> La hanche
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur : clinique,
complications
Luxation traumatique de la hanche : clinique, complications
Stratégies de prise en charge : aspect médico-économique
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur
Introduction
• Elles sont fréquentes et graves.
• Mise en jeu du pronostic vital du sujet âgé fragile, et à tout âge le
pronostic fonctionnel.
• Deux types lésionnels:
• Fractures cervicales.
• Fractures trochantériennes.
• Le bilan radiographique permet de faire un diagnostic précis et
de poser l’indication opératoire.
• Prise en charge des patients doit être globale et
multidisciplinaire.
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fémur
Anatomie et physiopathologie
• Deux types de fractures:
• Fracture du col fémoral : cervicales, 1/3 des cas.
• Fracture du massif trochantérieur: trochantériennes, 2/3
des cas.
• Déplacement fracturaire secondaire à la traction des muscles
péri-articulaires:
• Attitude en raccourcissement: fessiers et psoas.
• Rotation externe: grand fessier et psoas.
• Adduction du membre : adducteur.
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fémur
Problème de santé publique
• 82 000 FESF/an en France (données PMSI 2005).
• Nette prédisposition féminine: ostéoporose et augmentation de la
durée de vie.
• Plus de 80% surviennent après 50 ans et une fois sur 2 après 75
ans.
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fémur
Les causes
• Principale: ostéoporose (+80% des cas).
• Secondaire à un traumatisme à basse énergie: chute de sa
hauteur, mécanique par maladresse ou secondaire à un malaise.
• Autres causes + rares, chez le sujet jeune: traumatisme à haute
énergie: accident voie publique, accident de sport ou chute d’un
lieu élevé.
• Fracture pathologique: sans traumatisme, tumeur osseuse
lytique.
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fémur
Retentissement fonctionnel et général
• Surmortalité de l’ordre de 15 à 20% par rapport à la population
du même âge.
• Problème des comorbidités: troubles cardio-vasculaires, troubles
neurologiques, diabète…
Principales données
chiffrées illustrant la gravité
des FESF
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte, La Revue du Praticien, VOL. 58, 31 mars 2008.
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur
Présentation clinique classique
• Trépied symptomatique:
• Douleur inguinale, fessière ou trochantérienne.
• Impotence fonctionnelle, avec impossibilité de de mobiliser
la hanche.
• Déformation du membre traumatisé en rotation externe,
adduction et raccourcissement.
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fémur
Bilan radiographique
• Il précise la forme anatomique, il comporte:
• Radiographie du bassin de face.
• Radiographie de la hanche traumatisée de face.
• Radiographie du col du fémur en profil chirurgical
d’Arcelin.
• Si radiographies normales:
tomodensitométrie.
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fémur
Diagnostic radiographique
• Classification de Garden pour les fractures cervicales:
• Elle évalue le risque de rupture capsulaire et de lésion de
l’artère circonflexe = risque d’ostéonécrose.
• 4 stades de gravité croissante.
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fémur
Diagnostic radiographique (2)
• Classification de Pauwels: angle du trait avec l’horizontale.
1 < 30° 30°< 2 < 50° 3 > 50°
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fémur
Diagnostic radiographique (3)
• Fractures trochantériennes:
• Extra-articulaires et menace la vascularisation tête
fémorale .
• On distingue les fractures: basicervicales,
pertrochantériennes simples ou complexes, trochantéro-
diaphysaires et sous-trochantériennes.
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fémur
Notion de stabilité
• Elément essentiel à analyser.
• Fracture stable si petit trochanter et mur trochantérien
postéro-externe respectés.
• Fracture instable si petit trochanter fracturé:
pertrochantériennes complexes, per et sous-
trochantériennes, trochantéro-diaphysaire.
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fémur
Conduite à tenir immédiate
• Mise en place voie veineuse périphérique.
• Antalgiques efficaces par voie veineuse.
• Bilan sanguin préopératoire.
• Immobilisation temporaire: matelas gonflable, calage du
membre, traction en fonction des habitudes.
• Consultation préanesthésie.
• Nursing durant la période préopératoire: prévention des
complications de décubitus.
• Geste réalisé en urgence différée.
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fémur
Prise en charge initiale
• Préciser les circonstances du traumatisme.
• Noter les antécédents médicaux et chirurgicaux, pathologies
associées, comorbidités, existence de troubles cognitifs.
• Rechercher des lésions associées.
• Evaluation de l’espérance de vie selon âge + comorbidités +
autonomie (avant le traumatisme).
• Evaluation gérontologique standardisée.
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fémur
Evaluation gérontologique standardisée
• Trois grands groupes:
• Sujet âgé actif: peu ou pas de comorbidité, activité physique
« normale » et comparable à la population normale.
• Sujet âgés « fragiles »: activité physique plus réduite et à
risque de décompensation à la suite d’un stress ou
modification de son environnement.
• Sujet de plus de 75-80 ans dépendant ou présentant une
altération des fonctions cognitives.
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fémur
Eléments de l’évaluation gérontologique
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte, La Revue du Praticien, VOL. 58, 31 mars 2008.
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur: évaluation gérontologique
Evaluation de l’état nutritionnel : Mini Nutritional Assessment MNA
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur : évaluation gérontologique
Evaluation des troubles de l’humeur: Mini Geriatric Depression Scale
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur : évaluation gérontologique
Evaluation de l’autonomie à la marche
• Score de Parker
Oui, sans Oui, avec une Oui, avec l’aide
difficulté et aide technique d’une personne
sans aide (canne,
déambulateur)
Le patient
marche-t-il à 3 2 1
son domicile ?
Le patient
marche-t-il à
l’extérieur de 3 2 1
son domicile ?
Le patient fait-il
ses courses ? 3 2 1
Le score est la somme des points attribués à chaque question
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur : évaluation gérontologique
Evaluation des activités de vie quotidienne (alimentation, continence et habillement): Activities of Daily
Living de katz
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur : évaluation gérontologique
Evaluation des activités de vie quotidienne (alimentation, continence et habillement):I ADL (Instrumental
Activities of Daily Living)
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur : évaluation gérontologique
Evaluation de la comorbidité : ASA score (American Society of Anesthesiology)
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur: traitement
Objectif du traitement
• Chez le sujet jeune:
• Pronostic fonctionnel.
• Objectif: éviter la nécrose pour retarder l’arthroplastie.
• Fracture cervicale = urgence chirurgicale.
• Chez le sujet âgé:
• Pronostic vital: complications post-opératoires.
• But traitement chirurgical: déambulation la plus rapide.
• Avant geste chirurgical dépistage et prévention
décompensation comorbidités.
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur: indications thérapeutiques
Fractures trochantériennes
• Ostéosynthèse par vis-plaque (type DHS = Dynamic Hip Screw), lame-
plaque ou clou fémoral proximal avec vis cervico-céphalique (Clou Gamma).
• Sujet jeune: ostéosynthèse systématique.
• Sujet âgé avec fracture instable, qualité osseuse médiocre ou coxarthrose
préexistante: prothèse de reconstruction.
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur: indications thérapeutiques
Fractures cervicale sujet jeune de moins de 50 ans
• Pas d’indication de prothèse de hanche.
• Urgence chirurgicale: à opérer dans les 6 premières heures, risque
d’ostéonécrose avec allongement du délai pré-opératoire.
• Ostéosynthèse par vissage ou vis-plaque de type DHS.
• Mise en décharge pendant 6 semaines au moins.
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur: indications thérapeutiques
Fractures cervicale sujet de plus de 50 ans
• Fracture de Garden 1 ou 2: pas d’indication d’arthroplastie systématique. Si
indication arthroplastie: prothèse intermédiaire ou totale si coxopathie pré-
existante.
• Fracture de Garden 3 et 4: arthroplastie.
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur: prise en charge post-opératoire
Chez le sujet âgé
• Réaliser un nursing pour prévenir les complications de décubitus.
• Traitement anti-coagulant.
• Mise au fauteuil et verticalisation précoce avec stimulation régulière du
patient.
• Prévenir les décompensations de comorbidité.
• Préparer séjour en centre de rééducation ou de convalescence ou le retour
au domicile ou dans le lieu de vie antérieur: mesures d’aide à la personne,
soins de kinésithérapie, …
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur: complications locales
Fractures cervicales
• Absence de consolidation après 4 mois = retard de consolidation, au-delà de
6 mois = pseudarthrose.
• Ostéonécrose avasculaire post-traumatique.
• Complications des prothèses:
• Luxations.
• Infections sur prothèses.
• Fractures périprothétique (à la suite d’une nouvelle chute).
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur: complications locales
Fractures trochantériennes
• Cal vicieux en rotation externe.
• Démontage secondaire de l’ostéosthèse.
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur: complications générales
Immédiates
• Traumatisme crânien parfois associé à l’origine d’hématomes sous-duraux
aigus ou sub-aigus se manifeste par:
• Somnolence,
• lenteur d’idéation,
• perte de l’autonomie ou
• désorientation temporo-spatiale.
> Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur: complications générales
Secondaires
• Décompensation de comorbidité préexistante.
• Complications de décubitus: escarres aux points d’appui, maladie thrombo-
embolique.
• Syndrome de glissement avec grabatisation et décés précoce.
• Tardives: surmortalité de l’ordre de 15 à 20% et perte de l’autonomie.
> Stratégies de prise en charge : aspect
médico-économique
• Problème majeur de santé publique.
• Prévalence et incidence augmentent avec l’âge.
• La FESF du sujet âgé = pathologie générale mettant en jeu le
pronostic vital = marqueur du vieillissement et avertisseur de la
fragilité générale du patient.
• Objectif du traitement: permettre la déambulation en appui
complet le + précoce possible = chirurgie quasi obligatoire.