Sémiologie oculaire

Pr BOUI Hatim
Service d’ophtalmologie
Hôpital Militaire Hassan II – Laâyoune
 Plan
I. Définition
II. Anatomie de l’œil
III. Examen du malade en ophtalmologie :
A. Interrogatoire
B. Examen clinique
C. Examens complémentaires
IV. Conclusion
 Définitions
I- Maladies et pathologies :
• Une maladie ou affection est une altération d’une fonction ou de la sante de l’organisme.
• La pathologie est l’étude des maladies notamment les causes (étiologies), mécanismes (physiopathologie).
• ≪ Pathologie ≫ est utilise par abus de langage comme synonyme de maladie.

II- Physiologie et physiopathologie :

• Etudes du fonctionnement des organes normaux et des organes pathologiques.

III- Maladie symptomatique, pauci-symptomatique, asymptomatique :

• On parle de maladie symptomatique lorsqu’elle s’exprime par des signes fonctionnels.
• Elle est pauci-symptomatique lorsqu’elle s’exprime peu ou par des symptômes banals.
• Une maladie est asymptomatique lorsqu’elle évolue silencieusement.

IV- Diagnostic et diagnostic différentiel :

• Dc = regroupement des signes cliniques et des examens complémentaires en un syndrome ou en une maladie.
• Dc différentiels = maladies ou syndromes qui peuvent être compatibles avec une situation clinique donnée.
 Définitions
V- Etiologies :
• Causes d’une maladie :

▪ Idiopathique : cause inconnue.

▪ Iatrogène : due à des traitements médicaux.

▪ Fonctionnelle : qualifie une cause fréquente, bénigne, sans lésion décelable de l’organe symptomatique (Exemple :
amblyopie fonctionnelle).

▪ Organique : maladie associée a une lésion décelable de l’organe en cause (par opposition a fonctionnel).

▪ Maladie générale ou maladie systémique : maladie atteignant plusieurs organes ou structures (vaisseaux, nerfs…).

▪ Maladie dys-immunitaire, auto-immune : maladie liée au dérèglement du système immunitaire qui réagit de façon exagérée
à des stimulations extérieures, voire contre les organes du malade lui-même (maladie auto-immune).
 Définitions
VI- Traitements :
• Moyens prescrits par le médecin pour lutter contre les symptômes ou la maladie :

▪ Symptomatique : traitement visant a soulager les signes fonctionnels sans s’interesser a la maladie causale.

▪ Probabiliste ou présomptif : terme utilise pour les traitements antiinfectieux lorsque l’agent pathogène n’est
pas connu mais que la situation nécessite de traiter les germes les plus souvent en cause, immédiatement.

▪ Etiologique : traitement spécifique de la maladie (antibiotiques si infection bactérienne…).

▪ Curatif : dont l’objectif est un guérison du patient.

▪ Palliatif : dont l’objectif est d’améliorer la qualité de vie des malades.

VII- Pronostic :
• Evolution probable de la maladie ou des symptômes du patient.
 Définitions
VIII- Sémiologie :
• Etude des symptômes (plaintes exprimées par le malade) et des
signes des maladies recherchés par l’examen clinique.
 Définitions
IX- Examen clinique :
• Se déroule en 2 temps : l’anamnèse ou l’interrogatoire, puis la recherche de signes physiques :
1- l’anamnèse :
• Essentielle dans l’orientation du diagnostic.
• Elle a 2 objectifs principaux :
▪ Partir de la ≪ plainte ≫ du malade et la préciser.
o Les symptômes que peut rapporter le malade sont appelés signes fonctionnels ou SF.
o Ce sont les signes subjectifs qui traduisent l’altération de fonction d’un organe.
o L’objectif est de préciser ces symptômes pour orienter le diagnostic (exemple : type de douleur)
▪ Anamnèse orientée : difficile lorsque les pathologies ne sont pas connues.
o Elle consiste a poser des questions qui argumenteront ou réfuteront les principales hypothèses.
o Elle recherche d’autres SF sans lien apparent mais aussi des informations générales, tels les antécédents, les facteurs de ri sque, les
traitements…
o Elle peut se dérouler dés le recueil des SF lorsque l’orientation est évidente, après l’examen physique voire après certains examens
complémentaires dans les cas es plus difficiles.
2- Signes physiques ou SP :
• Signes recherchés par les manœuvres d’examen physique.
 Définitions
X- Syndrome :
• Ensemble de symptômes et/ou de signes physiques.
• Il porte souvent le nom du médecin qui l’a découvert et il oriente vers
une cause ou un groupe de causes.
 Anatomie de l’œil
❖ L’œil est l’organe de la vision:

• Composé du globe oculaire et de ses annexes.

• Contenu dans l’orbite et relié au cerveau par le nerf optique.

• Son fonctionnement normal permet :

• Formation de l’image au niveau de la rétine.
• Transmission de l’image au niveau des voies optiques.
• Interprétation de l’image au niveau du cortex visuel (cerveau).
 Anatomie de l’œil
I - Le globe oculaire:
1 - Contenant :
• L’ œil est formé de l’extérieur vers l’intérieur, par trois tuniques ou
enveloppes ou membranes :

A - Membrane externe ou coque cornéo-sclérale :

• Constituée en arrière par une coque fibreuse de soutien, la sclère,

prolongée en avant par la cornée transparente.
• Sur la sclère viennent s'insérer les muscles oculomoteurs.
• La jonction entre sclère et cornée est dénommée limbe scléro-cornéen.
• La partie antérieure de la sclère est recouverte jusqu'au limbe par la
conjonctive.
• La sclère présente à sa partie postérieure un orifice dans lequel s'insère
l'origine du nerf optique, dénommée tête du nerf optique ou papille.
 Anatomie de l’œil
B - Membrane intermédiaire ou uvée : Constituée d'arrière en
avant par :

• La choroïde : tissu essentiellement vasculaire responsable de

la nutrition de l'épithélium pigmentaire et des couches
externes de la rétine neurosensorielle.

• Les corps ciliaires : dont la portion antérieure est constituée

par les procès ciliaires responsables de la sécrétion d'humeur
aqueuse, et par le muscle ciliaire, dont la contraction permet
l'accommodation.

• L'iris : diaphragme circulaire perforé en son centre par la

pupille, dont l'orifice est de petit diamètre à la lumière vive
(myosis) et de grand diamètre à l'obscurité (mydriase). Le jeu
pupillaire est sous la dépendance de deux muscles : le
sphincter de la pupille et le dilatateur de l'iris.
 Anatomie de l’œil
C – Membrane interne ou rétine :
• S'étend à partir de la tête du nerf optique ou papille en
arrière, et tapisse toute la face interne de la choroïde pour
se terminer en avant en formant une ligne festonnée,
l'ora serrata.

• La rétine est constituée de deux tissus :

• La rétine neurosensorielle : composée des premiers neurones de

la voie optique comprenant les photorécepteurs (cônes et
bâtonnets), les cellules bipolaires et les cellules ganglionnaires
dont les axones constituent les fibres optiques qui se réunissent
au niveau de la papille pour former le nerf optique.

• L’épithélium pigmentaire : constitue une couche cellulaire

monostratifiée apposée contre la face externe de la rétine
neurosensorielle.
 Anatomie de l’œil
2 - Contenu :
• Il est constitué de milieux transparents permettant
le passage des rayons lumineux jusqu'à la rétine :

• L'humeur aqueuse : liquide transparent et fluide qui

remplit la chambre antérieure, délimitée par la cornée en
avant et l'iris en arrière.

• Le cristallin : lentille biconvexe, convergente, amarrée

aux procès ciliaires par son ligament suspenseur, la
zonule ; elle est capable de se déformer, et de modifier
ainsi son pouvoir de convergence : ceci permet le passage
de la vision de loin à la vision de près qui constitue
l'accommodation.

• Le corps vitré : gel transparent, entouré d'une fine

membrane, la hyaloïde, qui remplit les 4/5èmes de la
cavité oculaire et tapisse par sa face postérieure (hyaloïde
postérieure) la face interne de la rétine.
 Anatomie de l’œil
❖Globe oculaire classiquement
subdivisé en deux régions
comprenant les structures
précédemment décrites :

• Le segment antérieur : comprend

▪ Cornée, iris, chambre antérieure,
angle irido-cornéen, cristallin et
corps ciliaire.

• Le segment postérieur : comprend

▪ Sclère, choroïde, rétine et corps vitré.
 Anatomie de l’œil
II - Les voies optiques :
• Permettant la transmission des impressions
lumineuses rétiniennes aux centres corticaux de la
vision, les voies optiques comprennent :

• Le nerf optique : traverse l’orbite et pénètre dans le crâne

par les trous optiques ; son extrémité antérieure (tête du
nerf optique) est visible à l'examen du fond d'oeil
(papille).

• Le chiasma : correspond à la réunion des deux nerfs

optiques, à son niveau se fait un croisement partiel des
fibres optiques (hémi-décussation).

• Les bandelettes optiques : des angles postérieurs du

chiasma partent les bandelettes optiques. Elles
contournent les pédoncules cérébraux pour se terminer
dans les corps genouillés externes; de là partent les
radiations optiques.
 Anatomie de l’œil
III - Les annexes :
1 - Le système oculomoteur :
• L’oeil peut être mobilisé dans différentes directions
grâce à 6 muscles oculomoteurs striés (4 muscles
droits et 2 muscles obliques), sous l’influence de
l’innervation des nerfs oculomoteurs :

• Le III ou nerf moteur oculaire commun innerve les muscles

droit supérieur, droit médial, droit inférieur et oblique
inférieur (ancien petit oblique); il assure de plus le réflexe
photo-moteur et l'accommodation ainsi que l'innervation du
muscle releveur de la paupière supérieure.

• Le IV ou nerf pathétique ou nerf trochléaire innerve le

muscle oblique supérieur (ancien grand oblique).

• Le VI ou nerf abducens ou nerf moteur oculaire externe

innerve le muscle droit externe.
 Anatomie de l’œil

2 - L’appareil de protection du globe oculaire : Il comprend

• Les paupières : formées par une charpente fibreuse rigide

(tarse) et un muscle (orbiculaire), qui permet l'occlusion
palpébrale sous la dépendance du nerf facial.

• La conjonctive : recouvre la face interne des paupières

(conjonctive palpébrale ou tarsale) et la portion antérieure du
globe oculaire (conjonctive bulbaire) jusqu'au limbe scléro-
cornéen.

• Le film lacrymal : assure l'humidification permanente de la

cornée ; il est sécrété par la glande lacrymale principale, et par
les glandes lacrymales accessoires; il est évacué par les voies
lacrymales.
 Examen du malade en ophtalmologie
I. Interrogatoire
II. Examen clinique
III. Examens complémentaires
 Interrogatoire
• Il a pour but essentiel de préciser le trouble visuel
A- Trouble visuel :
1- Baisse d'acuité visuelle : elle peut intéresser la vision de près et/ou la
vision de loin :
• Certaines affections entrainent préférentiellement une baisse d'acuité
visuelle de loin (ex. :cataracte sénile).
• D'autres génèrent à la fois une baisse d'acuité visuelle de loin et de près
(ex. : les principales affections de la macula).
• Une baisse de vision de près isolée est due le plus souvent a une presbytie.
• La baisse d'acuité visuelle peut être permanente ou transitoire : on parle
alors d'amaurose transitoire.
 Interrogatoire
2- myodésopsies et phosphènes :
• Myodésopsies : perception de ≪ mouches
volantes ≫ ou de ≪ corps flottants ≫.
• Phosphènes : perception d‘éclairs lumineux.

• Sont le plus souvent des signes bénins : dans le

cadre d’un décollement postérieur du vitré.
• Mais parfois révélateurs : d’une déchirure
rétinienne, d’une hémorragie intra-vitréenne ou
d’un décollement de la rétine.
 Interrogatoire
3- métamorphopsies :
• Il s'agit d'une déformation des
lignes droites qui apparaissent
ondulées et signent une atteinte
maculaire.

4- héméralopie :
• Correspond a une gène en vision
crépusculaire ou lors du passage
d'un milieu bien éclaire a
l'obscurité, principal signe de la
rétinopathie pigmentaire.
 Interrogatoire
5- Anomalie du champ visuel ou scotome : Il peut s'agir :
• D’un scotome central ou caeco-central :
• Tache centrale sombre (scotome central relatif) ou
complètement noire (scotome central absolu), associée a une
baisse d'acuité visuelle.
• Un scotome central et/ou des métamorphopsies sont facilement
dépistés par les grilles d'Amsler.
• D'une amputation du champ visuel périphérique qui peut
être :
• Soit monoculaire: par atteinte rétinienne ou du nerf optique.
• Soit binoculaire: par atteinte neurologique.
• Un relevé précis du champ visuel est obtenu par la
périmètrie.
 Interrogatoire
B- Mode d'installation des signes : doit impérativement être précisé :
• Progressif : évoque une affection d’évolution lente :
• Cataracte
• Troubles de la réfraction etc…

• Brutal : évoque une atteinte sévère nécessitant une prise en charge

urgente :
• Métamorphosie d'apparition brutale évoquant une forme compliquée de
dégénérescence maculaire liée à l'âge ou DMLA.
• Baisse d'acuité visuelle brutale par occlusion artérielle rétinienne ou
neuropathie optique.
 Interrogatoire

Certaines affections sévères ne s'accompagnent d'une baisse d'acuité

visuelle qu'à un stade évolué :
c'est le cas du glaucome chronique et de la rétinopathie diabétique.
 Interrogatoire
C- L'interrogatoire veille à caractériser le type de douleurs :
• Superficielles :
• Minimes, à sensation de ≪ grains de sable ≫ évoquant une simple
conjonctivite.
• Intenses, avec photophobie (crainte de la lumiere) et blépharospasme
(fermeture reflexe des paupières) évoquant un ulcère de la cornée.
• Profondes :
• Modérées, évoquant une affection inflammatoire intraoculaire.
• Intenses, irradiées dans le territoire du trijumeau (ex. : glaucome aigu).
 Interrogatoire
D- L'existence d'une diplopie (vision double):
• Doit être recherchée
• Il peut s'agir d'une:

▪ Diplopie monoculaire : diplopie par dédoublement

de l'image au niveau de l'œil atteint, ne
disparaissant pas à l'occlusion de l'autre œil.

▪ Diplopie binoculaire : uniquement présente les

deux yeux ouverts et disparaissant à l'occlusion de
l'un ou l'autre des deux yeux.
 Interrogatoire
E- L'interrogatoire précise l‘évolution des signes :
• Symptomatologie stable
• Amélioration :
▪ Spontanée
▪ Ou avec un traitement local (ex. : conjonctivite traitée par des collyres
antibiotiques)
• Aggravation :
▪ Lente: traduisant en principe une affection peu sévère.
▪ Rapide: signe de gravite +++.
 Interrogatoire
F- l'interrogatoire doit recenser les antécédents:
• Antécédent personnels :
▪ Ophtalmologique :
o Episodes analogues antérieurs ?
o Autres affections oculaires ? : glaucome, cataracte, uvéite etc…

▪ Médicaux : diabète, hypertension artérielle, dysthyroïdie etc…

▪ Chirurgicaux : patients déjà opéré ?

▪ Habitudes toxiques: alcool, tabac, stupéfiant.

• Antécédents familiaux :
• Episodes analogues dans l'entourage ?