- DE TRANSMISSION 7

nels pour ces virus a pu être supprimée D’INFECTIONS 6

DGV (VIH-1 et VHC)
chez les receveurs de produits sanguins VIRALES POUR 5

labiles en 2006. 1 MILLION 4

Pour le HTLV, la déleucocytation systé- DE DONS ENTRE 3

matique des produits sanguins labiles 1992 ET 2006 2

1 VHB (+ 9)
mise en œuvre depuis 1998 supprime Source : Institut de veille sanitaire, VIH (+ 4)
Institut national de transfusion 0 VHC (+ 35)
tout risque de transmission de ce virus sanguine, Établissement français
2-94
3-95
4-96
5-97
6-98
7-99
8-00
9-01

0-02
1-03

2-04

3-05

4-06

du sang, Centre de transfusion

intracellulaire.
199
199
199
199
199
199
199
199

200
200

200

200

200

sanguine des armées.

Cytomégalovirus DGV : dépistage génomique viral ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHB et C : virus des
hépatites B et C.
Plus de 60 % des individus, après 40 ans,
ont été exposés au CMV. Chez les receveurs
immunodéprimés (greffe de moelle, nou- pas testés. La déleucocytation des produits veaux tests, même en l’absence de cas
veau-nés…), dont la sérologie CMV est sanguins labiles est une alternative efficace déclarés. D’autres virus pourraient aussi
négative, l’infection peut être grave. La à l’utilisation de produits séronégatifs. être « candidats »: HHV-8, Simian foamy
transfusion de produits sanguins provenant virus,… et avant tout le virus de la den-
de donneurs sérologiquement négatifs pré-
Autres virus gue, arbovirose la plus répandue dans le
vient la transmission transfusionnelle du La transmission possible par la transfu- monde, qui progresse rapidement et cir-
CMV. La fourniture de produits séronégatifs sion de virus, tels que ceux de l’hépatite cule actuellement sur un mode endémo-
est parfois difficile, près de 50 % des don- A ou le parvovirus B19, pose périodique- épidémique dans les départements fran-
neurs étant positifs et tous les dons n’étant ment la question de l’introduction de nou- çais d’Amérique (Guyane, Guadeloupe,

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009 87
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
RR Transfusion IATROGÉNIE QUE RESTE-T-IL DES RISQUES INFECTIEUX DES PRODUITS SANGUINS ?

Martinique) et de manière sporadique à

la Réunion.
EN PRATIQUE
Infections bactériennes Les risques graves de la transfusion sont faibles : moins de 10 décès pour 2 600 000 produits
transfusés par an.
Incidents bactériens Le risque infectieux le plus fréquent est la transfusion de produits contaminés par une bactérie
par contamination bactérienne mais il n’arrive qu’en quatrième position après les accidents immunologiques, les surcharges
des produits sanguins labiles volumiques, les syndromes respiratoires.
La probabilité de transmission du VIH et des virus des hépatites B et C est minime.
Bien que ces accidents soient rares, il La possibilité de transmission de prions par les produits sanguins labiles est possible, mais l’inci-
s’agit du principal risque infectieux en dence, sans doute faible, est difficile à estimer.
termes de fréquence et de gravité.
Des agents pathogènes émergents ou «réémergents » pourraient être les menaces du futur.
La contamination bactérienne d’un La solution pourra passer par des méthodes d’inactivation virale déjà effectives sur les plasmas,
produit sanguin au moment du prélève- en cours de mise en œuvre pour les plaquettes, mais seulement en phase de développement pour
ment peut entraîner un choc septique ou les concentrés de globules rouges.
endotoxinique grave, et ce d’autant plus L’équation de recherche sur ce thème dans Medline est : Blood Transfusion/AE and (Communicable
fréquemment que le produit sanguin Diseases/ET OR Cross Infection/ET)
labile est conservé longtemps et/ou dans
de mauvaises conditions de température.
Pour les concentrés de globules rouges, tage des anticorps antipaludéens est incubation est 10 fois moindre qu’au
les germes en cause sont le plus souvent effectué chez tous les donneurs ayant Royaume-Uni.
des germes à Gram négatif (Yersinia) ; séjourné en zone d’endémie (la présence Il n’existe pas de test de dépistage et de
pour les plaquettes, des staphylocoques. d’anticorps fait exclure le produit).11 nombreuses incertitudes persistent sur
Pour la période 1999-2003, l’incidence l’infectiosité et la prévalence de l’agent
des incidents bactériens était de 1 pour
Maladie de Chagas infectieux dans la population française
224 000 produits sanguins labiles, avec Cette infection chronique due au para- (quelques dizaines ou quelques centai-
1 décès pour 1 728 000 produits sanguins site Trypanosoma cruzi pose un pro- nes de personnes ?) La longue durée d’in-
labiles (1 décès pour 175 000 concentrés blème majeur en Amérique du Sud (16 à cubation du nouveau variant représente
de plaquettes et 1 pour 5 000 000 de 18 millions de personnes infectées). une difficulté majeure en matière de ges-
concentrés de globules rouges).9 Pour la Aucun cas de transmission par transfu- tion du risque et souligne l’importance de
période 2004-2006, cette incidence est sion n’a été rapporté en France. Un la traçabilité des produits sanguins.
en diminution pour tous les stades de dépistage est effectué depuis 2007 chez La déleucocytation des produits san-
gravité (13 déclarations, 1 décès).10 les donneurs ayant séjourné en Amé- guins labiles depuis 1998, l’exclusion du
La prévention repose sur l’application rique du Sud et en Amérique centrale.11 don de sang des personnes transfusées et
stricte au niveau des centres de transfu- Des possibilités théoriques de transmis- des donneurs ayant séjourné en Grande-
sion et des services cliniques des bonnes sion d’autres parasites existent mais n’ont Bretagne entre 1980 et 1996 ou ayant été
pratiques de prélèvement, de traitement, pas été documentées en France (babésio- traités par hormones de croissance ont
de conservation et de transport des pro- ses, leishmanioses, toxoplasmoses…). été instaurées pour réduire le risque de
duits sanguins. transmission.
Agents transmissibles
Syphilis post-transfusionnelle non conventionnels ou prions Méthodes d’inactivation
Aucun cas n’a été signalé depuis plus Des expérimentations animales avaient des agents pathogènes
de 30 ans. Des possibilités de transmis- montré que la voie sanguine est une voie Des méthodes d’inactivation sont
sion d’autres bactéries existent mais contaminante pour la transmission des disponibles pour les médicaments déri-
n’ont pas été documentées en France prions.12 Depuis 2003, 4 cas de transmis- vés du sang (albumine, immunoglobuli-
(maladie de Lyme, brucellose…) sion par la transfusion de nouveaux nes, facteurs de coagulation), mais sont
variants de la maladie de Creutzfeldt- encore imparfaites pour les produits san-
Infections parasitaires Jakob ont été décrits chez des patients guins labiles.13-15
britanniques mais aucun en France.12 Pour le plasma, les méthodes d’inactiva-
Paludisme Le rapport des niveaux d’exposition tion par solvant détergent détruisent les
Le paludisme peut être transmis par les « alimentaire » montre que pour la virus enveloppés (VIH, VHC, VHB, CMV,
transfusions ; 2 cas mortels ont été signa- France le risque de transfusion d’un EBV…). Les techniques d’inactivation par
lés depuis 10 ans en France. Un dépis- produit provenant d’un donneur en le bleu de méthylène, le psoralène et bien-

88 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

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tôt la riboflavine inactivent certains virus SUMMARY Update on infectious risks associated with blood products
non enveloppés (parvovirus B19, virus
Many infectious diseases are transmissible by blood transfusion but the overall risk of transfusion transmitted infections is very low
simien 40, adénovirus, VHE). through the combination of restrictive donor selection and increasingly sensitive screening. The noninfectious risks (hemolytic
Pour les plaquettes : les méthodes transfusion reactions, circulatory overload, transfusion related lung injury) are higher than the current infectious risks. Bacterial
d’inactivation par psoralène ou ribo - contamination of blood components remains the most frequent infectious risk from transfusion but are constantly declining. The
flavine, quoique prometteuses, sont estimated residual risk for transfusion transmitted HIV and hepatitis are lower 1/2 600 000 for HIV, 1/6 500 000 for HCV, 1/1 700
000 for HBV. For the future, the concerns are the risks of emerging or reemerging infections transmitted by blood as dengue,
encore en phase de développement ou
Chickungunya, West Nile Virus… Four transfusion transmissions of vCJD have been reported in UK, uncertainties about the
non généralisées. incubation periods, the number of infected donors and the lack of sensitive assays for screening blood aggravate concerns about
Pour les concentrés de globules rou- the transfusion transmission risks for vCJD. The ultimate strategy against infectious disease (all but vCJD) could be to develop
ges, des méthodes d’inactivation sont en inactivation methods. Pathogen inactivation have been implemented for plasma, are expected to become available for platelets, but
développement (riboflavine, psora- for red blood cells are only in development.

lène), mais aucune n’est actuellement

disponible, alors que les globules rouges RÉSUMÉ Que reste-t-il des risques infectieux des produits sanguins ?
représentent le plus grand nombre de De nombreux agents pathogènes sont susceptibles d’être transmis par transfusion, mais les risques infectieux sont actuellement très
transfusions. faibles grâce à une sélection stricte des donneurs et à la mise en œuvre de nouveaux tests. Les risques « non infectieux »
Ces procédés d’inactivation des (incompatibilité immunologique, surcharge volémique, syndrome de détresse respiratoire) sont plus importants que les risques
agents pathogènes devraient permettre infectieux. En France, les contaminations bactériennes d’un produit sanguin labile sont les plus fréquents des accidents infectieux
mais sont en constante diminution. Les risques de transmission du VIH et des hépatites sont encore plus faibles, 1 pour 2 600 000
la réduction, voire la suppression, de la
pour le VIH, 1 pour 6 500 000 pour le VHC, 1 pour 1 700 000 pour le VHB. Les craintes concernent l’émergence ou la réémergence
transmission non seulement des virus de nouveaux agents pathogènes comme le virus de la dengue, le Chikungunya ou le West Nile virus. Quatre cas de transmissions
transfusionnels « classiques » (VIH, transfusionnelles du nouveau variant de Creutzfeldt-Jakob sont survenus au Royaume- Uni, mais les incertitudes sur la période
hépatites) mais aussi des virus et para- d’incubation, le nombre de donneurs potentiellement infectés et l’absence de tests de dépistage ne permettent pas de bien en
sites émergents et des contaminations estimer le risque. Pour les agents pathogènes transmissibles par transfusion, mais pas pour les prions, la solution pourrait venir des
méthodes d’inactivation, actuellement mises en œuvre pour le plasma, disponibles pour les plaquettes, mais encore en
bactériennes. Leur mise en œuvre
développement pour les concentrés de globules rouges.
pourrait éviter l’introduction de nou-
veaux tests et peut être permettre d’en
supprimer certains (sérologies CMV,
syphilis…).
Aucune méthode d’inactivation des
agents pathogènes ne semble efficace RÉFÉRENCES
contre les prions, mais des méthodes de
1. Afssaps. Rapport d’hémovigilance, 7. Brouard C, Bernillon P, directive européenne ? Transfus
filtration spécifique sont en cours de
2005. [Link] Quatresous I, et al. Estimated risk Clin Biol 2005;12:275-85.
développement. 2. Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, of Chikungunya viremic blood 12. Lefrère JJ. De la vache folle à la
et al. Survey of anesthesia-related donation during an epidemic on transfusion sensée. Hématologie
Conclusion mortality in France. Reunion island in the Indian Ocean, 2007;13:421-43.
Le risque de transmission d’un agent Anesthesiology 2006;105:1087- 2005 to 2007. Transfusion 13. Cazenave JP. Inactivation des
97. 2008;48:1333-41. agents pathogènes dans les
infectieux par la transfusion est donc
3. Blajchman MA, Vamvakas EC. 8. Pillonel J. Surveillance produits sanguins labiles : sécurité
actuellement extrêmement faible et The continuing risk of transfusion- épidémiologique des donneurs de transfusionnelle et impact
pourrait apparaître marginal par rapport transmitted infections. N Engl J sang homologues et risque économique. Bull Acad Natle Med
aux infections nosocomiales, 16 mais il Med 2006;355:1303-5. résiduel en France entre 2003 et 2006;190:169-88.
n’est pas figé, les craintes viennent de la 4. Alter HJ. Emerging, re-emerging 2005. BEH 2006;51-52:411. 14. Andreu G, Boiron JM, Garraud O,
and submerging infectious threats 9. Morel P, Deschaseaux M, Lefrère JJ. Transfusion sanguine
possibilité d’émergence de nouveaux
to the blood supply. Vox Sang Naegelen C, Bardiaux L, des débat d’actualité. Hématologie
agents pathogènes ou de mutations dans 2004;87:S56-61. Floris MF, Pouthier F. De la 2008;14:65-89.
l’épidémiologie de agents pathogènes 5. Paulze A, Lefrère JJ. De la mort détection bactérienne à 15. Webert KE, Cserti CM, Hannon J,
connus. Le prescripteur doit donc tou- du flamant rose du zoo du Bronx à l’inactivation des pathogènes. et al. Proceedings of a Consensus
jours peser le rapport bénéfice/risque l’émergence du West Nile virus en Transfus Clin Biol 2005;12:142-9. Conference: Pathogen
transfusion sanguine. Hématologie 10. Rapport d’activité 2006 pôle inactivation-making decisions
pour le patient, comme pour tout acte
2005;11:117-25. vigilance Établissement français about new technologies. Transfus
médical ou toute prescription médica- 6. Gallian P, de Lamballerie X, de du sang. [Link]- Med Rev 2008;22:1-34.
menteuse. • Micco P, Andreu G. Le virus West [Link] 16. Coignard B. Le signalement des
Nile : généralités et implications 11. Garraud O, Elghouzzi MH. Le infections nosocomiales, France,
en transfusion sanguine. Transfus risque parasitaire transfusionnel : 2001-2005. BEH 2006;51-
Clin Biol 2005;12:11-7. quels contrôles au regard de la 52:406.
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant les données publiées dans cet article.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009 89
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RR Transfusion
Quelles sont les étapes
SÉCURITÉ SANITAIRE

règlementaires encadrant une transfusion

sanguine ?
Élisabeth Pélissier, Philippe Bierling
Unité de gestion des risques et de la qualité,
EFS Île-de-France, hôpital Saint-Vincent-de-Paul,
75674 Paris Cedex 14, France.
[Link]@[Link]

a transfusion sanguine est une thé-

L rapeutique sous « haute surveil -

lance ». Une multitude de textes

[Link] Guercio/BSIP
législatifs et règlementaires encadrent
cette activité depuis la collecte du sang
jusqu’à sa transfusion au patient, et l’hé-
movigilance assure un suivi à court, moyen
et long terme du patient transfusé.1 En Le choix de la qualification du produit le prescripteur avant une transfusion san-
application de ces textes, le médecin qui est relativement bien codifié par les guine ou l’administration de produits déri-
souhaite prescrire une transfusion san- experts. Tous les produits sanguins labi- vés du sang. Un document écrit, le plus
guine doit respecter une série d’étapes les sont déleucocytés et peuvent aussi souvent rédigé par le CSTH de l’établisse-
règlementaires.2 avoir des qualifications plus précises ment, est remis au patient et expliqué par
(phénotypés, irradiés, CMV négatifs le médecin conformément à l’article 35 du
Décision de transfuser et choix [sérologie négative pour le cytomégalovi- code de déontologie médicale (« le méde-
du produit rus], compatibilisés…). Les médecins de cin doit à la personne qu’il examine,
Poser l’indication d’une transfusion est l’Établissement français du sang (EFS) qu’il soigne ou qu’il conseille une infor-
une décision médicale individuelle enga- en charge du « conseil transfusionnel » mation loyale, claire et appropriée… »).
geant la responsabilité du prescripteur peuvent, 24 heures sur 24, orienter le Les motivations de ce choix thérapeu-
qui doit prendre en compte la notion de prescripteur vers le produit le plus tique, les bénéfices attendus et les risques
bénéfice-risque. Des recommandations adapté à son patient. sont exposés au patient en termes accessi-
ont été émises par l’Agence française de Une fois la décision de transfusion bles, en insistant sur les risques habituels,
sécurité sanitaire (Afssaps) : 3 pour les prise, il faut mettre en œuvre cette théra- graves et/ou prévisibles et en répondant à
concentrés de globules rouges, l’indica- peutique : à chaque étape, règlementai- toutes les questions posées. Au terme de
tion ne se pose généralement pas au-des- rement définie, des procédures validées cet entretien, le médecin peut recueillir le
sus de 10 g/L d’hémoglobine et est quasi- par le Comité de sécurité transfusion- consentement éclairé du patient à la réali-
ment indiscutable en dessous de 7 g/L. nelle et d’hémovigilance (CSTH) sont sation de la transfusion. Les parents ou le
Cependant, dans la classique fourchette mises en place dans les établissements représentant légal sont les interlocuteurs
7 à 10 g/L, lorsque toutes les autres alter- de santé afin d’optimiser la sécurité de la du médecin lorsque le patient est mineur
natives thérapeutiques ont été envisa- réalisation de l’acte transfusionnel.4 ou sous tutelle.
gées, l’indication doit être réfléchie et La signature du patient attestant que
motivée par l’état clinique du patient et sa
Information du patient et notion l’information a bien été donnée, et qu’un
capacité à tolérer une anémie. Les indica- de consentement éclairé document explicatif lui a été remis, n’est
tions des plaquettes, qui relèvent de dis- La circulaire ministérielle n° 98/231 du pas nécessaire. En revanche, il est
ciplines plus spécialisées, font aussi l’ob- 9 avril 1998 5 prévoit qu’une information a recommandé au médecin de noter dans
jet d’un consensus national ; quant aux priori des malades sur les bénéfices et les le dossier du patient qu’il a bien rempli ce
indications du plasma thérapeutique, risques avérés ou théoriques du traite- devoir d’information et de recueil de
elles sont inchangées depuis 1991.3 ment doit être systématiquement faite par consentement. En cas de refus du

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patient, ce refus doit être notifié et docu- Pour que soient délivrés les produits Tout événement anormal, inattendu et
menté dans le dossier. sanguins labiles, cette ordonnance, dont indésirable doit faire l’objet des soins
le support est préimprimé dans la plupart immédiats qui s’imposent, mais aussi
Prescription des examens des établissements de santé, doit être être signalé dans les 8 heures au médecin
immunohématologiques acheminée vers le dépôt ou le site trans- correspondant d’hémovigilance de l’éta-
prétransfusionnels fusionnel, accompagnée des résultats blissement où a lieu la transfusion. Ce
Pour la commande et la délivrance de des examens immunohématologiques médecin, en accord avec le médecin cor-
produits sanguins labiles, la carte com- valides : la seule dérogation possible est respondant d’hémovigilance de l’EFS,
portant les résultats de deux détermina- l’urgence vitale. fait une enquête et déclare cet incident
tions du groupe ABO-RH1 et du phénoty- La réception des produits sanguins aux tutelles par le biais d’une « fiche d’ef-
page Rh-KEL1, et le résultat d’une labiles dans le service où ils vont être fets indésirables receveurs » (FEIR).8
recherche d’agglutinines irrégulières transfusés est une étape capitale : vérifi-
(RAI) valides sont obligatoires.6 La pres- cation des concordances entre la pres-
Gestion documentaire
cription de ces examens est un préalable cription et les produits reçus et enregis- et information post-transfusionnelle
incontournable à la transfusion d’un trement de l’heure de réception, la du patient
patient. Le résultat de la recherche d’ag- transfusion de tous les produits sanguins La transfusion est confirmée sur le bon
glutinines irrégulières est considéré vala- délivrés devant être démarrée dans les de traçabilité qui accompagne les produits
ble pendant 3 jours sauf demande spéci- 6 heures qui suivent. (date et heure de la transfusion, identifi-
fique du prescripteur de porter cette cation et signature du transfuseur). Ce
validité à 21 jours, en attestant l’absence
L’acte tranfusionnel proprement dit bon est retourné à l’EFS.9 La transfusion
d’épisode immunisant (transfusion ou Cet acte est réalisé par le médecin ou du patient est enregistrée dans un dossier
grossesse) chez le malade depuis 6 mois. délégué (sages-femmes, infirmières dit « dossier transfusionnel » à conserver
diplômées d’État) à condition qu’un 30 ans et qui contient tous les documents
Prescription des produits médecin puisse intervenir à tout moment, se rapportant à la transfusion (éléments
sanguins labiles d’où la difficulté de pratiquer des transfu- de suivi du déroulement de la transfusion,
La prescription se fait obligatoirement2 sions à domicile. 7 Parfaitement décrit double du bon de traçabilité, de la fiche de
sur un document écrit, signé par le méde- dans la circulaire du 15 décembre 2003, délivrance, FEIR éventuelle, etc.). Ce dos-
cin dont l’identité apparaît clairement. c’est un acte à pratiquer avec rigueur, en
Elle est nominative : nom de famille du ne négligeant aucun contrôle, en respec-
patient, nom marital, prénom, sexe, date tant toutes les étapes, en surveillant le
de naissance. Doivent apparaître sur l’or- patient et en traçant tous les gestes effec-
donnance l’identification de l’établisse- tués. Les vérifications de la concordance
ment de santé et du service d’hospitalisa- de l’identité du patient avec celle notée
tion (n° de téléphone), la date et l’heure sur la prescription et les documents
de la prescription, la date et l’heure pré- immunohématologiques, et de la concor-
vues de la transfusion, la quantité et la dance du groupe ABO inscrit sur ces
qualité des produits sanguins demandés documents avec le groupe inscrit sur les
(poids du patient et numération plaquet- produits à transfuser sont nécessaires et sier fait partie intégrante du dossier médi-
taire pour la prescription de plaquettes, fondamentales pour garantir la sécurité cal du patient, ce qui lui confère une
indication pour le plasma thérapeutique), transfusionnelle. Elles doivent toujours valeur médicolégale. À la fin de son hospi-
et surtout le degré de l’urgence. être suivies d’un contrôle ultime du talisation, il faut informer le patient ou son
La notion du degré de l’urgence 2 est groupe du patient et de celui de la poche représentant légal, lui remettre une pres-
fondamentale car elle conditionne le par la réalisation d’un test de recherche cription de recherche d’agglutinines irré-
délai d’obtention des produits. Trois des antigènes de groupe ABO. gulières post-transfusionnelle à effectuer
niveaux sont définis : l’urgence vitale entre 1 et 3 mois, ainsi qu’une lettre d’in-
immédiate (le prescripteur veut des pro-
Surveillance du patient formation avec la qualité et la quantité des
duits sanguins immédiatement et sans La surveillance clinique du patient est produits transfusés. L’information donnée
délai), l’urgence vitale (le prescripteur essentielle. Il faut rester auprès de lui les est notée dans le dossier transfusionnel,
veut des produits sanguins dans les 15 premières minutes de la transfusion et le compte rendu d’hospitalisation com-
30 minutes) et l’urgence relative (le puis le surveiller au cours et au décours porte la notification de la transfusion.
prescripteur a besoin des produits san- de cette transfusion à court, moyen et Tout incident grave qui pourrait per-
guins dans les 2 heures). long terme. turber le déroulement ainsi codifié de

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RR Transfusion SÉCURITÉ SANITAIRE QUELLES SONT LES ÉTAPES RÈGLEMENTAIRES ENCADRANT UNE TRANSFUSION SANGUINE ?

cette chaîne transfusionnelle doit faire plus en plus sécurisée. L’hémovigilance, SUMMARY What are the rules and regulations
l’objet d’une déclaration aux tutelles au en développant la culture de la déclara- for blood product transfusion in France?
moyen d’une « fiche de déclaration d’in- tion systématique des événements indé- In France, there are many rules and regulations for blood
cident grave » (FIG).10 sirables ou inattendus, permet, depuis product transfusion. The clinician who prescribes a blood
bientôt 15 ans, de les analyser, de pren- transfusion must go step by step, except for a vital
Conclusion dre des mesures correctives et d’adapter emergency (must be procedured). He must have: informed
consent, immunohaematologic results, specific prescription
Ainsi encadrée et réglementée, la les textes pour optimiser la sécurité with quantity and quality of products, realisation of blood
transfusion est une thérapeutique de transfusionnelle. • transfusion with many administrative and technical
necessary controls, and prevent adverse events. A nurse or
a midwife can realise the blood transfusion if there is a
clinician able to intervene quickly. The blood transfusion
must be noted in a medical file which is kept for thirty
CE QUI EST NOUVEAU years. Absolute respect of these rules is the guarantee of
La définition des degrés d’urgence transfusionnelle pour obtenir les produits sanguins labiles : transfusion security.
urgence vitale immédiate (sans délai), urgence vitale (dans les 30 minutes) et urgence relative
(dans les 2 heures). RÉSUMÉ Quelles sont les étapes
La possibilité de prolonger la validité des recherches d’agglutinines irrégulières 21 jours, en règlementaires encadrant une transfusion
l’absence d’épisode immunisant depuis moins de 6 mois. sanguine ?
La création, dès la première transfusion, d’un dossier transfusionnel regroupant les informations
En France, de nombreux textes règlementaires encadrent la
indispensables à la sécurité transfusionnelle à conserver pendant 30 ans.
transfusion des produits sanguins labiles. Une fois posée
La suppression des contrôles sérologiques pré- et post-transfusionnels. l’indication de la transfusion, une série d’étapes sont
La distinction entre la « fiche de déclaration d’effets indésirables chez le receveur » et la « fiche de incontournables pour le médecin (l’urgence vitale, qui doit
déclaration d’incident de la chaîne transfusionnelle, incident survenu hors transfusion »). être procédurée, constituant la seule dérogation possible) :
information du patient pour obtenir son consentement
EN PRATIQUE éclairé, prescription des examens immunohématologiques
obligatoires, prescription conforme en fonction de la qualité
Lorsque le praticien a posé l’indication d’une transfusion, il lui faut :
et de la quantité des produits sanguins labiles à transfuser,
– informer oralement et par écrit le patient sur les avantages et les inconvénients de ce traitement réception des produits, réalisation de l’acte transfusionnel
pour obtenir son consentement éclairé ; proprement dit avec les contrôles administratifs et
– prescrire les examens immunohématologiques prétransfusionnels nécessaires ; médicotechniques qui s’imposent et surveillance à court,
– remplir la prescription de transfusion de produits sanguins labiles ; moyen et long terme du patient transfusé. La réalisation de
– faire acheminer la prescription avec les résultats des examens pour que les produits sanguins l’acte transfusionnel peut être déléguée à une infirmière ou
soient délivrés ; à une sage-femme, mais le médecin doit pouvoir intervenir
– réceptionner les produits sanguins labiles, et faire les ultimes vérifications de concordances à tout moment. La transfusion doit être tracée dans un
dossier transfusionnel, partie intégrante du dossier médical
administrative et technique au lit du malade ;
du patient, archivé pendant 30 ans. Le respect absolu de
– réaliser la transfusion et assurer le suivi du patient : traçabilité, information post-transfusion-
ces règles est le garant de la sécurité transfusionnelle.
nelle et recherches d’agglutinines irrégulières de contrôle.
Les étapes de réception des produits sanguins labiles et de réalisation de la transfusion peuvent
être déléguées à une infirmière si le médecin est joignable à tout instant.
L’équation de recherche sur ce thème dans Medline est : Blood Transfusion/LJ Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant les données publiées dans cet article.

RÉFÉRENCES

1. Décret 2006-99 du 1er février 2006 relatif du 15 décembre 2003 relative à la du 26 novembre 1999 relatif à la bonne transmission de la fiche de déclaration
à l’EFS et modifiant le code de santé réalisation de l’acte transfusionnel. exécution des analyses de biologie d’effet indésirable survenu chez un
publique (dispositions réglementaires). [Link] médicale. receveur de produit sanguin labile.
2. Décision du 6 novembre 2006 5. Circulaire DGS/SQ 4 n° 98-231 du 7. Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 9. Circulaire DGS/DH n° 92 du 30 décembre
définissant les principes de bonnes 9 avril 1998 relative à l’information des relatif aux parties IV et V (dispositions 1994 relative à la traçabilité.
pratiques prévus à l’article L.1223-3 du malades en matière de risques liés au réglementaires) du code de la santé 10. Décision du 7 mai 2007 fixant la forme,
code de la santé publique. produits sanguins labiles et aux publique et modifiant certaines le contenu et les modalités de
3. Afssaps. Transfusion. Recommandations médicaments dérivés du sang, et sur les dispositions de ce code, article R.4311.9 transmission de la fiche de déclaration
de bonnes pratiques (août 2002- différentes mesures de rappel effectuées relatif à la profession d’infirmier. d’incident grave.
juin 2003). [Link] sur ces produits sanguins. 8. Décision du 5 janvier 2007 fixant la La plupart des ces documents sont en ligne
4. Circulaire DGS/DHOS/afssaps n° 03/582 6. Arrêté du 26 avril 2002 modifiant l’arrêté forme, le contenu et les modalités de sur le site [Link]

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