MESURE DE LA PRESSION

ARTÉRIELLE HORS CABINET

MÉDICAL
 Introduction
1.Définition:

 Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle au moyen d’un

tensiomètre porté par le patient pour une durée de 24-48 heures

 Programmé pour mesurer automatiquement la pression artérielle

toutes les quinze à vingt minutes la journée et toutes les trente à
soixante minutes pendant le sommeil
 Intérêts

 Outil diagnostique et contrôle de la pression artérielle (PA)

 Charge tensionnel dans les conditions de vie réelle.

 Rythme circadien

 HTA blouse blanche

 HTA masquée

 HTA résistante
 MAPA Avantages:
• Un grand nombre de mesures loin du milieu médical.
• Profil tensionnel au cours des activités quotidiennes/
professionnelles.
• HTA blouse blanche/masquée
• HTA nocturne
• HTA résistante
• Efficacité thérapeutique
• Evaluation risque cardiovasculaire

Guidelines European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring 2013
 MAPA Limites:
 Application.
- Disponibilité limitée.
- Inconfort, en particulier la nuit
- Réticence à utiliser par certains patients

 Fonction.
- Reproductibilité Imparfaite
- Possibilité de lectures inexactes au cours de l'activité
- Artefact ( ACFA, obèse, activité brusque…)

Guidelines European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring 2018
CLASSIFICATION DES GRADES D’HTA
 HTA
Définition de l’HTA au cabinet et en dehors
du cabinet
Catégorie Systolique Diastolique
Au cabinet médical ≥140 Et/ou ≥90
MAPA diurne ≥135 Et/ou ≥85
MAPA sommeil ≥120 Et/ou ≥70
MAPA 24h ≥130 Et/ou ≥80
Automesure ≥135 Et/ou ≥85

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)
2013.
 Aspects techniques et
pratiques :l’appareil
1. Appareil fiable et validé selon des procédures internationales
standardisées.
 Aspects techniques et pratiques
2. Montage du moniteur
- S’assurer que l'alimentation de la batterie est suffisante
- Entrer les détails du patient dans le moniteur
- Initialisation moniteur
- Sélectionner la fréquence de mesure - généralement 15min pour le jour et 30min
la nuit
- Appliquer le brassard sur le bras non dominant
- Choisir le brassard approprié avec une longueur pour encercler 80-100% de la
circonférence du bras
- Centre du brassard doit être sur l'artère brachiale
- Placer le brassard sur le bras nu avec tube passant vers le haut et autour du
patient .
- Effectuer la mesure d'essai pour vérifier travail et familiariser patient avec le
moniteur et bleeping sons

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Aspects techniques et pratiques
 Aspects techniques et pratiques
Conseils pour le patient
- Expliquer au patient de suivre ses activités quotidiennes
habituelles

- Garder le bras détendu au niveau du cœur lors des mesures

- Placer le moniteur sur le lit ou sous l’ oreiller la nuit

- Avertir le patient de ne pas prendre une douche ou un bain

- Informer le patient de ne pas conduire, mais si cela est nécessaire

pour arrêter la conduite si possible pendant la mesure
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Aspects techniques et
pratiques :Conseils pour le patient
- Marquer l'artère brachiale de sorte que si le brassard devient lâche,

le patient peut le remonter

- Donner une carte d’événement pour enregistrer le moment de la prise de

médicaments, le temps de se lever et d'aller au lit

- Instruire le patient comment éteindre le moniteur en cas de dysfonctionnements,

tels que l'inflation répétée

- Instruire le patient sur la façon d’inactiver la surveillance après 25 h

- Informer le patient d’enlever le brassard en cas de douleur ou d’oedème au

niveau du bras
Guidelines European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring 2013
 Aspects techniques et
pratiques
4. Définir la période diurne et nocturne:
horaire de sommeil du patient.

5. Critères de validité d’une Mesure MAPA:

- Au moins 70% des mesures prises pendant un enregistrement de
24h
- Au moins 20 mesures valides en période d’éveil
- Au moins 7 mesures valides en période de sommeil, Les mesures
de pression artérielle prises à intervalle de 30 min

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LES INDICATIONS DE LA MAPA
1.l’HTA et effet blouse blanche chez les patients traités ou non
traités
[Link] résistante ou faux résistante chez les patients traités ou si
échec thérapeutique (HTA résistante réfractaire)
[Link] masqué chez les patients non traités
[Link] nocturne et Syndrome d’apnée de sommeil
[Link] les HTA sévères, permet une meilleure répartition des doses
médicamenteuses et d'horaires de prise (chronothérapie)
[Link] des signes cliniques (lipothymie, soif, malaise et/ou
atteinte des organes cibles) avec HTA apparemment cliniquement
contrôlée.
[Link] de la variabilité tensionnel des 24h:
[Link] d’hypotension
Cas clinique N°1
AGE : 53 ANS
HYPERTENDUE DEPUIS L’ AGE DE 49 ANS
TRAITEMENT :
MHD
PERINDOPRIL/INDAPAMIDE 10mg/2,5mg
AMLODIPINE 10mg
CONSULTE POUR CEPHALEES, LIPOTHYMIES ET
BOURDONNEMENT DES OREILLES
PA AU CABINET 161/100 mmHg
Quel est votre
diagnostic?
HTA résistante
HTA non contrôlée en consultation et confirmée par
une mesure en dehors du cabinet médical, malgré
une stratégie thérapeutique comprenant des règles
hygiéno-diététiques adaptées et une trithérapie
anti- hypertensive, depuis au moins 4 semaines, à
dose optimale, incluant un diurétique.
Quelle est votre conduite
à tenir?
• Rechercher une mauvaise observance

• Rechercher un facteur favorisant la résistance aux

traitements (excès de sel, alcool, dépression et
interférences médicamenteuses) ou des
médicaments et substances ayant une action
vasopressive.

• Confirmer l’HTA résistante

Résultats de la MAPA
Résultats de la MAPA
Après confirmation du diagnostic
• Rechercher une atteinte d’organe cible :
 Créatininémie, créatininurie, microalbuminurie et
protéinurie
 ECG de repos et échocardiographie
 Bilan vasculaire en fonction du contexte
• Rechercher une HTA secondaire
 Ionogramme sanguin et natriurèse des 24h,
créatininémie, créatininurie et protéinurie des 24h -
Angioscanner abdominal
 Echographie Doppler des artères rénales
 Dosage de la rénine et de l’aldostérone plasmatiques
pour calcul du rapport aldostérone/ rénine plasmatiques
 Dosage des méta- et normétanéphrines urinaires des
24h
 Dosage du cortisol libre urinaire (CLU) des 24h, test de
freinage rapide par la déxaméthasone (DXM) 1 mg
 Oxymétrie nocturne, polygraphie de ventilation,
enregistrement polysomnographique.
• Etablir la stratégie thérapeutique ultérieure
 En l’absence d’étiologie curable retrouvée chez le sujet
de moins de 80 ans: quadrithérapie comportant en
première intention la spironolactone (12,5 à 25 mg/j) en
l’absence de contre-indication. Une surveillance de la
kaliémie et de la créatinémie est nécessaire.
 Le choix d’un bêta-bloquant peut être préféré en
fonction de la situation clinique (CMI+++)
 En cas de contre-indication ou de non-réponse à la
spironolactone, ou en présence d’effets indésirables, il
est suggéré de prescrire un bêta-bloquant, ou un alpha-
bloquant, ou un antihypertenssuer cental.
 HTA Résistante
Définie comme la résistance au traitement malgré des mesures
hygiéno-diététiques appropriés, un diurétique et deux autres
antihypertenseurs appartenant à des classes différentes à doses
adéquates , ne parvenant pas à diminuer respectivement la valeur
PAS à 140 et PAD à 90 mmHg.

 Sa prévalence a été évalué dans une fourchette de 5 -30 % de la

population globale hypertensive

 Elle est associée à un fort risque CardioVasculaire et

d’insuffisance rénale.

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 HTA Résistante
Elle peut être réelle ou fausse.

 Fausse - ses causes : stress au moment de la mesure, brassard de

taille inadaptée, chez les personnes âgées , en particulier avec des
artères très calcifiées (ce qui empêche l'occlusion de l'artère
brachiale).

Vraie – ses causes: obésité ou prise de poids, consommation

excessive d'alcool et apport en sodium élevé.

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Cas clinique N°2
AGE : 45 ANS, SPORTIF
UNE EPREUVE D’ EFFORT : PREPARATION POUR
MARATHON
EXAMEN CVx NORMAL
ECG: HVG, PAS DE Tr DE REPOLARISATION
ETT : HVG CONCENTRIQUE MINIME
TA pré-test debout 1 38/90 mmHg
TA D ‘EFFORT AU PIC 243/132 mmHg
CAPACITÉ FONCTIONNELLE TOTALE 14 Mets
Quel est votre
diagnostic?
HTA masquée
• Se définit comme une pression artérielle normale
en consultation, mais élevée en dehors du cabinet
medical (en automesure ou en mesure ambulatoire
de la pression artérielle), chez des malades non
traités.
• Également utilisées pour décrire les écarts entre TA
au cabinet et hors cabinet chez les patients traités
pour HTA : HTA masquée non-contrôlée
Quelle est votre conduite
à tenir?
Résultats de la MAPA
Résultats de la MAPA
 HTA Masquée
10-17% chez les adultes, tend à diminuer avec l’âge.
 « Masked hypertension »
- Patients non traités (masqués)
- TA < 140/90 mmHg au cabinet -
- Et TA >130/90 mmHg par MAPA 24 hr
- et/ou >135/85 mmHg par MAPA du jour
- et/ou 120/70 mmHg le soir
 « Masked uncontrolled hypertension »
- Patients traités
- TA < 140/90 mmHg au cabinet -
- Et TA >130/90 mmHg par MAPA 24 hr
- et/ou >135/85 mmHg par MAPA du jour
- et/ou 120/70 mmHg le soir
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 HTA Masquée
 Sujets à risque:
- Sujet jeune avec PA normal/ normal élevé au cabinet +
hypertrophie ventriculaire gauche
- Histoire familiale d’HTA chez les deux parents
- Facteurs de risque cardiovasculaire
- Diabète
- FC élevée
- Cholestérol élevé
- Sujet obeses
- Tabac et alcool

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Suspicion d’hypertension
masquée:

 TA normale haute.
 TA normale chez des patients ayant une
atteinte des organes cibles symptomatiques ou à
risque CV total élevé.
 HTA Masquée
 Les méta-analyses indiquent que l'incidence
d'événements cardiovasculaires est environ deux fois plus
élevé / normotendu et est similaire à l'incidence de
l'hypertension permanente.

 HTA masquée est en grande partie non traitée.

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Cas clinique N°3
AGE : 56 ANS
CONSULTE POUR BILAN ANNUEL DANS UN CADRE
PROFESSIONNEL
EXAMEN CVX NORMAL
ECG : NORMAL
ETT : IM MINIME
PA ÉLEVÉE AUX 02 BRAS PLUSIEURS PRISES ET 02
CONSULATIONS
Quelle est votre conduite
à tenir?
Résultats de la MAPA
Résultats de la MAPA
HTA « Blouse-blanche »
• Se définit comme une pression artérielle élevée en
consultation, mais nomale en dehors du cabinet
medical (en automesure ou en mesure ambulatoire
de la pression artérielle).
• Également utilisées pour décrire les écarts entre TA
au cabinet et hors cabinet chez les patients traités
pour HTA : HTA « blouse-blanche » non-contrôlée
 HTA « BLOUSE-
BLANCHE » ET RISQUE
CARDIO-VASCULAIRE?
HTA Blouse Blanche
20-25% des patients.

 HTA Blouse blanche

- Patients non traités avec PA >140/90 mmHg au Cabinet
- Et MAPA 24H <130/80mmHg
- Et MAPA diurne <135/85mmHg
- Et MAPA nocturne <120/70mmHg

Effet blouse blanche (Fausse HTA résistante)

- chez patients traités
- TA > 140/90mmHg au cabinet et < 135/85 mmHg

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HTA Blouse Blanche

Observée lors des 2-3 premières visites, puis s’atténue au

cours du temps.

Suspicion d' hypertension de la blouse blanche:

 HTA stade 1.
 TA élevée chez des patients à faible risque CV.

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Tientcheu D, Ayers C and al. Target Organ Complications and Cardiovascular Events Associated With Masked Hypertension and White-Coat
Hypertension: Analysis From the Dallas Heart Study. JACC, vol.66, n°20, p2159-2169
Pronostic des HTA blouse blanche
et HTA masquée
• Dans une population américaine
multiethnique, l’HTA masquée et « blouse-
blanche » étaient associés de manière
indépendante à une rigidité aortique accrue,
à une lésion rénale et à des événements
cardiovasculaires incidents.
CONCLUSION

MAPA
Diagnostic HTA
Suivi HTA
Pronostic HTA
Cout-Efficace pour prise en charge HTA
Enregistrement
de mauvaise
qualité
HTA résistante
Effet blouse
blanche sur
HTA résistante
HTA blouse
blanche
HTA blouse
blanche
HTA réfractaire
HTA réfractaire
HTA réfractaire
HTA blouse
blanche
Effet blouse
blanche sur
HTA systolique
MAPA pour
hypotension
artérielle
Pourquoi la MAPA
ATELIER MAPA
FES 15 FEVRIER 2019
 Variabilité de la PA

Variations non cycliques

- Stress physiques ou psychosensoriels
- Facteurs endogènes
mmHg
- Facteurs exogènes 100

Variations cycliques
50
- A court terme
- A long terme
0
Variations saisonnières, 1s
abaissement physiologique nocturne,
hypotension post-prandiale
Variations nycthémérales de la PA et de la FC
Plus le nombre de mesure de PA est important, plus l’écart (DS
de la différence) entre les mesures est faible
Chatellier et al., Am J Hypertens 1997
Indications MAPA
Valeurs de référence

Indications
 Valeurs de référence

• 24 heures : < 130/80 mmHg (HAS)

• Jour : < 135/85 mmHg (HAS)

• Nuit : < 120/70 mmHg (ESH-ESC 2007 et HAS)

 Indications de la MAPA

1- HTA blouse blanche

2 - Rechercher une hypotension orthostatique symptomatique
3 - HTA résistante
4 - Femme enceinte si PA clinique élevée ou suspicion de pré-éclampsie
5 - SAOS
 Autres indications…

• Dysautonomie (avec ou sans hypoTA)

• Maladie de Parkinson
• Diabète
• Insuffisance cardiaque
• Post transplantation
• HTA masquée