RR Tribune
PEUT-ON PRESCRIRE
DES ANTIDÉPRESSEURS
À L’ENFANT ?
Le risque d’augmentation des événements en relation avec le suicide chez les jeunes
patients sous antidépresseurs provoque l’inquiétude des familles et des prescripteurs.
Mais la morbidité et l’évolution des troubles dépressifs et des TOC de l’enfant montrent
aussi que ces pathologies ne sont pas bénignes et que le contrôle des symptômes est
un enjeu important pour le fonctionnement psychosocial à long terme. Que décider ?
Diane Purper-Ouakil
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Robert-Debré, 75935 Paris Cedex 19 ; Inserm U 675, faculté Xavier-Bichat,
75018 Paris, France. [Link]-ouakil@[Link]
L’
usage des antidépresseurs de velle génération n’ont pas montré d’effica- Suicidalité augmentée
nouvelle génération en popula- cité supérieure au placebo dans l’épisode
tion pédiatrique s’est développé dépressif majeur de l’enfant et de l’adoles- Dans ce contexte, les données concer-
bien avant que des données fiables cent (seuls 3 essais contrôlés vs placebo nant les effets psychocomportementaux
concernant l’efficacité et la tolérance de sur 15 ont montré un effet sur la variable des antidépresseurs ont provoqué l’in-
ces médicaments ne soient disponibles d’efficacité primaire). quiétude des prescripteurs et des fa -
dans l’ensemble des indications. Or, les De façon générale, les données actuel- milles. Les premiers signaux concernant
résultats observés chez l’adulte ne sont lement disponibles sont lacunaires ; la la possibilité d’une augmentation de la
pas aisément extrapolables à l’enfant ou à plupart des essais cliniques concernent suicidalité chez les enfants et adoles-
l’adolescent, du fait de particularités l’efficacité et la tolérance à court terme et cents traités par antidépresseurs ont été
neurobiologiques et pharmacocinétiques, sont réalisés dans des populations sélec- formulés en 2002 par l’agence du médi-
mais aussi en raison de spécificités cli- tionnées (p. ex. exclusion des patients cament de Grande-Bretagne (Medicines
niques. En effet, si la continuité syndro- ayant des idées suicidaires, exclusion des and Healthcare Products Regulatory
mique des troubles obsessionnels com- patients répondant au placebo), ce qui Agency [MHRA]). Les données issues de
pulsifs (TOC) de l’enfant et de l’adulte limite la représentativité des échantillons 24 essais cliniques ont été analysées par
semble assez claire, elle est moins étayée et l’extrapolation des résultats à la popu- la Food and Drug Administration
pour les troubles dépressifs. L’efficacité lation clinique « tout-venant ». Les essais (FDA) aux États-Unis.1 L’augmentation
des inhibiteurs sélectifs de la recapture de cliniques pédiatriques posent également d’événements en relation avec le suicide
la sérotonine (ISRS) dans le trouble des problèmes de faisabilité et de recru- (tentatives de suicide, idéation suici-
obsessionnel compulsif de l’enfant est tement, insuffisamment compensés par daire) était de 1,8 chez les jeunes
également mieux documentée que leur les mesures incitatives à destination de patients recevant un traitement actif, ce
utilité dans la dépression pédiatrique. Cet l’industrie pharmaceutique : par ailleurs, qui a conduit à un label « black box » pré-
état de fait a conduit à des autorisations la mise en œuvre et le financement d’es- venant les utilisateurs de ce risque sur
de mise sur le marché (AMM) de plusieurs sais cliniques collaboratifs et indépen- l’emballage de tous les antidépresseurs
médicaments dans le TOC (sertraline et dants sont encore très restreints, alors aux États-Unis, sans toutefois contre-
fluvoxamine en France), alors que seule la qu’il s’agit d’un moyen essentiel de com- indiquer leur usage. En France, l’Agence
fluoxétine a obtenu l’AMM dans les trou- pléter les connaissances actuelles en ter- française de sécurité sanitaire des pro-
bles dépressifs majeurs de l’enfant à partir mes de tolérance à long terme, d’indi - duits de santé (Afssaps) a publié des
de 8 ans, et que plusieurs essais cliniques cations dans des populations spécifiques recommandations pour le bon usage des
concernant des antidépresseurs de nou- ou plus proches de la réalité clinique. antidépresseurs en population pédia-
8 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59
20 janvier 2009
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
trique, qui mettent l’accent sur l’évalua- maturation sexuelle secondaires à l’ex- Conclusion
tion de l’indication (réponse insuffisante position à la fluoxétine, l’Afssaps recom-
aux prises en charge psychothérapiques, mande, outre la surveillance clinique La prescription d’antidépresseurs est
degré de sévérité de la dépression) et la habituelle et celle de la suicidalité, de donc une affaire d’évaluation de l’indica-
surveillance de ces traitements.2 faire réaliser un bilan endocrinologique tion, des bénéfices attendus et des risques
Même si le risque d’augmentation de la en cas d’exposition prolongée aux ISRS potentiels, avec des mesures de sur-
suicidalité a souvent été mis en relation avant la puberté. 2 Des investigations veillance de l’efficacité et de la tolérance
avec un effet désinhibiteur, également complémentaires sur la sécurité d’emploi qui impliquent le praticien mais deman-
incriminé dans la survenue d’irritabilité, des ISRS en population pédiatrique, en dent aussi une participation de l’entou-
d’hostilité et d’auto-agressivité sous trai- termes de maturation pubertaire, sont rage et du patient dûment informés. Dans
tement, les mécanismes expliquant la également prévues pour évaluer l’exis- le cas idéal, ce type de décision thérapeu-
relation entre antidépresseurs et événe- tence de signaux de risque dans la popu- tique devrait être le fruit d’une évaluation
ments suicidaires chez les sujets jeunes lation exposée en période prépubertaire. collégiale et spécialisée. En pratique, les
ne sont pas connus. Le risque de voir spécialistes de psychopharmacologie sont
apparaître des effets psychocomporte- L’option TCC plus sûre, rares et l’accès aux soins spécialisés
mentaux sous traitement actif est signifi- mais plus longue et plus coûteuse encore difficile, même si des initiatives se
cativement supérieur à celui du placebo sont développées pour améliorer ces
L’évaluation du rapport bénéfice-risque aspects, avec la création de consultations
des antidépresseurs en population pédia- d’orientation et de lieux d’accueil spécifi-
trique doit tenir compte de plusieurs aut- quement dédiés aux adolescents. Pour
res facteurs. En effet, la morbidité et l’évo- conclure, le domaine de la psychopharma-
lution des troubles dépressifs et des TOC cologie pédiatrique reste à développer
de l’enfant montrent qu’il ne s’agit pas de dans tous ses aspects, avec un partenariat
pathologies bénignes et que le contrôle des effectif entre les réseaux universitaires,
symptômes est un enjeu important pour le industriels et les autorités de santé. •
fonctionnement psychosocial à long terme.
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts
Dans la dépression pédiatrique, indication concernant les données publiées dans cet article.
dans laquelle seule la fluoxétine a fait la
preuve d’une efficacité, une étude a com- RÉFÉRENCES
Fotolia
paré la fluoxétine combinée à une thérapie 1. Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in
cognitivo-comportementale (TCC), la pediatric patients treated with antidepressant drugs.
jusqu’à l’âge de 25 ans environ, mais l’état fluoxétine seule, une TCC seule et un pla- Arch Gen Psychiatry. 2006;63:332-9.
2. Agence française de sécurité sanitaire des produits
des connaissances actuelles ne permet cebo.4 Les données montrent que le traite-
de santé. Le bon usage des antidépresseurs chez
pas d’identifier d’emblée les sujets ayant ment combiné est supérieur aux autres l’enfant et l’adolescent (Mise au point Afssaps, 2006,
une susceptibilité élevée pour ce type dans les premières semaines, mais que le mise à jour janvier 2008). [Link]
d’effets indésirables. Le risque de suicida- groupe TCC rejoint le groupe fluoxétine [Link]/htm/10/antid/map_enfants_2008.pdf
lité pourrait en revanche être corrélé à la seul à 18 semaines, et le groupe recevant le [Link]
3. Moller HJ. Evidence for beneficial effects of
demi-vie des médicaments. Les résultats traitement combiné à 32 semaines.5 Ces antidepressants on suicidality indepressive patients:
d’études épidémiologiques montrant une informations permettent de mieux cerner a systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
relation inverse entre le nombre de suici- ce qu’on peut attendre de la prescription 2006;256:329-43.
des chez les adolescents et le taux de dans cette indication. L’option TCC paraît la 4. March JS, Silva S, Petrycki S, et al.
Fluoxetine,cognitive-behavioral therapy, and their
prescription des antidépresseurs séroto- plus sûre en termes d’effets secondaires,
combination for adolescents with depression:
ninergiques abordent la question de la alors que le traitement combiné privilégie treatment for adolescents with depression study
prescription sous un autre angle. Ils sont la rapidité d’action et que le traitement par (TADS) randomized controlled trial. JAMA
souvent cités pour étayer le bien-fondé de fluoxétine seule est le moins coûteux. Dans 2004;292:807-20.
5. March JS, Silva S, Petrycki S, et al. The treatment for
ces traitements, alors que ces études ne les troubles anxieux (anxiété de sépara-
adolescents with depression study (TADS): long-term
permettent pas de conclure à un rapport tion, phobie sociale, trouble anxiété géné- effectiveness and safety outcomes. Arch Gen
de causalité et que les facteurs régissant ralisée) une étude récente montre que Psychiatry 2007;64:1132-3. Erratum in: Arch Gen
les relations entre taux de prescription et TCC et sertraline ont une efficacité simi- Psychiatry 2008;65:101.
suicides sont probablement multiples.3 laire, et sont supérieures au placebo mais 6. Walkup JT , Albano AM, Piacentini J, et al. Cognitive
behavioral therapy, sertraline, or a combination in
Les études précliniques chez le rat inférieures au traitement combiné au bout childhood anxiety. N Engl J Med 2008;359:2753-66.
juvénile ayant montré des problèmes de de 12 semaines de traitement.6
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59
20 janvier 2009 9
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN