Prise en charge du syndrome
coronaire aigu
RECOMMANDATION ESC STEMI 2012
Dr BENCHABI
cardiologie CHUC
Pathogénèse
- Complication thrombotique del’athérosclérose coronaire.
- Rupture ou érosion de la plaque d’athérome
- agrégation plaquettaire (thrombus plaquettaire)
- Formation de fibrine (thrombus fibrino cruorique)
- Nécrose si thrombose >3 H
- Fibrinolyse physiologique .
3ème Définition Universelle de l’IDM
Le terme infarctus aigu du myocarde (IDM) doit être utilisé lorsqu’il existe des
preuves de nécrose myocardique dans un contexte clinique d’une ischémie
myocardique aiguë. Dans ces conditions l'un quelconque des critères suivants
répond au diagnostic d'IDM:
Détection d’une élévation et/ou baisse d’un biomarqueur cardiaque (de préférence
la troponine cardiaque TNc) avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile
de la LSR, avec au moins l’un des éléments suivants :
-Symptômes d’ischémie;
-- Nouvelles (ou présumées nouvelles) modifications significatives du segment ST
ou de l’onde T ou un nouveau
BBG;
-- Apparition d’ondes Q pathologiques à l’ECG;
-- A l’imagerie, preuve d’une nouvelle perte de myocarde viable ou d’une nouvelle
anomalie de la contractilité régionale;
-- Identification d'un thrombus intra coronaire par angiographie ou autopsie.
• Décès d’origine cardiaque précédé de symptômes suggérant une ischémie
myocardique avec modifications ischémiques à l’ECG (nouvelles ou présumées
nouvelles) ou nouveau BBG, mais décès survenant avant le prélèvement sanguin,
ou avant l’augmentation des biomarqueurs dans le sang.
• L’IDM associé à une intervention coronaire percutanée
• L’IDM associé à une thrombose de stent
• L’infarctus du myocarde associé au pontage aorto-coronarien
prise en charge du syndrome coronaire aigu avec
sus décalage du segment ST :
SCA ST +
- Urgence vitale
Thrombose occlusive coronaire
—> nécrose myocardique —> reperfusion urgente
- Pronostic à court terme:
complication rythmique : mort subite complications hémodynamiques
Suspicion du SCA ST +
Principal symptôme est la douleur thoracique : la douleur angineuse
Caractère de la douleur thoracique
- Angor de repos prolongé >20mn
- Médiothoracique,rétrosternale
- Écrasante, serrement , oppression,en étau
- Irradiant :épaule ,bras gauche ,cou, machoire ,épigastre, le dos .
- Survenue spontanée au repos ,exacerbée à l’effort.
- Signes neuro végétatifs associés : malaise, lipothymie ,syncope, paleur,
sueurs ,nausées , vomissements .
Se méfier des formes atypiques
- Patients :
jeunes 25_40 ans
âgés > 75 ans patients diabétiques , insuffisants rénaux
femme
- Epigastralgies , troubles digestifs récents ,
- DLR thoracique en coup de poignard , d’allure pleurétique dyspnée tendant à
s’aggraver
Probabilité de maladie coronarienne
- Age avancé , sexe masculin , athéro thrombose extra coronaire
- Diabète , insuffisance rénale , antécédents coronariens
- FR classique d’athérosclérose
Enregistrement de l’ECG
- 12 dérivations + V3R, V4R, V7-V8-V9
- Dans les 10 mn suivant le premier contact
- À répéter en cas de récidive des sympt
- ECG normal n’exclût pas SCA
Critères électriques SUS ST
⚫ Manifestations ECG d’une ischémie myocardique aiguë (en l’absence d’HVG ou
de BBG)
Sus-décalage du segment ST
⚫ Nouveau sus-décalage du segment ST au point J dans deux dérivations
contiguës avec les seuils suivants:
⚫ ≥ 0,1 mv dans toutes les dérivations sauf V2-V3 où les seuils seront :
⚫ ≥ 0,2 mV chez les hommes ≥ 40 ans;
⚫ ≥ 0,25 mV chez les hommes <40 ans
⚫ ≥ 0,15 mV chez les femmes.
Aspect électrique
- élévation persistante du segment ST
dans au moins 2 dérivations contigües correspondant à un
territoire coronaire
- Image en miroir dans les dérivations opposées : sous décalage du segment ST
- parfois un aspect de bloc de branche gauche récent ou présumé récent.
- Ultérieurement confirmation par dosage des marqueurs biologiques de la nécrose
myocardique:
troponine T ou I
CK surtout CK-MB.
IDM inféro-latéro-basal récent avec image en miroir
Onde de Pardee en D2, D3, VF, et V4, V5, V6. Image en miroir (sous décalage de ST
en D1-VL).
IDM antérieur récent
Onde de Pardee (sus décalage de ST convexe en haut) en V1, V2, V3, V4, V5. Sus
décalage plus discret en V6.
On ne voit pas d’onde P avant les QRS (échappement jonctionnel) .
Il y a une onde Q en V1, V2, V3, V4, avec probablement un aspect de BBD en V1,
V2.
BBG
1. Rythme supra ventriculaire,
2. QRS ont une durée anormale supérieure à 0.12 sec
3. R exclusives en précordiales gauches avec sommet en plateau ou très émoussé
4. Retard à la déflexion intrinsécoide à 0.08 sec ou plus en précordiales gauches.
dosage des marqueurs biologiques de la nécrose
- Troponine T( 6-12H) ou troponine I (4 H). Spécifique
- CK (4-8 H) ou CK-MB (3-6H ) spécifique .
- Ne pas attendre les résultats pour poser l’indication de désobstruction coronaire
Cinétique des marqueurs cardiaques au cours de
l’IDM
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
SYNDROME DOULOUREUX THORACIQUE AVEC ANOMALIES DE
REPOLARISATION
- LA CLINIQUE EST PRECIEUSE.
- LE RECOURS A D’AUTRES EXAMENS EST LARGE.
Diagnostic différentiel ST +
- Péricardite
- Bloc de branche gauche
- Hypertrophie VG
- Anevrysme VG
- Syndrome de brugada
- Hyperkaliémie.
PERICARDITE
INTERET: ECHOCARDIOGRAPHIE
Sus décalage de ST concave en haut, sans territoire bien défini théoriquement,
prédomine parfois en territoire inférieur. Le sous décalage du PQ est un signe
classique qui se voit en D2, et peut également se rencontrer dans l’infarctus de
l’oreillette et l’hypertrophie auriculaire gauche.
L’ECG peut également faire discuter un infarctus
Attention évaluer le risque hémorragique
- Étape importante .
- Risque est augmenté :
doses élevées ou excessives des anti thrombotiques durée du traitement
Associations anti thrombotiques
Changements anti coagulants
Age , altération de la fonction rénale
un faible poids corporel, sexe féminin, les procédures invasives
Stratégie de reperfusion problème de logistique
Si Patient consulte dans les 3 premières heures et au max 12 heures du début
symptômes
Délai « door-balloon »:à prendre en compte si disponibilité centre de cardiologie
interventionnelle
< 90 mn angioplastie primaire
>90 mn fibrinolyse
Peut être débuter par le SAMU
Hospitalisation en USIC.
Bilan d’hémostase groupage RH, glycémie ,chimie des urines ,bilan rénal
Stratégie de reperfusion fibrinolyse
Efficace si administrée dans les 3 première heures du début des symptômes
Respect des contre indications :
- chirurgie récente <10 jours
- Traumatisme crânien < 6 mois
- AVC : ischémique < 6 mois
- AVC hémorragique à vie
- Dissection de l’aorte, péricardite
- Ulcère évolutif connu
- Grossesse ou post partum
- Troubles sévères de l’hémostase
- Ponction ou biopsie non compressible
- HTA sévère non contrôlée
- Malformation ou néoplasie intra crânienne
Agents fibrinolytiques
- Streptokinase
- Actilyse
- Métalyse.
- Schémas de thrombolyse
Traitement adjuvant
- Antiagrégants plaquettaires indiscutables aspirine voie orale ou IV 160-325 mg
associée clopidogrel :
300mg associé à la fibrinolyse et âge <75 ans
300 à 600mg si angioplastie primaire et âge <75 ans
75 mg si âge > 75 ans OU
Prasugrel OU
Ticagrelor
Anti GP IIb/IIIa : Abciximab si angioplastie primaire
- Anti coagulants : Héparine
En cas de fibrinolyse : HBPM « enoxaparine »
patient <75 ans
bolus IV 30mg
puis 1 mg/kg /12 H en SC
En cas d’angioplastie :HNF
Au-delà de 75 ans HNF est recommandée
- oxygénothérapie si SAO2 <95%
- Antalgique morphine
- Dérivés nitrés en dehors de l’hypotension et une extension au VD
- Béta bloquants en absence de contre indication.
Évolution électrique
Evolution
- surveillance clinique : reprise de douleur , signes d’insuffisance
cardiaque ,syncope , signes de choc
- Recherche complication mécanique
- Monitoring ECG: menace , troubles du rythme
- Évaluation echocardiographique de la fonction VG, recherche de complications .
Complications précoces
⚫ Troubles du rythme auriculaire , ventriculaire et mort subite.
⚫ Troubles de la conduction :BAV, blocs intra ventriculaire
⚫ Insuffisance cardiaque :
gauche : complication mécanique, dysfonction VG
droite : nécrose VD
⚫ Complications mécaniques :
rupture du pilier de la mitrale : IM aigue rupture de la paroi libre du VG
rupture du SIV : CIV
⚫ Complications thrombo emboliques
⚫ Extension ou récidive ischémiques
⚫ État de choc
Complications tardives
⚫ Anévrysme du VG
⚫ Angor résiduel
⚫ Récidive d’IDM
⚫ Insuffisance cardiaque
⚫ Syndrome de Dressler 3éme semaine au 3 éme mois
⚫ Périarthrite scapulo humérale
⚫ Mort subite
IDM POSTERODIAPHRAGMATIQUE +BAV
Tachycardie ventriculaire
Le diagnostic de tachycardie ventriculaire est très difficile à faire sur l’ECG de
surface. Le seul signe qui permette d’affirmer le diagnostic est la dissociation entre
les ondes P et les QRS, la fréquence des ondes P étant inférieure à celle des QRS,
et il est rare que les ondes P soient visibles sur l’ECG de surface. Les autres
arguments pour une TV sont en fait des arguments contre une tachycardie supra-
ventriculaire : largeur des QRS, aspect des QRS différent des QRS de base,
différents des blocs de branche droit ou gauche, sans onde P visible avant. On
retient aussi, en faveur d’une TV les phénomènes de fusion et de capture qui
correspondent à la compétition entre 1) la dépolarisation par les voies normales à la
suite d’une onde P et 2) la dépolarisation à partir du foyer de TV : l’aspect du QRS
est alors soit intermédiaire entre les QRS de base et les QRS de TV (fusion) soir
existe un QRS normal au milieu des QRS correspondant à la TV (capture).
Fibrillation ventriculaire
La dépolarisation ventriculaire est complètement désorganisée et anarchique. Il n’y
a aucune contraction ventriculaire efficace sur le plan hémodynamique. Le
diagnostic et la mise en route du traitement (massage cardiaque, choc électrique
externe) doivent être réalisés en mois de 3 minutes (temps après lequel l’ischémie
cérébrale n’est plus complètement réversible)
Traitement médical à la sortie de l’hôpital
⚫ Statine objectif LDL < 1 g/l au long cours
⚫ Aspirine 75-100mg/ jau long cours
⚫ Clopidogrel 75mg/j pendant 12 mois
⚫ Bétabloquants
⚫ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
⚫ Antagonistes de l’aldostérone : dysfonction VG , diabète, insuffisance cardiaque
⚫ Mesures hygiéno diététiques .
⚫ Réadaptation cardiaque
⚫ Recherche d’ischémie résiduelle :épreuve d’effort ou scintigraphie myocardique
⚫ Recherche de viabilité myocardique par scintigraphie myocardique
⚫ Coronarographie
⚫ Revascularisation myocardique par pontage aorto coronaire ou angioplastie
CONCLUSION
Amélioration pronostic du SCA ST+ —> reperfusion rapide
sensibilisation de la population Formation de médecin urgentiste
équipe SAMU pour prise en charge pré hospitalière .