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Mandat de Prélèvement SEPA Core

Le document est un mandat de prélèvement SEPA Core pour la Régie Ligne d'Azur, permettant d'autoriser des paiements récurrents ou ponctuels. Il stipule les droits de remboursement du payeur et les informations nécessaires à fournir, telles que les coordonnées personnelles et bancaires. Des mentions légales concernant la protection des données et les droits des clients sont également incluses.

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Le document est un mandat de prélèvement SEPA Core pour la Régie Ligne d'Azur, permettant d'autoriser des paiements récurrents ou ponctuels. Il stipule les droits de remboursement du payeur et les informations nécessaires à fournir, telles que les coordonnées personnelles et bancaires. Des mentions légales concernant la protection des données et les droits des clients sont également incluses.

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MANDAT DE PRÉLÈVEMENT

RÉGIE LIGNE D’AZUR


2 Bd henri Sappia
06100 Nice - FRANCE

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA CORE


Zone réservée à l’usage exclusif du créancier - Ne pas compléter
Identifiant du créancier (ICS) : FR46ZZZ631816
Référence Unique du Mandat (RUM) :
Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel

En signant ce formulaire de mandant, vous autorisez Lignes d’Azur à débuter votre compte conformément aux instructions de Lignes d’Azur. Vous bénéficiez d’un droit à rembourse-
ment par votre banque selon les conditions décrites par la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
suivant la date de débit de votre compte.

POUR FACILITER LE TRAITEMENT DE VOTRE DOSSIER MERCI DE REMPLIR VOS COORDONNÉES CI-DES-
SOUS LES CHAMPS MARQUÉS D’UNE ÉTOILE SONT OBLIGATOIRES :
Nom et Prénom du payeur*
ou dénomination sociale si société

Email*
Téléphone portable*
Numéro RCS
uniquement si société

Votre adresse*

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JOINDRE UN RIB À CE DOCUMENT


IBAN* (International Bank Account Number) - Numéro d’identification internationale du compte bancaire

BIC* (Bank Identifier Code) - Code international d’identification de votre compte

Titulaire du compte* Signature(s)* : Veuillez signer ici


Qualité du signataire
uniquement si société, signataire habilité

Lieu de signature*
Date de signature* / /
INFORMATIONS RELATIVES À L’ABONNÉ (SI DIFFÉRENTES DU PAYEUR) :
Nom* Prénom*
Date de naissance* / /

Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Mention CNIL : Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification
tels que prévus aux articles 38 et suivant la loi n°78-17du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés

Zone réservée à l’usage exclusif du créancier

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