ELECTRORETINOGRAMME
I. Introduction
Déf : Les électrorétinogrammes (ERG) testent le fonctionnement de
toute ou partie de la neurorétine à l’aide de stimulations lumineuses.
Les réponses dépendent également de l’ambiance photopique ou
scotopique dans laquelle l’ERG est réalisé
l’ERG reste un examen complémentaire qui doit être interprété en tenant
compte du contexte et des données de l’examen clinique.
Il existe plusieurs électrorétinogrammes (ERG) qui diffèrent par les
structures rétiniennes activées. Chacun a des indications propres.
Il est classique de distinguer :
• les « ERG global »
o l’ERG flash (ERGg) teste séparément le système photopique et scotopique de la totalité de la surface rétinienne.
o Il est également possible de séparer le fonctionnement des voies on et off de l’ensemble de la rétine grâce à l’ERG on-off ou
photopique.
• des ERG dits locaux : ne testent que la région maculaire et/ou le système photopique. Il en existe à ce jour deux :
o l’ERG multifocal (ERGmf)
o l’ERG pattern (ERGp).
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II. Rappel
1. Anatomie de la rétine
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2. La phototransduction
Phototransduction : opération de transformation de l’information lumineuse en signal électrique
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3. Architecture fonctionnelle des voies visuelles
La neurorétine contient deux systèmes visuels :
• l’un photopique : les cônes qui codent les stimulations de niveaux lumineux élevés (ou photopiques)
• et l’autre scotopique : les bâtonnets qui codent les stimulations de niveaux lumineux faibles (ou scotopiques).
a) Système photopique
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• Cette voie n’est pas mise en évidence par les tests d’électrophysiologie clinique.
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III. Le matériel et les conditions générales de réalisation
A. le matériel nécessaire à la réalisation :
Générateur-calculateur : il s’agit d’un système assurant la calibration des stimulations ainsi que le recueil et le traitement des signaux.
Stimulateur : trois types de stimulateurs peuvent être utilisés :
• un moniteur télévisé dont la fréquence de balayage doit être suffisamment élevée pour afficher rapidement les stimulations structurées
• une coupole dite Ganzfeld permettant de stimuler l’ensemble de la rétine à l’aide de flashs
• des flashs portables.
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Electrodes : le recueil de l’ERG nécessite d’utiliser plusieurs électrodes :
• une électrode de masse, de localisation indifférente,
• une électrode de référence : Elle est placée au canthus externe de l’œil correspondant ou au front (Fz) ou aux lobes des oreilles
• des électrodes actives au niveau de chaque œil. Toutes sont à usage unique à l’excep - tion des cupules. Il existe :
o des électrodes scléro-cornéennes, placées sur la cornée après anesthésie topique. = technique de référence
▪ usage unique,
▪ utilisées chaque fois que des réponses de faibles amplitudes
▪ Les réponses recueillies sont plus amples qu’avc les électrodes collées
o des électrodes cutanées : placées au niveau de la face cutanée des paupières inférieures.
▪ des réponses peu amples
▪ non traumatisantes et utilisables dans les situations délicates : kératocônes, lésions de cornée …
o des électrodes placées dans le cul-de-sac conjonctival inférieur :
▪ électrodes de type DTL, donnent des résultats reproductibles
▪ gold-foil
▪ H-K loop (petits crochets en contact avec la cornée).
• +ieurs inconvénients : prix, risque de déplacement pendant l’examen.
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B. La réalisation
Il est important que le patient reste immobile et cligne des yeux le moins possible pendant l’enregistrement des données pour garantir la précision
des résultats.
il est recommandé de dilater les pupilles au maximum avant tout ERG, à l’exception de l’ERGp qui nécessite que le patient puisse accommoder.
Le port d’une correction optique en vision de près est indispensable pour l’ERGmf et en vision intermédiaire pour l’ERGp.
Il existe deux types principaux de stimulations visuelles utilisées lors de l’ERG :
• stimulation scotopique où le patient est exposé à une lumière très faible ou à des flashes lumineux dans un environnement sombre ;
• stimulation photopique qui stimule essentiellement les cônes.
Pendant la stimulation visuelle, les électrodes enregistrent les réponses électriques de la rétine.
Ces signaux sont transmis à un appareil d’enregistrement spécialisé qui amplifie, filtre et enregistre les données électriques.
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IV. Les ERG globaux
A. ERG flash (ERGg)
1. Protocole
Un protocole standardisé en cinq séquences a été établi par l’International Society for Clinical Electrophysiology of Vision c’est la technique de
référence pour la réalisation de l’ERGg
La rétine est stimulée par un flash de niveau lumineux donné délivré à toute la surface rétinienne
a) Conditions de stimulations
Elles sont codifiées en cinq séquences
La dilatation préalable des pupilles est recommandée
Le sujet est adapté à l’obscurité durant 20 minutes afin que l’état d’adaptation de ses rétines soit stable.
A la fin de cette période d’adaptation, le manipulateur pose les électrodes grâce à un éclairage de faible
puissance (lumière rouge actinique) pour ne pas modifier l’état d’adaptation des rétines du sujet.
b) Choix de la stimulation
C’est un flash d’une durée inférieure à 5 ms, dont le niveau lumineux est compris entre 1,5 et 3 cd.s/m² (candela par mètre carré) ; c’est un flash
achromatique dit standard flash.
Il est délivré dans une coupole de large surface ce qui permet de stimuler de façon pratiquement homogène toute la rét
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c) Procédures de stimulation
Les stimulations sont binoculaires, c'est-à-dire délivrées aux deux yeux en même temps.
Ambiance scotopique pour les séquences 1 et 2. .
Séquence-1 : rod-response.
• Le niveau lumineux du flash est scotopique (2,5 ou 3 unités logarithmique)
• il est délivré à une fréquence temporelle de 0,5 Hz (toutes les 2 secondes)
• la stimulation est répétée 4 fois.
• La réponse est dénommée rod-response ; elle correspond à celle du système scotopique seul
Séquence-2 : mixed-response
• Le niveau lumineux du flash est celui du standard flash SF (niveau photopique),
• sa fréquence temporelle est de 0,1 Hz (toutes les 10 s),
• la stimulation est répétée 4 fois.
• La réponse est dite mixed-response ; elle reflète celle des deux systèmes, avec participation
prépondérante du système scotopique
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Ambiance photopique pour les séquences-3 à 5.
A la fin de la séquence-2, le sujet est adapté à un niveau lumineux photopique (environ 30 cd/m2 )
Une durée d’adaptation de dix minutes est nécessaire
Pour les trois séquences suivantes, le niveau lumineux du flash est celui du SF, délivré dans l’ambiance photopique.
L’ERG enregistré est dit photopique
Séquence-3 : Phot-OPs.
• Le SF est délivré à la fréquence temporelle de 0,75 Hz (toutes les 1,3 s) ;
• il est répété de 15 à 40 fois ; le signal est recueilli sur 150 ms ;
• la réponse obtenue est appelée phot-OPs ; elle se compose de trois potentiels oscillatoires photopiques Phot-OP2, Phot-OP3 et PhotOP4,
différents des potentiels oscillatoires scotopiques
Séquence-4 : cone-response.
• Le SF est délivré à la fréquence temporelle de 2 Hz (toutes les 0,5 s) ;
• il est répété 4 fois.
• La réponse, est dite cone-response ; elle reflète celle issue de la mise en activité initiale des trois types
de cônes
Séquence-5 : flicker-response.
• Le SF est délivré à une fréquence temporelle de 30 Hz ;
• il est répété 20 fois.
• La réponse est appelée flicker-response ; elle correspond aux signaux véhiculés par les voies ON et
OFF issues des cônes L et M
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d) Conditions de recueil et traitement du signal
Recueil du signal
Les réponses électro-rétinographiques sont recueillies pour chaque œil, de façon indépendante entre deux électrodes, l’une active et l’autre de
référence.
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e) Traitement du signal
Single flash
Une seule stimulation est suffisante pour évoquer une réponse électrorétinographique discernable,
Cependant, pour s’assurer que la réponse est reproductible, il est légitime de répéter la stimulation et de traiter le signal recueilli par sommation-
moyennage pour améliorer le rapport signal sur bruit.
Sommation-moyennage.
on somme de 4 à 40 réponses en phase avec la répétition de la stimulation.
Les signaux sont initialement enregistrés, tout en éliminant les interférences avec le secteur (50 Hz).
Le signal est ensuite traité pour caractériser les ondes-a, b, i et les pseudo-oscillations (flicker)
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2. Caractéristiques des réponses
a) Caractéristiques des ondes-a, b, i, flicker
Les polarités des ondes sont indiquées :
• positives, représentées vers le haut, traduction d’une dépolarisation
• négatives, vers le bas, représentation d’une hyperpolarisation
l'onde-a est évaluée entre la ligne de base et son creux, celles des ondes b, i (figureV-4-7) du flicker de creux à crête
Les temps de culmination des ondes sont exprimés en ms, allant de 30 à 150 ms
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3. Origine des ondes de l’ERG flash
une onde a, négative,
• due à l’activation des cônes et de certaines cellules bipolaires off en ambiance photopique
une onde b, positive, témoignant du fonctionnement
• des cellules bipolaires on en ambiance scotopique,
• des cellules bipolaires on et off en ambiance photopique
le flicker, d’allure sinusoïdal, témoignant du fonctionnement des bipolaires des cônes.
Il faut analyser la morphologie, le temps de culmination et l’amplitude de ces ondes (figure 1).
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L'électrorétinogramme plein champ consiste en cinq réponses différentes, avec une sixième réponse suggérée :
a) Séquence 1 :Rod-response :
• cette réponse consiste en une onde b, avec presque aucune onde a détectable.
• générée par des flashs de niveau lumineux scotopique, délivrés en ambiance obscure.
• La réponse se produit dans les cellules bipolaires du système des bâtonnets.
• Ces derniers mettent en activité le système scotopique seul avec apparition initiale de l’hyperpolarisation des bâtonnets qui est de faible
amplitude et non enregistrable en surface, il s’en suit une dépolarisation des cellules bipolaires ON de bâtonnets à l’origine de l’onde-b
• Une ↓ de cette réponse identifie donc un dysfonctionnement au sein au niveau des photorécepteurs ou de la rétine interne.
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b) séquence 2 : Mixed-response :
• Les flashs de niveau lumineux photopique, délivrés en ambiance obscure, mettent en activité les deux systèmes scotopique et photopique.
• Les cônes et les bâtonnets s’hyperpolarisent conjointement, les cônes plus précocement que les bâtonnets ; cependant, l’hyperpolarisation
globale issue des bâtonnets est plus importante que celle provenant des cônes, puisque les bâtonnets sont plus nombreux que les cônes.
• cette réponse consiste en une onde a et une onde b.
▪ L'onde a, a habituellement deux pics entre approximativement 15 et 21 ms.
• correspond majoritairement aux hyperpolarisations des bâtonnets
▪ L’onde-b traduit les dépolarisations combinées des cellules bipolaires ON de cônes et de bâtonnets
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c) séquence 3 : Potentiels oscillatoires :
• Potentiels oscillatoires avec ses trois ondes OP2, OP3, OP4
• La mise en activité initiale des cônes et bâtonnets est un préalable indispensable pour le déclenchement des circuits à l’origine des Scot-OPs
et la mise en activité initiale des cônes, indispensable pour le déclenchement des circuits à l’origine des Phot-OPs.
• Les ondes précoces, phot-OP2 et phot-OP3, sont liées au fonctionnement normal des voies ON des cônes, activées à l’installation de la
stimulation et l’onde tardive (phot-OP4) à celui des voies OFF des cônes, activées à la cessation de la stimulation
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d) séquence 4 :Cone-response :
Les flashs de niveau lumineux photopique, délivrés en ambiance lumineuse, mettent en activité les systèmes photopique et scotopique.
Cependant, dans ces conditions, le système photopique répond de façon graduable alors que le système scotopique répond en mode saturé ce qui
permet la mise en évidence de la réponse du système photopique seul.
o l'onde a a un pic facilement mesurable,
▪ reflète le fonctionnement des photorécepteurs. ++++
▪ correspond à combinaison de l’hyperpolarisation de tous les cônes et de celle des cellules bipolaires OFF des cônes L et M.
Elle conjugue réponses réceptorales et post-réceptorales
▪ C'est cette réponse qui donne la spécificité anatomique en localisant le dysfonctionnement au niveau du photorécepteur ou de
la rétine interne.
o L’onde-b de la cone-response combine
▪ la dépolarisation des bipolaires ON des trois types de cônes et l’hyperpolarisation des bipolaires OFF des cônes L et M qui
en module l’amplitude.
▪ si l'onde a est normale ou quasi normale et que l'onde b est de plus faible– ce que l'on appelle électrorétinogramme négatif –,
alors le dysfonctionnement a lieu au niveau de la rétine interne.
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e) séquence 5 : Flicker-response
Elle est d’aspect pseudopériodique et d’amplitude optimale après 10 minutes d’adaptation de la rétine à la lumière. Elle est d’origine essentiellement
post-réceptorale.
o A condition que la réponse initiale des cônes soit normale, la réponse au flicker 30 Hz renseigne spécifiquement sur l’état de la
transmission de la réponse des cônes vers leurs cellules bipolaires ON et OFF. Elle permet de mettre en évidence une atteinte
spécifique de l’étage des cellules bipolaires, de l’une ou des deux voies ON et OFF.
o Le temps et l'amplitude sont tous deux des paramètres importants
▪ un retard dans la réponse ERG flicker est une mesure sensible d'un dysfonctionnement généralisé du système des cônes de la
rétine,
▪ une diminution de l'amplitude mais un temps pic normal indiquent une perte de fonction limitée.
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4. Caractéristiques des ondes de l’ERG flash.
• Les amplitudes sont évaluées en µV,
o pour l’onde-a : entre la ligne de base et son creux,
o pour les ondes-b et -i : de creux à crête ;
• les temps de culmination : entre le début de la stimulation et la culmination de l’onde.
Si les amplitudes restent dans les valeurs normales :
• une diminution de plus de 25 % au cours du temps est habituellement considérée comme significative.
• Pour les mesures du temps pic :
o une modification de plus de 3 ms est considérée comme significative pour les ondes a ou b de la réponse issue des cônes et les ondes
a des DA avec flash intense.
o Une modification de plus de 6 ms est significative pour les ondes b des DA
Caractéristiques de la flicker-response : seule son amplitude est évaluée de creux à crête.
Généralement,
• une modification du temps pic suggère un dysfonctionnement généralisé,
• alors qu'une simple diminution de l'amplitude suggère une perte de fonction restreinte
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5. Les principales indications de l’ERGg
C’est la recherche d’un dysfonctionnement de l’électrogénèse rétinienne
o NB : Une atteinte trop localisée risque de n’entraîner qu’une diminution d’amplitude trop limitée pour être décelable.
• La plupart des dégénérescences rétiniennes d’origine génétique. L’atteinte ERG pouvant précéder les manifestations cliniques,
• une baisse d’acuité visuelle ou une réduction du champ visuel sans altération rétinienne clinique évidente.
• dépistage d’atteintes rétiniennes iatrogènes.
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6. Facteurs influent sur la taille et les temps de l'ERG normal
• la taille de la pupille ; le diamètre pupillaire devrait donc toujours être mesuré.
• l'âge :
o l amplitudes des différentes ondes sont cependant inférieures d’environ 30 % jusque vers 4 ans, âge auquel la rétine atteint son stade
adulte
o Après l’âge de 50 ans, les amplitudes des réponses diminuent, les temps de culmination des ondes augmentent
• Sexe
o Les réponses du système photopique sont significativement plus amples chez la femme que chez l’homme
• Amétropie : L'ERG est relativement insensible aux troubles de la réfraction.
o les temps de culmination des ondes restent constants ;
o par contre, la diminution d’amplitude des ondes-a et b de la mixed-response est corrélée à la longueur axiale
▪ toute variation de morphologie des réponses ou une diminution d’amplitude sup de 50% de la valeur normale, laisse suspecter
une rétinopathie
7. Limitations à l’enregistrement
a) Enregistrement possible en toutes circonstances
L’ERG flash peut être enregistré dans pratiquement toutes les situations en adaptant les électrodes de recueil et les protocoles.
b) Enregistrement avant ou après angiographie ?
L’angiographie fluorescéinique doit être pratiquée après l’enregistrement d’un ERG flash car elle modifie l’état d’adaptation de la rétine et les
caractéristiques de l’ERG durant les heures qui suivent. Par contre, l’angiographie par vert d’indocyanine ne les modifie pas.
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B. L’ERG on-off
Il permet de recueillir séparément les réponses des voies ON et OFF issues de cônes L et M.
Cet examen nécessite des stimulations par flashs de durée longue (plus de 100 ms) en ambiance photopique.
Les réponses sont constituées de trois ondes : a, b et d.
• Les ondes a et b auraient la même origine qu’en ERGg.
• L’onde d, plus tardive, serait générée par la dépolarisation des cellules bipolaires off de cônes.
• Les indications de cet ERG, qui n’est pas encore réalisé en routine, sont encore discutées.
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