Des cas d’importations sont régulièrement rapportés

Fièvre jaune chez des touristes non immunisés (Belgique en 2001,

États-Unis en 2002).
Dans le milieu naturel, le virus circule entre le mous-
Malgré l’existence depuis de nombreuses années d’une tique vecteur (infecté de façon persistante et capable de
vaccination efficace, la fièvre jaune (FJ) continue d’être transmettre l’infection verticalement à sa descendance)
une endémie redoutable et une menace importante en et le singe. Le singe infecté, s’il survit, est immunisé
Afrique et en Amérique du Sud, comme l’ont montré contre une infection ultérieure. L’homme n’entre
les épidémies les plus récentes. qu’accidentellement dans ce cycle.
En Afrique, la FJ est endémique à bas niveau en perma-
Agent causal nence dans la canopée. Le virus est transmis de singe à
singe par Aedes africanus ou d’autres moustiques
Le virus de la fièvre jaune (aussi appelé virus amaril et
proches, avec une infection le plus souvent inapparente.
YFV, pour yellow fever virus) est un arbovirus apparte-
Les contaminations humaines sont rares. Dans les zones
nant à la famille des Flaviviridae et au genre des Flavivi- de savane humide et en bordure de forêt, où les varia-
rus. Considéré comme le chef de file des Flavivirus, le tions climatiques sont plus marquées et les populations
virus amaril est un virus enveloppé, sphérique, de 40 à de vecteurs et de singes plus importantes, la circulation
45 nm de diamètre. La nucléocapside à structure symé- du virus peut se faire à proximité immédiate des villages
trique cubique contient un ARN monocaténaire de et plantations. C’est la circulation simultanée dans ces
polarité positive de 11 à 12 kb. Le virus se lie aux récep- zones dites d’émergence de singes infectés, de vecteurs
teurs cellulaires et entre dans la cellule cible par sauvages infectés, d’hommes indemnes et infectés et
endocytose. Le génome est libéré dans le cytoplasme d’Aedes aegypti, moustique domestique sensible au
sous l’effet du pH bas des phagolysosomes. La réplica- virus, qui crée les conditions de la transmission du virus
tion a lieu exclusivement dans le cytoplasme. L’assem- d’homme à homme par Aedes aegypti et d’épidémies
blage du virus débute dans le cytoplasme et se termine humaines souvent meurtrières. Les épidémies africaines
dans la membrane plasmique avec l’incorporation des concernent régulièrement plusieurs centaines de milliers
glycoprotéines virales. La structure antigénique du virus de personnes.
présente de légères variations suivant les souches per-
En Amérique du Sud, les singes sont très sensibles à
mettant de distinguer les souches africaines et les
l’infection. Le virus n’est pas présent partout en forêt
souches américaines. mais se déplace avec la raréfaction des populations
simiennes, décimées par des vagues régulières d’épizoo-
Épidémiologie tie. Le vecteur appartient surtout au genre Haemago-
gus. Les cas humains sont rares, sauf dans les zones de
Ce virus est présent en Afrique dans 33 pays, entre 15° déforestation. Des zones d’émergence existent égale-
nord et 20° sud, et dans 9 pays d’Amérique du Sud, ment, responsables de petites épidémies humaines régu-
dans les bassins de l’Amazone et de l’Orénoque, entre lières concernant quelques centaines de personnes.
10° nord et 20° sud. Le nombre de cas annuels de FJ L’introduction du virus en zone urbaine par un homme
dans le monde est variable en fonction des épidémies infecté en forêt et la contamination de la population
mais pourrait atteindre 200 000 cas en moyenne, avec domestique d’Aedes aegypti peuvent être à l’origine
30 000 décès. d’épidémies urbaines dramatiques. Ce risque avait été
En 2005, 5 pays d’Amérique du Sud ont déclaré des supprimé par l’élimination quasi totale d’Aedes aegypti
cas de fièvre jaune : Brésil, Bolivie, Colombie, Pérou et dans les grandes villes dans les années 1950. Mais il
Venezuela. Mais ce nombre de cas reste stable depuis s’y est réinstallé depuis ; ce qui, associé à l’exploitation
quelques années. En revanche, le nombre de cas a consi- forestière intensive, ne peut qu’être inquiétant pour les
dérablement augmenté en Afrique de l’Ouest en raison années à venir.
d’importantes épidémies en Guinée, au Mali, au Séné-
gal, au Burkina-Faso et en Afrique de l’Est, au Soudan. Clinique
Amérique du Nord et centrale, Antilles, Europe, Médi- Comme les autres Flavivirus, le virus FJ peut provoquer
terranée, Asie et Océanie en sont exemptes, malgré des infections inapparentes et des syndromes aigus
l’existence locale de conditions suffisantes à l’installa- fébriles « dengue-like ». Mais il est surtout responsable
tion d’un cycle naturel du virus, comme l’ont montré d’une véritable fièvre hémorragique, autrefois appelée
certaines épidémies dramatiques dans des ports de ces typhus amaril, dont la mortalité est toujours impor-
régions au cours des siècles précédents. tante (10 à 40 %) mais variable selon les épidémies.
L’incubation dure de 3 à 6 jours. La phase de début, dès le 10e jour et pendant 10 ans. La vaccination est
dite « phase rouge », associe l’installation brutale d’une contre-indiquée chez l’enfant de moins de 6 mois et
fièvre élevée et de signes généraux peu caractéristiques, chez la femme enceinte. Elle peut permettre de circons-
communs à toutes les arboviroses : une bradycardie, un crire rapidement une épidémie par vaccination intensive
faciès rouge, une anxiété intense, quelques hémorragies des populations exposées. Cette vaccination est obliga-
discrètes (épistaxis, gingivorragies, etc.). Après une toire pour tout voyageur se rendant en zone d’endémie
courte rémission, inconstante, survient la phase d’état, ou en arrivant.
dite « phase jaune ». Cette hépatonéphrite hémor-
ragique associe une fièvre élevée et ses signes généraux Diagnostic biologique
d’accompagnement à un ictère, des vomissements rapi-
dement sanglants (vomito negro), des hémorragies Le diagnostic biologique de la fièvre jaune est un diag-
d’abord digestives puis généralisées, une oligurie et une nostic d’urgence. Il repose sur l’isolement du virus ou
albuminurie dont l’intensité est directement liée à la sur sa détection directe par PCR, réservés à de rares
gravité du pronostic. L’évolution peut se faire vers une laboratoires de référence spécialisés, et sur la sérologie.
guérison sans séquelle ou vers le décès en 7 à 10 jours
dans un contexte d’insuffisance rénale aiguë ou d’insuf- — Diagnostic direct
fisance hépatique aiguë, plus rarement d’hémorragie et Le diagnostic anatomopathologique, caractéristique,
de choc hypovolémique. avec dissociation trabéculaire, stéatose hépatique,
D’autres formes cliniques existent : frustes, à prédomi- nécrose médiolobulaire aboutissant à la formation des
nance hépatique ou rénale, neurologiques, suraiguës. corps de Councilman, ne permet que l’identification
post mortem de la maladie, même si une confirmation
Traitement par isolement du virus reste recommandée.
Il n’existe pas de thérapeutique spécifique. Le traite- Le virus peut être isolé ou détecté par RT-PCR spéci-
ment est symptomatique, demandant souvent des tech- fique du sang périphérique en phase aiguë virémique,
niques de réanimation lourdes, difficiles à mettre en éventuellement du LCR ou de fragments nécropsiques.
œuvre dans la plupart des pays d’endémie. La difficulté
est encore plus grande en période épidémique avec — Diagnostic sérologique
l’accumulation des cas, d’autant plus qu’il est fortement
Le diagnostic sérologique d’une infection aiguë n’utilise
déconseillé de transporter les patients atteints en zone
plus l’inhibition de l’hémagglutination (IHA), pas assez
urbaine pour éviter une extension de l’épidémie.
spécifique, ou la séroneutralisation, très spécifique mais
trop tardive. Il se fait en EIA par la recherche des IgM
Prophylaxie spécifiques en immunocapture. Les IgM sont habituelle-
La prophylaxie de la FJ repose sur la surveillance ment présentes au 4e ou 5e jour de la fièvre, mais parfois
constante des conditions locales de circulation du virus plus tardivement. Les IgG apparaissent quelques jours
dans le milieu naturel et sur la lutte antivectorielle avec après les IgM et confirment un résultat initial d’IgM
le contrôle des populations de vecteurs domestiques isolées.
(démoustication, suppression des gîtes larvaires, etc.), Il est obligatoire de connaître le statut vaccinal du
dans les zones d’endémie comme dans les zones patient pour pouvoir interpréter correctement cette
indemnes : démoustication des bateaux et des avions sérologie.
autour des ports et aéroports.
La protection de la population humaine se fait pendant — Contrôle d’immunité
les épidémies par lutte contre la transmission (mise des
patients atteints sous moustiquaire, démoustication Le contrôle d’immunité anti-amarile se fait par la tech-
localisée, etc.) et hors des épidémies par des mesures de nique séroneutralisation : le sérum du patient est incubé
prévention (moustiquaires, répulsifs et surtout vacci- en présence du virus, puis ce mélange est inoculé à des
nation). cellules permissives, gardées ensuite à l’étuve pendant
5 jours. La révélation se fait par coloration du tapis
cellulaire et numération des plages de lyse obtenues :
Vaccination les cellules sont considérées comme protégées quand le
Le vaccin anti-amaril (souche 17D Rockefeller) est un nombre de plages est réduit d’au moins 80 % par rap-
vaccin vivant atténué, préparé sur œuf de poule port au témoin virus. L’inverse de la dernière dilution
embryonné. Il est généralement bien toléré et particuliè- de sérum protectrice détermine le titre d’anticorps neu-
rement efficace. La protection est officiellement valable tralisants présents.
Un titre supérieur ou égal à 10 est considéré comme pays, quand le respect constant de la chaîne du froid
protecteur. Un tel titre persiste très longtemps, souvent n’est pas certain ;
beaucoup plus de 10 ans, mais n’est détectable qu’à • aux situations de contre-indications des rappels,
partir d’une dizaine de jours après la vaccination : un quand on désire vérifier l’immunité existante pour
contrôle éventuel ne devra pas être trop précoce. retarder le plus longtemps possible une nouvelle injec-
La vaccination anti-amarile est particulièrement effi- tion vaccinale : allergie à l’œuf, grossesse chez une
cace. Les indications du contrôle de l’immunité acquise patiente devant être revaccinée, immunodépression.
sont donc limitées :
• au contrôle d’une éventuelle vaccination antérieure de
☞ Arbovirus
moins de 10 ans non tracée (absence de carnet de ( OMS.
vaccination) ; Fièvre jaune, Togo.
Wkly Epidemiol Rec 2007 ; 82/5 : 33-40.
• au contrôle d’une vaccination réalisée dans des condi- Rodhain F.
Fièvre jaune, dengue et autres arboviroses.
tions éventuellement non optimales dans certains EMC – Maladies infectieuses 2001 ; 8-062-A-10, 19 p.