Année 2016 Thèse N° 127

Pathologie traumatique digestive :

Quelles indications chirurgicales en urgence ?
THESE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 20/06/2016
PAR
Mlle. Nora ES SAKOUMY
P P

Née le 30 Décembre 1989 à ouled abbou, kelaa sraghna

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS
Traumatisme abdominal – Scanner – Chirurgie – Indications

JURY
M. R. BENELKHAIAT BENOMAR PRÉSIDENT
Professeur de Chirurgie Générale
M. Y. NARJIS
Professeur agrégé de Chirurgie Générale RAPPORTEUR
M. K. RABBANI
Professeur agrégé de Chirurgie Générale
M. T. ABOU EL HASSAN
JUGES
Professeur agrégé d’Anesthésie- réanimation
Mme. Z. SAMLANI
P P

Professeur agrégée de Gastro- entérologie

 Serment d'Hippocrate

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession

médicale, je m’engage solennellement à consacrer ma vie au
service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance
qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La
santé de mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir
l’honneur et les nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race,
aucune considération politique et sociale, ne s’interposera
entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dès
sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances
médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
Déclaration Genève, 1948
 LISTE DES
PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr Badie Azzaman MEHADJI

: Pr Abdalheq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION
U

Doyen : Pr Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération : [Link]. Mohamed AMINE

Vice doyen aux Affaires Pédagogique : [Link] FEZZAZI Redouane

Secretaire Générale : [Link] EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABOULFALAH
Gynécologie- obstétrique FINECH Benasser Chirurgie – générale
Abderrahim

AIT BENALI Said Neurochirurgie GHANNANE Houssine Neurochirurgie

AIT-SAB Imane Pédiatrie KISSANI Najib Neurologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KRATI Khadija Gastro- entérologie

AMAL Said Dermatologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie

Gynécologie-
ASMOUKI Hamid LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale
obstétrique B

ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique

BENELKHAIAT BENOMAR Stomatologie et

Chirurgie - générale MANSOURI Nadia
Ridouan chirumaxillofaciale
Chirurgie Cardio- MOUDOUNI Said
BOUMZEBRA Drissi Urologie
Vasculaire Mohammed
BOUSKRAOUI MOUTAOUAKIL
Pédiatrie A Ophtalmologie
Mohammed Abdeljalil

CHABAA Laila Biochimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie

OULAD SAIAD
CHELLAK Saliha Biochimie-chimie Chirurgiepédiatrique
Mohamed
CHOULLI Mohamed
Neuro pharmacologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
Khaled

DAHAMI Zakaria Urologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie

SAMKAOUI Mohamed
EL FEZZAZI Redouane Chirurgiepédiatrique Anesthésie- réanimation
Abdenasser

EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SARF Ismail Urologie

ELFIKRI Abdelghani Radiologie SBIHI Mohamed Pédiatrie B

Gynécologie- obstétrique
ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne SOUMMANI Abderraouf
A/B
Chirurgieréparatrice et
ETTALBI Saloua YOUNOUS Said Anesthésie- réanimation
plastique

FIKRY Tarik Traumato- orthopédie A

ProfesseursAgrégés

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABKARI Imad Traumato-orthopédie B EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie

ABOU EL HASSAN
Anésthésie-réanimation FADILI Wafaa Néphrologie
Taoufik
Stomatologie et Gynécologie- obstétrique
ABOUCHADI Abdeljalil FAKHIR Bouchra
chirmaxillo faciale A

ABOUSSAIR Nisrine Génétique FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B

ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

ADMOU Brahim Immunologie HAOUACH Khalil Hématologiebiologique

AGHOUTANE El Gynécologie- obstétrique

Chirurgiepédiatrique A HAROU Karam
Mouhtadi B

AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique HOCAR Ouafa Dermatologie

AIT BENKADDOUR Gynécologie- obstétrique

JALAL Hicham Radiologie
Yassir A

AIT ESSI Fouad Traumato-orthopédie B KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie pédiatrique B

Chirurgie- KHALLOUKI
ALAOUI Mustapha Anesthésie- réanimation
vasculairepéripherique Mohammed

AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique KHOUCHANI Mouna Radiothérapie

KOULALI IDRISSI
AMRO Lamyae Pneumo-phtisiologie Traumato- orthopédie
Khalid

ANIBA Khalid Neurochirurgie KRIET Mohamed Ophtalmologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

LAKMICHI Mohamed
BAHA ALI Tarik Ophtalmologie Urologie
Amine

BASRAOUI Dounia Radiologie LAOUAD Inass Néphrologie

Gynécologie- obstétrique
BASSIR Ahlam LOUHAB Nisrine Neurologie
A

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MADHAR Si Mohamed Traumato-orthopédie A

BEN DRISS Laila Cardiologie MANOUDI Fatiha Psychiatrie

Chirurgieréparatrice et MAOULAININE
BENCHAMKHA Yassine Pédiatrie
plastique Fadlmrabihrabou
BENHIMA Mohamed Traumatologie -
MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
Amine orthopédie B

BENJILALI Laila Médecine interne MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale

BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation

BOUCHENTOUF Rachid Pneumo-phtisiologie MOUFID Kamal Urologie

Gynécologie- obstétrique
BOUKHANNI Lahcen MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
B
BOUKHIRA
Toxicologie NARJISS Youssef Chirurgiegénérale
Abderrahman

BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation

BOURROUS Monir Pédiatrie A NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

BSISS Mohamed Aziz Biophysique OUALI IDRISSI Mariem Radiologie

CHAFIK Rachid Traumato-orthopédie A QACIF Hassan Médecine interne

CHAFIK Aziz Chirurgiethoracique QAMOUSS Youssef Anésthésie-réanimation

CHERIF IDRISSI EL
Radiologie RABBANI Khalid Chirurgiegénérale
GANOUNI Najat

DRAISS Ghizlane Pédiatrie RADA Noureddine Pédiatrie A

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie RAIS Hanane Anatomie pathologique

EL HAOURY Hanane Traumato-orthopédie A ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

EL MGHARI TABIB Endocrinologie et

SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie
Ghizlane maladies métaboliques
EL ADIB Ahmed
Anesthésie- réanimation SORAA Nabila Microbiologie-virologie
Rhassane
Endocrinologie et
EL ANSARI Nawal TASSI Noura Maladies infectieuses
maladies métaboliques

EL BARNI Rachid Chirurgie- générale TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique

 Stomatologie et
EL BOUIHI Mohamed ZAHLANE Kawtar Microbiologie-virologie
chirmaxillo faciale

EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL IDRISSI SLITINE
Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie
Nadia
Anesthésie -
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra
réanimation

EL KHAYARI Mina Réanimation médicale

ProfesseursAssistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

Stomatologie et Histologie-
ABIR Badreddine Chirurgie maxillo FAKHRI Anass embyologiecytogénétiq
faciale ue
Chimie de Coordination
ADALI Nawal Neurologie FADIL Naima
Bioorganique
Médecine
Communautaire
ADARMOUCH Latifa (médecine préventive, GHAZI Mirieme Rhumatologie
santé publique et
hygiène)
Histologie –
Anesthésie -
AISSAOUI Younes HAZMIRI Fatima Ezzahra Embryologie -
réanimation
Cytogénéque
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses

ALJ Soumaya Radiologie KADDOURI Said Médecine interne

Médecine physique
LAFFINTI Mahmoud
ARABI Hafid et réadaptation Psychiatrie
Amine
fonctionnelle
ATMANE El Mehdi Radiologie LAHKIM Mohammed Chirurgiegénérale
Endocrinologie et Stomatologie et
LAKOUICHMI
BAIZRI Hicham maladies Chirurgie maxillo
Mohammed
métaboliques faciale
Microbiologie et
Anatomie-
BELBACHIR Anass LOQMAN Souad toxicologie
pathologique
environnementale
Traumatologie -
BELBARAKA Rhizlane Oncologiemédicale MARGAD Omar
orthopédie
Anesthésie - MLIHA TOUATI Oto-Rhino -
BELHADJ Ayoub
Réanimation Mohammed Laryngologie
BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie
Oto-Rhino -
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NADOUR Karim
Laryngologie
CHRAA Mohamed Physiologie OUBAHA Sofia Physiologie
Oto-Rhino - OUERIAGLI NABIH
DAROUASSI Youssef Psychiatrie
Laryngologie Fadoua
DIFFAA Azeddine Gastro-entérologie SAJIAI Hafsa Pneumo-phtisiologie
EL AMRANI MoulayDriss Anatomie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique
Chiru Cardio Anesthésie -
EL HAOUATI Rachid SERGHINI Issam
vasculaire Réanimation
EL HARRECH Youness Urologie SERHANE Hind Pneumo-phtisiologie
MicrobiologieVirologi Chirurgieréparatrice et
EL KAMOUNI Youssef TOURABI Khalid
e plastique
Anesthésie -
EL KHADER Ahmed Chirurgiegénérale ZARROUKI Youssef
Réanimation
Parasitologie ZIDANE
EL MEZOUARI El Moustafa ChirurgieThoracique
Mycologie MoulayAbdelfettah
DEDICACES
 Toutes les lettres ne
sauraient trouver les
mots qu’il faut…
Tous les mots ne
sauraient exprimer la
gratitude, la tendresse,
Le respect, la
reconnaissance…
Aux êtres qui me sont
chers et c’est tout
simplement que…

Je dédie cette thèse …

 A MES PARENTS, LES ETRES LES PLUS CHERS,
U

‫ﻭ ﻗﻞ ﺭ�ﻲ ﺍﺭﺣﻤهﻤﺎ ﻛﻤﺎ ﺭ�ﻴﺎ�ﻲ ﺻﻐ��ﺍ‬

Je vous remercie pour tous les sacrifices et le soutien que vous m’avez
apporté pendant mes années d’étude. J’espère que vous serez fiers de moi.

A MON ADORABLE PERE : AMEUR

Aucune phrase, aucun mot ne saurait exprimer à sa juste valeur, le

respect et l’amour que je te porte. Tu m’as entouré d’une grande affection
et tu as été toujours pour moi un grand soutien dans les moments les plus
difficiles. Tu m’as apporté toute la tendresse et l’affection dont j’avais
besoin. Tu as veillé sur mon éducation avec le plus grand soin. Tu es pour
moi l’exemple de droiture, de lucidité et de persévérance. A travers ce
modeste travail, je te remercie et je prie Dieu Le Tout Puissant qu’il te
Garde en bonne santé et te Procure une longue vie afin que je puisse te
combler à mon tour.

A MA MERVEILLEUSE MERE : RACHIDA

Je ne trouve pas les mots pour traduire tout ce que je ressens envers une
mère exceptionnelle dont j’ai la fierté d’être sa fille.
Sans tes précieux conseils, tes prières, ta générosité et ton dévouement je
n’aurais pu surmonter le stress de ces longues années d’études
Vous m’avez toujours soutenu et encouragé, source d’amour et d’affection
dans ma vie je vous en suis infiniment redevable.
Que ce travail soit un hommage aux énormes sacrifices que tu t’es
imposée afin d’assurer mon bien être, et que Dieu tout puissant, préserve
ton sourire et t'assure une bonne santé et une longue vie.

A MON TRES CHER FRERE SALAH EDDINE ET MES TRES

CHERES SŒURS FATIMA ZAHRA ET WASSIMA.
Vous savez que l’affection et l’amour fraternel que je vous porte sont sans
limite. J’espère que vous trouviez dans ce travail, mon estime, mon
respect et mon amour. Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de
réussite. Que Dieu vous protège et vous procure bonheur, santé et grand
succès.
A LA MEMOIRE DE MON GRAND PERE HAJ AMEUR ET
GRANDE MERE HABIBA
Mon chagrin est énorme de ne pas pouvoir partager ce jour mémorable
avec vous.
Que Dieu vous Accorde Sa sainte Miséricorde et vous Accueille dans Son
illustre Paradis. Que ce travail soit une prière pour le repos de vos âmes.

A MA CHERE GRANDE MERE : HADDA

Qui m’a accompagné par ses prières, sa tendresse, puisse Dieu lui prêter
longue vie, beaucoup de santé et de bonheur.

A MES TRES CHERS ONCLES ET TANTES, A MES COUSINS

ET COUSINES
J’aurais aimé vous rendre hommage un par un. Veuillez trouver dans ce
travail l’expression de mon affection la plus sincère. Que Dieu tout
puissant vous protège et vous procure bonheur et prospérité.

A MES CHERES AMIES ET COLLEGUES

A tous les moments qu’on a passé ensemble, à tous nos souvenirs ! Vous
êtes pour moi plus que des amies ! Je ne saurais trouver une expression
témoignant de ma reconnaissance et des sentiments de fraternité qu’on
partage. Merci pour tous les moments formidables qu’on a partagés. Je
vous dédie ce travail en témoignage de notre sincère amitié, que j’espère
durera toute la vie.

A TOUS LES MEDECINS DIGNES DE CE NOM.

A TOUT CEUX DONT L’OUBLI DE LA PLUME N’EST PAS
CELUI DU CŒUR.
REMERCIEMENTS
 A NOTRE MAITRE ET PRÉSIDENT DE THÈSE :
PROFESSEUR RIDOUAN BENELKHAIAT BENOMAR

Professeur de l’Enseignement Supérieur de Chirurgie Générale

Je vous remercie de l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de

présider ce respectable jury. Je vous remercie de votre enseignement et je
vous suis très reconnaissante de bien vouloir porter intérêt à ce travail.
J’ai bénéficié, au cours de mes études, de votre enseignement clair et
précis. Votre gentillesse, vos qualités humaines, votre modestie n’ont rien
d’égal que votre compétence. Veuillez trouvez ici, Professeur, l’expression
de mes sincères remerciements.

A MON MAITRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE :

PROFESSEUR YOUSSEF NARJIS

Professeur Agrégé de Chirurgie Générale

Je vous remercie Cher Maître de la bienveillance que vous m’aviez

réservée en m’accordant ce travail.
Vous n’avez jamais hésité à me réserver une large part de votre temps
pour m’orienter et me conseiller dans l’élaboration de ce travail. Votre
gentillesse, votre remarquable modestie et vos vastes compétences ont été
les facteurs cruciaux de la réussite de ce travail.
Ma reconnaissance n’a d’égal que mon admiration pour vos qualités
intellectuelles et humaines. Je vous prie, Cher Maître, de recevoir mes
remerciements, l’assurance de ma très haute considération et de mon
profond respect.
 A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE :
PROFESSEUR KHALID RABBANI

Professeur Agrégé de Chirurgie Générale

Je suis très heureuse de l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de

siéger parmi ce respectable jury. Par votre simplicité et votre modestie,
vous m’avez montré la signification morale de notre profession. Qu’il me
soit permis, Cher Maître, de vous exprimer toute ma gratitude et mon
admiration.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE :

PROFESSEUR TAOUFIK ABOU EL HASSAN

Professeur Agrégé d’Anesthésie-réanimation

C'est pour moi un grand honneur de vous voir siéger dans cet honorable
jury. Je vous suis très reconnaissante pour la spontanéité et pour
l’amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger ce travail. Veuillez
trouver, Cher Maître, le témoignage de ma grande reconnaissance et de
mon profond respect.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE :

PROFESSEUR ZOUHOUR SAMLANI

Professeur Agrégée de Gastro-entérologie

Je vous remercie vivement de l’honneur que vous me faites en acceptent

de siéger parmi ce respectable jury. Je suis très reconnaissante pour votre
gentillesse et pour la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de juger
ce travail. Veuillez croire, Chère Maître, en l’assurance de mon profond
respect et ma sincère considération.
ABRÉVIATIONS
 Liste des abréviations :

TA : traumatisme abdominal

USA : United States of America

CHU : centre hospitalier universitaire

AVP : accident de la voie publique

AB : arme blanche

AF : arme à feu

AAST : American Association for the Surgery of Trauma

NFS : numération formule sanguine

ASP : abdomen sans préparation

TDM : tomodensitométrie

IRM : imagerie par résonance magnétique

PLP : ponction lavage péritonéal

OMS : organisation mondiale de la santé

FAST : focused assessment with sonography in trauma

CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde per- endoscopique

FC : fréquence cardiaque

H : homme

F : femme

SCA : syndrome du compartiment abdominal

PLAN
INTRODUCTION 1

PATIENTS ET MÉTHODES 4

RÉSULTATS 6
I. EPIDEMIOLOGIE : 7
1. Fréquence : 7
2. Répartition selon les années : 7
3. Age : 7
4. Sexe : 8
5. Etiologies : 9
6. Type du traumatisme : 10
II. DIAGNOSTIC: 10
1. Diagnostic clinique : 10
2. Diagnostic paraclinique : 12
III. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : 16
1. Le traitement médical : 16
2. Le traitement chirurgical : 16
IV. ÉVOLUTION : 19
1. Durée d’hospitalisation : 19
2. Complications : 19
3. Mortalité : 20

DISCUSSION 22
I. RAPPEL ANATOMIQUE : 23
II. ÉTIOLOGIES ET MECANISMES LESIONNELS : 24
1. Contusions de l’abdomen : 24
2. Plaies de l’abdomen : 26
III. ANATOMIE PATHOLOGIE : 27
1. Contusion abdominale 27
2. Plaies de l’abdomen : 32
IV. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES : 33
1. Fréquence : 33
2. Age : 34
3. Sexe : 34
4. Étiologies : 35
5. Type du traumatisme : 36
V. DIAGNOSTIC : 36
1. Étude clinique : 36
2. Associations lésionnelles : 37
3. Étude paraclinique : 38
4. Formes cliniques : 43
VI. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : 47
1. Phase préopératoire : 47
 2. Traitement chirurgical : 48
VII. ÉVOLUTION : 56
1. Durée d’hospitalisation : 56
2. Morbidité : 56
3. Mortalité : 60
Viii. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE : 61

CONCLUSION 62

ANNEXES 64

RÉSUMÉS 69

BIBLIOGRAPHIE 75
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

INTRODUCTION

-1-
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Le terme de traumatisme abdominal TA regroupe à la fois :

 Une contusion de l’abdomen qui est un traumatisme fermé sans solution de

continuité entre la cavité péritonéale et l’extérieur [1].

 Une plaie de l’abdomen qui correspond à une communication traumatique de la

cavité péritonéale avec l’extérieur par l’intermédiaire d’un agent vulnérant (arme à

feu, arme blanche) [1].

Ces lésions traumatiques de l’abdomen sont très fréquentes et très variées. Plusieurs

facteurs expliquent l’importance croissante de la pathologie traumatique digestive. D’une part,

ces traumatismes sont de plus en plus secondaires aux accidents de la voie publique (AVP) et

aux agressions. D’autre part, la médecine intensive actuelle permet de garder en vie de

nombreux polytraumatisés graves.

− En France les traumatismes pénétrants sont peu fréquents, représentant

10 à 15 % de l’ensemble des traumatismes [2]. Les armes blanches sont

les principaux agents impliqués [3].

− Aux États-Unis, ils représentent jusqu’à 70 % des traumatismes, avec une

majorité de plaies par armes à feu [2].

Le TA constitue une préoccupation permanente pour le chirurgien car il faut savoir le

moment idéal pour opérer ou « se retenir ».

L'interrogatoire et l'examen clinique (précisant les modalités et les circonstances du

traumatisme) doivent être rigoureux et permettent, avec une imagerie « de base » (abdomen

sans préparation, radiographie pulmonaire, échographie abdominopelvienne), de gérer plus de la

moitié des situations rencontrées dont beaucoup sont heureusement bénignes.

-2-
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Le TA peut être associé à un polytraumatisme avec souvent un pronostic vital engagé

donc une décision d’acte chirurgical difficile à prendre [4].

Notre travail a pour buts :

− d’analyser le profil épidémiologique, clinique, paraclinique et évolutif des

patients opérés pour traumatisme abdominal.

− de dégager les indications du traitement chirurgical.

− d’apprécier leur impact sur la morbidité et la mortalité.

-3-
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

PATIENTS
ET
MÉTHODES

-4-
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Notre travail est une étude rétrospective et descriptive portant sur une série de 92

patients opérés pour traumatisme abdominal, colligés au service de chirurgie viscérale du

centre hospitalier universitaire CHU Mohammed VI de Marrakech. Elle est étalée sur une période

de quatre ans de Janvier 2012 à Décembre 2015.

 Critères d’inclusion :

Ont été inclus tout patient admis au service de chirurgie viscérale à l’hôpital Ibn Tofail du

CHU Mohammed VI, âgé de plus de 15 ans et qui a été opéré pour traumatisme abdominal (qu’il

soit ouvert ou fermé).

 Critères d’exclusion :

Ont été exclus de cette étude :

- Tous les malades décédés avant l’acte chirurgical.

- Tout dossier incomplet.

Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des malades (observations

médicales et comptes-rendus opératoires), et le recueil de ces données était fait à l’aide d’une

fiche d’exploitation (annexe 1) qui renseigne sur :

- Les données épidémiologiques : la fréquence, l’âge, le sexe …

- Le mécanisme et l’étiologie du traumatisme.

- L’examen clinique.

- Les examens paracliniques

- Le traitement chirurgical et ses indications.

- Le profil évolutif.

La saisie des textes et des tableaux est faite sur le logiciel Word et celle des graphiques

sur le logiciel Excel. L’analyse statistique des données est faite à l’aide du logiciel SPSS.

-5-
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

RÉSULTATS

-6-
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

I. EPIDEMIOLOGIE :

1. Fréquence :

De Janvier 2012 à Décembre 2015, 265 cas de traumatisme abdominal (ouvert et fermé) ont été

colligés au service de chirurgie viscérale, dont 92 patients opérés, soit une fréquence de 34.94%.

2. Répartition selon les années :

Nous avons enregistré une fréquence de 30.43% (soit 28 cas) pendant l’année 2015. La

moyenne était de 23 patients opérés par an.

35
30.43%
30
27.17%

25

20
21.73% 20.65%
15

10

0
2012 2013 2014 2015

Figure 1 : Répartition annuelle des patients opérés pour traumatisme abdominal.

3. Age :

La moyenne d’âge de nos patients était de 29,48 ans avec des extrêmes allant de 15 à 61 ans.

Nous n’avons pas eu d’enfants dans notre série car cette tranche d’âge est prise en

charge au service de chirurgie pédiatrique. 63% des patients étaient situés dans la tranche d’âge

-7-
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

de moins de 30 ans (Figure 2).

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
< 20 ans 20 - 30 31 - 40 41 - 50 > 50 ans

Figure 2 : Répartition des patients selon les tranches d’âge.

4. Sexe :

Nos patients se répartissaient en 86 hommes (93.47%) et 6 femmes (6.52%) (Figure 3),

avec un sex-ratio de 14/1 (H/F).

6.53%

masculin
93.47% féminin

Figure 3 : Répartition des malades selon le sexe.

-8-
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

5. Etiologies :

5.1. Circonstances de survenue du traumatisme abdominal:

Elles étaient dominées par les agressions qui représentaient plus que la moitié (54.34%)

suivies par les accidents de la voie publique AVP (31.52%). Figure 4

60
54.3%

50

40 31.5%

30

20
7.6%
10 3.2% 3.2%

0
AVP agression accident de accident de accident
travail sport domestique

Figure 4 : Répartition des traumatismes selon ses circonstances de survenue.

5.2. Agent causal :

Ces traumatismes ont été causés par des armes blanches dans plus de la moitié des cas

(53.26%). Les autres agents sont représentés dans le tableau suivant :

Tableau I : Répartition selon l’agent causal.

Agent causal Effectif Pourcentage %

Arme blanche 49 53.26
Voiture 17 18.47
Moto 12 13.04
Coup de pied 5 5.43
Autre 9 9.78
total 92 100

-9-
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

6. Type du traumatisme :

6.1. Traumatismes fermés

Sur les 92 traumatismes abdominaux, 38 cas (41.30%) étaient des traumatismes fermés.

Les AVP venaient en première position comme cause de ce type de traumatisme dans notre série.

6.2. Traumatismes ouverts

Ils représentaient 58.69% des cas (54 cas). Ils étaient, dans la majorité des cas,

secondaires à des agressions par arme blanche.

41.30%
traumatisme ouvert
58.7%
traumatisme fermé

Figure 5 : Répartition des malades selon le type du traumatisme.

II. DIAGNOSTIC:

1. Diagnostic clinique :

1.1. Motif de consultation :

Les plaies (41.30%) el la douleur abdominale (38%) étaient les motifs de consultation les

plus fréquents.

- 10 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Tableau II : Répartition des malades selon le motif de consultation.

Motif de consultation Effectif Pourcentage%

Plaie 38 41.30
Douleur abdominale 35 38.04
Eviscération 13 14.13
Hémorragie digestive 4 4.34
Distension abdominale 2 2.17

1.2. Signes cliniques :

La symptomatologie clinique était dominée par la défense abdominale et l’état de choc.

Les autres signes cliniques sont résumés dans le Tableau III.

Tableau III : Répartition selon les signes cliniques.

Signe clinique Effectif Pourcentage%
Défense abdominale 52 56.52
Sensibilité abdominale 40 43.47
Etat de choc 39 42.39
Epiplocèle 4 4.34

Le flanc gauche était intéressé dans 21 cas, soit 22.82 % des cas. Les autres points

d’impact sont représentés dans la figure suivante :

Figure 6 : Répartition selon le siège de l’impact.

- 11 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

1.3. Lésions associées :

Au moins une lésion extra-abdominale était associée chez 42 malades soit 45.65%, et

dont le traumatisme thoracique était le plus fréquent (52.38%).

Tableau IV : Répartition des malades selon les lésions extra abdominales associées.

Traumatisme Effectif Pourcentage%

Thoracique 22 52.38
Crânien 11 26.19
Membre 8 19.04
Rachidien 1 2.38

2. Diagnostic paraclinique :

Il repose sur un ensemble d’examens complémentaires.

2.1. Biologie :

a. Numération formule sanguine NFS

Elle a été demandée chez 77 patients soit 83.70%, chez qui elle a objectivé une anémie

dans 45.45% et une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles dans 79.22%.

b. Bilan hépatique :

Seulement 10 malades ont bénéficié d’un bilan hépatique soit 10.86%, dont 6 malades

ont présenté une cytolyse hépatique.

c. Lipasémie :

Quinze dosages de lipasémie ont été demandés avec un taux élevé dans un seul cas.

- 12 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

2.2. Imagerie :

a. Abdomen sans préparation ASP :

Dans notre série, l’ASP a été réalisé chez un seul malade, ayant objectivé un

pneumopéritoine.

b. Echographie abdominale :

L’échographie abdominale a été réalisée dans 75% des cas.

Elle était en faveur d’une lésion hépatique chez sept patients, soit 63.63% des cas,

d’une lésion splénique chez quatre patients, soit 36.37 des cas.

Un épanchement de moyenne abondance était retrouvé dans 60.93% des cas.

Les résultats de l’échographie sont résumés dans le Tableau V.

Tableau V : résultats de l’échographie abdominale.

Résultat Nombre de cas Pourcentage%

Epanchement minime 12 18.75
péritonéal moyen 39 60.93
(n=64) grand 13 20.31
Lésion viscérale foie 7 63.63
(n=11) rate 4 36.37
pancréas 0 0

Par ailleurs, l’échographie a aussi permis de préciser le type des lésions viscérales :

- Les lésions hépatiques se répartissaient en 7 contusions, 2 lacérations et 2

fractures.

- Les lésions spléniques ont été à type de 3 fractures et une contusion.

A noter qu’un organe peut être le siège de plus d’une lésion élémentaire.

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Figure 7 : Echographies abdominales montrant un épanchement intrapéritonéal.

Figure 8 : Echographie abdominale en faveur de foyers de contusion

au niveau du segment V du foie avec présence d’un hématome en interhépato-rénal.

c. Tomodensitométrie abdominale TDM :

Elle a été réalisée chez 50 malades, soit 54.34% des cas, ayant objectivé 46

épanchements péritonéaux (92%), 22 pneumopéritoines (44%) et des lésions viscérales chez 33

malades (66%). Suivant le type du traumatisme, nous avons demandé :

- Après contusion (n=38) :31 examens tomodensitométriques soit 81.57% des cas.

- Après plaie abdominale (n=54) :19 examens tomodensitométriques soit 35.18% des

cas.

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Tableau VI : les résultats de la TDM.

Résultat Effectif Pourcentage%

Epanchement péritonéal 46 92
Pneumopéritoine 22 44
Lésions viscérales 33 66

Tableau VII : répartition des lésions révélées à la TDM selon les organes.

Organe Type de lésion Nombre de cas

Foie (n=11) Contusion 10
Lacération 2
Fracture 6
Rate (n=10) Contusion 1
Lacération 2
Fracture 6
Hématome 2
Grêle (n=13) Contusion 13
Perforation 1
Hématome 1
Colon (n=3) Contusion 1
Perforation 1
Hématome 2
Duodénum (n=1) Perforation 1
Estomac (n=1) Hématome 1

Figure 9 : TDM abdominale montrant une contusion du segment V, VI, VII

du foie associée à des traits de fracture.

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Figure 10 : TDM montrant une fracture médio-splénique.

III. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

1. Le traitement médical :

Soixante dix sept patients ont bénéficié d’une antibiothérapie en préopératoire, soit

83.70% des cas, et d’une transfusion dans 21.73% (20 cas). Par ailleurs, tous nos patients ont eu

un traitement antalgique et une perfusion.

2. Le traitement chirurgical :

2.1. Indications chirurgicales :

L’instabilité hémodynamique était la principale indication chirurgicale (42.39%). Ainsi, 24

patients (26%) ont été opérés pour suspicion de péritonite. Les autres indications sont résumées

dans le tableau suivant :

- 16 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Tableau VIII : Répartition des malades selon les indications chirurgicales.

Indication Effectif Pourcentage%

Instabilité hémodynamique 39 42.39
Suspicion de péritonite 24 26.08
Eviscération 17 18.47
Association lésionnelle 6 6.52
Hémorragie extériorisée 6 6.52
Coup de feu 0 0
Arme blanche in-situ 0 0

2.2. Voie d’abord :

L’incision était une laparotomie médiane sous anesthésie générale dans la totalité des cas.

2.3. Exploration chirurgicale :

Le diagnostic a été porté en per-opératoire dans 100% des cas lors de l’exploration

chirurgicale qui a objectivé (tableau IX) :

- Soixante dix neuf épanchements péritonéaux répartis en 59 hémopéritoines, 19

épanchements purulents et 1 épanchement bilieux.

- Cinquante quatre plaies dont 20 pénétrantes et 34 perforantes après traumatisme

ouvert.

- Dix huit plaies d’organe creux après traumatisme fermé.

Les organes creux étaient les plus touchés par les plaies perforantes, principalement

l’intestin grêle dans 45.97% des cas (Tableau X).

Tableau IX : résultats de l’exploration chirurgicale.

Résultat Effectif Pourcentage%

Plaie pénétrante 20 27.78
(n=72) Perforante 52 72.22
Epanchement hémopéritoine 59 74.68
(n=79) purulent 19 24.05
bilieux 1 1.26

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Tableau X : répartition des plaies selon les organes atteints.

Plaie Effectif Pourcentage%

Grêlique 40 45.97
Mésentérique 11 12.64
Colique 10 11.49
Gastrique 9 10.34
Hépatique 7 8.04
Mésocolique 6 6.89
Duodénale 3 3.44
Pancréatique 1 1.14

2.4. Techniques opératoires :

Différentes techniques ont été réalisées en fonction des lésions trouvées, sont résumées

dans le tableau suivant :

Tableau XI: Répartition des gestes chirurgicaux effectués.

Principaux gestes chirurgicaux Nombre de cas Pourcentage %

Suture 25 27.17
Grêle Iléostomie 11 11.95
Résection-anastomose 4 4.34
Suture 4 4.34
Colon Colostomie/iléostome 7 7.60
Colectomie 1 1.08
Foie Packing 1 1.08
Rate Splénectomie 1 1.08
Estomac Suture 9 9.78
Diaphragme Suture 9 9.78
Suture 9 9.78
Mésentère
Hémostase 3 3.26
Mésocolon Suture 5 5.43
Suture 3 3.26
Duodénum
Jéjunostomie d’alimentation 1 1.08

- 18 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

IV. ÉVOLUTION :

Une bonne évolution a été notée chez 74 patients, soit 80.43%. Cependant, 14.13% des

patients avaient eu des suites compliquées.

1. Durée d’hospitalisation :

La durée moyenne d’hospitalisation de nos patients était de 7 jours avec des extrêmes

allant de 1 à 30 jours.

Chez les patients compliqués, la durée moyenne d’hospitalisation passait à 13.8 jours.

2. Complications :

2.1. Complications générales :

Nous avons enregistré 2 complications générales soit 2.17% des cas. Il s’agissait de

troubles trophiques dans les 2 cas suite à un décubitus prolongé (contexte d’amputation du

membre inférieur et de section médullaire).

2.2. Complications spécifiques :

a. péritonite postopératoire :

Nous en avions rapporté 4 cas, soit 4.34% des cas. Elles étaient révélées toutes dans les

suites opératoires d’un TA ouvert avec perforation d’organe creux.

Elles étaient traitées par un lavage péritonéal abondant associé à un drainage de la cavité

péritonéale.

b. abcès de la paroi :

Nous en avions eu 2 cas, soit une fréquence de 2.17%.

Le diagnostic d’abcès a été évoqué après la constatation de pus par la plaie avec lâchage

- 19 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

des sutures. Le traitement avait consisté en une mise à plat et des soins locaux qui permettaient

leur guérison.

c. Hémorragie :

Il s’agissait d’une hémorragie per-opératoire d’une plaie mésentérique étendues chez un

cas soit 1.08% des cas, qui a nécessité une suture pour assurer son hémostase.

d. fistule :

Nous avons rapporté un cas de fistule duodénale ; soit 1.08% des complications. Elle a

été traitée par exclusion gastrique associée à une jéjunostomie avec drain aspiratif dans le

duodénum.

e. complications tardives :

Une éventration postopératoire rapportée chez 2 patients, soit 2.17%, et un cas

d’occlusion intestinale fonctionnelle (dans un contexte d’une plaie de l’estomac et du pancréas)

étaient les principales complications tardives enregistrées dans notre étude.

3. Mortalité :

Dans notre série, nous avons enregistré cinq décès, ce qui représentait une mortalité de

5,43 %. Survenus entre le premier et quatrième jour postopératoire, ces décès étaient dus à un

arrêt cardio-respiratoire chez 2 cas, un choc septique chez un cas et une défaillance multi-

viscérale chez 2 cas (contexte de polytraumatime).

- 20 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

survivants
non survivants

Figure 11 : mortalité chez les patients opérés pour traumatisme abdominal.

- 21 -
Pathologie traumatique digestive :
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DISCUSSION

- 22 -
Pathologie traumatique digestive :
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I. RAPPEL ANATOMIQUE [5] :

La cavité abdominale est limitée en haut par le diaphragme, en bas par le pelvis et les os

du bassin, en avant par les derniers arcs costaux et les muscles abdominaux, en arrière par le

rachis dorso-lombo-sacré et le bassin, et latéralement de haut en bas par les derniers arcs

costaux, les muscles abdominaux et dorsolombaires et les crêtes iliaques. Les organes pleins

(foie, rate, pancréas, reins) bénéficient d’une protection relative et partielle de la cage

thoracique. En effet, en expiration profonde, le diaphragme peut remonter jusqu’au quatrième

espace intercostal. Toute lésion thoracique, et notamment les fractures de côtes, doit donc faire

rechercher une atteinte des organes intra-abdominaux.

La division anatomique classique sépare l’abdomen en neuf régions permettant de

suspecter l’atteinte de certains organes selon l’examen clinique (Figure 12).

Les organes contenus dans le tiers inférieur de l’abdomen (vessie, sigmoïde, rectum,

utérus) bénéficient d’une protection relative par les os du bassin. La gravité des lésions

pelviennes est en fait essentiellement conditionnée par les fractures du bassin qui peuvent être

intérieurement pénétrantes et très hémorragiques.

Le tiers moyen de l’abdomen est le moins protégé (protection musculaire et non

osseuse). Il contient les anses grêles en avant et les gros axes vasculaires en arrière. Sa

compliance fait que les lésions y sont rares lors de traumatismes fermés antérieurs, mais

rapidement fatales quand l’aorte ou la veine cave inférieure sont lésées.

Le rétropéritoine est une sous-région de l’abdomen. Il est limité en haut par le

diaphragme, en bas par les os du bassin, en avant par le péritoine pariétal postérieur et en

arrière par le rachis dorso-lombo-sacré. Il contient l’aorte abdominale, la veine cave inférieure,

la plus grande partie du duodénum, le pancréas, les reins, les uretères et le côlon droit et

gauche. Les lésions de ces organes peuvent être difficiles à détecter à l’examen physique parce

qu’ils sont loin de la paroi abdominale.

- 23 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Anatomie abdominale :
1. Hypochondre droit ;
2. Épigastre ;
3. hypochondre gauche ;
4. Flanc droit ;
5. Zone péri ombilicale ;
6. Flanc gauche ;
7. Fosse iliaque droite ;
8. Hypogastre ;
9. Fosse iliaque gauche.

Figure 12 : Quadrants de l’abdomen.

II. ÉTIOLOGIES ET MECANISMES LESIONNELS :

1. Les contusions de l’abdomen :

Les causes les plus fréquentes des contusions abdominales sont représentées par les

accidents de la voie publique AVP, les chutes de grande hauteur, les accidents de sport.

Les AVP représentent 70 à 80% des blessés suivis par les chutes de grande hauteur (10 %)

[5]. Les excès de vitesse et la multiplication des moyens de transport, le non respect du code de

la route, ont contribué à une augmentation de ces accidents.

Les accidents de travail, malgré la prévention et la protection des travailleurs, le port de

ceinture de sécurité et d’amarrage dans les travaux en hauteur, les contusions abdominales

- 24 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

restent un problème de santé.

A côté de ces étiologies, on peut citer les accidents domestiques, les coups et blessures

volontaires, les coups de cornes des animaux (dont les agriculteurs et les éleveurs sont

victimes).

Il existe trois variétés principales :

- La contusion directe ;

- La contusion indirecte ;

- Les lésions par effet explosif

 La contusion directe ou choc direct, qui se fait soit :

- Par percussion, responsable d’éclatement viscéral,

- Ou par pression, cause d’écrasement ;

 La contusion indirecte ou choc indirect, qui se fait par contrecoup, résultant en

arrachements mésentériques ou pédiculaires.

Elle s’observe au cours d’une décélération brutale ou d’une chute de grande hauteur. Les

lésions s’observent sur les organes pédiculés (rate, reins, foie) et les parties mobiles du côlon.

 Les lésions causées par une explosion (blast) correspondent aux lésions causées

par l’onde de choc qui naît d’un pic de pression provoqué par la libération d’une

grande quantité d’énergie et la production d’un grand volume de gaz en un

temps extrêmement bref. Elles touchent surtout les organes à contenu gazeux

par un mécanisme de surpression pouvant provoquer des perforations.

- 25 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

2. Les plaies de l’abdomen :

On distingue les plaies par instruments piquants (fourchette, lance, flèche), tranchants

(couteau, lame).

Actuellement, on a tendance à classer les plaies de l’abdomen en deux grandes

catégories à savoir :

- les plaies par arme blanche

- les plaies par arme à feu

A côté de ces deux catégories, il convient de souligner les plaies par coup de corne

également fréquentes chez nous en milieu rural.

 Armes blanches et équivalents

Les coups portés par une arme, dont la propulsion est la main de l’homme, ont une

énergie limitée. Les lésions observées sont liées aux capacités de pénétration (piquant,

tranchant), à la taille de l’agent pénétrant, et aux éléments anatomiques intéressés par le trajet

de celui-ci. Dans les plaies par encornement, les lésions observées sont rarement limitées à un

trajet unique compte tenu des mouvements de la corne dans l’organisme.

 Armes à feu et explosifs

Les lésions par AF et explosifs représentent un ensemble très hétérogène allant des

lésions par plombs de chasse aux lésions par éclats d’engins explosifs. Les lésions entrainées

par un projectile dépendent de l’interaction entre le projectile et les tissus traversés. De manière

schématique, on définit deux types de lésions : le tunnel d’attrition où les tissus sont broyés et

détruits directement par le passage du projectile et une zone périphérique au sein de laquelle les

lésions tissulaires sont causées par la transmission de l’énergie dissipée par le projectile.

- 26 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

III. ANATOMIE PATHOLOGIE :

1. Contusion abdominale

Tous les organes intra abdominaux peuvent être atteints au cours d’une contusion

abdominale. La rupture des organes pleins (Foie ; Rate ; Reins ; Pancréas) et de la déchirure des

vaisseaux (aorte ; veine cave ; mésentère) sont responsables d’une hémorragie interne. L’atteinte

des organes creux aboutit à une péritonite.

1.1. Les organes pleins :

Il s’agit d’organes parenchymateux très vascularisés. Ce sont des organes fragiles qui

peuvent se rompre au cours d’une contusion abdominale. Ces organes pleins sont en relation

avec un pédicule vasculaire, lequel peut être sollicité au cours d’une décélération brutale. Il s’en

suit de ce fait une rupture vasculaire responsable d’hémorragie interne foudroyante.

a. La rate :

Les lésions spléniques sont variées, allant de la décapsulation à la désinsertion du

pédicule en passant par la rupture sous capsulaire et la fracture complète.

Il existe plusieurs classifications des lésions spléniques ; parmi ces dernières celle la

classification des traumas de rate selon les critères de l’American Association for the Surgery of

Trauma (AAST) (classification de Moore de 1989 modifiée en 1994) [6, 7] qui est en pratique

largement utilisée [8, 9].

- 27 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Tableau XII : Classification des traumatismes de la rate selon Moore [7].

Hématome Hématome Déchirure

Grade Dévascularisation
sous-capsulaire intraparenchymateux capsulaire
< 10 % surface Profondeur< 1 cm
I rate NON Non 0
Non expansif hémorragique
Profondeur1-3 cm
Saignement
Surface 10-50 % Diamètre < 5 cm
II n’impliquant pas 0
Non expansif Non évolutif
les vaisseaux
trabéculaires
Profondeur> 3 cm
Surface > 50 %
Saignement
ou rupture Évolutif ou diamètre > 5
III impliquant les < 25%
ou expansif cm
vaisseaux
ou saignement
trabéculaires
Saignement
impliquant des
IV Rompu vaisseaux > 25 %
segmentaires ou
hilaires
Lésion(s) hilaire(s)
entraînant une
V Rate avulsée dévascularisation 100 %
complète de la
rate

b. Le foie :

Les lésions hépatiques sont également variées. Il peut s’agir :

- d’une décapsulation

- d’une Fissure sans atteinte vasculo-biliaires

- d’une fissure avec atteinte vasculo-biliaires

- d’une plaie, une fracture lobaire associée à une atteinte des veines sus

hépatiques, de la veine cave inférieure, du pédicule hépatique.

- 28 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Les lésions hépatiques sont souvent graves incompatibles avec la vie du fait de leur grand

risque hémorragique.

Mirvis et al, en 1989 [10], ont établi une classification tomodensitométrique en cinq

stades susceptibles de guider un traitement opératoire ou conservateur. Mais la classification la

plus utilisée est celle de Moore (Liver Injury Scale) révisée en 1994 également appelée American

Association for the Surgery of Trauma/Organ Injury Scale (AAST/OIS) [11] (Tableau).

Tableau XIII : Classification Liver Injury Scale de Moore (révisée en 1994).

grade Hématome Fracture Lésions vasculaires

Sous-capsulaire < 10% de la Capsulaire < 1 cm de
I
surface Profondeur
Sous-capsulaire entre 10 à 50 Parenchymateuse de 1 à 3
% de la surface cm de
II
Intraparenchymateux < 10 profondeur, < 10 cm de
cm de diamètre longueur
Sous-capsulaire rompu ou > Parenchymateuse > 3 cm
50 % de la surface ou expansif de profondeur
Parenchymateux rompu
III
Intraparenchymateux > 10
cm de diamètre ou
Expansif
Parenchymateuse de 25 à
75 % d’un lobe ou de
IV
1 à 3 segments
unilobaires
Parenchymateuse Veine cave
supérieur à 75 % d’un lobe rétrohépatique ou
V
ou > 3 segments veines sus-hépatiques
unilobaires centrales
VI Avulsion hépatique

- 29 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

c. Le pancréas :

Les lésions du pancréas peuvent être :

- Une simple contusion

- Une rupture canalaire

- Une fracture du l’isthme.

Il s’agit le plus souvent des lésions difficiles à reconnaître donc retrouvées au cours d’une

laparotomie exploratrice. Il est possible de faire une classification simplifiée des ces lésions. Le

pancréas ayant un rapport avec le deuxième duodénum, une association lésionnelle est souvent

observée.

Tableau XIV: Classification des lésions pancréatiques (d’après Lucas) [12].

Classe I Contusion ou lacération pancréatique avec une atteinte parenchymateuse

limitée. Wirsung intact. Pas d’atteinte duodénale

Classe II Lacération, perforation ou section complète du corps et de la queue avec

atteinte du Wirsung. Pas d’atteinte duodénale.

Classe III Écrasement, perforation ou section complète de la tête pancréatique. Pas

d’atteinte duodénale.

Classe IVa Atteinte combinée duodénopancréatique. Atteinte pancréatique limitée

Classe IVb Atteinte combinée duodénopancréatique. Atteinte pancréatique sévère (rupture

du Wirsung).

d. Le mésentère :

La lésion du mésentère s’observe le plus souvent au cours d’une décélération. Il peut

s’agir d’une déchirure ou d’une désinsertion avec un risque d’ischémie voire une nécrose

intestinale. Elles sont responsables d’hémorragie foudroyante mortelle en quelques heures.

- 30 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

e. Les lésions épiploïques :

Très vascularisé, L’atteinte de l’épiploon est responsable d’hémorragie interne et souvent

de gros hématomes.

1.2. Les organes creux :

Ce sont des organes souvent accolés, recevant toute l’énergie du traumatisme. Ils

peuvent présenter plusieurs types de lésions, allant de la rupture incomplète à la rupture totale.

Ces lésions réalisent un hématome intramural ou un syndrome péritonéal.

a. L’estomac :

Il s’agit d’une rupture, d’une dilacération de la séreuse, de la musculeuse ou d’une

perforation gastrique par écrasement et ou d’une plaie linéaire ou multiple. Elle entraîne un

syndrome péritonéal important.

b. L’intestin grêle :

Les lésions se manifestent soit sous forme de déchirure, de perforation, ou d’éclatement

de l’intestin. Elles conduisent à une péritonite dont la symptomatologie est retardée de quelques

heures.

c. Le duodénum :

La lésion est le plus souvent associée à une atteinte pancréatique. Il peut s’agir d’une

rupture intra ou rétropéritonéale avec un diagnostic difficile.

d. Le côlon et le rectum :

Ces lésions sont à type de perforation, dilacération en péritoine libre entraînant une

péritonite stercorale aux conséquences septiques redoutables.

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

1.3. Les lésions pariétales :

a. La paroi abdominale :

Les lésions peuvent être des éraflures dues à la contusion de la peau. Les muscles de la

paroi abdominale antérieure ou même latérale peuvent se rompre. Particulièrement, la rupture

du grand droit avec lésion de l’artère épigastrique entraîne un hématome pariétal gênant

l’examen physique. La rupture du muscle psoas est responsable lors d’une lésion des vaisseaux

iliaques d’un hématome rétroperitonéal.

b. Les lésions diaphragmatiques :

Toute hyperpression intra abdominale peut entraîner une rupture diaphragmatique,

réalisant ainsi une brèche par laquelle peuvent passer les viscères intra abdominaux dans la

cavité thoracique. D’où la nécessité de rechercher systématiquement une lésion diaphragmatique

au cours de toute laparotomie pour contusion abdominale.

1.4. Les associations lésionnelles :

Elles sont le fait d’un polytraumatisme. Les cas les plus fréquents sont : l’association foie

rate, le lobe gauche du foie et la rate, le diaphragme, l’atteinte gastroduodénale et côlon.

2. Les plaies de l’abdomen :

Dans les plaies traumatiques de l’abdomen, on distingue les plaies par arme blanche (AB)

et les plaies par arme feu (AF).

Qu’il s’agisse de plaie par AB ou par AF, il y a des plaies avec ou sans lésion viscérale ;

lorsqu’il y a lésion viscérale il y a lésion unique ou multiple d’un seul ou de plusieurs viscères.

Les plaies avec une lésion sont surtout le fait des AB, alors que les plaies avec lésions

multi viscérales sont le plus souvent le fait des AF. Dans les plaies par AB, il faut souligner la

fréquence d’une hernie traumatique. Les organes les plus mobiles de l’abdomen (épiploon,

- 32 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

intestin grêle) vont dans ce genre de plaie en général large, s’extérioriser par la plaie et peuvent

même s’étrangler.

Les plaies par AB pressentent le plus souvent les aspects suivant : sur l’intestin, plaie

assez longue à bords nets, soit transversale, soit longitudinale, soit oblique, plus rarement la

plaie abouti à la section complète d’une anse intestinale.

Soulignons qu’on peut aussi avoir des lésions des mésentères et des vaisseaux associés.

Dans les plaies par AF, dans la majorité des cas, l’orifice d’entrée est antérieur. La gravité

des lésions varie avec la distance de tir. Un coup tiré de très près engendre plus de dégât qu’un

coup tiré à une grande distance. De même l’orifice d’entrée est le plus souvent unique dans les

coups tirés à bout portant avec une plaie large.

Les bords sont irréguliers, déchiquetés. Dans certains cas on peut voir les traces de

souillure. Par contre, dans les coups tirés à distance, les orifices d’entrés sont multiples, petits,

ponctiformes et les lésions sont moins graves. Dans l’un ou l’autre des cas, les lésions sont

surtout représentées par des perforations. Il est rare qu’il s’agisse d’une seule perforation : on

trouve les plus souvent 4 ou 6 perforations à une distance variable soit sur la même anse, soit

sur des anses voisines ou soit sur des anses éloignées. La perforation varie de la simple

déchirure à la section complète de l’anse. Les perforations ont les bords déchiquetés. On note

presque toujours une congestion et une dilatation de l’anse perforée. Là aussi ; les lésions du

mésentère ne sont pas rares.

IV. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :

1. Fréquence :

L’incidence réelle des traumatismes abdominaux reste difficile à évaluer compte tenu du

nombre de blessés décédés avant leur prise en charge dans une structure hospitalière. Les

traumatismes de l’abdomen sont une cause toujours croissante de morbidité et de mortalité

- 33 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

dans la population civile, aussi bien à l’échelle nationale qu’internationale [13, 14].

Cependant, et parallèlement à cet accroissement des traumatismes abdominaux, le

traitement chirurgical de ces traumatismes, a connu une nette régression dans l’arsenal

thérapeutique au profit du traitement non opératoire [15].

Tableau XV: fréquence des malades opérés pour traumatisme abdominal selon la littérature.

Série Nombre total des cas Malades opérés %

Raherinantenaina [16] 122 91.80
Moneuse (plaies pénétrantes) [3] 79 86
Xiao-lin [17] 522 73.18
Serbouti [18] 30 63.33

Ouargua (contusion abdominale) [19] 135 14.81

Notre étude 265 34.94

2. Age :

Comme dans toute la pathologie traumatique, le sujet jeune, du fait de son activité, est

particulièrement exposé aux TA. L’âge moyen varie, selon la littérature, entre 26 et 36 ans [3,

16, 18, 20, 21, 22].

L’âge moyen dans notre série était de 29,48 ans. 63% d’entre eux avaient moins de 30

ans, ce qui rejoint les données de la littérature.

Tableau XVI: Age moyen des patients selon les différentes séries.

Série Age moyen

Serbouti [18] 32 ± 13 ans
Monneuse 3 36 ans
Helle [20] 33 ans
Ouilki [21] 30.8 ans
Raherinantenaina [16] 30.4 ans
Cissé [22] 26.1 ans
Notre série 29.48 ans

- 34 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

3. Sexe :

Dans toutes les séries de TA fermé et/ou ouvert, le sexe masculin est largement

prédominant [3,14, 16, 20, 21, 22].

Dans notre série, nous avons rapporté une nette prédominance masculine de l’ordre de

93.47%.

Tableau XVII : sex-ratio selon les données de la littérature.

Série Sexe masculin % Sexe féminin % Sex-ratio H/F

Monneuse [3] 84.81 15.19 5.58
Raherinantenaina [16] 82.28 17.72 4.60
Helle [20] 86.36 13.64 6.33
Cissé [22] 85 15 5.5
Ouilki [21] 85.85 14.15 6
Joundy [14] 96 4 24
Notre série 93.47 6.53 14.33

4. Étiologies :

Les étiologies varient d'un pays à l'autre en fonction des contextes économiques,

culturels et sociopolitiques. Le plus souvent, elles sont représentées par les accidents à

responsabilité civile et les accidents de la voie publique AVP [16].

Aux États-Unis, l'étiologie est plus fréquemment violente, par arme à feu ou par arme

blanche (60%) [1].

En Europe et hors des zones de guerres, les traumatismes abdominaux surviennent dans

plus de 60% des cas au cours d'accidents sur la voie publique [23]. En France, la majorité des

traumatismes abdominaux sévères survient lors des AVP.

Un rapport récent de l'OMS décrit les traumatismes de la voie publique comme une

épidémie gravissime, car ils sont responsables dans le monde de 1,2 million de décès par an,

alors que la mortalité par AVP tend à diminuer en Europe et aux Etats-Unis. Elle ne fait

qu'augmenter dans les pays moins riches du fait du développement anarchique de la circulation

- 35 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

automobile (90% des décès par AVP dans le monde surviennent chez des blessés habitant des

pays à revenu faible ou moyen) [24].

Ce qui est particulier dans notre série, c’est que les agressions par arme blanche étaient

prédominantes avec une fréquence de l’ordre de 53.26% des cas, dépassant les AVP qui

viennent en deuxième position avec une fréquence de 31.52%. Ceci pourrait être expliqué par la

facilité d’accès à ce type d’armes dans notre société.

5. Type du traumatisme :

Dans notre étude, les plaies et contusions de l'abdomen représentaient respectivement

58.7% et 41.3%. Contrairement à ceux de Helle [20], nos résultats sont similaires à ceux de

Raherinantenaina [16].

100
90
80
70
60
50
40 trauma ouvert %
30
trauma fermé %
20
10
0

Figure 12 : analyse comparative des types du traumatisme abdominal selon la littérature.

- 36 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

V. DIAGNOSTIC :

1. Étude clinique :

La présentation clinique des TA est très variable, allant de l’état hémodynamique stable

au choc hémorragique qui, suivant le degré de gravité, entraîne une symptomatologie sourde ou

bruyante. La répercussion de cette symptomatologie sur l’état du patient se traduit par :

- Les signes fonctionnels qui sont dominés par la douleur, celle-ci est retrouvée chez

la plupart des auteurs à un taux de 100% [25, 26]. Dans notre étude, cette douleur

était chez 38% de nos malades.

- L’instabilité hémodynamique retrouvée chez 42.4% de nos patients. Ce taux est

similaire selon d’autres auteurs : Raherinantenaina [16], Ojo [25] et inferieur à celui

de Serbouti [18].

- La défense abdominale était objectivée lors de l’examen physique chez 56.5% de

nos malades. Ce taux est statistiquement supérieur à celui de Cissé [22] et Diakite [28].

2. Associations lésionnelles :

Compte tenu des rapports anatomiques de la cavité abdominale d’une part, et de la

violence du traumatisme d’autre part, les lésions extra-abdominales associées aux TA sont très

fréquentes. En effet, leur fréquence varie entre 22% et 40% [16, 25, 28].

 D’après Serbouti [18], les lésions associées sont thoraciques 50%, crâniennes 36%

(dont la moitié est un coma grave), et fractures des membres 78%.

 Selon Raherinantenaina et al [16] Les associations lésionnelles aggravant le pronostic

des blessés étaient d'ordre neurologique, orthopédique et cardiothoracique.

- 37 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

 Selon Helle et al [20] : atteinte simultanée du thorax, de l’abdomen et du pelvis était

trouvée chez 4.5% des patients. 18% des patients ont eu des lésions à la fois

thoracique et abdominale.

Dans notre série, la fréquence des lésions associées était de 45.65%. Le thorax était le

plus touché, dans 52.38% des cas. Le crâne venait en deuxième position avec une fréquence de

26.19%, puis les membres en troisième position avec une fréquence de 19%.

3. Étude paraclinique :

Le bilan paraclinique ne doit pas retarder l’intervention chirurgicale lorsque celle-ci

s’impose en urgence. Un bilan standard doit être réalisé chez tout traumatisé de l’abdomen

(groupage sanguin, numération formule sanguine, bilan d’hémostase, ionogramme sanguin). Le

bilan paraclinique était réalisé selon les patients.

3.1. Biologie :

a. Numération formule sanguine NFS :

Elle n’a rien de spécifique mais peut révéler une baisse de l’hémoglobinémie et de

l’hématocrite, témoignant alors d’un syndrome hémorragique [29].

La NFS peut aussi montrer une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Celle-ci

oriente alors vers une perforation d’organe creux ou un abcès rétropéritonéal [30]. Toutefois,

après un traumatisme, il existe de manière quasi-constante une élévation des polynucléaires

neutrophiles liée à un phénomène de démargination [31].

Dans notre étude, la NFS a révélé une anémie dans 45.45% des cas et une

hyperleucocytose dans 79.22% des cas.

- 38 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

b. Bilan hépatique :

Le dosage des enzymes hépatiques est réalisé afin de détecter une hépatopathie

préexistante et de servir d’examen de référence en cas de traumatisme hépatique [23].

Cependant, Miller et al [32] ont constaté que l’élévation sérique des enzymes hépatiques

n’est pas corrélée à la présence ou à la sévérité des lésions hépatiques.

Dans notre étude, six malades ont présenté une cytolyse hépatique suite à des lésions

hépatiques post-traumatiques (de la simple contusion à la fracture hépatique).

c. Lipasémie :

L’interprétation de la lipasémie est difficile en urgence. Bien qu’il n’existe pas de

corrélation entre le taux de cette enzyme et une pancréatite aiguë traumatique, des valeurs

supérieures à 5 fois la normale dès l’admission doivent faire évoquer ce diagnostic. Les

traumatismes abdominaux sont fréquemment associés à une élévation modérée et transitoire de

cette enzyme [23].

D’autre part, la haute autorité de santé en France [33], a confirmé en 2009 la supériorité

de la lipasémie par rapport à l’amylasémie, et a préconisé de ne plus doser l’amylasémie, seule

la lipasémie doit être dosée pour le diagnostic biologique de la pancréatite aiguë.

Dans notre étude, un seul patient a présenté une hyperlipasémie, chez qui nous n’avons

pas pu objectiver une lésion pancréatique.

d. Ponction lavage péritonéale PLP:

La pratique de la PLP est actuellement remise en cause dans de nombreux centres [34],

cependant, elle constitue encore un moyen diagnostique très utilisé dans certains pays et

notamment aux États-Unis, avec une sensibilité de l’ordre de 95% et une spécificité de 99% [35]

pour le diagnostic des hémopéritoines. L’intérêt de cet examen est diversement apprécié en

fonction des équipes car il est grandement dépendant du plateau technique disponible en

- 39 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

urgence et de l’habitude des équipes [36].

Depuis l’avènement de l’échographie et du scanner, les équipes bénéficiant en urgence

du matériel et du concours de radiologues entraînés ont peu recours à la PLP : les

renseignements fournis par ces deux examens d’imagerie apportent le plus souvent un nombre

d’informations supérieur à la PLP. Cependant, en l’absence de plateau technique adéquat ou

disponible, la PLP reste un examen relativement performant en urgence pour les traumatismes

abdominaux. Elle garde alors, dans ce contexte de dénuement clinique, la valeur qu’elle avait à

son origine [23].

Dans notre série, aucune PLP n’était réalisée, du fait de la disponibilité de l’échographie

et du scanner, et de l’habitude de notre équipe de la demander de moins en moins.

3.2. Imagerie :

L’imagerie a aujourd’hui une place prépondérante dans la prise en charge précoce des

traumatismes de l’abdomen. Elle répond à deux objectifs essentiels : détecter et localiser, voire

traiter par embolisation un saignement, dépister les lésions viscérales nécessitant une prise en

charge chirurgicale [23].

a. Radiographie de l’abdomen sans préparation ASP :

Les signes radiologiques (pneumopéritoine, niveau hydroaérique) sur l’ASP en situation

aigue sont inconstants. La sensibilité de cet examen est faible : elle permet le diagnostic de

rupture d’un organe creux dans moins de 50 % des cas. Ainsi, l’absence d’épanchement gazeux

n’est pas le garant de l’absence de perforation d’un organe creux. [23].

Dans notre série, l’ASP a été réalisé chez un seul malade, ayant objectivé un

pneumopéritoine. Il s’agissait d’une perforation grêlique suite à une contusion abdominale.

b. Echographie abdominale :

C’est actuellement l’examen de première ligne après l’examen clinique. Elle est

recommandée dans l’examen initial de tout traumatisé abdominal, en particulier lors de

- 40 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

traumatisme fermé [29]. L’échographie est non invasive, ne nécessite aucune préparation ni

injection et peut être réalisée au lit du blessé alors que les premiers soins sont apportés au

patient. Sa sensibilité pour la décision d’une intervention est de 88 à 93 % et sa spécificité de 90

à 99 % [34, 37].

Le but de l’échographie dans les traumatismes, en tout cas pour les équipes nord-

américaines, n’est pas de retrouver des lésions spécifiques mais uniquement de détecter du

liquide intrapéritonéal. Cette attitude est fondée sur une bonne sensibilité de l’échographie pour

détecter cet épanchement péritonéal [38]. Cette échographie est décrite sous le vocable FAST

(Focussed Assessment with Sonography in Trauma) échographie. Rozycki et al [39] ont retrouvé

à cette FAST échographie une sensibilité de 93,4 % et une spécificité de 98,7 % pour la détection

d’un hémopéritoine.

Néanmoins, ces résultats sont plus discutés par certains auteurs avec un manque de

sensibilité en particulier chez les enfants [40, 41]. L’impact de la FAST échographie est en fait

maximal chez le patient polytraumatisé instable. Elle permet, en effet, de détecter de façon

rapide un hémopéritoine massif dont la prise en charge sera une urgence. En revanche, elle est

peu performante [38, 42, 43] pour individualiser des lésions des parenchymes parfois isolées

sans hémopéritoine, pour diagnostiquer un hémorétropéritoine et a fortiori pour individualiser

une lésion traumatique du tube digestif.

Réalisée chez 75% de nos patients, l’échographie a objectivé un épanchement

intrapéritonéal chez 92.75% d’entre eux.

c. Tomodensitométrie ou TDM abdominale :

La TDM est aujourd’hui la méthode d’imagerie de choix pour l’exploration de l’abdomen

en urgence [44].Elle est utilisée aussi bien pour les abdomens aigus non pénétrants que pour

certains traumatismes ouverts, et détecte la plupart des lésions intra- et rétro-péritonéales. Il

permet de détecter jusqu’à 38 % de lésions non suspectées initialement et modifie l’attitude de

la prise en charge dans 25 % des cas [45].

- 41 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Son introduction dans les années 1980 a permis d'améliorer la détection et la

classification des lésions abdominales après un TA fermé [46]. Dans ce contexte, le scanner

permet une étude précise et exhaustive des épanchements et des lésions des organes pleins ou

creux intra et rétro-péritonéaux, il est bien admis que ses performances sont supérieures pour

les lésions d’organes pleins [5].

La TDM peut toutefois être prise en défaut pour le diagnostic de certaines lésions

duodénopancréatiques et grêliques. Si la spécificité et la sensibilité de cet examen, quels que

soient l’opérateur et la machine, n’atteignent jamais 100 %, une TDM « normale » constitue un

argument important en faveur de l’absence de lésion significative [23].

Pour les plaies abdominales, le scanner est inutile lorsqu’une décision opératoire a été prise

sur des critères cliniques. En revanche, si un traitement non opératoire est envisagé, le scanner aide

à la juste sélection des patients, en modifiant la prise en charge dans 25 % des cas [47].

Dans notre étude, nous avons enregistré 31 examens tomodensitométriques après

contusion versus 19 TDM à la suite de plaies abdominales. Ils ont révélé des lésions viscérales

dans 66%, dont le foie et le grêle étaient respectivement l’organe plein et creux les plus touchés.

d. Autres examens complémentaires:

d.1. Imagerie par résonance magnétique IRM :

La réalisation de cet examen ne fait pas partie de l’arsenal conventionnel utilisé en

urgence devant un traumatisme abdominal. Son bénéfice par rapport à l’examen TDM est faible.

Sa principale indication est la recherche d’une rupture diaphragmatique lorsque la radiographie

thoracique est équivoque. Il permet alors de mettre en évidence la poche et le contenu herniaire.

L’IRM sera, en revanche, un examen de seconde intention en cas de doute concernant des

lésions viscérales ou vasculaires [23].

d.2. Artériographie :

Si son rôle diagnostique exclusif tend à diminuer, l’artériographie prend aujourd’hui une

- 42 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

place de plus en plus importante dans le cadre de l’urgence en raison de son potentiel

thérapeutique. Avec le progrès de la radiologie et la disponibilité d’opérateurs avertis, cette

technique permet de réaliser des embolisations artérielles sélectives splénique, hépatique et

mésentérique dans un but hémostatique ou conservateur.

d.3. Cœlioscopie diagnostique exclusive:

Aujourd’hui, elle refait surface dans certains centres médicaux en Europe et cela après

avoir été abandonnée pendant quelques années. Il s’agit d’un examen précis pour le diagnostic

des lésions des organes pleins décelées à l’échographie ou au scanner. Elle recherche

d’éventuelles lésions passées inaperçues. Cependant, cette technique a des risques en urgence

comme l’embolie gazeuse, l’hypoxie, le pneumothorax suffocant en cas de rupture

diaphragmatique.

La laparoscopie apparaît néanmoins comme un procédé diagnostique intéressant dans

les plaies de l’abdomen. Elle diminue le nombre de laparotomie inutile, la durée d’hospitalisation

et la morbidité [48].

d.4. Endoscopie :

Les examens endoscopiques n’ont que peu de place dans le bilan lésionnel des

traumatismes de l’abdomen. On citera de rares indications comme la cholangiopancréatographie

rétrograde per- endoscopique (CPRE) à la recherche d’une rupture canalaire. De nombreux

auteurs insistent sur l’utilité de cet examen dans le diagnostic des lésions canalaires du

pancréas, à tel point qu’ils le considèrent comme l’investigation complémentaire capitale et

indispensable [49, 50, 51]. La CPRE est également indiquée devant une suspicion de lésion

biliaire, elle peut être thérapeutique par la pose d’un drain biliaire ou d’une endoprothèse [52].

- 43 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

4. Formes cliniques :

Le diagnostic d’un traumatisme ouvert de l’abdomen est évident dans la forte majorité

des cas, la seule difficulté pouvant être d’affirmer la pénétration. Si la plaie est pénétrante il faut

suspecter une lésion viscérale sous-jacente. Pour le traumatisme abdominal fermé, il est assez

souvent difficile de déterminer l’organe atteint. La symptomatologie dépend des différentes

formes cliniques qui sont :

4.1. Traumatisme hépatique :

Les traumatismes hépatiques de façon générale représentent la première cause de

mortalité chez les jeunes de moins de 40 ans, et 40% des décès chez l’enfant [53]. En fonction

des séries, le foie est le premier ou le second organe abdominal à être atteint lors des

traumatismes abdominaux fermés, le foie étant de très loin l’organe le plus souvent atteint chez

les patients présentant un tableau d’hémorragie intra-abdominale sévère [54, 55].

Il s’agit de blessé qui présente des signes d’hémorragie interne intriqués avec des signes

de choc traumatique. On note en plus, l’existence d’une douleur de l’hypochondre droit irradiant

vers l’épaule droite. La triade de FINSTERER est intéressante à noter : bradycardie paradoxale

avec hypotension, associée à une hyperthermie et à un ictère précoce. L’examen de l’abdomen

révèle une douleur provoquée à la palpation de l’hypochondre droit avec défense à ce niveau. Au

toucher rectal, on note une douleur dans le cul-de-sac de Douglas. L’artériographie enfin,

permet de savoir la nature et le siège des lésions hépatiques.

4.2. Traumatisme splénique :

La rate est l’organe plein le plus souvent atteint dans les traumatismes fermés de

l’abdomen [5, 56], et son atteinte lors d’une contusion abdominale est une éventualité à la fois

fréquente et potentiellement grave.

Le diagnostic peut-être facile, lorsque les signes sont ceux d’une hémorragie interne

avec agitation, dyspnée, décoloration des muqueuses, effondrement du pouls, matité déclive,

- 44 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

fixe, invariable à gauche et variable à droite, quelquefois douleur vive lorsque le patient veut

s’asseoir ou s’étendre. Mais le diagnostic n’est pas toujours facile lorsqu’il s’agit de formes

retardées qui peuvent atteindre 15 à 20% des cas selon les auteurs et 50% dans la statistique de

CHALNOT [57]. Dans ces formes retardées qui sont spéciales à la rate, on note un intervalle libre

de 2 à 15 jours, parfois plus entre le traumatisme minime et la survenue de l’hémorragie. Ceci

dénote qu’il n’est jamais superflu de garder les malades en observation pendant un certain

temps, après une contusion de l’abdomen, surtout ceux qui semblent être bien portants. Dans

ces formes, à part l’hématocrite dont la chute progressive est presque fidèle, les autres examens

cliniques et biologiques courants ne permettent pas toujours de poser avec certitude le

diagnostic. La PLP, l’artériographie splénique ou la laparoscopie peuvent être un apport

appréciable dans ces cas [58].

4.3. Traumatisme de l’intestin grêle :

Dans la littérature les lésions du grêle sont fréquentes. Elles occupent dans la majorité

des études sur les contusions, la première place dans l’atteinte des organes creux et la première

place dans les plaies abdominales selon Bége [2], Howes [59] et Dieng [60].

Le diagnostic peut-être facilité par l’association avec une lésion d’un organe plein ou du

mésentère, qui se traduit par une hémorragie. Lorsqu’il s’agit d’une section isolée mais

incomplète, elle se traduit par une sémiologie de péritonite. Le diagnostic est très difficile,

lorsque la section est complète et franche. Dans ce cas, il peut n’y avoir que très peu de signes

car les deux extrémités intestinales se rétractent et ferment littéralement la lumière intestinale

[61].

En faveur d’une atteinte de l’intestin grêle plaident :

− Le siège de la contusion en général péri ombilical ;

− La rigidité abdominale ;

− Enfin la possibilité de hernie traumatique de l’intestin.

- 45 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

4.4. Traumatisme colique :

Le traumatisme du colon occupe 4ème position des lésions viscérales observées lors des

traumatismes abdominaux, après les lésions de la rate, du foie et de l’intestin grêle [62].

Les lésions coliques sont initialement asymptomatiques chez la plupart des malades,

mais sont évoquées surtout devant une modification de la symptomatologie abdominale avec,

chez les malades conscients, l’installation de signes de péritonite à type de douleur et défense

généralisées.

4.5. Traumatisme gastrique :

Les lésions de l’estomac sont retrouvées dans 4% des cas dans les contusions et 11% des

cas dans les plaies abdominales [63, 64].

Il peut-être atteint lorsque le siège de la contusion est épigastrique ou dans

l’hypochondre gauche. On peut retrouver une hématémèse, un tympanisme pré-hépatique

précoce, un ventre de bois d’une rigidité absolue. Ces signes sont assez évocateur surtout si le

traumatisme survient après un repas. La radiographie de l’abdomen sans préparation montre

très souvent un pneumopéritoine.

4.6. Traumatisme duodénal :

Les lésions du duodénum sont le plus souvent associées à une atteinte pancréatique. Sa

lésion isolée peut être retrouvée dans 3% des cas [65].

Les signes en faveur d’une rupture duodénale sont : ventre de bois rigide, choc marqué,

siège de la contusion, épigastrique ou ombilical et enfin absence de vomissement. Peuvent se

voir dans certains cas, des signes rapides de toxémie et des vomissements sanglants. En réalité,

le diagnostic de lésion duodénale est difficile tant par l’inconstance et la discrétion des signes,

que par la situation profonde de l’organe. C’est pour cette raison que la constatation de

WINIWATER nous paraît très importante : « Lorsque chez un sujet atteint de contusion grave de

l’abdomen on constate l’absence de liquide et de gaz intestinaux dans la cavité séreuse et

- 46 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

l’existence d’un épanchement sanguin, biliaire ou gazeux rétro-peritonéal on peut-être assuré

que la lésion est au duodénum ».

4.7. Traumatisme pancréatique :

Les traumatismes pancréatiques sont relativement rares et concernent environ 12% des

lésions observées en cas de traumatisme abdominal [5].

La symptomatologie d’une lésion pancréatique est assez fruste : vomissement parfois

sanglant, douleurs épigastriques, contraction haute. Le siège d’application du traumatisme,

l’inciduosité du début et la bradycardie peuvent faire suspecter une rupture du pancréas. On

peut effectuer un dosage de la lipasémie et de l’amylasémie dont les élévations son très en

faveur d’une lésion du pancréas. Est également en sa faveur une richesse du liquide de PLP en

amylase ou lipase.

4.8. Traumatisme des voies biliaires :

Les lésions de l’appareil biliaire sont rares. Le diagnostic est en général tardif,

lorsqu’apparaissent un sub-ictère, un plastron de la région de la vésicule biliaire, des

vomissements bilieux. Parfois on peut noter des douleurs très vives dans le bas ventre et dans

l’hémi thorax gauche, puis un ballonnement progressif. Le diagnostic repose sur la bili-IRM qui

est l’examen de choix permettant de préciser la cartographie lésionnelle, avec une sensibilité de

90% et une spécificité de 100% [66]. Parfois le diagnostic est fortuit, lors d’une laparotomie faite

pour lésions hépatique ou splénique.

- 47 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

VI. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

1. Phase préopératoire :

Dans notre série, les gestes d’une réanimation urgente ont été accomplis :

 Prélèvements sanguins pour examens biologiques.

 Oxygénation au masque ou par intubation trachéale.

 Perfusion de solutés isotoniques

 Transfusion de sang dans certains cas.

En plus des gestes de réanimation, tous nos malades avec des lésions intra ou extra

abdominales susceptibles d’être septiques, ont bénéficiés d’antibiothérapie et de vaccin

antitétanique.

Selon beaucoup d’auteurs, l’orientation diagnostique et thérapeutique dépend de cette

phase de réanimation préopératoire [67, 68].

2. Traitement chirurgical :

La solution de l’exploration chirurgicale de tout patient traumatisé de l’abdomen

présentant un syndrome abdominal douloureux et un choc hypovolémique est une règle encore

souvent rencontrée. Toutefois, le « triage » de ces patients, effectué à la lumière du premier

bilan clinique et d’imagerie, est de plus en plus fréquent, tant pour des raisons de coûts que

pour éviter les complications liées à des laparotomies inutiles [69].

Enfin, le problème se pose différemment selon qu’il s’agisse d’une contusion abdominale

ou d’une plaie abdominale. Il y a encore peu de temps, face à une plaie pénétrante abdominale,

le « dogme » était celui de l’exploration chirurgicale systématique. Cette attitude, considérée

comme classique pour de nombreuses équipes européennes, tend à être battue en brèche par la

- 48 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

pratique des trauma-centers américains. Ces équipes intervenant en urgence ont une attitude

de moins en moins interventionniste et bénéficient en particulier de l’amélioration de l’imagerie.

Leurs résultats sont satisfaisants en termes de mortalité et de morbidité [69, 70, 71].

2.1. Voies d’abord chirurgicales :

a. Laparotomie :

Comme la grande majorité des opérateurs, nous avons utilisé la voie médiane qui a été

pratiquée chez tous nos malades. La laparotomie par voie médiane est préférable en urgence

aux autres voies d’abord. L’incision est orientée par le diagnostic lésionnel préopératoire. Elle

permet une exploration systématique de l’ensemble de la cavité abdominale. Elle pourra être

élargie vers le haut ou vers le bas selon les résultats de l’exploration, ou vers le thorax en cas de

nécessité. Elle permet le traitement des lésions rencontrées et de lésions associées méconnues

en préopératoire [23].

b. Laparoscopie :

La laparoscopie exploratrice de l’abdomen est réalisée depuis plusieurs décennies [72,

73], même au lit du patient traumatisé dans certains cas [74], et son intérêt en urgence pour une

équipe entraînée est certain. Cependant, il faut attendre le développement de la chirurgie

laparoscopique viscérale et son évolution technologique (caméras, lumières froides,

instrumentation) pour voir la laparoscopie d’urgence prendre son essor.

Cette nouvelle approche n’est pas encore consensuelle, mais elle est inéluctable et doit

aujourd’hui faire partie des gestes envisagés dans la prise en charge des traumatismes

abdominaux. Pour les équipes les plus entraînées à cette chirurgie laparoscopique, disposant de

matériel de qualité pour la pratique de l’urgence, certains gestes thérapeutiques peuvent être

réalisés : suture de plaie viscérale, splénectomie ou mise en place de filet périsplénique,

hémostase, toilette péritonéale [75, 76].

Les contres indications de la laparoscopie sont bien cernées aujourd’hui : l’instabilité

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

hémodynamique ou choc cardio-circulatoire, les troubles de l’hémostase non corrigés,

l’hypertension intracrânienne, les troubles de la conscience [77]. Toutefois, le contexte de

l’urgence en lui-même n’est pas une contre indication.

2.2. Indications chirurgicales :

La décision opératoire sera prise après avis de tous les membres de l’équipe d’urgence:

réanimateur, chirurgien, radiologue. Cependant, le chirurgien reste le seul juge de l’attitude

pratique à adopter qui dépend de son expérience et des moyens techniques à sa disposition.

a. Les indications opératoires formelles [23, 31, 67, 78, 79, 80] :

 Le choc hypovolémique :

Devant un état de choc hypovolémique ou la persistance d’un état hémodynamique

instable chez un malade réanimé en l’absence d’autre source de spoliation sanguine, on doit

nécessairement recourir à la chirurgie en urgence. C’est l’indication par excellence de la

nécessité d'une laparotomie et est la raison la plus probable qu'un patient sera pris de toute

urgence dans la salle d'opération sans étude préalable du diagnostic. Les examens

complémentaires retardent le plus souvent la prise en charge d’où l’intérêt de la laparotomie

pour une exploration complète de la cavité abdominale à la recherche d’un saignement et d’en

assurer l’hémostase.

Dans ce contexte traumatique, il ne peut s’agir que d’un hémopéritoine justifiant une

laparotomie d’hémostase. La détection d’un hémopéritoine avec fiabilité par l’échographie,

requiert la présence d’au moins 400 mL de liquide [81]. La fréquence des lésions des organes

pleins et notamment de la rate est telle, qu’il est alors légitime de tenter une laparotomie

d’hémostase parfois en extrême urgence, avant toute exploration morphologique. L’observation

de lésions des organes pleins (essentiellement la rate et le foie) est possible à l’échographie mais

ne modifie pas la décision opératoire dans ce contexte de choc hémorragique [82].

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Helle et al [20] ont montré que les patients instables hémodynamiquement avec des

lésions abdominales et qui subissent une laparotomie ont un taux élevé de mortalité, en

particulier ceux avec FC≤ 60 mmHg. Les patients atteints de traumatismes pénétrants ont un

meilleur pronostic que ceux avec un traumatisme fermé.

 La péritonite ou syndrome péritonéal :

Après une contusion abdominale, un épanchement intra péritonéal abondant, en dehors

d’hémorragie doit orienter vers une perforation d’organes creux. Celle-ci est probable surtout si

existe les signes péritonéaux (douleur défense, contracture abdominale, vomissements) et un

pneumopéritoine à la radiographie. Le malade est préparé rapidement pour l’intervention

chirurgicale. Cependant, il y a un débat considérable sur la fiabilité des signes péritonéaux, en

particulier dans la période post-traumatique immédiate.

Dans ce cadre, 97 % des patients victimes présentent une lésion intra-abdominale

[83,84]. Il s’agit dans 80 % des cas de lésions d’organes creux. En urgence, la laparotomie reste

la méthode de choix pour sauver les blessés présentant une péritonite.

 Plaies avec extériorisation :

Qu'il s'agisse d'une éviscération (épiploon, intestin grêle...) ou de l’extériorisation du

liquide digestif, l'indication opératoire est formelle. Ainsi, les patients avec éviscération

épiploïque ou intestinale peuvent avoir jusqu'à 80% des lésions graves intrapéritonéales,

rendant la laparotomie une étape raisonnable dans leur gestion.

Dans une étude comportant 550 patients avec plaies abdominales, Moss et al [85] ont

opté pour la laparotomie d’urgence, étant comme une indication absolue, de toute éviscération

épiploïque ou intestinale. Par contre Demetriades et Rabinowitz [86] n’ont pas soutenu ce point

de vue, et dans leur étude, ils ont eu un traitement conservateur de 24 patients atteints

d’éviscération épiploique et deux patients avec éviscération intestinale avec aucune mortalité

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

ou morbidité. Dans notre service, les plaies avec épiplocèle sont traitées de façon conservatrice

sauf les patients avec des signes évidents de péritonite. Dans les autres cas, nous optons pour

un traitement conservateur avec surveillance rapprochée du patient.

 Hémorragie extériorisée :

L’issue de sang, qui est un événement inhabituel, par l'intermédiaire d'une sonde

nasogastrique ou lors des vomissements peuvent refléter une lésion gastrique ou duodénale. De

même, l'examen du rectum ou du vagin peut révéler une hémorragie qui est le résultat d'un

traumatisme intra-péritonéal ou rétropéritonéal.

 Arme blanche in-situ :

Il ne faut surtout pas la retirer hors de la salle d’opération, car même si évidemment

vulnérante et douloureuse, elle obture peut-être en partie des vaisseaux blessés et donc

participe parfois involontairement à l’hémostase. L’ôter immédiatement sans conditionnement

anesthésique et opératoire c’est s’exposer à une hémorragie massive incontrôlable et fatale.

 Coup de feu avec pénétration évidente :

Le trajet de la balle dans l’abdomen est aléatoire, en fonction des différentes densités des

organes traversés. Ceci explique que, même dans les cas où existent un orifice d’entrée et un

orifice de sortie, il est impossible de prévoir quel trajet la balle a pu suivre dans l’abdomen.

Outre, les plaies par AF sont pénétrantes dans 35 à 70 % des cas [87]. Elles sont beaucoup plus

vulnérantes avec en moyenne trois lésions viscérales par patient [3]. Les organes les plus

fréquemment touchés sont le colon, le foie, la rate et les reins. Pour ces raisons, la laparotomie a

de très larges indications dans les plaies de l’abdomen par AF et donc doit être systématique si

cette plaie est pénétrante [1].

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Tableau XVIII: analyse comparative des indications chirurgicales formelles selon la littérature.

Série Serbouti Diakete Ojo

Notre série
Indication % [18] [28] [25]
Instabilité hémodynamique 68.42 19.50 42.20 42.39
Péritonite 5.26 13.50 26.60 26.08
Plaie avec extériorisation - 58.30 31.20 18.47
Hémorragie extériorisée - - 0 6.52
Association lésionnelle 5.26 - 0 6.52
Arme blanche in situ 0 0 0 0
Coup de feu avec pénétration 0 0 0 0
Nombre total des malades opérés 19 36 109 92

b. Indications opératoires relatives [23] :

La notion de relativité dans l’indication opératoire est plus le fait de l’évolution des

tendances dans la prise en charge des traumatismes abdominaux que de la pathologie

rencontrée. Cette évolution est liée à la moindre agressivité recherchée dans tous les domaines

de la chirurgie. Elle dépend de l’équipe médicochirurgicale qui accueille le patient. Un chirurgien

exerçant seul dans un centre où les moyens disponibles sont limités sera amené à avoir une

conduite plus agressive et réalisera une laparotomie exploratrice chez un patient dont l’examen

n’élimine pas de façon formelle une lésion viscérale. Il ne peut se permettre une surveillance

rapprochée qui se prolongera éventuellement plusieurs jours. À l’inverse, un centre disposant de

plusieurs équipes à même de prendre en charge un traumatisé pourra voir plusieurs membres de

chaque spécialité (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, radiologue) se relayer et assurer un

suivi attentif du patient.

Ainsi, une plaie potentiellement non pénétrante pourra faire l’objet d’une surveillance

rigoureuse avec examen clinique et radiologique répété. Un épanchement intrapéritonéal de

faible abondance et/ou de nature indéterminée, une lésion rétropéritonéale, certaines lésions

d’organes pleins, une incertitude diagnostique associée à un « abdomen chirurgical » pourront

parfois être surveillés en milieu de soins intensifs.

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

2.3. Traitement des lésions intra-abdominales :

D’après cette étude, les principales lésions siégeaient au niveau de l’intestin grêle pour

les organes creux, et au niveau du foie en tant que organe plein. Notre résultat concorde avec

celui trouvé par d’autres auteurs [18, 25].

a. Les lésions gréliques :

L’exploration de tout l’intestin grêle avec contrôle de toutes ses faces est impérative. Si

une brèche minime peut éventuellement être suturée sans résection lorsque les tissus

avoisinants sont sains. La règle impose une résection de la partie traumatisée et une suture

terminoterminale, non protégée. Il est exceptionnel, même en contexte de péritonite, d'avoir

recours à une jéjunostomie ou une iléostomie [23].

Dans notre étude, les plaies grêliques représentaient 45.9% des cas, et sont traitées

majoritairement par suture simple.

b. Les lésions coliques et rectales :

À l’inverse des lésions du grêle, il est exceptionnel de réaliser, dans un contexte

d'urgence (donc à côlon non préparé), la suture simple d'une plaie colique. Les rares cas où ce

geste peut être envisagé sont les plaies minimes, datant de moins de 6 heures, et non souillées,

chez un patient jeune. Parfois, on réalise une colostomie temporaire de dérivation voire une

colectomie selon les cas. Une colostomie terminale selon HARTMANN peut être discutée en cas

d’atteinte du haut rectum. Dans tous les cas, une toilette avec drainage de la cavité péritonéale

est réalisée [23].

Dans notre étude, nous avons effectué chaque fois que c’était possible, une suture

protégée par une colostomie ou iléostomie d’amont. Dans les cas d’une lésion très étendue ou

d’un épanchement purulent, nous avons effectué une colostomie de dérivation temporaire.

- 54 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

c. Les lésions gastriques :

Les plaies, perforations ou dilacérations gastriques sont traitées par avivement des

berges et sutures muqueuses puis séreuses en deux plans, protégées par une aspiration

gastrique à double courant (liquide/air). Il faut noter qu'une perforation gastrique sur une face

de l'estomac (le plus souvent antérieure) doit toujours faire rechercher une lésion sur le versant

opposé de l'organe. Une lésion postérieure est souvent associée à une lésion pancréatique.

Au cours de notre étude, les plaies gastriques ont représentées 10,3% et étaient traitées

par suture en deux plans.

d. Les lésions hépatiques :

Le traitement chirurgical des traumatismes hépatiques s’est progressivement orienté vers

le traitement conservateur [88, 89, 90]. Les résections larges ont été délaissées au profit du

tamponnement définitif ou transitoire (packing péri-hépatique) et des sutures

parenchymateuses.

Au cours de notre étude, nous avons été conservateurs le plus que possible par un

packing péri-hépatique lors de deux plaies hépatiques. Le reste des lésions ont assuré leur

hémostase lors de l’exploration et n’ont nécessité aucun geste.

e. Les lésions spléniques :

Si les années 1950 sont marquées par un essor de la splénectomie pour les traumatismes

de rate, un geste salvateur qui a permis une diminution de la mortalité, on a observé ensuite une

prise de conscience progressive du risque accru d’infections fulminantes chez le splénectomisé,

enfant [91] comme adulte [92]. Depuis, le nombre de splénectomies pour traumatisme n’a cessé

de décroitre en faveur du traitement non opératoire [93, 94].

Nous avons réalisé une seule splénectomie d’hémostase pour une rate multifracturée

avec instabilité hémodynamique. Les autres lésions ont été respectées.

- 55 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

f. Les lésions duodéno-pancréatiques :

La fréquence des traumatismes duodéno-pancréatiques est estimée dans la littérature

entre 0,5 et 15% [49],

Il n’existe pas de traitement standard. Selon le type de la lésion, une vagotomie, une

exérèse du pancréas, une gastro-entéro-anastomose, une suture simple ou une

duodénopancréatectomie céphalique sont pratiqués. Une jéjunostomie d'alimentation est très

largement recommandée dans ce contexte, permettant une hyperalimentation entérale précoce

du patient en l’absence de lésions digestives d’aval [95].

Dans les lésions observées (3 plaies duodénales), nous avons effectué une suture simple

associée à un lavage et drainage de la cavité péritonéale, avec mise en place d’une jéjunostomie

d'alimentation dans un seul cas.

g. Les lésions mésentériques et mésocoliques :

Les plaies des mésos (mésentère, mésocôlon et mésorectum) doivent être recherchées

systématiquement. Là aussi une suture simple peut être suffisante. Cependant certaines

dilacérations ou plaies avec arrachement vasculaire peuvent nécessiter des résections

intestinales ou coliques étendues [23].

Dans notre étude, ces lésions ont été traitées par des sutures simples.

VII. ÉVOLUTION :

Nous avons eu des suites opératoires majoritairement simples. A l'origine de ce bon

résultat, nous avons noté plusieurs facteurs : hémostase et réparation chirurgicale correctes,

antibioprophylaxie systématique, durée opératoire relativement courte, réalisation de stomie et

alimentation parentérale chez les patients à haut risque de fistule, prévention des complications

thromboemboliques.

- 56 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

1. Durée d’hospitalisation :

En Afrique, la durée d'hospitalisation se trouve améliorée au fil du temps. En effet, elle

était de 8 à 29 jours en 1996 [96], 10 jours en 2008 [97] et 7-8 jours en 2012 [16].

Actuellement, dans notre série nous avons un séjour moyen de 7 jours.

2. Morbidité :

Les complications de la chirurgie des traumatismes abdominaux sont liées à l’évolution

spontanée du traumatisme ou à sa prise en charge chirurgicale.

Leur taux de morbidité est variable allant de 3.6% à 19.2 % [16, 17, 22, 28, 98].

Dans notre série, la morbidité était de 14.13% des cas. Les complications spécifiques,

plus fréquentes que les complications générales, étaient principalement d’ordre septique,

pariétal et hémorragique.

2.1. Complications spécifiques:

a. Complications précoces :

a.1. Péritonites postopératoires :

Malgré l'amélioration des techniques de réanimation et des traitements antibiotiques, et

les progrès réalisés dans la connaissance de leurs mécanismes physiopathologiques, les

péritonites postopératoires restent une affection grave, grevée d'une lourde mortalité [99, 100].

La réintervention est l'élément déterminant du traitement. La précocité de la reprise

chirurgicale est un élément indispensable à prendre en compte. Dans une série de 60 patients

porteurs d'une péritonite postopératoire [101], la mortalité était de 35 % en cas de réintervention

précoce (dans les 24 heures suivant le diagnostic) contre 65 % en cas de réintervention tardive.

Cette réintervention consiste en une toilette, un drainage de la cavité péritonéale et éventuelle

exérèse de débris nécrotiques résiduels.

- 57 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Le traitement antibiotique au moment de la reprise est le second élément important. Ce

traitement doit être différent des traitements préalables du fait du risque d'émergence de

germes résistants. Il doit tenter d’être efficace sur tous les germes isolés dès la reprise

chirurgicale. Les cibles préférentielles de ce traitement sont les entérobactéries, les cocci Gram

positif et les levures [102].

Dans notre étude, la péritonite postopératoire était la principale complication retrouvée chez

4.34% de nos malades dont elle a été responsable d’un choc septique puis décès chez un cas.

a.2. Abcès pariétaux :

Ils peuvent être la conséquence d’un problème septique secondaire à une intervention

réalisée en urgence en milieu de péritonite, ou à un geste de sauvetage dans de mauvaises

conditions d’asepsie peropératoire. Ces gestes, effectués dans des conditions difficiles et d’urgence

vitale, sont à l’origine d’abcès pariétaux. Ils sont traités par une mise à plat et des soins locaux qui

permettent leur guérison. Parfois, ils imposent une reprise chirurgicale. À distance, ces complications

évoluent vers une éventration secondaire dans 5 à 15 % des cas [103, 104].

Dans notre étude, il y avait deux abcès pariétaux soit 2.17%.

a.3. Hémorragie :

Les perturbations de l’hémostase, classées en coagulopathies de dilution, de

consommation et de lyse sont fréquentes chez le traumatisé [105]. Ces anomalies sont à

l’origine de complications hémorragiques en per-opératoire. En revanche l’hémorragie

postopératoire peut poser un problème majeur dans la détermination de son étiologie et de la

conduite à tenir. Les critères de reprise chirurgicale sont la mauvaise tolérance de l’hémorragie

en l’absence de troubles majeurs de la crase et l’origine des lésions susceptibles de saigner

(rate, foie, gros vaisseaux).

Au cours de notre étude, nous avons enregistré un cas d’hémorragie per-opératoire suite

à une plaie mésentérique étendue.

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

a.4. Syndrome du compartiment abdominal SCA :

Chez les patients victimes d’un traumatisme abdominal, l’hémopéritoine et la chirurgie

intra-abdominale par tamponnement sont des facteurs majeurs qui contribuent directement à

l’augmentation de la pression intra-abdominale [106].

L’incidence du SCA dans une population de patients traumatisés ayant bénéficié d’une

laparotomie d’hémostase est notable avec une incidence de 5 à 14 % [107]. Le SCA peut

également survenir chez des patients traumatisés sans lésion abdominale.

La reconnaissance du SCA est donc fondamentale dans la mise en place d’une

thérapeutique précoce qui vise à prévenir la survenue d’une défaillance multiviscérale. En effet,

la mortalité dans un contexte de SCA est élevée et varie de 30 à 60 % [108]. Le monitorage

régulier de la pression intravésicale est essentiel chez les patients à risque, il permet de

diagnostiquer la survenue d’un SCA et d’indiquer une chirurgie décompressive destinée à baisser

la pression abdominale et éliminer ses conséquences délétères.

Nous n’avons pas relevé de cas compliqué de SCA dans notre série.

a.5. Fistules :

Les fistules duodénales sont incontestablement la complication la plus redoutée et la plus

mortelle des lésions duodénales; leur fréquence varie entre 2 et 16 % [109]. Leur prévention

passe par une bonne décompression duodénale après la réparation de la lésion.

Dans notre série, nous avons rapporté un cas de fistule duodénale apparue dans les suites

opératoires d’une péritonite par perforation duodénale. Elle a été traitée par drainage dirigé.

b. Complications tardives :

Il peut s’agir d’éventrations postopératoires qui surviennent dans 13 à 20 % des

laparotomies [110]. Les principaux facteurs favorisant leur apparition sont la survenue d’un

abcès sur la cicatrice, une reprise des activités physiques trop rapide, la dénutrition, l’obésité,

l’immunodépression, la présence d’un cancer et un traitement par chimiothérapie. Néanmoins, il

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

faut savoir que leur survenue peut avoir lieu de nombreuses années plus tard. Le risque le plus

redouté est l’étranglement qui nécessite une reprise chirurgicale en extrême urgence.

D’autres complications à type de biliomes, faux kystes pancréatiques, occlusions

intestinales (mécaniques ou fonctionnelles) sont de plus en plus moins fréquentes.

Dans notre étude, nous n’avons rapporté que des éventrations postopératoires dans

2.17% et une occlusion intestinale fonctionnelle.

2.2. Complications générales :

La majorité des complications générales sont communes à tous les types d’opération. Il

s’agit de complications respiratoires (infection pulmonaire, un syndrome de détresse respiratoire

aigu, une embolie pulmonaire), complications cardiocirculatoires, secondaires à un choc

hypovolémique ou un choc toxi-infectieux. Ces complications sont encore infectieuses,

imposant la recherche d’une porte d’entrée méconnue. Une insuffisance rénale apparaît dans les

suites d’une hypovolémie. Ainsi, les complications métaboliques, liées à la réanimation, les

complications trophiques liées à l’alitement prolongé et les phlébites ne sont pas rares [23].

Au cours de notre étude, nous n’avons noté que des complications trophiques dans

2.17% des cas.

3. Mortalité :

Les TA sont associés à une mortalité élevée, de l’ordre de 10 %, non seulement du fait de

la gravité des lésions abdominales, mais aussi en raison des autres lésions généralement

associées chez les patients polytraumatisés. L’existence d’un choc hémorragique augmente

fortement la mortalité qui peut alors dépasser les 40% [111].

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Le taux de mortalité dans notre série 5.4% est inferieur par rapport à d’autres séries [16,

17, 22, 28].

Tableau XIX : Analyse comparative du pourcentage de mortalité selon la littérature.

Série mortalité %
Diakite [28] 13.8
Xiao-lin [17] 9.2
Cissé [22] 7.7
Raherinantenaina [16] 5.7
Oyo-Ita [98] 0
Notre série 5.4

VIII. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE :

L’attitude vis-à-vis d’un traumatisme de l’abdomen peut être résumée dans l’arbre

décisionnel suivant :

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Figure 13: Arbre décisionnel devant un traumatisme abdominal.

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

CONCLUSION

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

La fréquence des traumatismes abdominaux est en augmentation constante. Ce sont de

véritables urgences diagnostiques et thérapeutiques, tout retard aggrave le pronostic.

Les contusions et plaies de l’abdomen sont classiquement regroupées dans la même

entité car les grands principes de leur traitement se superposent. Ils visent à restaurer un état

hémodynamique satisfaisant, à réaliser un bilan lésionnel aussi rapide et précis que possible, et

enfin à traiter de façon optimale chaque lésion.

La priorité est donc au diagnostic précoce des lésions abdominales. Celui-ci se fera grâce

aux données fournies par l’examen clinique, mais aussi grâce aux différents examens

complémentaires (échographie et scanner) qui doivent être intégrés dans un algorithme

décisionnel permettant une prise en charge thérapeutique adaptée. Là, une étroite collaboration

entre plusieurs spécialistes (anesthésiste, réanimateur, chirurgien, radiologue) s’avère nécessaire

pour assurer le diagnostic et le traitement des lésions.

Néanmoins, l’exploration chirurgicale reste le moyen le plus efficace pour détecter les

lésions viscérales. Si une indication opératoire est posée, la laparotomie médiane classique reste

la voie d'abord préférée et prudente car elle permet une exploration complète et le traitement de

toutes les lésions dans des conditions acceptables. La cœlioscopie permet dans quelques cas

choisis de préciser un diagnostic et de traiter certaines lésions. Cependant, en cas d'incertitude

ou de difficulté, la conversion s'impose.

Il faut cependant reconnaître les situations qui imposent une prise en charge chirurgicale.

Pour cela, la décision thérapeutique doit être prise en urgence. Elle va tenir compte des lésions

et de l’état hémodynamique. La laparotomie est donc indiquée en cas d’instabilité

hémodynamique, de signes cliniques de péritonite, d’éviscération ou d’écoulement digestif par

la plaie, ainsi que dans les plaies par arme à feu compte tenu de la fréquence et de la multiplicité

des lésions viscérales observées.

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

ANNEXES

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

ANNEXE 1 :
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?
(Fiche d’exploitation)
Identité NE :
Nom et prénom : Age :
Sexe : Masculin  Féminin  Profession :
Situation matrimoniale : marié  célibataire  divorcé 
veuve ou veuf  indéterminé 
Date d’entrée : date de sortie :
Durée d’hospitalisation :
Motif de consultation et circonstances de souvenue
Motif de consultation : Douleur abdominale 
Eviscération 
Distension abdominale 
Hémorragie digestive 
Plaie 
Circonstances de survenue :
AVP  Agression  Accident de travail  Accident de sport 
Accident domestique  Autres (à préciser)
Agent causal : voiture  moto  arme blanche  arme a feu 
coup de pied  Autres ( à préciser) :
Type du traumatisme : ouvert  fermé 
Antécédent :
Médicaux :
HTA  Diabète  asthme  Tuberculose  Autres :
RAS 
Chirurgicaux
Déjà opérer : oui  non 
Si oui
Diagnostic : date de l’intervention :
Toxique-allergique :
Tabagique  alcoolique  drogues (à préciser) 
Allergie médicamenteuse : oui  non 
Examen clinique :
Examen générale :
Conscience (SG) : /15 conscient  inconscient 

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Pression artérielle : FC : FR : T° :
Conjonctives colorées  décolorées 
Etat hémodynamique : stable  instable 
Examen physique :
Inspection :
Plaie  contusion 
Localisation du traumatisme : Epigastrique  Hypogastrique 
Hypochondre : droit  gauche 
Flanc : droit  gauche 
Fosse lombaire : droite  gauche 

Mouvement de l’abdomen : respire normalement  ne respire pas  respire peu 

Morphologie de l’abdomen : Symétrique  Asymétrie de l’abdomen 
Palpation :
- Défense de l’abdomen localisée :
FID  FIG  Epigastre  Flanc droit  Flanc gauche 
Hypochondre droit  hypochondre gauche  hypogastre  péri ombilicale 
Indeterm. 
- Sensibilité abdominale :
FID  FIG  Epigastre  Flanc droit  Flanc gauche 
Hypochondre droit  hypochondre gauche  hypogastre  péri ombilicale 
Indeterm
Percussion : matité  météorisme  indeterm. 
Auscultation : gargouillement  silence  souffle  indeterm. 
TR :
Pas de douleur  douleur à droite  douleur à gauche  indeterm. 
Doigtier souillé de sang : oui  non 

Lésion associée :
Polytraumatisé : oui  non 
Traumatisme des membres 
Traumatisme thoracique 
Traumatisme crânien 
Examens complémentaires :
Biologie
NFS : Hb : VGM : CCMH : GB : PNN : PLQ :
Fonction hépatique : ASAT/ALAT : PAL : GGT :
Amylasémie : lipasemie :
Crase sanguine : TP TCK
Fonction rénale : urée créatinine

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Glycémie : ionogramme sanguine : Na+ : K+ : HCO3- :

Radiologie :
ASP : Niveau hydroaerique 
Pneumopéritoine 
Echographie abdominale :
Epanchement intra-péritonéal : oui  non 
Son abondance : minime  moyenne  grande 
Lésion viscérale : oui  non 
Foie pancréas colon
Rate mésentère grêle
Rein estomac autres
Type de lésion :
Contusion  hématome  perforation 
Lacération  fracture  rupture 
TDM abdominale : oui  non 
Epanchement intra-péritonéal 
Pneumopéritoine 
Lésion viscérale : oui  non 

Foie Pancréas Colon

Rate Mésentère Grêle
Vaisseau Estomac Autres
Type de lésion :
Contusion  hématome  perforation 
Lacération  fracture  rupture 
Autres :…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnostic retenu :
Contusion  Hémopéritoine  Eviscération  Eventration 
Diagnostic per opératoire :
A- Plaie : Pariétale  Pénétrante  Perforante.
B- Contusion : Hémopéritoine  Péritonite 
Le traitement
*Médical :
Le traitement pré opératoire :
La nature du traitement : Antalgique  Antibiotique 
Perfusion  Transfusion(CG) 
Post opératoire :
- La nature du traitement : Antalgique  Antibiotique 

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Perfusion  Transfusion(CG) 
*Chirurgical
Voie d’abord : Laparotomie :  médiane  sus ombilicale  sous ombilicale
Cœlioscopie 
Technique opératoire : Suture  Hémostase  Splénectomie  Résection anastomose
Réintégration et fermeture  Drainage  Embolisation  Autres :……….
*Indication :
Chirurgie :
-Choc hypovolémique non contrôlable (saignement actif) 
-Association à d’autres lésions intra- ou extra-abdominale engageant le Pc vital
-Péritonite évidente 
-Hémorragie extériorisée 
-Arme blanche in-situ (qui ne pourra être enlevée qu’au bloc opératoire) 
-Coup de feu avec pénétration évidente 
-Eviscération 
Le suivi post-operatoire :
Simple  compliqué 
Ablation du drain après …….. jours ; Quantité :…….ml
Nécessité de reprise chirurgicale : oui  non 
Complications :
Complications générales : oui  non 
Hémorragie  infection 
Accident thrombo-embolique  trouble trophique 
Décès 
Complications spécifiques : oui  non 
Sd du compartiment abdominal  infection liée a l’asplénie 
Fistule  faux kyste 
Biliome  autres :…………….

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

RÉSUMÉS

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

RÉSUMÉ
Les traumatismes de l’abdomen sont relativement fréquents mais graves dans les pays en

voie de développement. Le but de cette étude rétrospective est de déterminer les indications de

notre conduite chirurgicale vis-à-vis les traumatismes de l’abdomen en évaluant les données

épidémiologiques, diagnostiques et évolutives. Nous avons analysé les dossiers cliniques de 92

patients opérés pour traumatisme abdominal et hospitalisés au service de chirurgie viscérale du

CHU Mohammed VI de Marrakech, de Janvier 2012 à Décembre 2015. Nous avons constaté une

fréquence de 34.9% des patients opérés pour traumatisme abdominal. Les plaies et contusions

abdominales représentaient respectivement 58.7% et 41.3%. L’adulte jeune de 29.5 ans et le

sexe masculin (93.4%) étaient les plus touchés. Les agressions par arme blanche représentaient

l’étiologie la plus fréquente (53.2%), suivies par les accidents de la voie publique (31.5%). l’état

de choc à l’admission était observé chez 39 patients (42.4%). L’examen avait montré une défense

abdominale chez 56.5% des malades et une sensibilité abdominale chez 43.5% d’entre eux. Au

moins une lésion extra-abdominale était retrouvée chez 45.6% des patients, avec des

traumatismes thoraciques (52.3%), crâniens (26.2%) et des membres (19%). L’échographie

abdominale était réalisée en urgence chez 75% des patients. Elle avait montré un épanchement

intrapéritonéal dans 64 cas et des lésions viscérales dans 11 cas. Il s’agissait de lésions

hépatiques dans 7 cas et de lésions spléniques dans 4 cas. Un scanner abdominal était réalisé

dans 50 cas (54.3%). Il avait montré un épanchement intra péritonéal dans 46 cas et un

pneumopéritoine dans 22 cas. Les lésions gréliques étaient les plus fréquentes (13 cas), à type

de contusion. Les lésions hépatiques étaient dans 11 cas : 6 fractures et 10 contusions. Les

lésions spléniques étaient retrouvées dans 10 cas, il s’agissait de contusion dans 1 cas, de

fracture dans 6 cas et d’hématome sous capsulaire dans 2 cas. D’autres lésions étaient

retrouvées : 3 cas de lésions coliques, 1 cas de lésion duodénale et gastrique. Etant tous opérés,

nos patients ont subi une laparotomie en urgence devant l’instabilité hémodynamique malgré les

mesures de réanimation dans 42.4% des cas, devant des signes de péritonite dans 26% des cas,

- 71 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

et devant l’éviscération dans 18.4%. Les autres indications opératoires étaient l’association

lésionnelle dans 6.5% et l’hémorragie extériorisée dans 6.5%. On avait noté un taux de mortalité

de 5.4% soit 5 cas. Des complications étaient survenues chez 13 patients avec principalement 4

cas de péritonite postopératoire, 2 cas d’abcès pariétal et 2 cas d’éventration. L’évolution était

jugée favorable chez 80.4% des patients avec une durée moyenne d’hospitalisation de 7 jours. En

conclusion, les indications opératoires citées gardent leur place dans la prise en charge

thérapeutique des traumatismes de l’abdomen.

- 72 -
Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

Summary
Abdominal injuries are relatively common but severe in developing countries. The aim of

this retrospective study was to determine the indications for our surgical conduct face to the

abdominal trauma evaluating the epidemiological, diagnostic and evolution. We analyzed the

clinical records of 92 patients undergoing abdominal trauma and hospitalized at visceral

surgery department, Mohammed VI University Hospital Center, Marrakesh, from January 2012 to

December 2015. We found an incidence of 34.9% of patients undergoing abdominal trauma.

Wounds and blunt abdominal trauma accounted for 58.7% and 41.3% respectively. The young

adults of 29.5 years and male sex (93.4%) were the most affected. Assaults stab represented the

most common etiology (53.2%), followed by accidents of public roads (31.5%). Shock at

admission was observed in 39 patients (42.4%). The examination showed abdominal defense in

56.5% of patients and abdominal tenderness in 43.5% of them. At least one extra-abdominal

injury was found in 45.6% of patients with chest trauma (52.3%), brain (26.2%) and members

(19%). Abdominal ultrasound was performed in emergency in 75% of patients. It had shown an

intraperitoneal effusion in 64 cases and visceral lesions in 11 cases. This was liver damage in 7

cases and splenic lesions in 4 cases. An abdominal CT scan was performed in 50 cases (54.3%). It

showed intraperitoneal effusion in 46 and pneumoperitoneum in 22 cases. The small bowel

lesions were most common (13 cases), all contusion. The hepatic lesions were 11 cases: 6

fractures and 10 contusions. Splenic lesions were found in 10 cases, it was contusion in 1 case,

fracture in 6 cases and subcapsular hematoma in 2 cases. Other lesions were found: 3 cases of

colonic lesions, 1 case of duodenal and gastric damage. As all undergoing surgery, our patients

underwent emergency laparotomy for hemodynamic instability despite resuscitation in 42.4% of

cases, for signs of peritonitis in 26% of cases and for evisceration in 18.4%. Other surgical

indications were the lesion combination in 6.5% and externalized haemorrhage in 6.5%. A

mortality rate had been 5.4%, is noted in 5 cases. Complications occurred in 13 patients were 4

cases with postoperative peritonitis, 2 cases of parietal abscess and 2 cases of incisional hernia.

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Pathologie traumatique digestive :
Quelles indications chirurgicales en urgence ?

The evolution was considered favorable in 80.4% of patients with an average of 7 days of

hospitalization. In conclusion, cited operative indications retain their place in the therapeutic

management of abdominal trauma.

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‫‪Pathologie traumatique digestive :‬‬
‫? ‪Quelles indications chirurgicales en urgence‬‬

‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺗﻌﺘﺒﺮ ﺭﺿﻮﺡ ﺍﻟﺒﻄﻦ ﺷﺎﺋﻌﺔ ﻧﺴﺒﻴﺎ ﻟﻜﻦ ﺧﻄﻴﺮﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﺒﻠﺪﺍﻥ ﺍﻟﻨﺎﻣﻴﺔ‪ .‬ﺍﻟﻬﺪﻑ ﻣﻦ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﺍﻻﺳﺘﻌﺎﺩﻳﺔ ﻫﻮ‬

‫ﺗﺤﺪﻳﺪ ﺩﻭﺍﻋﻲ ﺍﻟﺠﺮﺍﺣﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻻﺕ ﺭﺿﻮﺡ ﺍﻟﺒﻄﻦ ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﺗﻘﻴﻴﻢ ﺍﻟﺠﺎﻧﺐ ﺍﻻﺑﺪﻣﻴﻮﻟﻮﺟﻲ‪ ،‬ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺼﻲ ﻭ ﺍﻟﺘﻄﻮﺭﻱ‪.‬‬

‫ﻗﻤﻨﺎ ﺑﺘﺤﻠﻴﻞ ﺍﻟﺴﺠﻼﺕ ﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ ﻝ‪ 92‬ﻣﺮﻳﻀﺎ ﺧﻀﻌﻮﺍ ﻟﻠﺠﺮﺍﺣﺔ ﺟﺮﺍء ﺭﺿﻮﺡ ﻓﻲ ﺍﻟﺒﻄﻦ‪ ،‬ﻓﻲ ﻗﺴﻢ ﺍﻟﺠﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬

‫ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﷴ ﺍﻟﺴﺎﺩﺱ‪ ،‬ﻣﺮﺍﻛﺶ‪ ،‬ﺧﻼﻝ ﺍﻟﻔﺘﺮﺓ ﺍﻟﻤﻤﺘﺪﺓ ﻣﻦ ﻳﻨﺎﻳﺮ‪ 2012‬ﺇﻟﻰ ﺩﺟﻨﺒﺮ ‪ .2015‬ﻧﺴﺒﺔ‬

‫ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﺍﻟﺬﻳﻦ ﺧﻀﻌﻮﺍ ﻟﻠﺠﺮﺍﺣﺔ ﺍﺛﺮ ﺍﺻﺎﺑﺔ ﻓﻲ ﻣﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﺒﻄﻦ ﻫﻲ ‪ ،٪34.9‬ﺣﻴﺚ ﺷﻜﻠﺖ ﺍﻟﺠﺮﻭﺡ ﻭﺍﻟﻜﺪﻣﺎﺕ‬

‫‪ ٪58.7‬ﻭ ‪ ٪41.3‬ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺘﻮﺍﻟﻲ‪ .‬ﻛﺎﻥ ﺍﻟﺸﺒﺎﺏ ﻣﻦ ‪ 29.5‬ﺳﻨﺔ ﻭﺟﻨﺲ ﺍﻟﺬﻛﻮﺭ )‪ (٪93.4‬ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺗﻀﺮﺭﺍ‪ .‬ﻣﺜﻠﺖ‬

‫ﺍﻻﻋﺘﺪﺍءﺍﺕ ﺑﺎﻟﺴﻼﺡ ﺍﻻﺑﻴﺾ ﺍﻟﻤﺴﺒﺒﺎﺕ ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺷﻴﻮﻋﺎ )‪ ،(٪53.2‬ﺗﻠﻴﻬﺎ ﺣﻮﺍﺩﺙ ﺍﻟﺴﻴﺮ )‪ .(٪31.5‬ﺗﻢ ﺍﺳﺘﻘﺒﺎﻝ ‪39‬‬

‫ﻣﺮﻳﻀﺎ )‪ (٪42.4‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺻﺪﻣﺔ‪ .‬ﻭﻗﺪ ﺃﻅﻬﺮ ﺍﻟﻔﺤﺺ ﺍﻻﻣﺎ ﺩﻓﺎﻋﻴﺔ ﻟﺪﻯ ‪ ٪56.5‬ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﻭﺗﺤﺴﺴﺎ ﻓﻲ‬

‫ﺍﻟﺒﻄﻦ ﻟﺪﻯ ‪ ٪43.5‬ﻣﻨﻬﻢ‪ .‬ﺗﻢ ﺍﻟﻌﺜﻮﺭ ﻋﻠﻰ ﺇﺻﺎﺑﺔ ﻭﺍﺣﺪﺓ ﻋﻠﻰ ﺍﻷﻗﻞ ﺧﺎﺭﺝ ﺍﻟﺒﻄﻦ ﻓﻲ ‪ ٪45.6‬ﻣﻦ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺣﻴﺚ‬

‫ﻣﺜﻠﺖ ﺭﺿﻮﺡ ﺍﻟﺼﺪﺭ )‪ ،(٪52.3‬ﺍﻟﺪﻣﺎﻍ )‪ (٪26.2‬ﻭﺍﻻﻁﺮﺍﻑ )‪ .(٪19‬ﺗﻢ ﺇﺟﺮﺍء ﺍﻟﻔﺤﺺ ﺑﺎﻟﺼﺪﻯ ﺑﺼﻔﺔ ﻁﺎﺭﺋﺔ‬

‫ﻟﺪﻯ ‪ ٪75‬ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺿﯩﻮﺍﻟﺘﻲ ﺃﻅﻬﺮﺕ ﺍﻧﺼﺒﺎﺏ ﺩﺍﺧﻞ ﺍﻟﺼﻔﺎﻕ ﻓﻲ ‪ 64‬ﺣﺎﻟﺔ ﻭﺍﺻﺎﺑﺎﺕ ﺣﺸﻮﻳﺔ ﻓﻲ ‪ 11‬ﺣﺎﻟﺔ‪ 7،‬ﻣﻨﻬﺎ‬

‫ﻋﻠﻰ ﻣﺴﺘﻮﻯ ﺍﻟﻜﺒﺪ ﻭ ‪ 4‬ﻋﻠﻰ ﻣﺴﺘﻮﻯ ﺍﻟﻄﺤﺎﻝ‪ .‬ﻛﻤﺎ ﺗﻢ ﺇﺟﺮﺍء ﺍﻻﺷﻌﺔ ﺍﻟﻤﻘﻄﻌﻴﺔ ﻝ‪ 50‬ﻣﺮﻳﻀﺎ ﻣﺎ ﻳﻌﺎﺩﻝ )‪.(٪54.3‬‬

‫ﻭﺍﻟﺬﻱ ﺑﻴﻦ ﺍﻧﺼﺒﺎﺏ ﺩﺍﺧﻞ ﺍﻟﺼﻔﺎﻕ ﻓﻲ ‪ 46‬ﺣﺎﻟﺔ ﻭ ﺍﺳﺘﺮﻭﺍﺡ ﺍﻟﺼﻔﺎﻕ ﻓﻲ ‪ 22‬ﺣﺎﻟﺔ‪ .‬ﻛﺎﻧﺖ ﺍﺻﺎﺑﺎﺕ ﺍﻷﻣﻌﺎء ﺍﻟﺪﻗﻴﻘﺔ‬

‫ﺍﻷﻛﺜﺮ ﺷﻴﻮﻋﺎ )‪ 13‬ﺣﺎﻟﺔ(‪،‬ﻋﺒﺎﺭﺓ ﻋﻦ ﺭﺿﻮﺽ‪ .‬ﻭ ﻛﺎﻧﺖ ﺍﺻﺎﺑﺎﺕ ﺍﻟﻜﺒﺪ ﻓﻲ ‪ 11‬ﺣﺎﻟﺔ ‪ 6 :‬ﻛﺴﻮﺭ ﻭ ‪ 10‬ﻛﺪﻣﺎﺕ‪.‬‬

‫ﺍﻣﺎ ﺍﺻﺎﺑﺎﺕ ﺍﻟﻄﺤﺎﻝ ﻓﻘﺪ ﻭﺟﺪﺕ ﻋﻨﺪ ‪ 10‬ﺣﺎﻻﺕ‪ ،‬ﻋﺒﺎﺭﺓ ﻋﻦ ﻛﺪﻣﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻭﺍﺣﺪﺓ‪ ،‬ﻛﺴﺮ ﻓﻲ ‪ 6‬ﺣﺎﻻﺕ ﻭﺗﻮﺭﻡ‬

‫ﺩﻣﻮﻱ ﺗﺤﺖ ﺍﻟﻐﺸﺎء ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺘﻴﻦ‪ .‬ﺗﻢ ﺍﻟﻌﺜﻮﺭ ﻋﻠﻰ ﺍﺻﺎﺑﺎﺕ ﺃﺧﺮﻯ ‪ 3 :‬ﺣﺎﻻﺕ ﺇﺻﺎﺑﺎﺕ ﺍﻟﻘﻮﻟﻮﻥ‪ ،‬ﻭ ﺣﺎﻟﺔ ﻭﺍﺣﺪﺓ‬

‫ﻻﺻﺎﺑﺔ ﻓﻲ ﺍﻻﺛﻨﻲ ﻋﺸﺮﻱ ﻭﺍﻟﻤﻌﺪﺓ‪ .‬ﺟﻤﻴﻊ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﺧﻀﻌﻮﺍ ﻟﻠﺠﺮﺍﺣﺔ ﻟﻸﺳﺒﺎﺏ ﺍﻟﺘﺎﻟﻴﺔ ‪ :‬ﻋﺪﻡ ﺍﺳﺘﻘﺮﺍﺭ ﺍﻟﺪﻭﺭﺓ ﺍﻟﺪﻣﻮﻳﺔ‬

‫ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ ﺗﺪﺍﺑﻴﺮ ﺍﻹﻧﻌﺎﺵ ﻓﻲ ‪ ٪42.4‬ﻣﻦ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ‪ ،‬ﻅﻬﻮﺭ ﻋﻼﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﺼﻔﺎﻕ ﻓﻲ ‪ ٪26‬ﻭ ﻅﻬﻮﺭ‬

‫ﺍﻷﺣﺸﺎء ﻓﻲ ‪ .٪18.4‬ﻭﻛﺎﻧﺖ ﻫﻨﺎﻙ ﺩﻭﺍﻋﻲ ﺟﺮﺍﺣﻴﺔ ﺃﺧﺮﻯ ﻣﺜﻞ ﺗﺰﺍﻣﻦ ﻋﺪﺓ ﺇﺻﺎﺑﺎﺕ ﻓﻲ ‪ ٪6.5‬ﻭﺍﺳﺘﺨﺮﺍﺝ ﻧﺰﻳﻒ‬

‫‪- 75 -‬‬
‫‪Pathologie traumatique digestive :‬‬
‫? ‪Quelles indications chirurgicales en urgence‬‬

‫ﻓﻲ ‪ . ٪6.5‬ﻭﻗﺪ ﺑﻠﻎ ﻣﻌﺪﻝ ﺍﻟﻮﻓﻴﺎﺕ ‪ ٪5.4‬ﺍﻱ ‪ 5‬ﺣﺎﻻﺕ‪ .‬ﺳﺠﻠﺖ ﺍﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎﺕ ﻟﺪﻯ ‪ 13‬ﻣﺮﻳﻀﺎ ﺍﻫﻤﻬﺎ ‪ 4‬ﺣﺎﻻﺕ‬

‫ﻣﻦ ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﺼﻔﺎﻕ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﺍﻟﺠﺮﺍﺣﻴﺔ‪ ،‬ﺣﺎﻟﺘﺎﻥ ﻣﻦ ﺗﻘﻴﺢ ﺟﺪﺍﺭ ﺍﻟﺒﻄﻦ ﻭ ﺣﺎﻟﺘﺎ ﻓﺘﻖ ﺟﺮﺍﺣﻲ‪ .‬ﻭﺍﻋﺘﺒﺮ ﺗﻄﻮﺭ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ‬

‫ﺟﻴﺪﺍ ﻓﻲ ‪ ٪80.4‬ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﺑﻤﺘﻮﺳﻂ ﺍﺳﺘﺸﻔﺎء ‪ 7‬ﺃﻳﺎﻡ‪ .‬ﻓﻲ ﺍﻟﺨﺘﺎﻡ‪ ،‬ﺗﺤﺘﻔﻆ ﺍﻟﺪﻭﺍﻋﻲ ﺍﻟﺠﺮﺍﺣﻴﺔ ﺍﻟﻤﺬﻛﻮﺭﺓ ﺑﻤﻜﺎﻧﻬﺎ ﻓﻲ‬

‫ﺍﻹﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻌﻼﺟﻴﺔ ﻟﺮﺿﻮﺡ ﺍﻟﺒﻄﻦ‪.‬‬

‫‪- 76 -‬‬
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Quelles indications chirurgicales en urgence ?

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 ‫ﻗﺴﻢ اﻟﻄﺒﻴﺐ‬
‫� ﺍﻟﻌَ ِﻅﻳ ْﻡ‬ ‫ﺍﻗَ ِ‬
‫ﺳ ُﻡ ﺑﺎ ِ‬

‫� ﻓﻲ ِﻣﻬﻧَﺗِﻲ‪.‬‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺏ ّ‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬

‫ﻭﻥ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂﻓّ ِﺔ َ‬

‫ﺃﺩﻭﺍﺭ َﻫﺎ ﻓﻲ ﻛﻝ ﺍﻟﻅﺭﻭﻑ ﻭﺍﻷ َﺣﻭﺍﻝ‬ ‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬
‫ﺽ ﻭﺍﻷﻟَﻡ ﻭﺍﻟﻘَﻠﻖ‪.‬‬
‫ﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻼﻙ‬ ‫ﺑَﺎ ِﺫﻻً ﻭ ْ‬
‫ﺳ ِﻌﻲ ﻓﻲ ﺍﺳﺗﻧﻘﺎﺫﻫﺎ ِﻣﻥ ﺍﻟ َﻬ ِ‬
‫ﺳ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬
‫ﺳﺗﺭ ﻋ َْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻡ ِ‬
‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃ ْ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃَﺣﻔَﻅ ِﻟﻠﻧّ ِ‬
‫ﺎﺱ َ‬
‫ﺍﻟﺩﻭﺍﻡ ﻣﻥ ﻭﺳﺎﺋِﻝ ﺭﺣﻣﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻻ ِﺭﻋَﺎﻳَﺗﻲ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻠﻘﺭﻳﺏ ﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪ ،‬ﻟﻠﺻﺎﻟﺢ‬ ‫َ‬
‫ﺃﻛﻭﻥ ﻋَﻠﻰ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ‬
‫ﻭﺍﻟﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻖ ﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻥ ‪..‬ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬

‫ﻟﻧﻔﻊ ﺍﻹﻧ َ‬
‫ِ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺭ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﻌﻠﻡ‪ ،‬ﺃ ُ َ‬
‫ﺳ ِﺧﺭﻩ‬

‫ﻋﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃ ُ َ‬

‫ﻋﻠّ َﻡ َﻣﻥ ﻳَﺻﻐﺭﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻭﻥ ﺃﺧﺎ ً ِﻟ ُﻛ ِ ّﻝ َﺯﻣﻳ ٍﻝ ﻓﻲ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ َﻭﻗّ َﺭ َﻣﻥ َ‬

‫ﺍﻟﺑﺭ ﻭﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬
‫ﻳﻥ ﻋَﻠﻰ ِ ّ‬ ‫ﺍﻟﻣﻬﻧَ ِﺔ ﺍﻟ ُ‬
‫ﻁﺑّﻳّﺔ ُﻣﺗﻌَﺎﻭﻧِ َ‬ ‫ِ‬
‫ﺳ ّﺭﻱ َﻭﻋَﻼﻧﻳَﺗﻲ ‪،‬‬
‫ﺻﺩَﺍﻕ ﺇﻳ َﻣﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻛﻭﻥ ﺣﻳﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬

‫ﺍﻟﻣﺅﻣﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫ِ‬ ‫ﻧَﻘﻳّﺔً ِﻣ ّﻣﺎ ﻳﺷﻳﻧ َﻬﺎ ﺗ َﺟﺎ َﻩ ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬
‫ﺳﻭ ِﻟ ِﻪ َﻭ‬

‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻭﻝ ﺷﻬﻳﺩ‬

‫ﺃﻁﺮﻭﺣﺔ ﺭﻗﻢ ‪127‬‬ ‫ﺳﻨﺔ ‪2016‬‬

‫ﺭﺿﻮﺡ ﺍﻟﺠﻬﺎﺯ ﺍﻟﻬﻀﻤﻲ ‪:‬‬

‫ﻣﺎ ﺍﻟﺪﻭﺍﻋﻲ ﺍﻟﺠﺮﺍﺣﻴﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﻄﻮﺍﺭﺉ ؟‬
‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺪﻣﺖ ﻭﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﻴﺔ ‪2016 / 06 /20‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺍﻵﻧﺴﺔ ﻧﻮﺭﺓ ﺍﻟﺴﻜﻮﻣﻲ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩﺓ ﻓﻲ ‪ 30‬ﺩﺟﻨﺒﺮ ‪ 1989‬ﺑﺎﻭﻻﺩ ﻋﺒﻮ ﻗﻠﻌﺔ ﺍﻟﺴﺮﺍﻏﻨﺔ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ ‪:‬‬
‫ﺭﺿﻮﺡ ﺍﻟﺒﻄﻦ – ﺃﺷﻌﺔ ﻣﻘﻄﻌﻴﺔ – ﺟﺮﺍﺣﺔ – ﺩﻭﺍﻋﻲ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻳﺱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ ﺭ‪ .‬ﺑﻥ ﺍﻟﺧﻳﺎﻁ ﺑﻥ ﻋﻣﺭ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻑ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ ﻱ‪ .‬ﻧﺭﺟﺱ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻣﺑﺭﺯ ﻓﻲ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﺍﻟﺳﻳﺩ ﺥ‪ .‬ﺭﺑﺎﻧﻲ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻣﺑﺭﺯ ﻓﻲ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﺍﻟﺳﻳﺩ ﺕ‪ .‬ﺃﺑﻮ ﺍﻟﺤﺴﻦ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﺎﻡ‬ ‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ ﻭ ﺍﻹﻧﻌﺎﺵ‬
‫ﺍﻟﺳﻳﺩﺓ ﺯ‪.‬ﺍﻟﺳﻣﻼﻧﻲ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫﺓ ﻣﺒﺮﺯﺓ ﻓﻲ ﺍﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﺠﻬﺎﺯ ﺍﻟﻬﻀﻤﻲ‬