Gestion esthétique des papilles inter-dentaires par

l’acide hyaluronique : revue bibliographique en 2018

Mathilde Hamon

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Mathilde Hamon. Gestion esthétique des papilles inter-dentaires par l’acide hyaluronique : revue
bibliographique en 2018. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. �dumas-02139230�

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N° d'ordre : 42.20.18 ANNÉE 2018

THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1

sous le sceau de l’Université Bretagne Loire

Thèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

présentée par

Mathilde HAMON
née le 19 juillet 1991 à Lorient

Thèse soutenue à Rennes

le 10/01/2018
devant le jury composé de :
Gestion Esthétique Olivier SOREL
PU-PH - Université de Rennes 1
des Papilles inter- Président

dentaires par l’acide Gérard BADER

MCU-PH - Université de Rennes 1
Directeur
hyaluronique : Revue
Marc VASLIN
bibliographique en AHU - Université de Rennes 1
Assesseur
2018 Anne-Hélène SOENEN
AHU - Université de Rennes 1
Assesseur

Yann-Loïg TURPIN
MCU-PH - Université de Rennes 1
Assesseur
 2

U.F.R. ODONTOLOGIE
UNIVERSITE DE RENNES I 1er novembre 2017

CORPS ENSEIGNANTS DE L'U.F.R. D'ODONTOLOGIE

56e SECTION : DEVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PREVENTION

SOUS-SECTION 01 : PEDODONTIE

Professeur des Universités : M. SIXOU Jean-Louis

Maître de Conférences des Universités : Mme MARIE-COUSIN Alexia
Assistant Hospitalier Universitaire : Mme GENDRONNEAU Marion

SOUS-SECTION 02 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE

Professeur des Universités : M. SOREL Olivier

Maître de Conférences des Universités : Mme MANO Marie-Charlotte
Assistant Hospitalier Universitaire : Mme GUILLON Mathilde
Assistant Hospitalier Universitaire : M. GUEDON Jonathan
Assistant Hospitalier Universitaire : M. DUCROZ Bertrand
Assistant Hospitalier Universitaire : M. BREZULIER Damien

SOUS-SECTION 03 : PREVENTION, EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE, ODONTOLOGIE

LEGALE

Professeur des Universités : Mme BERTAUD-GOUNOT Valérie

Maître de Conférences des Universités : M. PRIGENT Hervé
Assistant Hospitalier Universitaire : Mme TROHEL Gilda
Assistant Hospitalier Universitaire : Mme AMBROISE Constance

57e SECTION : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALES

SOUS-SECTION 01 : PARODONTOLOGIE

Professeur des Universités : Mme JEANNE Sylvie

Assistant Hospitalier Universitaire : Mme SOENEN Anne-Hélène
Assistant Hospitalier Universitaire : Mme NOVELLO Solen

SOUS-SECTION 02 : CHIRURGIE BUCCALE, PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE,

ANESTHESIE ET REANIMATION

Maître de Conférences des Universités : Mme LEJEUNE-CAIRON Sophie

Maître de Conférences des Universités : M. LIMBOUR Patrick
Maître de Conférences des Universités : M. CLIPET Fabrice
Maître de Conférences des Universités : M. BADER Gérard
Assistant Hospitalier Universitaire : Mme OBRY Faustine
Assistant Hospitalier Universitaire : M. DERRIEN Anthony
Assistant Hospitalier Universitaire : M. FAU Victor
SOUS-SECTION 03 : SCIENCES BIOLOGIQUES (Biochimie, Immunologie, Histologie, Embryologie,
Génétique, Anatomie Pathologique, Bactériologie, Pharmacologie)

Professeur des Universités : Mme BONNAURE-MALLET Martine

Maître de Conférences des Universités : M. MEURIC Vincent
Maître de Conférences associé
des Universités : Mme MARTIN Bénédicte
Assistant Hospitalier Universitaire : M. BOYER Emile
Assistant Associé Universitaire : Mme DAVID Sandrine
 3

58e SECTION : SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIQUES ENDODONTIQUES ET

PROTHETIQUES

SOUS-SECTION 01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE, ENDODONTIQUE

Professeur des Universités : M. VULCAIN Jean-Marie

Maître de Conférences des Universités : Mme DAUTEL-MORAZIN Anne
Maître de Conférences des Universités : Mme LE GOFF Anne
Maître de Conférences des Universités : M. TURPIN Yann-Loïg
Maître de Conférences des Universités : M. PERARD Matthieu
Maître de Conférences des Universités : Mme LE CLERC Justine
Assistant Hospitalier Universitaire : Melle DUMONT Laure-Anne
Assistant Hospitalier Universitaire : Mr DEMOY Julien
Assistant Hospitalier Universitaire : Mme BINET Sophie

SOUS-SECTION 02 : PROTHESES (Conjointe, Adjointe Partielle, Complète, Maxillo-Faciale)

Maître de Conférences des Universités : M. RAVALEC Xavier

Maître de Conférences des Universités : M. BEDOUIN Yvan
Maître de Conférences des Universités : M. CHAUVEL Brice
Assistant Hospitalier Universitaire : Mme BARRAU-VASLIN Lorianne
Assistant Hospitalier Universitaire : M. POIRIER Charles-Edouard
Assistant Hospitalier Universitaire : M. VASLIN Marc
Assistant Hospitalier Universitaire : Mr PERRIGAULT Sébastien

SOUS-SECTION 03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES, OCCLUSODONTIQUES

BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE

Professeur des Universités : M. CATHELINEAU Guy

Maître de Conférences des Universités : Mme CHAUVEL-LEBRET Dominique
Maître de Conférences des Universités : Mme MEARY Fleur
Assistant Hospitalier Universitaire : Mr LE PADELLEC Clément

ENSEIGNANTS AUTRES SECTIONS

41e section : Sciences Biologiques

Maître de Conférences : Mme TAMANAI-SHACOORI Zohreh

64e/65e section : Biochimie et Biologie Moléculaire/Biologie Cellulaire

Maître de Conférences : Mme GAUTIER-COURTEILLE Carole

******
 4

A Monsieur le Professeur Olivier SOREL,

Je vous remercie de me faire l'honneur d'accepter la présidence de ce jury de thèse. Merci

pour la qualité de vos enseignements prodigués pendant ces années d'études.

A Monsieur le Docteur Gérard BADER,

Je vous remercie d’avoir accepté la direction de cette thèse. Merci pour votre
accompagnement pendant ces nombreuses heures passées à la rédaction de mon travail.

A Monsieur le Docteur Marc VASLIN,

Je vous remercie d’avoir été de bon conseil pendant la rédaction de cette thèse. Merci
également pour votre gentillesse tout au long de ces années d’études.

A Madame Anne-Hélène SOENEN,

Je vous remercie pour vos conseils précieux ainsi que pour le temps que vous m’avez
accordé pendant la rédaction de cette thèse.

A Monsieur Yann-Loïg TURPIN,

Je vous remercie pour votre présence amicale et intellectuelle tout au long de mes
années d’étude. Merci pour votre aide, votre soutien et votre écoute.
 5

« Je certifie sur l’honneur ne pas avoir repris pour mon compte des propos,
citations, ou illustrations déjà publiées »

Mathilde HAMON
 6

Remerciements Personnels

Je remercie tout d’abord mon père Thierry et ma sœur Lucie pour le soutien qu’ils
m’apportent depuis toujours. Je remercie aussi mon parrain Michel qui m’a aidé à
m’épanouir.

Je remercie également mes amies d’enfance avec qui j’ai grandi et tout partagé. Merci à
Chloé, Hortense, Alicia, Delphine, Solène, Pauline, Tatiana, Alice, Elise, Sarah.

Je remercie celles et ceux que j’ai la chance d’avoir rencontré durant mes années
d’études et avec qui j’ai lié de belles amitiés. Merci à Flore, Etienne, Arthur, Clémence,
Paul, Juliette, Alexiane, Caroline, Killian, Alexis, Hugo.

Merci Romain pour qui tu es, pour ton soutien et pour tout le reste.

Merci Richard pour ton aide précieuse et tes bons conseils.

 7

Table des Matières

RESUME
- Objectifs - Matériels & Méthodes - Résultats - Conclusion - Pertinence clinique
- Mots Clés

ARTICLE
I - Introduction
- Définition
- Histologie
- Morphologie
- Caractères Topographiques
- Rôles

II - Facteurs influençant la présence ou l’absence papillaire

- Distance verticale
- Distance horizontale
- Disponibilité du support osseux sous-jacent
- Méthodes d’hygiène inadaptées ou traumatiques
- Maladies parodontales
- Forme coronaire
- Biotype parodontal
- Diastème
- Freins et brides cicatricielles
- Avulsions dentaires traumatiques
- Âge
- Soins iatrogènes
- Malpositions dentaires
 8

III - Techniques de reconstitutions papillaires

1 - Approches non-invasives : techniques non-chirurgicales
- Enseignement de méthodes d’hygiène bucco-dentaire correctes
- Approche orthodontique
- Réduction amélaire interproximale ou stripping
- Traitement restaurateur
- Instrumentation parodontale non-chirurgicale
2 - Approches invasives : techniques chirurgicales
- Re-contouring papillaire
- Greffes gingivales
- Méthode de l’incision semi-lunaire

IV - L’Acide Hyaluronique
- Synthèse/dégradation
- Propriétés
- Réticulation
- Hyadent BG, BioScience, Germany
- Restylane, Medicis Aesthetics
- PerioSyal Shape, Laboratoire Teoxane (Suisse)

V - Matériels & Méthodes

-Population de patients
-Procédures de l’étude
-Analyse des données

VI - Cas clinique
VII - Résultats
VIII - Discussion

BIBLIOGRAPHIE
 9

RESUME
 10

Objectifs
Le but de cet article de thèse est de proposer une alternative nouvelle et innovante aux
techniques déjà connues et employées dans le cadre de la gestion, principalement esthétique,
du défaut ou de la perte papillaire. L’objectif n’est pas de révolutionner les méthodes
actuellement utilisées, mais plutôt d’apporter une technique supplémentaire afin d’élargir
l’éventail thérapeutique dont nous disposons pour traiter une papille déficiente
esthétiquement et fonctionnellement.
Matériels et Méthodes
Cette thèse est une revue bibliographique de la littérature s’appuyant sur des articles, que nous
avons considérés comme « références », de type cas cliniques 1, 2, 3, 4. Les mots clés ont été
recherchés dans les bases de données telles que Pubmed et Google Scholar.
Nous nous sommes inspirés du protocole opératoire de l’étude d’Awartani et Tatakis 1 ainsi que
de celui de l’article de V. Monnet-Corti paru dans L’Information Dentaire en 20164. Nous avons
appliqué notre protocole opératoire sur une patiente du Docteur Gérard BADER en son cabinet
à Caen, afin d’illustrer cette revue bibliographique par un cas clinique personnel.
Protocole opératoire personnel:
- Anesthésie locale à distance de la papille à traiter.
- Injection d’environ 0,2mL d’un gel d’acide hyaluronique (PerioSyal Shape) au
milieu de la papille défectueuse, c’est à dire 2 à 3mm apicalement au sommet de
la papille + injection dans le vestibule sous-jacent. Utilisation d’une aiguille de 30
Gauge.
- Massage d’une minute pour que le gel d’acide hyaluronique diffuse de manière
homogène dans la zone traitée.
- Nouvelles injections à 21 jours puis à 42 jours après l’injection initiale.
- Prises de photographies avant traitement, après l’injection initiale, à 3 semaines,
à 6 semaines et 2 mois après la 3ème injection.
Résultats
Les résultats des articles références seront analysés, nous illustrerons également nos propos
par un cas clinique personnel à l’aide de photographies.
Conclusion
L’utilisation de cette nouvelle méthode conduit à une amélioration significative du résultat
esthétique au niveau des triangles noirs. Ce traitement est mini-invasif et donc considéré par
les patients comme plus confortable qu’une greffe gingivale ou autre traitement chirurgical au
niveau de la papille défectueuse.
Pertinence clinique
D’après les articles publiés sur ce sujet, le traitement utilisant l’acide hyaluronique en injection
dans les papilles inter-dentaires afin d’en améliorer l’esthétique est prometteur.

Mots clés
Interdental Papilla - Hyaluronic Acid – Injections – Filler - Esthetic Zone – Implants - Minimally
Invasive - Black Triangle – Esthetics – Gingiva - Surgical Procedures - Papillae Deficiencies –
Tooth
 11

ARTICLE
 12

I - Introduction
Pour comprendre l’intérêt grandissant que suscitent les articles scientifiques et études à
propos de la gestion esthétique des papilles inter-dentaires par l’acide hyaluronique, il faut tout
d’abord définir ce qu’est une papille inter-dentaire et ce à quoi elle sert. Nous allons pour cela,
évoquer la dimension esthétique d’une papille inter-dentaire saine. En effet, certaines zones
buccales ont une importance esthétique particulière, c’est le cas de la zone antérieure
principalement maxillaire car elle rentre dans le champ du sourire.

La gestion esthétique des tissus mous représente un réel défit thérapeutique pour les
odontologistes car la demande est croissante depuis plusieurs années de la part des patients
qui souhaitent obtenir un résultat esthétique quasiment parfait avec un rendu le plus naturel
possible, et cela non seulement au niveau de la partie dentaire ou prothétique mais également
au niveau des tissus mous alentours considérés comme un réel écrin gingival.

Les papilles ainsi que la gencive marginale peuvent affecter le résultat esthétique final qui ne
dépend alors pas uniquement de la zone dentaire qu’elle soit naturelle ou prothétique. 5, 6

Définition

La papille inter-dentaire correspond à l’extension de la gencive libre marginale

sous le point de contact inter-dentaire. Elle occupe la quasi-totalité de l’espace
inter-proximal qui correspond à l’embrasure inter-dentaire dans le cas d’une
papille saine. Celle-ci est délimitée coronairement par le point de contact inter-
dentaire, apicalement par le sommet de la crête osseuse alvéolaire et
latéralement par les faces proximales des deux dents adjacentes.

Fig 1 : La papille représente la portion de gencive qui remplit l’espace inter-proximal entre les
zones de contact de deux dents adjacentes et le septum osseux inter-dentaire. 22
 13

Histologie
La gencive est recouverte d’un épithélium oral kératinisé. Une gencive saine
présente un état de surface de type piqueté « peau d’orange », est de couleur
rose pâle avec un feston gingival en lame de couteau.
La papille est formée par un tissu conjonctif dense recouvert de l’épithélium
oral. Les faces vestibulaire et palatine/linguale papillaires sont kératinisées
tandis que le col inter-proximal qui a été décrit pour la première fois par Cohen
en 1959, est constitué de deux sommets vestibulaire et palatin/lingual formé de
tissu kératinisé. Entre ces deux sommets se trouve une zone de tissu non- ou
para-kératinisé. 7

Morphologie
La forme pyramidale de la papille et du col papillaire dépend de la morphologie
des dents adjacentes. La morphologie dentaire est caractérisée par la forme
d’une dent qui peut être carrée, triangulaire ou circulaire et par sa dimension
c’est-à-dire sa longueur, sa largeur, son épaisseur et son profil. 8
La forme papillaire dépend également de la position mésio-distale et apico-
coronaire des dents adjacentes et de la dimension du point de contact qui peut
être punctiforme ou étendu (on parlera dans ce cas de surface de contact). Le
volume de la papille, quant à lui, dépend du biotype parodontal.

Caractères topographiques
La papille présente un aspect granité ou piqueté peau d’orange présent dans
95% des cas. L’intensité du granité est variable avec une moyenne de 2,6
dépressions/mm2. On observe la présence d’un sillon marginal dans 19% des
cas. Concernant la longueur papillaire, dans le cas de la papille située entre
l’incisive centrale et l’incisive latérale maxillaire, elle va jusqu’à mi-chemin du
bord incisif de l’incisive latérale. La superficie papillaire, quant à elle, représente
environ ¼ de la superficie de la face vestibulaire de l’incisive latérale. 9

Rôles
- Esthétique : on parle d’écrin gingival (Pink Esthetic Score PES 10), la perte papillaire
entraine des déformations cosmétiques appelées « triangles noirs ». Les papilles
inter-dentaires font parties du champ du sourire, d’où leur importance esthétique.
- Fonctionnel : la papille sert à stopper l’air et la salive lors de la phonation. Si une
papille est partiellement ou complètement absente, cela va engendrer des
problèmes de phonation, de passage d’air et de salive ainsi que des impactions
alimentaires.
- Biologique : la papille est une barrière physique de protection parodontale, elle
possède un rôle protecteur du parodonte profond en empêchant les bactéries de
proliférer en profondeur.
 14

II - Facteurs influençant la présence ou l’absence papillaire

De nombreux facteurs influencent la présence ou l’absence d’une papille inter-dentaire. Parmi
ceux-ci, la distance entre le sommet de la crête osseuse et le point de contact inter-dentaire est
le facteur le plus connu car très bibliographié notamment par Tarnow 11. Mais il existe bien
d’autres facteurs que nous allons développer ci-après.

Avant cela, il faut connaitre et savoir identifier trois points de repères anatomiques
essentiels12 :

- Point de contact inter-dentaire CP (Contact Point)

- Sommet de la papille PT (Papilla Tip)
- Sommet de la crête osseuse BC (Bone Crest)
La distance CP-BC est un indicateur fiable pour déterminer la présence ou l’absence d’une
papille grâce à la règle des 5mm de Tarnow.

Il existe également plusieurs classifications servant à l’évaluation de l’ampleur du défaut

papillaire :

- Papilla Index Score PIS : classification de la perte papillaire

- Classification de la perte de hauteur papillaire
- Indice de Présence Papillaire IPP
- Pink Esthetic Score PES 13
- Crown Aesthetic Index CAI

Distance verticale
Il s’agit de la distance entre la crête osseuse alvéolaire (Bone Crest BC) et le point de contact
inter-dentaire (Contact Point CP), on parle de la règle des 5mm de Tarnow. Une distance
verticale supérieure à 5mm est un facteur défavorable au maintien papillaire. Cette distance
verticale est un facteur déterminant dans la présence ou l’absence de papille.

- Distance inférieure ou égale à 5mm : papille présente dans 98% des cas.
- Distance égale à 6mm : papille présente dans 56% des cas.
- Distance supérieure ou égale à 7mm : papille présente dans 27% des cas.
Nous excluons d’emblée les individus ayant une distance BC-CP supérieure ou égale à 8mm car
il y aura une récession papillaire certaine selon Tarnow. 14

Selon Kois, la distance verticale moyenne entre la crête osseuse alvéolaire et le sommet de la
papille est égale à 4,5mm.

Distance horizontale
Il s’agit de la distance inter-proximale entre deux racines adjacentes (Cho, Kois, Tal). 15, 16
Le nombre de papilles qui remplissent l’espace inter-proximal diminue avec l’augmentation de
la distance verticale et de la distance horizontale.
 15

Disponibilité du support osseux sous-jacent

On parle d’« architecture positive » 17, 18 lorsque la crête osseuse suit la forme de la jonction
amélo-cémentaire et que la position de l’os inter-proximal est plus coronaire que celle de l’os
radiculaire. Un feston gingival épais présente un niveau plus élevé d’os inter-dentaire qu’un
feston gingival plat.

Méthodes d’hygiène inadaptées ou traumatiques

Elles peuvent provoquer une récession gingivale (ex : absence de nettoyage inter-proximal).
Pour y remédier, c’est à nous chirurgiens-dentistes, d’enseigner les bonnes techniques de
brossage et de recommander l’utilisation d’une brosse à dent souple manuelle ou électrique
(taille maximale des brins = 20/100ème de mm, de préférence brins de forme conique).

Maladies parodontales
Dans le cas d’une parodontite, il y a une perte du support osseux entrainant la perte papillaire.
On parle de résorption de la hauteur d’os inter-proximal. La maladie parodontale faisant le plus
de dégâts papillaires est la Parodontite Ulcéro-Nécrotique (PUN), sans oublier d’évoquer les
séquelles post-thérapeutiques parodontales. En effet, la perte papillaire peut résulter d’une
thérapie parodontale d’éradication des poches. La présence de biofilm entraine une
inflammation gingivale, c’est-à-dire une gingivite qui peut évoluer en parodontite à terme si elle
n’est pas prise en charge.

Forme coronaire
Une forme triangulaire est très défavorable au maintien de la papille car l’embrasure inter-
dentaire est plus grande que dans le cas d’une couronne dentaire de forme carrée. La position
du point de contact change en fonction de la forme de la couronne. Le point de contact sera plus
incisal pour une couronne de forme triangulaire, la distance verticale sera augmentée de ce fait.
Il existe donc une corrélation entre la morphologie de l’embrasure inter-dentaire et la présence
de papille.

Biotype parodontal
On peut différencier deux types parodontaux, fin et épais. Pour le biotype parodontal fin, il y a
une augmentation du risque de récession papillaire car ce biotype est fragile. Le biotype
parodontal épais est plus favorable, fibreux et résilient, plus propice à la pose d’implant par
exemple, avec un meilleur résultat esthétique.
En réalité, il existe plusieurs classifications plus ou moins complexes et détaillées. La
Classification de Maynard et Wilson (1980) distingue quatre types parodontaux (de
prédisposition croissante à la Récession Tissulaire Marginale RTM).
 16

- Type I : hauteur de tissu kératinisé suffisante (supérieure à 3,5mm), parodonte épais

(gencive + procès alvéolaire)
- Type II : hauteur de tissu kératinisé réduite (inférieure à 2mm), épaisseur du
parodonte normale
- Type III : hauteur de tissu kératinisé normale, procès alvéolaire fin (racines dentaires
proéminentes)
- Type IV : hauteur de tissu kératinisé réduite, procès alvéolaire fin

Diastème
C’est l’absence de point de contact entre deux dents adjacentes et par conséquent, l’absence de
papille inter-dentaire.

Freins et brides cicatricielles

Un frein inséré trop près de la gencive marginale va exercer une traction en direction apicale de
la papille entre autres et peut également entraver l’hygiène bucco-dentaire. La freinectomie est
l’acte chirurgical indiqué dans ce cas.

Avulsions dentaires traumatiques

Nous devons faire particulièrement attention au support osseux lors d’une extraction
dentaire. En effet, l’os alvéolaire et les septums osseux doivent être conservés autant que
possible pour que la cicatrisation soit optimale.

Âge
L’étude de Mansouri3 démontre que l’âge est un facteur défavorable dans le maintien ou dans la
reconstruction papillaire. Une amélioration de 58,72% + ou – 20,84% est observée sur les
patients de moins de 40 ans tandis que ce pourcentage d’amélioration papillaire tombe à 34,8%
+ ou – 9,55% pour les patients qui ont plus de 40 ans.

Soins iatrogènes
Il s’agit de soins restaurateurs débordants ou de pontiques dentaires qui ne respectent pas
l’embrasure gingivale naturelle, la papille ne peut donc pas s’épanouir naturellement.

Malpositions dentaires
Il s’agit d’un facteur prédisposant l’absence papillaire ainsi que les récessions parodontales.
Une malposition dentaire (version, rotation, égression, ingression…) influence également la
qualité du contrôle de plaque.
 17

III - Techniques de reconstitutions papillaires

1 - Approches non-invasives : Techniques non-chirurgicales

Enseignement de méthodes d’hygiène bucco-dentaire correctes

Certaines techniques d’hygiène inadaptées ou traumatiques peuvent engendrer un érythème

voire une dénudation de la gencive attachée. Grâce à un bon enseignement de techniques
correctes d’hygiène, on pourra constater une ré-épithélialisation des lésions traumatiques
pouvant restaurer la papille inter-dentaire atteinte.

Approche orthodontique

Il s’agit de provoquer un mouvement orthodontique au niveau des dents concernées. Ceci va

engendrer la fermeture de l’espace inter-dentaire afin de réduire le diastème préexistant et
ainsi créer un point de contact pour reconstruire une papille. Les tissus gingivaux inter-
proximaux rampent (creeping en anglais) en direction coronaire. Le fait de rapprocher deux
dents adjacentes l’une de l’autre entraine la formation d’une papille par déplacement coronaire
de la gencive inter-dentaire, on assiste à la formation d’une papille dite « rampante », cela ne
fonctionne qu’en situation idéale d’un point de vue orthodontique.

Réduction amélaire inter-proximale ou stripping

Le stripping s’effectue au niveau des faces mésiale et distale des dents adjacentes à la papille
concernée. Cette technique se fera préférentiellement sur des dents de forme relativement
triangulaire. Le but de cette technique est de créer des surfaces de contact, la forme initiale des
dents traitées va évoluer et devenir plus rectiligne.

Traitement restaurateur

Grâce à une simple restauration classique, à une stratification composite ou encore à une
restauration prothétique. Une forme coronaire anormale peut en effet être responsable de la
perte papillaire, dans ce cas, une technique restauratrice est indiquée afin de favoriser la
cicatrisation « rampante » (creeping) ou de proche en proche des tissus inter-dentaires. Grâce à
un traitement restaurateur, le point de contact peut être repositionné idéalement, l’embrasure
inter-dentaire peut être réduite.

Instrumentation parodontale non chirurgicale

Cela consiste à effectuer des curettages périodiques au niveau d’une papille pour stimuler sa
régénération (Shapiro 1985) 19, 20, tous les 15 jours pendant 3 mois dans le but de recréer une
papille détruite par une gingivite nécrotique. Cela induit une réaction proliférative,
hyperplasique et inflammatoire de la papille. 9 mois après le traitement, la papille est
régénérée complètement ou incomplètement.16
 18

2 - Approches invasives : Techniques chirurgicales

Re-contouring papillaire
Cette technique se pratique dans le cas d’une tuméfaction ou d’une hyperplasie gingivale,
qu’elle soit idiopathique ou causée par une prise médicamenteuse (ex : cyclosporine). L’excès
tissulaire doit être éliminé pour remodeler l’architecture initiale des tissus mous. On pratique
alors une gingivectomie, celle-ci peut être associée à une greffe gingivale libre indiquée pour les
cas de lésions gingivales localisées.

Greffes gingivales
Il existe deux grandes catégories de greffes gingivales, les greffes de gencive libre (greffe
épithélio-conjonctive, greffe conjonctive enfouie) et les greffes gingivales pédiculées (lambeau
déplacé latéralement, lambeau déplacé coronairement, lambeau semi-lunaire).
Dans le cas d’une reconstitution papillaire, on note la supériorité de la greffe gingivale
pédiculée par rapport la greffe de gencive libre.

En effet, pour une greffe de gencive libre, le manque d’approvisionnement sanguin du tissu
donneur entraine un taux de succès limité sachant que la taille du site receveur est déjà très
réduite. La greffe de gencive libre est donc peu indiquée pour une reconstruction papillaire.

A contrario, l’approvisionnement sanguin avec une greffe gingivale pédiculée est conservé via
la base du pédicule gingival. La vascularisation du greffon étant meilleure par rapport à une
greffe de gencive libre, le taux de succès est supérieur. Le tissu donneur doit en revanche être à
proximité du site receveur.

Méthode de l’incision semi-lunaire

Cette technique chirurgicale21 se réalise en deux ou trois temps opératoires. Dans le cas d’une
perte papillaire associée à un cratère concave inter-dentaire, c’est à dire à une perte tissulaire
en longueur et en épaisseur de la papille, dans un premier temps opératoire, on remplit
complètement le cratère. On regagne ainsi quelques millimètres de papille en volume. Dans un
second temps opératoire, on tente de reconstruire davantage la papille inter-dentaire
défectueuse.

- 1ère étape : incision semi-lunaire à une distance de 6 à 10mm de la gencive

marginale apicalement au défaut papillaire.
- 2ème étape : incisions intra-sulculaires au niveau des deux dents adjacentes au
défaut papillaire pour libérer le tissu conjonctif de la surface radiculaire afin
d’autoriser le déplacement coronaire de l’unité gingivo-papillaire.
- 3ème étape : l’unité gingivo-papillaire est poussée coronairement dans la zone
de cratère depuis l’incision semi-lunaire.
- 4ème étape : du tissu conjonctif subépithélial est prélevé au niveau du palais +
sutures du palais.
- 5ème étape : le tissu conjonctif est placé dans l’incision semi-lunaire + suture de
l’incision.
 19

Ce protocole chirurgical peut être répété une deuxième voire une troisième fois après deux à
trois mois de cicatrisation. C’est la procédure chirurgicale la plus prévisible car c’est un
mouvement d’un large segment d’unité gingivo-papillaire avec un apport sanguin intact.
L’incision semi-lunaire autorise le déplacement coronaire sans créer de tension et prévient le
retour de la gencive à sa position d’origine.

Face à l’inconstance des résultats obtenus avec les techniques de greffes gingivales, de
nouvelles approches ont vu le jour telles que l’injection de fibroblastes autogènes dans le
conjonctif papillaire mais dont l’efficacité est seulement démontrée à court terme.

Une nouvelle méthode de gestion esthétique de la papille inter-dentaire commence à se

démocratiser. Il s’agit d’une technique utilisant des injections d’acide hyaluronique directement
au sein de la papille déficiente esthétiquement ou fonctionnellement afin qu’elle puisse
regagner en volume et combler ainsi la déformation cosmétique appelée « triangle noir ». Les
termes tels que « reconstruction » papillaire ou « régénération » ne sont pas réellement adaptés
car cette technique est un gain de volume papillaire qui améliore l’esthétique global d’une
papille défectueuse. On emploiera plutôt les termes de « comblement papillaire » ou encore de
« reconstitution papillaire ».

IV - L’Acide Hyaluronique
L’Acide Hyaluronique23 (AH) est une molécule qui a été découverte en 1934 par Meyer. C’est un
GlycosAminoGlycane 24 (GAG) de haut poids moléculaire (103 à 104 kDa) présent chez tous les
vertébrés de façon ubiquitaire. L’AH est le plus abondant GAG de la Matrice Extra-Cellulaire
(MEC) des tissus mous parodontaux. Le tissu conjonctif parodontal est en effet constitué de
structures fibreuses telles que le collagène, des fibres élastiques et réticulaires, au sein d’une
matrice amorphe de GAG.

L’acide hyaluronique est exprimé à des concentrations très élevées dans la peau (50% de l’AH
corporel est produit dans le derme), il est présent également dans l’humeur vitrée de l’œil, dans
le liquide synovial, ainsi que dans le cordon ombilical et le tissu conjonctif comme vu ci-dessus.

L’AH présente un excellent rapport bénéfice/risque. Il a en effet démontré son efficacité et

son innocuité dans de nombreux domaines thérapeutiques, notamment en dermatologie depuis
de nombreuses années. Il est utilisé dans le traitement du processus inflammatoire en
orthopédie, en dermatologie ainsi qu’en ophtalmologie. L’AH possède également des effets anti-
inflammatoires, anti-oedémateux et antibactériens, il est donc utilisé en dentaire dans les
traitements de maladies parodontales telles que les cas de gingivites et de parodontites. Il
maintient la santé du ligament parodontal et possède des propriétés de cicatrisation tissulaire.
 20

Synthèse / Dégradation :
L’acide hyaluronique est synthétisé dans la membrane plasmatique de cellules telles que les
fibroblastes par addition de monosaccharides activés grâce à une protéine liée à la membrane.
La synthèse se fait grâce à des enzymes, les Hyaluronic Acid Synthase (HAS). L’AH est un
polymère constitué d’acide glucuronique et de N-acetyl glucosamine. En réalité, la plupart des
cellules peuvent synthétiser l’AH au sein de leur membrane plasmatique, celui-ci est ensuite
directement sécrété dans la MEC après synthèse.

Fig 2 : la molécule d’AH est constituée de deux monomères, l’acide glucuronique et le N-acetyl
glucosamine. Schéma tiré de l’article « Hyaluronic Acid : a boon in periodontal therapy »,
Dahiya.25

Sa dégradation est également due à des enzymes, les hyaluronidases ainsi qu’aux radicaux
libres. Le turnover de l’AH se fait par drainage lymphatique et par une dégradation
métabolique in situ.

Propriétés :
L’AH possède plusieurs rôles physiologiques, structuraux et biologiques. La configuration
hélicoïdale expansée de la molécule d’HA de haut poids moléculaire (HPM) permet la captation
de jusqu’à 1000 fois son propre poids en eau, il possède donc une fonction d’hydratation
tissulaire en absorbant de l’eau en très grande quantité, ce qui apporte une grande élasticité et
souplesse à notre peau. L’acide hyaluronique est une des molécules les plus hygroscopiques, à
tel point qu’un gramme d’AH peut lier jusqu’à six litres d’eau.25

De par ses propriétés viscoélastiques et hygroscopiques (pouvoir de captation hydrique, qui

attire et se lie aux molécules d’eau), l’AH maintient la stabilité ainsi que l’intégrité structurale et
homéostatique des tissus. Il influence le volume dermique ainsi que la compressibilité
tissulaire. La viscoélasticité de l’AH permet également de ralentir la pénétration de virus et de
bactéries.
 21

A la fin du processus de cicatrisation, on observe une néosynthèse d’AH qui participe au

remodelage de la MEC. L’équilibre entre AH HPM et AH BPM (bas poids moléculaire) est
indispensable au processus de cicatrisation. L’AH HPM se lie à plusieurs composants de la MEC
tels que les protéoglycanes et les collagènes. L’acide hyaluronique est impliqué dans le
remodelage de la MEC en stimulant la production de collagène de novo par les fibroblastes et en
stimulant la production d’AH HPM par les kératinocytes et les fibroblastes.

L’AH intervient donc dans de nombreuses fonctions cellulaires et contribue ainsi à la

cicatrisation tissulaire. Il stimule également l’angiogenèse ainsi que l’ostéo-induction.

En effet, l’acide hyaluronique est un constituant majeur de la matrice extracellulaire du tissu

conjonctif. Il est présent dans tous les tissus parodontaux, en grande quantité dans les tissus
mous et en plus faible quantité dans les tissus durs parodontaux tels que l’os alvéolaire et le
cément.

Fig 3 : Propriétés physico-chimiques et biologiques de l’acide hyaluronique.23

L’acide hyaluronique de haut poids moléculaire possède de nombreuses propriétés :

- Comblement de volumes significatifs de l’espace extracellulaire : il pénètre facilement

dans les tissus grâce à sa viscoélasticité et capte de grandes quantités d’eau grâce à son
hygroscopie.
- Elaboration et maintien de l’architecture des tissus et de leurs propriétés mécaniques :
interaction des molécules d’AH entre elles pour former des polymères de grande taille,
imbrication dans le réseau de fibres et de faisceaux de collagène.
- Régénération tissulaire : reformation et remodelage de la matrice extracellulaire,
activation de la différenciation des kératinocytes et des fibroblastes.
- Action bactériostatique
- Action anti-inflammatoire
- Action anti-oedémateuse
- Action anti-oxydante
- Rôle dans l’adhésion cellulaire, la migration et la différenciation21.
 22

Réticulation :
L’acide hyaluronique à l’état naturel présente une demi-vie limitée d’une demi-journée à 2 ou 3
jours. Il subit une dégradation enzymatique comme vu précédemment ainsi qu’une dilution
aqueuse. L’AH doit donc être réticulé pour augmenter son temps de présence dans les tissus. La
réticulation établie entre les molécules d’AH permet de diminuer les phénomènes de
dégradation enzymatique et d’augmenter ainsi la rémanence in situ de l’acide hyaluronique.

Cette réticulation se fait grâce à un agent réticulant ; le BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether).

L’AH réticulé présente une viscoélasticité optimale, une durée de vie plus importante ainsi
qu’une cohésivité adaptée au site d’action ; ici le tissu conjonctif de la papille. Le degré de
réticulation affecte le temps de dégradation et de performance physiologique de l’acide
hyaluronique.

Il existe différents pourcentages de réticulation de l’AH, chaque degré de réticulation va avoir

son indication propre. Plus le degré de réticulation augmente, plus la viscosité du gel d’AH
augmente et plus sa rémanence in situ augmente également.

Hyadent BG, BioScience Gmbh, Germany1 :

Il s’agit du gel d’acide hyaluronique utilisé et présenté dans l’article référence d’Awartani et
Tatakis1.

Restylane, Medicis Aesthetics :

Dans l’article de Becker2 et celui de Mansouri3, un gel d’acide hyaluronique synthétisé par des
streptocoques est utilisé, chimiquement réticulé avec du BDDE et stabilisé en suspension dans
une solution saline tamponnée au phosphate à un pH de 7 et une concentration de 20mg/mL
(approuvé par la FDA : Food and Drug Administration).

PerioSyal Shape, Laboratoire Teoxane (Suisse) :

Le PerioSyal Shape, développé par le laboratoire Suisse Teoxane, est un gel réticulé d’acide
hyaluronique (dispositif médical de classe III) qui vient de faire son apparition dans l’éventail
de thérapeutiques destinées au parodonte.

Le laboratoire Teoxane est spécialiste de l’acide hyaluronique réticulé car il est dédié à la
conception et à la fabrication de gels injectables purs à base d’acide hyaluronique selon les
Bonnes Pratiques de Fabrication recommandées par la FDA (Food and Drug Administration).

Ce gel d’AH est une solution non-chirurgicale pour traiter le défaut ou la perte de papille inter-
dentaire.
 23

Mode d’emploi du PerioSyal Shape : en injection pour un comblement de la perte de papille

inter-dentaire et la restauration des gencives.

- Injection rétrograde 1mm au dessus de la jonction muco-gingivale.

- Injection dans la gencive attachée
- Injection dans la papille 2mm environ en dessous du sommet papillaire.
- Injection dans la papille du côté palatin (optionnelle)
Periosyal Shape® : acide hyaluronique réticulé 25mg/mL, degré de réticulation élevé,
conditionnement en 2 seringues de 0,5mL, aiguille de 30 Gauge.

Fig 4 : Periosyal Shape commercialisé chez Pred en France. Il s’agit du premier gel d’acide
hyaluronique spécifiquement conçu pour cette indication propre. C’est donc ce dispositif médical
que nous avons utilisé pour réaliser notre cas clinique personnel ci-après.

V - Matériels et méthodes
Population de patients :

Critères d’inclusion : individus majeurs, en bonne santé, présentant au moins une papille
déficiente dans le champ du sourire.

Critères d’exclusion : individu ayant déjà eu une réaction allergique à un matériau injectable,
fumeur, grossesse ou allaitement, médications affectant la gencive ou la cicatrisation, chirurgie
parodontale dans les 12 derniers mois, lésion carieuse ou restauration fixée au niveau d’une
dent adjacente au défaut papillaire, parodontite, mauvais contrôle de plaque.

Le nombre total de patients traités est aujourd’hui très faible car cette technique est nouvelle et
innovante, c’est pourquoi le cas clinique personnel présenté dans cet article de thèse apporte
 24

une démonstration supplémentaire de l’efficacité et de l’intérêt de cette nouvelle approche de

« comblement de la papille inter-dentaire ».

- Awartani et Tatakis1 : 9 patientes, 17 sites analysés dont 13 maxillaires et 4

mandibulaires.
- Becker et al.2 : 11 patients, 14 sites analysés dont 4 papilles adjacentes à des dents
naturelles et 10 papilles péri-implantaires.
- Mansouri et al.3 : 11 patients, 21 sites analysés. Toutes les papilles traitées sont
adjacentes à des dents naturelles.
- Monnet-Corti 4: 3 cas cliniques réalisés sur 3 femmes de 47, 57 et 55 ans. Absence
de critères d’exclusion.

Procédures de l’étude :

Protocole n°1 (Awartani et Tatakis1) :

- 9 patientes incluses dans l’essai clinique prospectif, 17 sites traités et

analysés dont 13 maxillaires et 4 mandibulaires.
- Anesthésie locale au niveau de la papille à traiter.
- Injection d’environ 0,2mL de gel d’acide hyaluronique à J0, J21 et J42.
Utilisation d’une aiguille de 23 Gauges.
- Massage de la zone traitée pendant 1 minute pour homogénéiser la
diffusion du produit dans la zone à traiter.
- Prise de photographies avant traitement, à 4 mois et à 6 mois post-
opératoires.

Protocole n°2 (Becker et al.2) :

- 11 patients inclus dans l’étude dont 7 femmes et 4 hommes, l’âge moyen

est de 55,8 ans et 14 sites ont été traités.
- Gel d’acide hyaluronique approuvé par la FDA : le Restylane de chez
Medicis Aesthetics.
- Prises de photographies avant traitement de chaque papille.
- Anesthésie locale à la Septocaine distribuée par Septodont.
- Injection de moins de 0,2mL de Restylane, 2-3mm apicalement au sommet
de la papille.
- Patients vus 3 semaines après la 1ère injection, photographies prises + 2ème
injection si besoin, cette séquence est répétée jusqu’à 3 fois. C’est la
différence avec le protocole de l’étude d’Awartani et Tatakis 1, en effet ici il
y a deux ou trois injections d’acide hyaluronique en fonction des besoins
de chaque patient.
- Patients suivis pendant 6 à 25 mois post-opératoires à partir de la 1ère
injection.
 25

Protocole n°3 (Mansouri et al.3) :

- 11 patients inclus dans l’étude dont 3 hommes et 8 femmes, l’âge moyen

est de 37,5 ans et 21 sites ont été traités dont 16 papilles sur des femmes
et 5 papilles sur des hommes.
- Gel d’acide hyaluronique approuvé par la FDA : le Restylane de chez
Medicis Aesthetics. Cette étude s’inspire de l’étude de Becker et al. 2, le
même gel d’acide hyaluronique a été utilisé.
- Prises de photographies avant traitement, à 3 semaines, à 3 mois et à 6
mois suivant l’injection initiale.
- Anesthésie locale à la Septocaine distribuée par Septodont.
- Injection de moins de 0,2mL de Restylane, 2-3mm apicalement au sommet
de la papille.
- Chaque patient reçoit 3 injections d’acide hyaluronique : injection initiale,
nouvelle injection à 3 semaines puis à 3 mois.
- Tous les patients sont suivis pendant 6 mois avec trois rendez-vous de
contrôle : à 3 semaines, à 3 mois et à 6 mois.

Protocole n°4 (Monnet-Corti4) :

- Utilisation d’une seringue électronique qui délivre la quantité exacte de gel

d’AH.
- Technique multipoints.
- 3 injections de Periosyal Shape (Laboratoire Teoxane) à un mois
d’intervalle entre chaque injection pour les cas cliniques 1 et 2.
- Une seule séance d’injections multipoints pour le cas clinique 3 car le
contexte parodontal est sain.
 26

Analyse des données

Tableau 1 : tiré de l’article d’Awartani et Tatakis1

Interdental papilla loss (black triangle area; in mm 2)

Patient° Site° Jaw Class# Baseline 4 months 6 months Reduction°
1 1 Max I 0,22 0,00 0,06 72,7
2 2 Mand I 0,38 0,09 0,00 100
2 3 Mand I 0,21 0,03 0,00 100
3 4 Max I 0,05 0,00 0,00 100
4 5 Max II 2,30 1,30 2,24 2,6
5 6 Max II 7,71 3,80 2,48 67,8
5 7 Max I 3,10 1,45 1,40 54,8
6 8 Max I 0,38 0,18 0,16 57,9
6 9 Max I 0,34 0,24 0,16 52,9
7 10 Max I 0,67 0,67 0,67 0
8 11 Max II 0,47 0,18 0,46 2,1
8 12 Max II 0,63 0,14 0,57 9,5
8 13 Mand I 0,84 0,20 0,77 8,3
8 14 Mand I 1,00 0,22 0,92 8
9 15 Max I 0,78 0,25 0,60 23,1
9 16 Max I 0,86 0,28 0,56 34,8
9 17 Max I 1,11 0,73 1,08 2,7
Mean ± SD 1,24 ± 1,84 0,57 ± 0,93 * 0,71 ± 0,74 * 41 ± 37
Median, IQR 0,67 ; 0,70 0,22 ; 0,58 0,57 ; 0,89 35 ; 65

Mand Mandibule, Max Maxilla, IQR Interquartile Range, SD Stansard Deviation

° Papilla loss classification according to Nordland & Tarnow
# Percent reduction at 6 months, compared to baseline
* Significantly different from baseline (p < 0,0001)

Tableau 2 : issu de l’étude de Becker et al.2 indiquant le nombre de séries d'injections, le nombre de
mois de suivi, et l’évolution du pourcentage de perte papillaire juxta-dentaire ou juxta-
implantaire.

Identification Number of Tooth or Tooth *Total Months Percentage

Applications Implant Number Followed Change
Boc I 2 I 7 14 57
Car I 2 I 7 25 100
Hag I 3 I 7 6 97
Har (left) I 3 I 10 13 96
Harr (right) I 3 I 7 13 100
Kor I 3 I 7 17 100
Lecy I 3 I 10 10 95
Miho T 2 T 8 17 96
Mow Left T 2 T 7 9 76
Mow Right T 2 T 10 9 96
Mow Central T 2 T 8 9 83
Rey I 2 I 10 10 97
Star I 3 I 7 13 88
Ped I 2 I 7 17 94

#7 is the maxillary right lateral incisor

*Months followed - from initial gel application to final examination
I = implant / T = tooth
 27

Tableau 3 : Percentage change of interdental papilla reconstruction at different follow up times

Papilla
Minimum Maximum Mean and standard
reconstruction Number
(percentage) (percentage) deviation (percentage)
Follow up

Three weeks 21 1 15 3,38 ± 3,07

Three months 21 12 83 29,52 ± 18,72

Six months 21 22 100 47,33 ± 20,20

VI - Cas clinique
Mme D. 57 ans, consulte pour remédier à une gêne esthétique. Ses incisives mandibulaires
présentent un encombrement et sont vestibulo-versées dans un contexte parodontal. La
patiente a une forte demande esthétique. Elle ne présente cependant pas d’antécédents
médicaux ou chirurgicaux et n’est pas fumeuse.

Photographie intra-buccale de l’encombrement incisif mandibulaire dont se plaint la patiente :

Le plan de traitement proposé à la patiente consiste à extraire trois incisives mandibulaires

(31, 41 et 42) et de les remplacer par deux couronnes implanto-portées en position de 31 et 41.
Ceci a été réalisé avec une technique d’extraction-implantation et mise en cosmétique
immédiate grâce à deux couronnes provisoires de 1ère génération. Ce traitement, qui supprime
la dent 42 va permettre de remédier à l’encombrement incisif dont se plaignait la patiente.
 28

Les dents 31, 41 et 42 ont donc été extraites et remplacées par deux implants. Cela a rétabli
l’axe des dents prothétiques apportant une harmonie de position par rapport aux dents
adjacentes qui elles, sont naturellement dans le bon axe.

Extraction-implantation et mise en
cosmétique immédiate : provisoires de
1ère génération

Panoramique dentaire un mois après l’intervention :

A deux mois et demi post-opératoires, des couronnes provisoires de 2ème génération sont mises
en place afin de gérer au mieux l’environnement gingival péri-implantaire.
 29

Provisoires de 2ème génération :

Trois mois plus tard, des empreintes sont préparées pour la réalisation des couronnes
définitives. On constate que la gencive péri-implantaire est saine et bien cicatrisée.

Aspect de la gencive péri implantaire lors des

empreintes :

Pose des couronnes définitives :

 30

Un autre problème esthétique s’est posé quand un effondrement des tissus mous péri-
implantaires s’est produit quelques temps après la mise en fonction des couronnes implanto-
portées. La patiente se plaignait de l’apparition de triangles noirs entre 31 et 41, 41 et 43 et
entre 32 et 31. Un cratère gingival s’est également formé en regard de 31 et 41.

Pour remédier à ce problème esthétique, une greffe de conjonctif enfoui a été proposée à la
patiente qui a accepté, or le résultat ne correspondait toujours pas à ses attentes esthétiques.
En effet, la greffe de conjonctif enfoui n’a pas été très concluante car malgré cette intervention,
le résultat est décevant.

Aspect après la greffe de conjonctif enfoui.

On note la présence d’un effondrement
gingival important entre 31 et 41.

La patiente refusant une nouvelle intervention du même type, il lui a été proposé de réaliser
une série d’injections d’acide hyaluronique. La patiente accepte cette proposition avec un
certain enthousiasme.

Photographie après la 1ère injection. Les ¾ de la carpule ont été injectés dans le vestibule :

Une première série d’injections multipoints d’acide hyaluronique en gel est effectuée après une
anesthésie bilatérale aux foramens mentonniers à distance de la zone à traiter. Les injections
sont d’abord faites dans le vestibule, puis dans la base des papilles, en insistant au niveau des
zones dépressives. Un massage de la zone traitée est réalisé pendant une minute afin que le
produit diffuse de manière homogène dans les tissus.
 31

Après une deuxième série d’injections à 21 jours post-opératoires puis une troisième série à 42
jours, la patiente est revue à 6 mois de la première injection.

Photographie à 3 semaines,
avant la 2ème injection :

Photographie de contrôle, 2
mois après la 3ème injection :

On constate une amélioration de l’aspect du vestibule, qui semble lissé par le gonflement induit
par les injections. Les triangles noirs existent toujours mais sont réduits. Il n’y a aucun aspect
inflammatoire. La correction a stoppé les projections de salive dont se plaignait également la
patiente. Elle est d’ailleurs prête à faire une nouvelle série d’injections dans deux ans si besoin.

Nous pouvons en revanche remarquer qu’une boite de PerioSyal Shape contient deux seringues
de 5 ml, comme pour les injections cutanées en médecine esthétique. Dans le cas d’un
traitement de comblement volumétrique des papilles, la quantité injectée est beaucoup plus
faible qu’en dermatologie cosmétique. Le protocole préconisant 3 séries d’injections, il
apparaitrait judicieux de présenter le produit en trois seringues de 3 ml.
 32

VII - Résultats

Article de référence n°1 : Awartani et Tatakis1

Dans cette étude, 9 femmes ont été recrutées, l’âge moyen est de 36,4 ans. Elles ont chacune
subi 3 séries d’injections à J0, J21 et J42. Au total, 17 papilles ont été étudiées dans cet essai
clinique prospectif. On obtient une différence statistiquement significative, correspondant à
une réduction de l’aire du triangle noir, lors de la comparaison des photographies des papilles
pré- et post-traitement grâce à deux formules :

- Formule calculant la surface du triangle noir :

0,5 × ℎ𝑎𝑢𝑡𝑒𝑢𝑟 (𝑚𝑚) × 𝑏𝑎𝑠𝑒 (𝑚𝑚)

- Pourcentage de réduction de la surface du triangle noir :

𝑆𝑢𝑟𝑓𝑎𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑏𝑎𝑠𝑒 − 𝑆𝑢𝑟𝑓𝑎𝑐𝑒 𝑝𝑜𝑠𝑡‐ 𝑜𝑝é𝑟𝑎𝑡𝑜𝑖𝑟𝑒 × 100

𝑆𝑢𝑟𝑓𝑎𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑏𝑎𝑠𝑒

Article de référence n°2 : Becker et al.2

Cette étude comprend 11 patients dont 7 femmes et 4 hommes et 14 sites ont été traités. L’âge
moyen est de 55,8 ans. 8 papilles déficientes ont reçu deux injections et 6 papilles en ont reçu
trois.

- 2 sites péri-implantaires + 1 site adjacent à une dent naturelle : 100%

d’amélioration.
- 7 sites : entre 94 et 97% d’amélioration.
- 3 sites : entre 76 et 88% d’amélioration.
- 1 site : 57% d’amélioration.

Article de référence n°3 : Mansouri et al.3

Dans cette étude, chaque patient a reçu trois séries d’injections d’acide hyaluronique ;
l’injection initiale puis une deuxième à 3 semaines puis une troisième à 3 mois. Des
photographies ont été prises avant traitement, à 3 semaines, à 3 mois et à 6 mois. Les
différences observées sont statistiquement significatives.

Cette étude comprend 11 patients dont 3 hommes et 8 femmes, 21 papilles sont traitées. L’âge
moyen des patients est de 37,5 ans. Sur les 21 papilles traitées, 16 sont sur des femmes et 5 sur
des hommes.
 33

- Au premier contrôle, 3 semaines après l’injection initiale, il y a de 1 à 15%

d’amélioration au niveau des papilles traitées avec une amélioration moyenne de
3,38% + ou – 3,07%.
- Au second contrôle, 3 mois après la première injection, on observe de 12 à 83%
d’amélioration des papilles avec une amélioration moyenne de 29,52% + ou –
18,72%.
- Au troisième contrôle, 6 mois après l’injection initiale, on note de 22 à 100%
d’amélioration papillaire avec une amélioration moyenne de 47,33% + ou –
20,2%.

Article de référence n°4 : Monnet-Corti4

- Cas clinique n°1 : patiente de 47 ans présentant une parodontite agressive

généralisée et des récessions gingivales de classe III (Classification de Miller).
Trois injections de Periosyal Shape ont été réalisées à un mois d’intervalle.
Réduction d’un triangle noir d’environ 75% et d’un deuxième triangle noir
d’environ 70%. La papille centrale a eu une réduction de son triangle noir
d’environ 50%.
- Cas clinique n°2 : patiente de 57 ans présentant une parodontite chronique de
l’adulte. Le même protocole a été appliqué chez cette patiente que dans le
premier cas clinique. On obtient une réduction du triangle noir entre 11 et 21 de
85% environ. Le résultat reste stable à un an post-opératoire.
- Cas clinique n°3 : patiente de 55 ans dans un contexte parodontal sain mais
présentant une absence de papille entre les incisives centrales inférieures. Une
seule séance d’injections multipoints a été réalisée. On observe la disparition
quasi complète du triangle noir en contrôle à 8 jours post-opératoires.

VIII - Discussion

L’objectif de cet article de thèse est de proposer une alternative nouvelle et innovante aux
techniques déjà connues et employées dans le cadre de la gestion, principalement esthétique,
du défaut papillaire.
Le but n’est pas de révolutionner les méthodes actuellement utilisées mais plutôt d’apporter
une technique supplémentaire afin d’agrandir l’éventail thérapeutique dont nous disposons
pour traiter une papille déficiente.
Cet article présente une méthode mini-invasive qui permet d’améliorer la papille inter-dentaire
dans un objectif principalement esthétique, bien que le coté fonctionnel a toute son importance
également, notamment pour stopper les flux d’air et de salive.

Lors de l’évaluation du résultat esthétique après un regain de volume papillaire grâce aux
séries d’injections d’acide hyaluronique, les patients inclus dans les différentes études
bibliographiées 1, 2, 3 sont satisfaits.
En effet, deux tiers d’entre eux envisagent de réitérer l’expérience une fois que les effets de
l’acide hyaluronique injecté se seront dissipés (25 mois post-opératoire de recul clinique avec
 34

un résultat esthétique maintenu2). Le dernier tiers de patients, qui eux ne souhaitent pas
reconduire le protocole, expliquent leur choix par les douleurs per et post-opératoires qu’ils
ont mal supporté.
La douleur décrite par les patients est en effet le principal inconvénient de cette technique.
Mais qu’en est-il de la douleur post-opératoire et de la phase de cicatrisation dans le cas d’une
chirurgie muco-gingivale de reconstruction papillaire ?
Ces techniques chirurgicales sont plus invasives que de simples injections d’acide
hyaluronique. Nous pouvons donc nous poser la question de savoir si cette douleur per et post-
opératoire est un véritable inconvénient par rapport aux techniques chirurgicales ?
En revanche, concernant notre cas clinique présenté et illustré par des photographies dans cet
article de thèse, la patiente ne s’est jamais plainte de douleurs post-opératoires. Elle est
d’ailleurs enthousiaste pour réitérer le protocole quand l’effet de l’acide hyaluronique se sera
dissipé. Elle semble satisfaite de cette technique de comblement papillaire en comparaison à la
greffe de conjonctif enfoui qu’elle a subi auparavant et qui n’avait pas eu le résultat escompté.

Quant à la terminologie à employer pour décrire cette méthode de gestion esthétique des
papilles inter-dentaires à l’aide d’injections d’acide hyaluronique, on entend différents termes
mais aucun n’est vraiment adapté.
On préfèrera le terme de « comblement » papillaire plutôt que ceux de « reconstruction », de
« repulpation » ou de « régénération » car ces termes ne sont pas exacts. En effet, on ne
reconstruit pas la papille en y injectant de l’acide hyaluronique, de même qu’on ne la régénère
pas et la papille est encore moins constituée de pulpe.
Le terme «comblement» est plus approprié car on augmente le volume papillaire en y injectant
un gel d’acide hyaluronique. On «gonfle» la papille défectueuse pour qu’elle remplisse en partie
ou complétement l’embrasure inter-dentaire et diminuer ainsi le triangle noir inesthétique. De
plus l’acide hyaluronique, de par ses propriétés hygroscopiques, permet de capter une grande
quantité d’eau ce qui augmente encore le volume papillaire grâce aux deux procédés suivants ;
l’injection d’un gel au sein de la papille et la captation hydrique par celui-ci.

Il n’y a pour le moment que peu de bibliographie sur le sujet, il est en effet étudié que depuis
très récemment. Quatre articles ont été utilisés en tant que références dans cet article de thèse
1, 2, 3, 4.

L’acide hyaluronique est en revanche très utilisé dans d’autres domaines médicaux et ce depuis
de nombreuses années comme par exemple en dermatologie. C’est d’ailleurs le principe de
comblement des rides cutanées qui est repris ici. La réhydratation apportée par les injections
d’acide hyaluronique gonfle les tissus cutanés et lisse les rides par un effet mécanique de mise
en tension des tissus mous.

L’amélioration esthétique obtenue au niveau de la papille traitée est maintenue pendant plus
de 2 ans (25 mois de recul clinique pour l’étude de Becker et al2). Le résultat esthétique est
maintenu bien plus longtemps au niveau d’une papille inter-dentaire qu’en dermatologie avec
le comblement des rides du visage. Cela s’explique par le fait qu’au niveau du visage, un grand
nombre de muscles sont sollicités tout au long de la journée (muscles masticateurs,
mimiques…). L’acide hyaluronique est plus facilement et plus rapidement dégradé et évacué. Ce
n’est pas le cas au niveau de la papille inter-dentaire car elle n’est pas mise en mouvement par
des muscles tout au long de la journée.
 35

BIBLIOGRAPHIE
 36

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Injection: A Case Series,” Clinical Oral Investigations 20, no. 7 (September 2016): 1775–80,
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2William Becker et al., “Minimally Invasive Treatment for Papillae Deficiencies in the Esthetic Zone: A
Pilot Study,” Clinical Implant Dentistry and Related Research 12, no. 1 (March 2010): 1–8,
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3S. Sadat Mansouri et al., “Clinical Application of Hyaluronic Acid Gel for Reconstruction of Interdental
Papilla at the Esthetic Zone,” Journal of Islamic Dental Association of IRAN (JIDAI) 25, no. 2 (2013): 2.

4V. Monnet-Corti, P. Missika, P. Monsenego, P. Delobel, “L'injection d'un gel d'acide hyaluronique pour
repulper les papilles interdentaires ?” L’information Dentaire, L’hebdo de la médecine bucco-dentaire no.
30 Vol. 98 – 14 septembre 2016

5Yung Cheng Paul Yu et al., “Interdental Papilla Length and the Perception of Aesthetics in Asymmetric
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Comparison of Autologous and Allogeneic Bone Block Grafting with the Pink Esthetic Score (PES),” Head
& Face Medicine 10, no. 1 (2014): 1.

11Dennis P. Tarnow, Anne W. Magner, and Paul Fletcher, “The Effect of the Distance from the Contact
Point to the Crest of Bone on the Presence or Absence of the Interproximal Dental Papilla,” Journal of
Periodontology 63, no. 12 (1992): 995–996.

12L. Chang, “The Association between Embrasure Morphology and Central Papilla Recession: A
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13Hae-Lyung Cho et al., “Esthetic Evaluation of Maxillary Single-Tooth Implants in the Esthetic Zone,”
Journal of Periodontal & Implant Science 40, no. 4 (2010): 188,
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 37

14Yu-Jen Wu et al., “The Influence of the Distance from the Contact Point to the Crest of Bone on the
Presence of the Interproximal Dental Papilla,” Chang Gung Medical Journal 26, no. 11 (2003): 822–828.

15 Hae-Sung Cho et al., “The Effects of Interproximal Distance Between Roots on the Existence of
Interdental Papillae According to the Distance From the Contact Point to the Alveolar Crest,” Journal of
Periodontology 77, no. 10 (October 2006): 1651–57, [Link]

16 Abhay P. Kolte, Rajashri A. Kolte, and Pratima R. Mishra, “Dimensional Influence of Interproximal
Areas on Existence of Interdental Papillae,” Journal of Periodontology 85, no. 6 (June 2014): 795–801,
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17Vijendra P. Singh et al., “Black Triangle Dilemma and Its Management in Esthetic Dentistry,” Dental
Research Journal 10, no. 3 (2013): 296.

18 Laura Zetu and Hom-Lay Wang, “Management of Inter-Dental/inter-Implant Papilla,” Journal of

Clinical Periodontology 32, no. 7 (July 2005): 831–39, [Link]
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Society 12, no. 3 (September 2012): 137–42, [Link]

20 A Shapiro, “Regeneration of Interdental Papillae Using Periodic Curettage,” The International Journal
of Periodontics & Restorative Dentistry 5, no. 5 (1985): 26—33.

21Thomas J. Han and Henry H. Takei, “Progress in Gingival Papilla Reconstruction,” Periodontology 2000
11, no. 1 (1996): 65–68.

22Otto Zuhr et Marc Hürzeler, « Chirurgie plastique et esthétique en parodontie et implantologie – Une
approche microchirurgicale », Quintessence International, (2013).

23Sujith Sukumar and I. Drízhal, “Hyaluronic Acid and Periodontitis,” ACTA MEDICA-HRADEC KRALOVE-
50, no. 4 (2007): 225.

24 Michael Gold, “The Science and Art of Hyaluronic Acid Dermal Filler Use in Esthetic Applications,”
Journal of Cosmetic Dermatology 8, no. 4 (2009): 301–307.

25Parveen Dahiya and Reet Kamal, “Hyaluronic Acid: A Boon in Periodontal Therapy,” North American
Journal of Medical Sciences 5, no. 5 (2013): 309, [Link]
 Serment d'Hippocrate modifié et actualisé pour les
Médecins dentistes
Au moment d’être admis à exercer une profession médicale, je promets et je
jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de préserver, de promouvoir ou de rétablir la santé
dans toutes ses dimensions, physique et mentale, personnelle et sociale.
Pour cela, je travaillerai en partenariat respectueux avec mes confrères et
avec toutes les autres professions qui partagent les mêmes objectifs.
J’aiderai les autorités sanitaires dans leurs efforts pour préserver et
améliorer la santé de la population.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, d’ethnie, de classe
sociale ou de revenus viennent s’interposer entre mes patients et moi.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
J’aurai comme objectif de prodiguer à mes patients les soins reconnus
comme les plus efficients par les sciences médicales du moment.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ces
missions.
Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences et je considérerai
comme un devoir absolu de perfectionner sans cesse celles-ci.
Je respecterai toutes les personnes, et leur autonomie.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de
leurs conséquences. Je tiendrai compte de leurs choix et de leurs
préférences pour leur procurer la qualité de vie la meilleure. Je ne ferai rien
pour forcer leur conscience.
Je garderai à mes maîtres le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans
l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à
mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé si j’y manque.
UFR D’ODONTOLOGIE DE RENNES
N° 42.20.18.
HAMON Mathilde - Gestion Esthétique des Papilles inter-dentaires par l’acide hyaluronique : Revue bibliographique en
2018

39 f., 13 ill., 1 graph., 3 tabl, 30 cm.- Thèse : Odontologie ; Rennes 1; 2018 ; N° 42.20.18.

L’objectif de cet article de thèse est de proposer une alternative nouvelle et innovante aux techniques déjà
connues et employées dans le cadre de la gestion, principalement esthétique, du défaut ou de la perte papillaire.
Le but n’est pas de révolutionner les méthodes actuellement utilisées, mais plutôt d’apporter une technique
supplémentaire afin d’élargir l’éventail thérapeutique dont nous disposons pour traiter une papille déficiente
esthétiquement et fonctionnellement.
Pour comprendre l’intérêt grandissant que suscitent les articles scientifiques et études au sujet de la gestion
esthétique des papilles inter-dentaires par l’acide hyaluronique, il faut tout d’abord définir ce qu’est une
papille inter-dentaire et ce à quoi elle sert. Nous allons pour cela, évoquer la dimension esthétique d’une
papille inter-dentaire saine. En effet, certaines zones buccales ont une importance esthétique particulière, c’est
le cas de la zone antérieure, principalement maxillaire, car elle rentre dans le champ du sourire.

La gestion esthétique des tissus mous représente un réel défit thérapeutique pour les odontologistes car la
demande est croissante depuis plusieurs années de la part des patients qui souhaitent obtenir un résultat
esthétique quasiment parfait avec un rendu le plus naturel possible, et cela non seulement au niveau de la
partie dentaire ou prothétique mais également au niveau des tissus mous alentours considérés comme un réel
écrin gingival. Les papilles inter-dentaires ainsi que la gencive marginale peuvent affecter le résultat esthétique
final qui ne dépend alors pas uniquement de la zone dentaire qu’elle soit naturelle ou prothétique.

L’utilisation de cette nouvelle méthode conduit à une amélioration significative du résultat esthétique au
niveau des triangles noirs. Ce traitement est mini-invasif et donc considéré par les patients comme plus
confortable qu’une greffe gingivale ou autre traitement chirurgical au niveau de la papille défectueuse.

SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET

Rubrique de classement :
CHIRURGIE BUCCALES

Papille Interdentaire – Acide Hyaluronique – Injections – Triangle Noir – Gencive –

Mots-clés :
Champ du Sourire – Techniques Chirurgicales – Techniques non-invasives

Interdental Papilla - Hyaluronic Acid - Injections – Filler - Esthetic Zone – Implants -

Mots-clés anglais MeSH : Minimally Invasive - Black Triangle - Esthetics – Gingiva - Surgical Procedures -
Papillae Deficiencies - Tooth

JURY : Président : Monsieur SOREL Olivier

Assesseurs : Monsieur BADER Gérard

Monsieur VASLIN Marc

Madame SOENEN Anne-Hélène

Monsieur TURPIN Yann-Loïg