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Fiche de Renseignements Universitaires

Ce document est une fiche de renseignements pour l'inscription en première année de médecine ou pharmacie pour l'année universitaire 2021/2022. Il recueille des informations personnelles, académiques et socio-professionnelles de l'étudiant, ainsi que des détails sur ses activités culturelles et sportives. L'étudiant s'engage également à respecter le règlement intérieur de la faculté.

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Jalal Eddine Hadir
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Année universitaire : 2021/2022


Inscription en première année : Médecine  Pharmacie 

1. ETAT CIVIL
Nom :………………………………………………………………………………………….. ..: ‫االســم‬
‫العـائـلـــي‬
Prénom :………………………………………………………………………………….............. : ‫االســم‬
‫الشخصـي‬
CIN :…………………MASSAR :…………..………….Date de naissance :……………
Lieu de naissance :…….………………………………………………………………….............: ‫مـكــان‬
‫االزديــــاد‬
Email :…………………………………………………..Tél personnel :………………………
Sexe : Féminin  Masculin  Nationalité :…………………………
Situation familiale: Célibataire  Marié(e)  Besoins Spécifiques(Handicap) : Oui  Non 
Type d’hébergement :………………………….Adresse Domicile :
……………………………………….
Boursier : Oui  Non 
2. BACCALAUREAT
Année :…………………………Série :……………………………Mention :…………………
Type de lycée : Libre  Public  Privé  Militaire  Français  Autre ………………
Avez-vous déjà obtenu votre Bac avant l’année 2021 ? Si Oui, précisez l’année : ………
Académie :……………………………. Province :……………………………………………
Etiez-vous déjà inscrit auparavant dans un autre établissement universitaire ? Si oui,
préciser le nom de l’établissement ……………………………………..et éventuellement le
Code Apogée………………
3. RESIDENCE DES PARENTS
Adresse :………………………………………………………
Code postal :………………………..Tel :…………………………

4. ACTIVITE SOCIO-PROFESSIONNELLE
Du père (ou tuteur) :…………………………………………………. De la mère :………………………

5. ACTIVITES CULTURELLES ET SPORTIVES


Pratiquez-vous un sport ? Non  Oui 
Lequel ?..............................................................................
Avez-vous une activité culturelle ? Théâtre  Musique  Autre ……….........…

6- JE M’ENGAGE A RESPECTER LE REGLEMENT INTERIEUR DE LA FACULTE

Date : Signature de l’étudiant :

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